Tài liệu Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 pptx

- Hành động cố ý tự gây ra tai nạn của Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp; - Người được bảo hiểm sử dụng và bị ảnh hưởng của rượu, bia, ma tuý và các chất kích thích tương t

Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 là một nghiệp vụ của BHTM mà ở đây, công ty

bảo hiểm sẽ chi trả STBH cho người được bảo hiểm (hay người được hưởng quyền lợi bảo hiểm) khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm đổi lại người được bảo hiểm (hay người tham gia bảo hiểm) phải nộp phí bảo hiểm khi họ kí kết hợp đồng

1 Mục đích:

- Góp phần ổn định cuộc sống cho bản than người bị tai nạn và gia đình họ, đặc biệt đối với những người chưa tham gia loại hình bảo hiểm nào hoặc đã tham gia nhưng được chi trả hoặc trợ cấp quá ít

- Tạo điều kiện thuận lợi và cơ hội cho những người lao động làm ở những ngành nghề thường hay xảy ra tai nạn được bảo hiểm, như các ngành cơ khí, khai thác, xây dựng…

2 Đối tượng bảo hiểm:

Thường bao gồm tất cả những người từ 18 đến 60 tuổi, trừ những đối tượng sau:

- Những người đang bị bệnh tâm thần, phong;

- Những người đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn ở một mức độ nhất định (thường là từ 50% trở lên)

- Những người đang trong thời gian điều trị thương tật

3 Phạm vi bảo hiểm:

Tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do :

- Một lực bất ngờ, ngoài ý muốn của Người được bảo hiểm, từ bên ngoài tác động lên thân thể Người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp duy nhất làm cho Người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật thân thể

- Người được bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản của nhà nước, của nhân dân và tham gia chống các hành động phạm pháp

Tuy nhiên, người được bảo hiểm bị tai nạn do các nguyên nhân sau đây sẽ không thuộc phạm vi bảo hiểm:

- Người được bảo hiểm vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định của cơ quan, của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội khác, vi phạm luật lệ an toàn giao thông;

- Hành động cố ý tự gây ra tai nạn của Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp;

- Người được bảo hiểm sử dụng và bị ảnh hưởng của rượu, bia, ma tuý và các chất kích thích tương tự khác;

- Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau trừ khi được xác nhận đó là hành động tự vệ;

- Cảm đột ngột, trúng gió, bệnh tật, sẩy thai, bệnh nghề nghiệp, những tai biến trong quá trình điều trị bệnh và thai sản;

- Ngộ độc thức ăn, đồ uống;

- Điều trị hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn của cơ quan y tế;

- Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ;

- Các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách), các cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang;

- Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố

Ví dụ: công ty BẢO VIỆT không chịu trách nhiệm đối với:

 

1 Thương tật thân thể:

a) Xảy ra:

- Khi đang tham gia (chơi hay tập luyện) vào bất kỳ hoạt động loại trừ nào như các môn thể thao bay lượn, nhào lượn trên không, săn bắn, hockey trên băng, môn bóng ngựa, các môn thể thao mùa đông, các thể loại cuộc đua (trừ khi bằng chân hoặc bơi lội), các hoạt động chạy đua thử tốc độ hoặc đi khám phá thám hiểm, leo núi màphát sinh ra nhu cầu sử dụng cần thiết như dây leo và người hướng dẫn, các hoạt động dưới nước đòi hỏi sử dụng thiết bị đồ lặn, đi xe máy( với tư cách là lái

xe hoặc hành khách) hoặc tham gia thể thao chuyên nghiệp như đấm bốc, đấu vật, bóng đá v.vv Những trường hợp trên khi xảy ra tai nạn chỉ được bảo hiểm với điều kiện NĐBH đã yêu cầu và thoả thuận đóng thêm phí bảo hiểm cho BVVN theo quy định tại "biểu phí và số tiền bảo hiểm"

 - Đối với những người không thuộc độ tuổi giới hạn trong thời hạn bảo hiểm của Đơn bảo hiểm này

b) Do:

- Tự tử hay có ý định tự tử, cố ý tự gây thương tích hoặc dấn thân vào nơi nguy hiểm không cần thiết trừ khi có ý định cứu người

- Thương tật thân thể do hậu quả của chiến tranh (dù tuyên bố hay không tuyên bố), xâm lược, chiến sự, nội chiến, bạo loạn, cách mạng, khởi nghĩa, hành động quân sự hay cướp chính quyền, nổi loạn, bạo loạn dân sự. 

2 Chết, thương tật thân thể hoặc phát sinh các chi phí y tế do hậu quả của người được bảo hiểm:

a) Đã sử dụng ma tuý trừ khi chứng minh được rằng họ đã sử dụng thuốc theo đúng đơn thuốc và sự chỉ dẫn y tế của bác sỹ và không phải là điều trị cơn nghiện

ma tuý hay chất kích thích hoặc thuốc ngủ

b) Bị suy giảm thể lực, trí nhớ hay bệnh có sẵn mà không khai báo cho BẢO VIỆT

và không được BẢO VIỆT chấp nhận bằng văn bản

3 Chết, thương tật hoặc các chi phí y tế do hoặc có thể quy cho Người được bảo hiểm đang có thai hay ốm đau, bệnh tật mà không phải do tai nạn gây ra hoặc bị thương tật thân thể do nguyên nhân phẫu thuật biến chứng dần thành

4 Thời hạn bảo hiểm:

Thời hạn bảo hiểm phổ biến là 1 năm Tuy nhiên cũng có những trường hợp trong một vài tháng tùy theo nhu cầu và sự thỏa thuận giữa các bên tham gia bảo hiểm

5 Số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm:

Số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm được thỏa thuận giữa công ty bảo hiểm và người mua bảo hiểm, được ghi rõ trên Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm là giới hạn trách nhiệm tối đa của công ty bảo hiểm đối với người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm

STBH trong nghiệp vụ này thường được qui định ở các mức khác nhau để người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình Ví dụ từ 1.000.000 VND đến 100.000.000 VND cho 1 người trong một vụ tai nạn

Phí bảo hiểm thường đóng 1 lần khi ký kết hợp đồng

- Xét về mặt lý thuyết, phí bảo hiểm phụ thuộc vào khá nhiều yếu tố như: STBH, xác suất thống kê số vụ tai nạn, số bị chết và số người bị thương tật, ngành nghề và lĩnh vực công tác, chi phí cho 1 vụ tai nạn bình quân, chi phí quản lý, thuế, … Căn cứ vào những tài liệu thống kê này, các công ty lập thành một biểu tỷ lệ phí tương ứng cho từng ngành nghề từng hạn mức STBH…

Ví dụ: STBH và phí bảo hiểm ở công ty bảo hiểm Bảo Việt

Số tiền bảo hiểm Trường hợp bảo hiểm Mức chi trả

Chết Trả toàn bộ số tiền bảo hiểm

Từ 1 - 20 tr VNĐ

HOẶC

100 - 2000 USD Thương tật thân thể

 Tùy tình trạng thương tật số tiền bảo hiểm được trả theo tỷ lệ % trên số tiền bảo hiểm ghi trong hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm

 

 

Từ 20 - 100 Tr VNĐ

HOẶC

2.000 - 10.000 USD

 

Chết Trả toàn bộ số tiền bảo hiểm Thương tật

thân thể

- Thương tật tạm thời (không để lại

di chứng)  

 

- Thương tật vĩnh viễn (có để lại di

chứng)

     

- Trả theo chi phí thực tế hợp lý để điều trị tai nạn và chi phí bồi dưỡng trong thời gian điều trị Mức trả tối đa không vượt quá tỷ lệ trả tiền bảo hiểm được qui định

- Tuỳ theo tình trạng thương tật, số tiền bảo hiểm được trả theo tỷ lệ %trên Số tiển ghi trong hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm/người (Ngoại tệ : VNĐ & USD$)   Tỷ lệ phí bảo hiểm   (1 người/năm)

2 Từ 20 - 50 tr VNĐ hoặc 2.000 - 5.000 USD$ 0.42%

3 Từ 50 - 70 tr VNĐ hoặc 5.000 - 7.000 USD$ 0,56%

4 Từ 70 - 100 tr VNĐ hoặc 7.000 - 10.000 USD$ 0,75%

 

Thời hạn bảo hiểm (tháng) Tỷ lệ phí bảo hiểm ngắn hạn (% dưới 1năm)

5 60

- Xét trên phương diện kinh doanh, nếu các công ty bảo hiểm đã kinh doanh nghiệp

vụ này được một số năm, họ có thể dùng ngay số liệu thống kê của mình từ những năm trước đó để tính phí bảo hiểm năm báo cáo

Công thức tính phí nộp 1 lần theo năm, ứng với STBH và một ngành nghề nào đó như sau:

P = f + d

trong đó:

f – phí thuần

d – phần phụ phí (được quy định bằng 1 tỷ lệ phần trăm nhất định so với tổng mức phí thu)

Ci – số tiền chi trả cho những người bị tai nạn và sau đó bị chết năm thứ i

Ti – số tiền chi trả cho những người bị tai nạn thương tật năm thứ i

Li – số người tham gia bảo hiểm tai nạn con người 24/24 năm thứ i

n – thứ tự các năm lấy số liệu tính toán

- Đối với những công ty bảo hiểm mới thành lập hoặc các công ty bảo hiểm lần đầu tiên triển khai nghiệp vụ này họ thường dựa vào tài liệu thống kê bảo hiểm tai nạn lao động trong BHXH hoặc bỏ tiền ra mua hẳn một biểu tỷ lệ phí sau đó điều chỉnh lại cho phù hợp với công ty của mình

6 Chi trả tiền bảo hiểm:

Số tiền bảo hiểm được trả cho người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được ủy quyền

Trường hợp người được bảo hiểm, người được ủy quyền hoặc người thừa kế hợp pháp không trung thực trong việc thực hiện các quy định trong Hợp đồng bảo hiểm, công ty bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm tùy theo mức độ vi phạm

Khi yêu cầu công ty bảo hiểm trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm (hoặc người được hưởng quyền lợi bảo hiểm) phải có đủ các loại giấy tờ có lien quan theo quy định của luật pháp và của công ty (giấy yêu cầu trả tiển gảo hiểm, giấy chứng nhận bảo hiểm, biên bản tai nạn, giấy chứng tử…

Sau khi xem xét các giấy tờ hợp lệ, công ty sẽ tiến hành chi trả

- Nếu người được bảo hiểm bị chết hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn, số tiền chi trả bằng STBH

- Nếu người được bảo hiểm bị thương tật bộ phận, số tiền chi trả bằng STBH nhân với

tỷ lệ thương tật Tỷ lệ thương tật được xác định thông qua giám định y khoa hoặc các công ty bảo hiểm đã tính sẵn và đưa vào barem

- Nếu người được bảo hiểm bị thương tật tạm thời không để lại di chứng sẽ được thanh toán các chi phí thực tế để diều trị, kể cả chi phí để bồi dưỡng trong thời gian điều trị giúp nhanh chóng phục hồi sức khỏe Tuy nhiên, số tiền chi trả tối đa không vượt quá STBH, các chi phí thực tế phải hợp lý

- Nếu người được bảo hiểm bị chết sau 1 năm kể từ ngày xảy ra tai nạn (chết do hậu quả tai nạn) số tiền chi trả bằng STBH chi trả trước đó

- Nếu người được bảo hiểm bị thương tật nhiều lần trong 1 năm hợp đồng, tổng số tiền chi trả các lần không vượt quá STBH

7 Hợp đồng bảo hiểm:

Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 có thể được ký theo từng cá nhân và cũng có thể

ký theo hợp đồng tập thể (nhóm), phí bảo hiểm tính theo đầu người thường thấp hơn hợp đồng cá nhân vì chi phí quản lý thấp Về nguyên tắc, hợp đồng chỉ có hiệu lực và giá trị khi người tham gia đã đóng đấy đủ phí bảo hiểm

8 Hiệu lực bảo hiểm:

Hiệu lực bảo hiểm bắt đầu khi Người được bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm theo quy định tại Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm (trừ trường hợp có thoả thuận khác)

9 Thủ tục trả tiền bảo hiểm:

a Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Khi yêu cầu công ty bảo hiểm trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp phải gửi cho công ty bảo hiểm các chứng từ sau đây:

1 Giấy đề nghị trả tiền bảo hiểm;

2 Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người được bảo hiểm;

3 Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan, chính quyền địa phương hoặc công an nơi Người được bảo hiểm bị tai nạn;

4 Xác nhận điều trị của cơ quan y tế (giấy ra viện, phiếu điều trị và các giấy tờ có liên quan đến việc điều trị tai nạn);

5 Giấy chứng tử và giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp chết)

Trường hợp Người được bảo hiểm uỷ quyền cho người khác nhận số tiền bảo hiểm thì phải có giấy uỷ quyền hợp pháp

b Thời hạn thông báo sự kiện bảo hiểm và thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm:

Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người đại diện của Người được bảo hiểm có trách nhiệm thông báo ngay cho công ty bảo hiểm

Thời hạn thông báo sự kiện bảo hiểm và thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm do công ty bảo hiểm qui định

Nếu quá thời hạn thông báo sự kiện bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ bị từ chối một phần hay toàn bộ số tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng Nếu quá thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa

kế hợp pháp sẽ mất quyền yêu cầu trả tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng

9 Quyền lợi của người được bảo hiểm:

a Trường hợp chết:

Trường hợp người được bảo hiểm bị chết do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, công ty bảo hiểm trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm

b Trường hợp thương tật than thể:

Trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật thân thể do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, công ty bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật”

Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật tạm thời (thương tật không để lại di chứng):

- Trường hợp tham gia với số tiền bảo hiểm từ 01 triệu đến 20 triệu đồng/người: công

ty bảo hiểm sẽ trả tiền bảo hiểm theo quy định tại “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật”

- Trường hợp tham gia với số tiền bảo hiểm từ trên 20 triệu đồng đến 100 triệu đồng/người: công ty bảo hiểm trả những chi phí thực tế hợp lý bao gồm chi phí cấp cứu, chi phí điều trị và chi phí bồi dưỡng trong thời gian điều trị nội, ngoại trú (Mức chi bồi dưỡng mỗi ngày 0,1% Số tiền bảo hiểm) Trong mọi trường hợp, tổng số tiền bảo hiểm chi trả không vượt quá tỷ lệ áp dụng cho trường hợp vết thương đó được quy định trong “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật” hiện hành của công ty bảo hiểm

c Trường hợp khác:

- Trường hợp tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm trong vòng 01 (một) năm kể từ ngày xảy

ra sự kiện bảo hiểm, Người được bảo hiểm bị chết do hậu quả của những tai nạn đó: BIC sẽ trả thêm phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm ghi trong hợp đồng (hay Giấy chứng nhận bảo hiểm) với số tiền đã trả trước đó

- Trường hợp hậu quả của tai nạn thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm bị trầm trọng hơn do bệnh tật hoặc sự tàn tật có sẵn của Người được bảo hiểm hoặc điều trị vết thương không kịp thời và không theo chỉ dẫn của cơ quan y tế thì BIC chỉ trả tiền bảo hiểm như đối với loại vết thương tương tự ở người có sức khoẻ bình thường được điều trị một cách hợp lý

Người được bảo hiểm theo quy tắc này vẫn được tham gia và hưởng quyền lợi của

các loại hình bảo hiểm khác

* Quyền lợi bảo hiểm ở công ty Bảo Việt:

Quyền lợi bảo hiểm (Tỷ lệ theo mức $10,000 USD)

Phân loại nghề nghiệp     Loại I    Loại II Loại III

 2 Thương tật toàn bộ vĩnh

 3 Thương tật bộ phận vĩnh

 4 Chi phí y tế

 Giới hạn:  3,000 USD

          5,000 USD

  50 67

  60 70

  77 90

          10,000 USD

                20,000 USD

               50,000 USD

100 175 350

125 200 400

150 300 600

Lưu ý:

Phí bảo hiểm áp dụng cho quyền lợi bảo hiểm chết, thương tật toàn bộ vĩnh viễn, thương tật bộ phận vĩnh viễn được tính trên cơ sở số tiền bảo hiểm là 10.000 USD

Phí bảo hiểm áp dụng cho quyền lợi chi phí y tế được tính theo số tiền cụ thể tuỳ thuộc

vào mức giới hạn chi phí y tế lựa chọn

Loại IV: mức phí bảo hiểm sẽ được BẢO VIỆT định ra theo từng nghề nghiệp cụ thể

Số tiền bảo hiểm được lựa chọn có thể cao hơn hoặc thấp hơn 10,000 USD Nếu số tiền bảo hiểm được lựa chọn khác với 10,000 USD, phí bảo hiểm sẽ được tính lại theo tỷ

lệ tương ứng với biểu phí trên

Biểu phí trên có thể được áp dụng đối với những cá nhân có nghề nghiệp mang tính chất văn phòng và hành chính cơ quan đòi hỏi phải đi lại nhiều hoặc những công việc lao động chân tay không thường xuyên liên quan đến nhiệm vụ giám sát lao động Hợp đồng này không nhận bảo hiểm cho cá nhân có thời hạn cư trú ở Việt Nam ít hơn 180 ngày.

Loại 1: Các nhiệm vụ chuyên môn, hành

chính của cơ quan có tính chất tĩnh tại và các

công việc có tính chất tĩnh tại khác

Kế toán, nhân viên ngân hàng, thư ký, bác

sỹ, đại lý kinh doanh bất động sản, luật sư, nhân viên bán hàng có liên quan đến công việc nhẹ nhàng và không phải sử dụng máy móc

Loại 2: Các nghề nghiệp không phải lao động

chân tay nhưng ở trong tình trạng dễ bị rủi ro

tai nạn do môi trường làm việc hay công việc

đó đòi hỏi phải đi lại nhiều, những nghề

nghiệp có liên quan đến nhiệm vụ giám sát

chính, hoặc có thể bao gồm những công việc

lao động chân tay không thường xuyên,

những công việc lao động chân tay nhẹ

Kỹ sư dân dụng, người đi chào hàng, nhân viên của văn phòng đại diện, quản đốc trong ngành cơ khí hạng nhẹ, thợ cắt tóc, uốn tóc, người nội trợ, những chủ hiệu có

sử dụng máy móc nhẹ, người quản lý thư-ờng có những chuyến thăm công trưthư-ờng hay hầm mỏ

Loại 3: Những nghề nghiệp dễ xảy ra tai nạn

hoặc những ngành nghề lao động chân tay,

các ngành công nghiệp nặng và những ngành

không được quy định ở trong loại 2

Nhân viên bán hàng thịt, thợ trang trí, thợ điện, bác sỹ thú y, kỹ sư cơ khí, lái

xe,những công nhân sử dụng dụng cụ điện bằng tay

Loại 4: Các nghề nghiệp nguy hiểm hay

những công việc có hiểm họa đặc biệt hoặc

dễ xảy ra tai nạn và không được quy định từ

loại 1 đến loại 3

Những ví dụ không có trên

10 Trách nhiệm của người được bảo hiểm:

- Kê khai trung thực, đầy đủ những nội dung quy định trong Giấy yêu cầu bảo hiểm

và nộp đủ phí bảo hiểm theo quy định;

- Trung thực trong việc khai báo và cung cấp các thông tin, tài liệu, chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm;

- Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc thân nhân của họ phải áp dụng mọi biện pháp cần thiết có thể thực hiện được để cứu chữa nạn nhân