Kiều thị ngọc khánh đánh giá và cách chăm sóc bệnh nhân mổ chửa ngoài tử cung

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH KIỀU THỊ NGỌC KHÁNH ĐÁNH GIÁ VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỔ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2018... BỘ Y TẾ TRƯ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

KIỀU THỊ NGỌC KHÁNH

ĐÁNH GIÁ VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

MỔ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

KIỀU THỊ NGỌC KHÁNH

ĐÁNH GIÁ VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỔ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS Nguyễn Công Trình

NAM ĐỊNH - 2018

Để hoàn thành được chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chí tình về kiến thức, tinh thần từ các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình Tôi xin bày tỏ long biết ơn tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Nguyễn Công Trình, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề này Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cám ơn tới Quý Thầy Cô trong Hội đồng chấm tốt nghiệp đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Lãnh đạo Bệnh viện, Đơn vị Chăm sóc sức khỏe tại nhà Bệnh viện Sản nhi tỉnh Vĩnh Phúc đã hết sức tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành chuyên đề

Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè tôi đã luôn luôn đi cùng động viên giúp đỡ

và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi

Nam Định, ngày tháng năm 2018

Kiều Thị Ngọc Khánh

Lời cảm ơn

Danh mục các từ tiết tắt

Danh mục các bảng, hình ảnh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

2.1 Cơ sở lý luận 3

2.1.1 Giải phẫu và sinh lý của tử cung, vòi trứng 3

2.1.2 Đại cương về chửa ngoài tử cung 5

2.2 Chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung 13

2.2.1 Mục tiêu của chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung 13

2.2.2 Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân CNTC 14

2.2.3 Chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung điều trị ngoại khoa sau mổ 14

3 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 18

3.1 Áp dụng quy trình điều dưỡng vào chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung cụ thể 18

3.1.1 Hành chính 18

3.1.2 Bệnh án chăm sóc 18

3.2 Các ưu điểm, nhược điểm 23

4 ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 25

KẾT LUẬN 26

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1.1 Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ (nhìn thẳng) 4 Hình 2.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung [4] 6

Hình 2.2 Các vị trí di chuyển của trứng 7

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa và vẫn luôn là vấn đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng Nó đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời

Nguyên nhân của CNTC đến nay vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi Có rất nhiều giả thiết khác nhau, song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm nhiễm đường sinh dục chủ yếu là viêm phần phụ, viêm nhiễm vùng tiểu khung sau nạo hút thai, sau sảy, đẻ, sau mổ lấy thai hoặc tiền sử thai chết lưu các biện pháp sinh đẻ kế hoạch (đặt dụng cụ tử cung), các kỹ thuật trong điều trị vô sinh và hỗ trợ sinh sản và các bệnh lây truyền qua đường tình dục Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất bệnh

Chửa ngoài tử cung được thống kê rất nhiều trong các tài liệu về y học của Việt Nam cũng như trên thế giới CNTC khi chưa có biến chứng các triệu chứng bệnh thường nghèo nàn dễ lẫn với các bệnh lý khác khi có thai nên khi bệnh nhân vào viện nhiều khi đã trong tình trạng muộn Trước kia việc chẩn đoán CNTC không có các xét nghiệm và những phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm CNTC rất khó khăn, Tỷ lệ CNTC được chẩn đoán muộn (có lượng máu trong ổ bụng trên 300ml) rất cao tới 18% [10]

Ngày nay nhờ tiếp cận được những tiến bộ của khoa học kỹ thuật nên việc chẩn đoán sớm và điều trị CNTC đã có những bước phát triển vượt bậc Phẫu thuật không còn là phương pháp duy nhất để điều trị CNTC, mà đã có phương pháp điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX) Phát hiện chính xác CNTC sẽ ngăn chặn được nguy cơ chảy máu nặng đe dọa tính mạng BN, và còn cho phép lựa chọn các phương pháp điều trị thích họp tránh được phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử cung ở những phụ nữ còn nguyện vọng sinh đẻ, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện cũng như tiết kiệm được kinh phí điều trị

Để cứu sống được bệnh nhân, ngoài việc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời thì vấn đề theo dõi cũng như chăm sóc hết sức quan trọng Do vậy chúng tôi

nghiên cứu chuyên đề: “Đánh giá và cách chăm sóc bệnh nhân mổ chửa ngoài tử cung” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh mổ chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Sản – nhi Vĩnh Phúc

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc chăm sóc người bệnh mổ chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Sản – nhi Vĩnh Phúc

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận

2.1.1 Giải phẫu và sinh lý của tử cung, vòi trứng

2.1.1.1 Giải phẫu tử cung và sinh lý của tử cung

Hình thể ngoài, kích thước và vị trí

- Vị trí: TC nằm giữa hông chậu bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột non

- Kích thước 6x4 cm ở nhưng phụ nữ chưa sinh đẻ và 7 - 8 X 5cm ở

những phụ nữa đã sinh đẻ nhiều lần

Hình thể ngoài: TC là một cơ quan hình quả lê TC gồm hai phần: 2/3 trên của TC được gọi là thân TC và 1/3 dưới được gọi là CTC, có 1 chỗ thắt được gọi

là eo TC [1], [2]

Hình 1.1.1 Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ (nhìn thẳng)

Hình thể trong và cấu tạo

- TC là một tạng bằng cơ dày, rỗng, nằm giữa hông chậu bé, phía sau là bàng quang, phía trước là trực tràng giúp cho trứng làm tổ và phát triển, bên trong có hai buồng: Buồng to nằm ở trong thân gọi là buồng TC (Buồng TC hình tam giác, có niêm mạc che phủ, chịu các thay đổi theo chu kỳ), buồng nhỏ nằm ở trong CTC gọi là ống CTC [1], [2], [4], [7], [17]

- Về cấu tạo, thành tử cung có ba lóp: lóp phúc mạc, cơ và niêm mạc [4], [7], [17]

+ Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc mặt trước phúc mạc chỉ phủ tới eo TC, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo + Lóp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu, khi các cơ này co có tác dụng cầm máu sau khi

đẻ, CTC không có cơ rối

+ Lóp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới ảnh hưởng của sự thay đồi nội tiết

tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt

Chức năng sinh lý tử cung

TC là nơi nương náu và phát triển của thai nhi, cũng là nơi xảy ra kinh nguyệt [4], [6]

- Thân TC: Chức năng của thân tử cung là tạo ra một màng nhầy (nội

mạc tử cung) phù hợp cho sự làm tổ của trứng và sau đó chứa thai lớn lên tới giai đoạn đủ tháng

- CTC: là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung Bình thường CTC rất chắc, khi có thai CTC mềm ra là do tổ chức liên kết ở CTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm Hiện tượng xoá, mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của CTC trong chuyển dạ

2.1.1.2 Giải phẫu và sinh lý của vòi tử cung

- Chức năng: Vòi TC vốn thường gọi là vòi trứng, là một ống dẫn có

nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng TC (Hình 1.1.1)

Vị trí: Vòi TC bắt đầu mỗi bên từ sừng TC tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC [2], [4]

- Kích thước: Vòi TC dài từ 10 - 12 cm Lỗ thông với TC nhỏ 3mm, lỗ thông với ổ phúc mạc toả rộng như một cái loa, kích thước 7-8 mm

- Vòi TC được chia làm 4 đoạn [2]:

+ Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng lcm, khẩu kính rất hẹp dưới lmm

+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính lmm

+ Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo nên hiện tượng thụ tinh

+ Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm, tỏa hình phễu có tò 10 - 13 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - l,5cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC

- Động mạch VTC xuất phát từ động mạch BT và động mạch TC, nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vòi nối cung cấp máu cho VTC [2], [4]

2.1.2 Đại cương về chửa ngoài tử cung

2.1.2.1 Khái niệm chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn sau khi được thụ tinh không làm

tổ và phát triển trong buồng tử cung mà phát triển bên ngoài buồng tử cung Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng tử cung Neu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi tử cung để làm tổ tại buồng trứng hay trong 0 bụng hoặc ở cổ tử cung, sẽ gây ra CNTC [1], [3], [7], [8]

CNTC dù ở vị trí nào cũng là một tai biến cho thai nghén có thể gây tò vong cho người bệnh

Hình 2.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung [4]

- Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp:

+ Vòi trứng chiếm 95%

+ Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%

+ Chửa trong ổ bụng chiếm 2%

+ Tử vong mẹ cao gấp 10 lần so với đẻ thường,

+ Tử vong mẹ cao gấp 50 lần so với nạo hút thai

+ 50%trường họp CNTC dẫn đến vô sinh

+ 7%-15%trường hợp CNTC bị tái phát

2.1.2.2 Nguyên nhân

Hiện tượng thụ tinh, di chuyến và làm tố của trứng (Hình 2.2:) Quá trình

thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài VTC (tại bóng vòi) Thời gian di chuyển của phôi từ 6 - 7 ngày [22]

Hình 2.2 Các vị trí di chuyển của trứng

+ Di chuyển của tinh trùng: Từ âm đạo qua cổ TC vào buồng TC, tiếp tục

di chuyển vào tới 2/3 vòi trứng

+ Di chuyển của noãn: Sau khi nang noãn vỡ ( rụng trứng ) noãn được loa

vòi trứng đón lấy và di chuyển về phía TC, thường gặp tinh trùng ở vị trí 1/3

ngoài của vòi trứng và xẩy ra hiện tượng thụ tinh ở đó

+ Di chuyển của trứng: Sau khi được thụ tinh trứng tiếp tục di chuyển về

phía TC

+ Khi vào tới buồng TC trứng mới bám vào niêm mạc TC và làm tổ ở đó

Vì lý do nào đó trứng không di chuyển được vào buồng TC gây nên hiện tượng

• Vòi trứng bị gấp khúc, bị chèn ép do khối u, do dính vùng xung quanh TC

• Những bất thường về cấu tạo vòi trứng, dị dạng bẩm sinh (kém phát triển, quá dài hoặc túi thừa)

+ Các yếu tố chức năng:

• Rối loạn nhu động vòi trứng

• Dịch trong lòng vòi trứng bị đặc

• Trứng phân chia bất thường

2.1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung

- Nguyên nhân CNTC đến nay vẫn còn tranh cãi Theo nhiều tác giả cho rằng:

+ CNTC ở người có tiền sử mổ lấy thai là 8,07% [20]

+ Bệnh nhân có tiền sử: nong nạo BTC, đặt dụng cụ TC, sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non

+ Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm viêm nhiễm ngược dòng làm tăng tỷ

lệ CNTC [19]

- Một số yếu tổ khác

+ Yếu tố xã hội: Trong một nghiên cứu của Lê Anh Tuấn [18] về các yếu

tố nguy cơ của CNTC cho thấy người không có nghề nghiệp nguy cơ CNTC cao hơn những người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trở lên có nguy cơ CNTC cao hơn người có một bạn tinh

+ Sự phát triển bất thường của phôi [17]: do bản thân phôi phát triển nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC do đó bị giữ lại trong VTC

+ Tiền sử mổ CNTC: cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC [20] + Trứng đi vòng: trứng di chuyển ngược lại loa VTC đi vào ổ bụng sau đó sang VTC bên kia làm cho thời gian và quãng đường di chuyển kéo dài, nên trứng không kịp về BTC gây CNTC tỷ lệ này chiếm 20 - 50% [6]

- Sự trào ngược của máu kinh nguyệt khi hành kinh [14]

- Thuốc tránh thai: làm giảm thực sự CNTC nhưng vẫn có tỷ lệ thấp

CNTC khi dùng Progesteron đơn thuần liều thấp

- Dụng cụ tử cung chỉ làm ngăn cản trứng làm tổ ở BTC nên người mang dụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ CNTC Theo Phạm Thị Thanh Hiền [9] năm 1998

tỷ lệ CNTC ở người mang dụng cụ tử cung là 3%

2.1.2.4 Giải phẫu bệnh

Phân loại chửa ngoài tử cung

Phân loại theo các thể lâm sàng

Phân loại theo Dương Thị Cương - 1991 [4]:

- CNTC chưa vỡ (2%): Triệu chứng đau nổi bật nhất Khám âm đạo: CTC đóng kín, TC hơi to, mềm, có khối nhỏ cạnh TC ấn đau chói

- CNTC rỉ máu (60%): Ra máu âm đạo (triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc), máu tươi loãng lượng ít kèm theo đau bụng dưới

- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng (40%): Đau dữ dội vùng bụng, choáng xẩy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây xuất huyết 0 bụng Bụng có phản ứng,

gõ đục vùng thấp, TC bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói

- Thể giả sẩy: Dễ nhầm với sẩy thai BN có đau bụng dưới từng cơn, ra máu âm đạo và sẩy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau Làm giải phẫu bệnh để kiểm tra

- Thể huyết tụ thành nang: rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không rõ, ấn rất đau

Phân loại theo vị trí giải phẫu

- Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất chiếm khoảng 95% [7], [17]

+ Chửa loa vòi trứng chiếm khoảng 5 %

+ Chửa đoạn bóng vòi trứng chiếm khoảng 75-80 %

+ Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 4% %

+ Chửa đoạn kẽ vòi trứng khoảng 2 % - 4%

- Chửa ở BT ít gặp hơn chiếm khoảng 1% các trường hợp

- Chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1 %

- Chửa ống CTC chiếm khoảng 0,3 -0,5 % [16]

Phân loại theo diễn biến của bệnh:

- CNTC có hoạt năng sinh học cao: Nồng độ Ị3hCG tăng đáng kể vòng 48 giờ hay nồng độ phCG lớn hơn lOng/ml: CNTC đang tiến triển mạnh

- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ Ị3hCG giảm, nồng độ progesteron nhỏ hơn 5ng/ml: CNTC không tiến triển

- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc methotrexate [6], [7]

Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng

Gây ra CNTC ở đoạn bóng, đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng bởi vì trứng

có xu hướng đào sâu để làm tổ, do vòi trứng không có lóp niêm mạc Lớp nguyên bào nuôi của trứng chế tiết men ăn mòn tổ chức xung quanh, xâm nhập phá hủy tổ chức và phá hủy lóp cơ của vòi trứng [7], [17]

- Cấu trúc của lớp cơ vòi trứng gồm 2 lớp: Lớp trong cơ vòng, lớp ngoài cơ dọc, niêm mạc lòng vòi được chụm lại có nhiều nếp Lớp niêm mạc chỉ có 1 lớp

tế bào có nhung mao và chế tiết, không có lớp dưới niêm mạc

- Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ ở giữa 2 nếp niêm mạc của vòi trứng, nó bám vào niêm mạc vòi, lớp này rất nông,

ít mạch máu nên các tế bào nuôi phát triển mạnh, chúng sẽ lấn vào niêm mạc vòi

ăn sâu xuống lóp cơ vòi đục thủng vào các mạch máu, khối thai ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi trứng bị tổn thương

Các thay đổi ở tử cung

- Niêm mạc TC vẫn tăng sinh chuyển thành màng rụng giống như ở trường hợp có thai bình thường, dưới tác dụng của nội tiết Ostrogen và Progesteron của rau thai thì màng rụng vẫn tăng sinh cho đến khi rau thai bị tách khỏi vì trứng hoặc bị thoái hóa không còn hoạt động thì lượng nội tiết giảm xuống, lúc này thì màng rụng trong buồng tử cung rụng xuống và bị đẩy ra ngoài thành từng mảng làm người ta nhầm tưởng tới sảy thai [6], [7]

- Kích thước TC cũng thay đổi CTC mềm ra thân tử cung to lên nhưng không tương ứng với tuổi thai [9]

Tiến triển của chửa ngoài tử cung

- Vỡ vòi trứng cơ thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi trứng, tùy theo vị trí

trứng làm tổ, thời điểm vòi trứng bị vỡ có thể xảy ra sớm hay muộn gây chảy máu nhiều vào ổ bụng Sẩy qua loa vòi trứng: Trứng bong ra khỏi vòi trứng bị đẩy qua loa vòi vào 0 bụng hậu quả là trứng bị đẩy qua loa vòi sẩy vào ổ bụng [7], [17]

- Thể huyết tụ: Từ chỗ trứng bị bong máu chảy rỉ rả qua loa vòi tích tụ lại thành khối máu tụ, khối máu tụ này được các mạc nối bao lại [7], [17]

- Chửa trong 0 bụng rất hiếm gặp có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩy qua loa vòi đôi khi có trường hợp thai sống phát triển đến đủ tháng [7], [17]

2.1.2.5 Triệu chứng của chửa ngoài tử cung

Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung

Triệu chứng cơ năng

- Trước hết phải có dấu hiệu có thai

+ Chậm kinh: Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc rối loạn kinh nguyệt Khoảng 1/3 số người bệnh không có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh [15] + Nghén: Buồn nôn, nôn, ngực căng tức, mệt mỏi