PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA

SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TÀI LIỆU PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA Nghệ An, tháng 01 năm 2018 HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVNT ngày 18 tháng 01 năm 2018 Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Nghệ An) MỤC LỤC Chƣơng BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƢỚI ĐỒI U tuyến yên Bệnh to đầu chi Suy tuyến yên Bệnh đái tháo nhạt Hội chứng tiết ADH khơng thích hợp Chƣơng BỆNH TUYẾN GIÁP Cƣờng chức tuyến giáp Chẩn đoán điều trị nhiễm độc hormon giáp cấp Suy tuyến giáp bẩm sinh tiên phát Suy giáp ngƣời lớn Hôn mê suy chức tuyến giáp Bƣớu giáp đơn U tuyến độc tuyến giáp Bƣớu giáp độc đa nhân Viêm tuyến giáp Hashimoto Viêm tuyến giáp bán cấp Viêm tuyến giáp mủ Ung thƣ tuyến giáp Chƣơng BỆNH TUYẾN THƢỢNG THẬN Suy thƣợng thận cấp Suy thƣợng thận mạn tính Hội chứng Cushing Suy thƣợng thận dùng Corticoids Cƣờng Aldosteron tiên phát Cƣờng chức tủy thƣợng thận Chƣơng BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Bệnh đái tháo đƣờng Phụ lục Các thuốc điều trị ĐTĐ Phụ lục Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI vịng eo áp dụng cho ngƣời Châu Á - TBD Phụ lục Liên quan glucose huyết tƣơng trung bình HbA1c Nhiễm toan ceton - hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đƣờng Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đƣờng Hạ glucose máu Bệnh tim mạch đái tháo đƣờng Bệnh mạch vành Tăng huyết áp ngƣời bệnh đái tháo đƣờng Suy tim Đột quỵ Bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng Bệnh đái tháo đƣờng thai kỳ Đái tháo đƣờng thai kỳ Bệnh lý cầu thận bệnh đái tháo đƣờng Chƣơng BỆNH BÉO PHÌ Bệnh béo phì Rối loạn chuyển hóa lipid máu Tăng calci máu Hạ calci máu Chƣơng BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƢỚI ĐỒI U TUYẾN YÊN (PITUITARY ADENOMA) I ĐẠI CƢƠNG U tuyến yên chiếm khoảng 10% khối u não, khối u lành ác tính, tiết khơng tiết hormon Tùy theo kích thƣớc khối u mà phân loại u nhỏ (đƣờng kính < 10mm), u lớn (≥ 10mm) Khối u tiên phát thƣờng gặp u tuyến tuyến yên (pituitary adenoma), thƣờng lành tính, phát sinh từ tế bào thùy trƣớc tuyến n, chia nhƣ sau: 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ỵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ï혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ð혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Đ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ị혀ᕥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ♐혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀 ìỉ192íịò ọồổỗốộ ớợùủũ ửữứựỳỷ 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Į혀℉혀혀혀혀혀혀혀혀혀į혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀İ혀Ȓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ı혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĸ혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĺ혀⃌혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ơ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƪ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƫ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʈ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ư혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƹ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀Ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀-+-++ U tiết hormon tăng trƣởng GH, lâm sàng biểu hai bệnh: to đầu chi (acromegaly) bệnh khổng lồ (gigantism), chiếm tỷ lệ khoảng 15% khối u tuyn yờn ẻẽéẹềể ìỉ193íịò ọồổỗốộ ớợùủũ ửữứựỳỷ 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĉ혀ὀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĉ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ċ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ċ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Č혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀č혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀đ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ē혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ē혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ė혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ě혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ě혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĝ혀⇐혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ğ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ğ혀ȡ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ģ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĥ혀❑혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Į혀℉혀혀혀혀혀혀혀혀혀į혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀İ혀Ȓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ı혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĸ혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĺ혀⃌혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 U tiết prolactin chiếm khoảng 25% khối u tuyn yờn cú triu chng ẻẽéẹềể ìỉ194íịò ọồổỗốộ ớợùủũ 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ưƮ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀÷혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ø혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ù혀٫혀혀혀혀혀혀혀혀혀ú혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀û혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ÿ혀⠎혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ā혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ā혀☢혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ă혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ă혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ą혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĉ혀ὀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĉ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ċ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ċ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Č혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀č혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀đ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ē혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ē혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ė혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ě혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ě혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĝ혀⇐혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ğ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ğ혀ȡ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ģ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĥ혀❑혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Į혀℉혀혀혀혀혀혀혀혀혀į혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀İ혀Ȓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ı혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĸ혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĺ혀⃌혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ơ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƪ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƫ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʈ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ư혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƹ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀Ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀-+-++ U tiết TSH, chiếm khoảng 1% khối u tuyến yên, có khơng có triệu chứng cƣờng giáp 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ỵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ï혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ð혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Đ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ị혀ᕥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ♐혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ìỉ195íịò ọồổỗốộ ớợùủũ ửữứựỳỷ 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ģ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĥ혀❑혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Į혀℉혀혀혀혀혀혀혀혀혀į혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀İ혀Ȓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ı혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĸ혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĺ혀⃌혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ơ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƪ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƫ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʈ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ư혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƹ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀Ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀-+-++ U tiết ACTH, chiếm khoảng 15% khối u tuyến yên, lâm sàng Bệnh Cushing Hội chứng Nelson (sau cắt hai bên tuyến thƣợng thận) ẻẽéẹềể ìỉ196íịò U tit hormon sinh dc, chim khong 10% khối u tuyến yên, làm tăng tiết FSH, v ớt gp hn l LH ẻẽéẹềể ìỉ197íịò ọồổỗốộ ớợùủũ ửữứựỳỷ ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ơ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƪ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƫ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʈ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ư혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƹ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀Ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀-+-++ U tiết nhiều hormon, chiếm khoảng 15% khối u tuyến yên, tăng GH prolactin, thƣờng phối hợp với bnh acromegaly v cng giỏp ẻẽéẹềể ìỉ198íịò ọồổỗốộ ớợùủũ 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ưƮ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀÷혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ø혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ù혀٫혀혀혀혀혀혀혀혀혀ú혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀û혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ÿ혀⠎혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ā혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ā혀☢혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ă혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ă혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ą혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĉ혀ὀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĉ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ċ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ċ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Č혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀č혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀đ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ē혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ē혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ė혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ě혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ě혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĝ혀⇐혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ğ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ğ혀ȡ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ģ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĥ혀❑혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Į혀℉혀혀혀혀혀혀혀혀혀į혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀İ혀Ȓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ı혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĸ혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĺ혀⃌혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ơ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƪ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƫ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʈ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ư혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƹ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀Ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀-+-++ U tế bào không tiết hormon, chiếm khoảng 20% khối u tuyến n, khơng có dấu ấn tổ chức học, miễn dịch, kính hiển vi điện tử tiết hormon II NGUYÊN NHÂN Các khối u tuyến yờn phỏt sinh l do: ẻẽéẹềể ìỉ199íịò ọồổỗốộ ớợùủũ 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ưƮ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀÷혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ø혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ù혀٫혀혀혀혀혀혀혀혀혀ú혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀û혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ÿ혀⠎혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ā혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ā혀☢혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ă혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ă혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ą혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĉ혀ὀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĉ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ċ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ċ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Č혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀č혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀đ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ē혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ē혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ė혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ě혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ě혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĝ혀⇐혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ğ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ğ혀ȡ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ģ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĥ혀❑혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Į혀℉혀혀혀혀혀혀혀혀혀į혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀İ혀Ȓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ı혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĸ혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĺ혀⃌혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ơ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƪ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƫ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʈ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ư혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƹ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀Ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀-+-++ Tăng sinh mt dũng t bo tuyn yờn ẻẽéẹềể ìỉ200íịò ọồổỗốộ ớợùủũ ửữứựỳỷ ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ơ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƪ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƫ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʈ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ư혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƹ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀Ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀-+-++ Đột biến gen gây ung thƣ gen kìm hãm sinh u, hầu hết ác tính, nhƣng gp ẻẽéẹềể ìỉ201íịò ọồổỗốộ ớợùủũ Mt s t bin khác liên quan với u tuyến tuyến yên (pituitary adenomas) nhƣ hoạt hóa đột biến gen, gặp 40% u tuyến tiết GH, đột biến điểm gen tiểu đơn vị alpha protein G làm tăng AMP vòng, tăng tiết GH tăng sinh tế bào, đột biến gen H-ras xác định đƣợc ung thƣ tuyến yên di Gen biến đổi khối u tuyến yên gặp nhiều hầu hết typ khối u tuyến n, đặc biệt u tiết prolactin 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ỵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ï혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ð혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Đ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ị혀ᕥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ♐혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ìỉ202íịò ọồổỗốộ ớợùủũ ửữứựỳỷ 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ģ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĥ혀❑혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Į혀℉혀혀혀혀혀혀혀혀혀į혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀İ혀Ȓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ı혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĸ혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĺ혀⃌혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ū혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŭȢ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ů혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ű혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŷ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŷ혀⥸혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ÿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ź혀Ⴃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ž혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ſ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƃ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɔ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƈ혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƈ혀ӥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɖ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƌ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ❴혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ə혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɛ혀²혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƒಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɠ▢혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƙ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƚ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƛᑢ؊혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɯ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ɲ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ơ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƣ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƪ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƫ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʈ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ư혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƴ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƶ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ʒ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ƹ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀Ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƽ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ƿ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀-+-++ Ngoài ra, đột biến tự thân, yếu tố vùng dƣới đồi kích thích trì phát triển tế bào u tuyến bị biến đổi Đang có ý kiến hệ thống yếu tố phát triển nguyên bào sợi, rối loạn điều hịa protein kiểm sốt chu chuyển tế bào, mạng lƣới reticulin có vai trị quan trọng hình thành khối u tuyến n III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Gồm triệu chứng khối u tiết nhiều hormon, triệu chứng khối u chèn ép Hầu hết u tuyến yên khối u lành tính, nhƣng xâm lấn chỗ vào tổ chức xung quanh, có không tiết hormon, tiên lƣợng tƣơng đối tốt Ngƣợc lại, khối u cạnh hố yên thƣờng ác tính, xâm lấn, tiên lƣợng xấu 1.1 Khối u tiết hormon ẻẽéẹềể ìỉ203íịò ọồổỗốộ ớợùủũ ửữứựỳỷ 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĝ혀⇐혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ğ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ğ혀ȡ혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ģ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĥ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĥ혀❑혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ħ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĩ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĭ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Į혀℉혀혀혀혀혀혀혀혀혀į혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀İ혀Ȓ혀혀혀혀혀혀혀혀혀ı혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĵ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ķ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ĸ혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ĺ혀⃌혀혀혀혀혀혀혀혀혀 ĺ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀ľ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŀ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ł혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ń혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀Ň혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ň혀╽혀혀혀혀혀혀혀혀혀ʼn혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŋ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ō혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ő혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ő 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Œ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀œ혀ὗ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŕ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŕ⚪혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ř혀ᕂ혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ś혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŝ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŝ혀ä혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ş혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀 혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ţ혀ಾ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ţ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ť혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀Ŧ혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀혀ŧ혀 Ả혀혀혀혀혀혀혀혀혀 Triệu chứng khối u chèn ép tổ chức xung quanh: Đau đầu: thƣờng gặp, không tƣơng ứng với kích thƣớc khối u Chèn ép phía chèn lên giao thoa thị giác, gây bán manh thái dƣơng hai bên, mù màu đỏ, có nhiều điểm tối, mù hồn tồn Xâm lấn sang bên chạm đến xoang bƣớm làm tổn thƣơng dây thần kinh sọ não III, IV, VI, V1 gây song thị, sụp mi, liệt mắt, số thần kinh mặt Cơn động kinh, rối loạn thể, khứu giác có thùy não thái dƣơng trán bị xâm lấn phát triển khối cạnh hố yên 4 Nơn tái phát có khơng có tổn thƣơng ống ngoại tháp ống tháp Sinh dục-nội tiết: dậy sớm trẻ nhỏ, suy sinh dục ngƣời lớn 6 Ngồi bị đái tháo nhạt hồn tồn khơng hồn tồn, đặc biệt rối loạn chế khát, hội chứng tiết khơng thích hợp ADH, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhiệt độ, rối loạn ngon miệng (béo phì, ăn nhiều, chán ăn, cảm giác khát cuồng uống gặp lâm sàng) 0Triệu chứng tăng tiết hormon: U tiết prolactin (prolactinomas): tăng nồng độ prolactin máu làm kinh nguyệt chảy sữa phụ nữ, giảm libido rối loạn cƣơng nam giới Khối u kích thƣớc lớn có triệu chứng chèn ép thần kinh thị giác, thần kinh sọ não suy chức thùy trƣớc tuyến yên U tiết hormone tăng trƣởng: Tùy thời gian xuất bệnh trƣớc hay sau tuổi trƣởng thành mà sinh bệnh to đầu chi (acromegaly) hay bệnh khổng lồ (gigantism) (xem tƣơng ứng) U tiết ACTH: xem “Bệnh Cushing” U tiết TSH: biểu cƣờng chức tuyến giáp (hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn nhịp, sút cân, run tay ) bƣớu cổ to Khối u thƣờng lớn, 60% có xâm lấn chỗ gây triệu chứng chèn ép thị giác, thần kinh sọ não U tuyến yên tiết gonadotropin: thƣờng có kích thƣớc lớn Ngƣời bệnh thƣờng có rối loạn nhìn, triệu chứng suy chức tuyến yên, nhức đầu Một số khối u tăng tiết FSH, LH tiểu đơn vị alpha, ngƣời bệnh có triệu chứng suy sinh dục giảm điều hòa chức tuyến sinh dục 0Suy chức tuyến yên (hypopituitarism): xem “Suy tuyến yên” Suy tuyến yên bẩm sinh hay bệnh xuất lúc nhỏ gây rối loạn nặng tuyến giáp, sinh dục, thƣợng thận, phát triển cân nƣớc Giảm tiết ACTH gây hạ huyết áp, sốc, hạ đƣờng huyết, buồn nôn, mệt lả, hạ Na+ máu Cần định lƣợng cortisol ACTH trƣớc định glucocorticoid Cần làm nghiệm pháp kích thích Cosyntropin vài tuần sau xuất triệu chứng giảm nồng độ ACTH máu (xem thêm Suy thƣợng thận) Ngƣời bệnh thƣờng có triệu chứng suy giáp lâm sàng; nhiên, khơng có triệu chứng, cần định lƣợng FT4 để đánh giá tình trạng bệnh Rối loạn chức sinh dục: phụ nữ thƣờng có rối loạn kinh nguyệt kinh, nồng độ LH FSH khơng tăng; nam giới có triệu chứng rối loạn sinh dục giảm testosterone Điều trị thay hormon sinh dục quan trọng để đề phòng loãng xƣơng Thiếu GH thƣờng xảy thiếu ≥ hormon 1.2 Một số u tuyến yên không tiết hormon 5888 Nang hố yên/nang cạnh hố yên (Sella/parasella cysts): 23 Thƣờng gặp u sọ hầu (craniopharyngiomas), nang bị vơi hóa, khối u hố yên phát sinh từ phần sót lại tế bào có vẩy bào thai khe Rathke (Rathke′s cleft) 24 Thƣờng xuất vào hai đỉnh tuổi: trẻ em từ 5-10 tuổi, cuối tuổi trung niên Thƣờng gặp nữ, hầu hết nang khối hố yên bị vôi hóa 25 Trẻ thƣờng kêu nhức đầu, nơn, hẹp thị trƣờng khơng phát triển 26 Ngƣời lớn có bán manh hai thái dƣơng (bitemporal hemianopsia), triệu chứng bất thƣờng thần kinh sọ não (thần kinh III, IV, VI V1), giảm tiết hormon thùy trƣớc tuyến yên bệnh đái tháo nhạt 27 Các nang khe Rathke (Rathke′s cleft cyts) thƣờng lành tính, tổn thƣơng khơng bị vơi hóa, giống u tuyến nội tiết khơng hoạt động u sọ hầu Các nang có tỷ lệ tái phát thấp sau phẫu thuật cắt bỏ - U nguyên sống (Chordomas): 28 Là khối u gặp, phát sinh từ phần lại nguyên sống (notochordal remnant) mặt dốc (clivus) Các u thƣờng gây phá hủy xƣơng với viêm chỗ, hay tái phát 29 Nam giới thƣờng gặp hơn, độ tuổi từ 30-50 30 Hay gặp triệu chứng bệnh lý thần kinh sọ não song thị Rối loạn chức nội tiết không thƣờng xuyên, khối u bị vơi hóa gặp 50% trƣờng hợp - U tế bào mầm (Germinomas): 31 Phát sinh tuyến yên/trên tuyến yên, bao gồm vùng dƣới đồi, giao thoa thần kinh thị giác vùng tuyến tùng 32 Ngƣời bệnh có triệu chứng suy cƣờng chức tuyến yên; dậy sớm, đái tháo nhạt, rối loạn thị trƣờng triệu chứng tăng áp lực sọ não 33 Khối u di vào hệ thống thần kinh trung ƣơng khoảng 10% trƣờng hợp 5888 U dạng bì (Dermoid tumors): Khối u phát triển trẻ em, gây viêm màng não tái phát thoát thành phần khối u 23 Di đến tuyến yên: 5888 Các di ung thƣ đến tuyến yên thƣờng gặp ngƣời già, thƣờng phát sinh từ ung thƣ vú phụ nữ ung thƣ phổi Ung thƣ tiên phát vị trí khác di đến tuyến yên nhƣ ung thƣ ống tiêu hóa, thận, tuyến tiền liệt da 5889 Triệu chứng thƣờng gặp: Rối loạn chức thùy trƣớc tuyến yên, rối loạn thị trƣờng, đái tháo nhạt, liệt dây thần kinh sọ não Khối u to lên nhanh chứng tỏ khối u di - Phình mạch (aneurysms): Các phình mạch phát sinh từ xoang hang, từ động mạch cảnh dƣới chêm, mạch phình tỳ đè vào thần kinh mắt giao thị gây hẹp thị trƣờng thái dƣơng, liệt nhãn cầu, đau đầu nhiều, đau ổ mắt Phình mạch phát triển vào hố n chèn ép trực tiếp vào tuyến yên làm suy chức tuyến yên tăng tiết prolactin U phình mạch xác định MRI chụp mạch cộng hƣởng từ - MRA (MR angiography) cần thiết để định sinh thiết qua xƣơng bƣớm Trị liệu thay đổi hành vi trị liệu tâm lý để ngƣời bệnh béo phì thừa nhận béo phì bệnh lý, từ tích cực tn thủ biện pháp điều trị nhƣ tiết thực giảm calo, tăng cƣờng tập luyện - vận động thể lực để tăng sử dụng lƣợng 2.4 Thuốc Thuốc điều trị béo phì có kết khơng phối hợp với tiết thực giảm cân tăng cƣờng vận động thể lực để tăng sử dụng lƣợng Mặt khác dùng thuốc phải áp dụng liệu trình lâu dài tăng cân trở lại ngừng thuốc Một số ngƣời bệnh không đáp ứng với thuốc giảm cân: sau 4 tuần điều trị, cân không giảm, giảm cân dừng lại sau 6 tháng điều trị, sau năm điều trị có tăng cân trở lại thuốc tiếp tục dùng Vì vậy, phần lớn trƣờng hợp béo phì khơng nên dùng thuốc để điều trị nhiều tác dụng phụ Một số thuốc dùng phối hợp với tiết thực giảm cân tăng cƣờng vận động thể lực để tăng sử dụng lƣợng: Theo United States Food and Drug Aministration, số thuốc đƣợc dùng để điều trị béo phì dựa tác dụng gây chán ăn, ức chế men lipase làm cho mỡ không hấp thu đƣợc Sibutramine (meridia): ức chế tái hấp thụ Norepinephrine, serotonin, dopamin vào hệ thần kinh, dẫn đến tăng nồng độ chúng máu gây chán ăn Orlistat (Xenical): ức chế men lipase làm cho mỡ không hấp thu đƣợc hệ tiêu hóa Lƣu ý, khơng giảm cân thuốc lợi tiểu, hormon giáp, riêng thuốc làm giảm lipide nói chung khơng nên cho lúc đầu 2.5 Một số điều trị đặc biệt Đặt bóng vào dày, gây cảm giác đầy dày, cảm giác no hạn chế ăn Phẫu thuật nối shunt hỗng tràng dày làm giảm hấp thu thức ăn Khâu nhỏ dày Phẫu thuật lấy mỡ bụng Các điều trị dành cho ngƣời béo, béo phì làm hạn chế sinh hoạt, béo phì gây tàn phế cho ngƣời bệnh sau tiết thực đầy đủ, tăng cƣờng vận động thể lực, thay đổi hành vi khơng hiệu Nhìn chung việc điều trị béo phì hiệu nhƣ mong muốn, tốt phịng ngừa béo phì dựa tiết thực giảm cân tăng cƣờng vận động thể lực phát vƣợt trọng lƣợng lý tƣởng V BIẾN CHỨNG CỦA BÉO PHÌ Biến chứng chuyển hóa Béo phì thành tố hội chứng chuyển hóa (HCCH), gia tăng khối lƣợng mô mỡ mức yếu tố nguy nhiều thành tố khác HCCH Rối loạn chuyển hóa glucid: có tình trạng kháng insulin, cƣờng insulin nên dẫn đến bệnh lý tiền đái tháo đƣờng, đái tháo đƣờng typ Rối loạn lipid máu: ngƣời béo phì, tăng nồng độ triglycerid, VLDL-c, giảm HDL-c Nhiều acid béo tự đƣợc giải phóng từ mơ mỡ đến gan, chúng đƣợc ester hóa tế bào gan trở thành triglycerid Chúng đƣợc tích vào VLDL đƣợc giải phóng lƣu thơng vào tuần hoàn Tăng nồng độ insulin máu thúc đẩy trình tổng hợp acid béo gan Khẩu phần ăn chứa nhiều carbohydrats dẫn đến gan tăng tổng hợp VLDL Khi giảm cân nồng độ HDL-c tăng, triglycerid, VLDL-c giảm Rối loạn chuyển hóa acid uric (Goute): liên quan tăng triglycerid, ý tăng acid uric điều trị thuốc chống béo phì (tăng thối biến protein) gây goute cấp Biến chứng tim mạch Tăng huyết áp: rối loạn lipid máu gây xơ vữa động mạch Ngồi ra, tăng huyết áp có liên quan kháng insulin, cƣờng insulin làm tăng hấp thụ Na + ống thận tăng cathecholamin làm co mạch Có liên quan tăng huyết áp với béo phì, giảm cân huyết áp giảm theo Bệnh mạch vành: thiếu máu tim nặng nhồi máu tim Biến chứng mạch vành xảy khơng có yếu tố nguy khác nhƣ tăng HA, ĐTĐ… trầm trọng có phối hợp với yếu tố nguy Biến chứng tiêu hóa Gan nhiễm mỡ: gan lớn tiến triển thành viêm gan mỡ, xơ gan Sỏi túi mật: tăng cholesterol dịch mật kết tinh thành nhân sỏi Viêm tụy cấp: liên quan đến tăng tỉ lệ sỏi mật ngƣời béo phì Trào ngƣợc dày thực quản: ngƣời béo phì thƣờng xảy bệnh lý trào ngƣợc dày thực quản ngƣời khơng béo phì Biến chứng phổi Giảm chức hơ hấp: béo phì làm hạn chế di động lồng ngực hít thở nên dẫn đến suy hô hấp Ngừng thở ngủ (hội chứng Pickwick), ngủ ngáy: thƣờng gặp ngƣời béo phì Biến chứng xƣơng khớp Thối hóa khớp (khớp gối, khớp háng, cột sống), vị đĩa đệm, trƣợt cột sống, hay xảy ngƣời béo phì thƣờng xuyên chịu lực đè nén cao so với ngƣời khơng béo phì Biến chứng thần kinh Béo phì yếu tố nguy nhồi máu não hay xuất huyết não rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp Đục thủy tinh thể (Cataract) Nguy tăng tỉ lệ đục thủy tinh thể có liên quan đến kháng insulin Biến chứng sinh dục Giảm khả sinh dục, rối loạn kinh nguyệt Biến chứng khác Chứng rậm lông, tăng nguy ung thƣ, sỏi mật, tắc tĩnh mạch, sừng hóa gan bàn tay, bàn chân, rạn da, nhiễm độc thai nghén, khó sinh VI DỰ PHÕNG Chế độ tiết thực hợp lý Tăng cƣờng vận động - tập luyện thể lực Đo BMI để phát béo phì sớm, điều trị kịp thời Khi phát béo phì phải khám huyết áp, xét nghiệm lipid máu, glucosse máu, acid uric… để phát sớm biến chứng béo phì có thái độ điều trị tích cực TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hóa (2010), trang 1-5 Trần Hữu Dàng (2008), Béo phì, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết- chuyển hóa, trang 304-312 Williams textbook of endocrinology (10th Edition), Disorders of lipid metabolism, Section 8, pp 1619-1635 Harrison’s (18th Editon), Endocrinology and Metabolic, Part 06, chapter 77-78 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU I ĐẠI CƢƠNG Lipid phân tử kỵ nƣớc khó tan nƣớc Lipid đƣợc tìm thấy màng tế bào, trì tính ngun vẹn tế bào cho phép tế bào chất chia thành ngăn tạo nên quan riêng biệt Lipid tiền thân số hormon acid mật, chất truyền tín hiệu ngoại bào nội bào Các lipoprotein vận chuyển phức hợp lipid cung cấp cho tế bào khắp thể Lipid nguồn cung cấp lƣợng cho thể, tham gia cung cấp 25%-30% lƣợng thể 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal Lipid nguồn lƣợng dự trữ lớn thể, dạng dự trữ mỡ trung tính triglycerid mơ mỡ Bình thƣờng khối lƣợng mỡ thay đổi theo tuổi, giới chủng tộc Nhu cầu lƣợng chƣa đƣợc xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng ngày, nên dùng lƣợng lipid với 2/3 dầu thực vật (acid béo không bão hòa) 1/3 mỡ động vật (acid béo bão hòa) với lƣợng cholesterol dƣới 300 mg/ngày Rối loạn lipid máu (RLLPM) tình trạng bệnh lý có nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol tăng triglicerid, tăng LDL-c, giảm HDL-c…) RLLPM thƣờng đƣợc phát lúc với mội số bệnh lý tim mạch-nội tiết-chuyển hóa Đồng thời RLLPM yếu tố nguy bệnh lý Nguyên nhân RLLPM nguyên phát nhƣ di truyền thứ phát phong cách sống không hợp lý Điều trị RLLPM thay đổi lối sống (tăng cƣờng vận động thể lực, thay đổi chế độ ăn: hạn chế bia rƣợu, mỡ động vật…) dùng thuốc giảm lipid máu Điều trị RLLPM góp phần vào điều trị bệnh nguyên nhiều bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa Các loại lipid máu theo kích thƣớc: Chilomicron vi dƣỡng chấp chứa triglycerid VLDL (very low dencity lipoprotein) LDL (low dencity lipoprotein) HDL (high dencity lipoprotein) II NGUYÊN NHÂN Rối loạn lipid máu tiên phát RLLPM tiên phát đột biến gen làm tăng tổng hợp mức cholesterol (TC), triglicerid (TG), LDL-c giảm thải TC, TG, LDL-c giảm tổng hợp HDL-c tăng thải HDL-L RLLPM tiên phát thƣờng xảy sớm trẻ em ngƣời trẻ tuổi, kèm thể trạng béo phì, gồm trƣờng hợp sau: Tăng triglycerid tiên phát: Là bệnh cảnh di truyền theo gen lặn, biểu lâm sàng thƣờng ngƣời bệnh khơng bị béo phì, có gan lách lớn, cƣờng lách, thiếu máu giảm tiểu cầu, nhồi máu lách, viêm tụy cấp gây đau bụng Tăng lipid máu hỗn hợp: Là bệnh cảnh di truyền, gia đình có nhiều ngƣời mắc bệnh Tăng lipid máu hỗn hợp tăng tổng hợp giảm thoái biến lipoprotein Lâm sàng thƣờng béo phì, ban vàng, kháng insulin, đái đƣờng típ 2, tăng acid uric máu Rối loạn lipid máu thứ phát Nguyên nhân RLLPM thứ phát lối sống tĩnh tại, dùng nhiều bia-rƣợu, thức ăn giàu chất béo bão hòa Các nguyên nhân thứ phát khác RLLPM nhƣ đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn tính, suy giáp, xơ gan, dùng thuốc thiazid, corticoides, estrogen, chẹn beta giao cảm Tăng triglycerid thứ phát: + Đái tháo đƣờng: thƣờng tăng triglycerid máu hoạt tính enzyme lipoprotein lipase giảm Nếu glucose máu đƣợc kiểm sốt tốt triglycerid giảm sau vài tuần Tăng TG máu yếu tố nguy xơ vữa động mạch ngƣời bệnh đái tháo đƣờng + Cƣờng cortisol (Hội chứng Cushing): có tình trạng giảm dị hóa lipoprotein giảm hoạt tính enzyme lipoprotein lipase Tình trạng rõ trƣờng hợp kèm kháng insulin đái tháo đƣờng + Sử dụng estrogen: phụ nữ dùng estrogen thời gian dài, có gia tăng TG tăng tổng hợp VLDL Trong thai kỳ, nồng độ estrogen tăng làm gia tăng TG gấp 2-3 lần trở lại mức bình thƣờng sau sinh khoảng 6 tuần + Nghiện rƣợu: làm rối loạn lipid máu, chủ yếu tăng triglycerid Đặc biệt, rƣợu làm tăng đáng kể nồng độ triglycerid máu ngƣời tăng sản TG nguyên phát thứ phát nguyên nhân khác Hội chứng Zieve tăng TC máu, rƣợu chuyển thành acetat làm giảm oxyd hóa acid béo gan nên acid béo tham gia sản xuất TG gây gan nhiễm mỡ tăng sản xuất VLDL, chức gan giảm dẫn đến giảm hoạt tính enzyme LCAT (Lecithin cholesterol acyltransferase: enzyme ester hóa cholesterol) nên cholesterol ứ đọng hồng cầu làm vỡ hồng cầu gây thiếu máu tán huyết Bệnh thận: hội chứng thận hƣ, tăng VLDL LDL gan tăng tổng hợp để bù lƣợng protein máu giảm thải qua nƣớc tiểu TG tăng albumin máu giảm nên acid béo tự gắn với albumin giảm, acid béo tự tăng gắn vào lipoprotein làm cho thủy phân TG lipoprotein bị giảm III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Rối loạn lipid máu bệnh lý sinh học, xảy sau thời gian dài mà khơng thể nhận biết đƣợc, RLLPM khơng có triệu chứng đặc trƣng Phần lớn triệu chứng lâm sàng rối loạn lipid máu đƣợc phát nồng độ thành phần lipid máu cao kéo dài gây biến chứng quan nhƣ xơ vữa động mạch, nhồi máu tim, tai biến mạch não, ban vàng mi mắt, khuỷu tay, đầu gối, RLLPM gây viêm tụy cấp RLLPM thƣờng đƣợc phát muộn nhiều bệnh lý khác nhóm bệnh tim mạch nội tiết - chuyển hóa 1.1 Một số dấu chứng đặc hiệu ngoại biên tăng lipid máu - Cung giác mạc (arc cornea): Màu trắng nhạt, hình vịng trịn khơng hồn tồn, định vị quanh mống mắt, điểm tăng TC (typ 2a 2b), thƣờng có giá trị ngƣời dƣới 50 tuổi - Ban vàng (xanthelasma): Định vị mí mắt dƣới, khu trú lan tỏa, gặp typ 2a 2b - U vàng gân (tendon xanthomas): Định vị gân duỗi ngón gân Achille vị trí khớp đốt bàn ngón tay, đặc hiệu typ 2a - U vàng dƣới màng xƣơng (periostea xanthomas): Tìm thấy củ chày trƣớc, đầu xƣơng mỏm khuỷu, gặp u vàng gân - U vàng da củ (cutaneous or tuberous xanthomas): Định vị khuỷu đầu gối - Dạng ban vàng lòng bàn tay (palmar xanthomas): Định vị nếp gấp ngón tay lịng bàn tay 1.2 Một số dấu chứng nội tạng tăng lipid máu - Nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis): Soi đáy mắt phát nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis) trƣờng hợp Triglycerides máu cao - Gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis): Từng vùng toàn gan, phát qua siêu âm chụp cắt lớp, thƣờng kèm tăng TG máu - Viêm tụy cấp: Thƣờng gặp TG 10 gam/L, dạng viêm cấp, bán cấp phù nề, amylase máu không tăng vừa phải - Xơ vữa động mạch: Là biến chứng lâu dài tăng lipoprotein, thƣờng phối hợp với tăng lipoprotein khơng biết trƣớc đó, phối hợp với số yếu tố nguy khác nhƣ thuốc lá, đái tháo đƣờng Tổn thƣơng động mạch có kính trung bình lớn nhƣ tổn thƣơng động mạch vành tai biến mạch máu não thƣờng liên quan nhiều so với viêm tắc động mạch hai chi dƣới (ƣu tiên đến thuốc lá) Cận lâm sàng - Định lƣợng bilan lipid: Các thông số lipid tăng lên sau ăn, nên để chẩn đốn xác RLLPM, cần phải lấy máu vào buổi sáng chƣa ăn (khi đói) Các thơng số thƣờng đƣợc khảo sát: Cholesterol (TC) máu, Triglycerid (TG), LDL-Cholesterol (LDL-c), HDL-Cholesterol (HDL-c) - Chẩn đoán RLLPM đƣợc gợi ý có số dấu chứng RLLPM lâm sàng nhƣ thể trạng béo phì, ban vàng, biến chứng số quan nhƣ TBMMN, bệnh mạch vành… Chẩn đoán xác định xét nghiệm thơng số lipid có nhiều rối loạn nhƣ sau: Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL) Triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL) LDL-cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL) HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mmol/L) Phân loại Bảng Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson (1956) Typ I IIa IIb III IV V Lipoprotein Chylomicrons LDL LDL andChylomicron VLDL Chylomicrons elevated VLDL and VLDL and VLDL remnants     Triglycerides  N       Cholesterol N/ (toàn phần)       LDL-c      HDL-c N N/ Plasma Đục Trong Trong Mờ (Turbid) Mờ Đục Ban vàng Sẩn vàng U vàng gânKhông Củ-sẩn vàn gKhông Sẩn vàng (Xanthomas) củ Viêm tụy +++ Bệnh mạch0 vành xơ vữa Xơ vữa mạch Mạch máu ngoại biên Khiếm khuyếtLPL ApoCphân tửII (Molecular defects) +++ +++ lòng tay +++ + + LDL receptor, ApoB-100, PCSK9, LDLRAP, ABCG5 ABCG8 FH, FDB,FCHL ADH, ARH, sitosterolemia bàn +/- +++ +/- ++ +/- +/- ApoE ApoA-V ApoA-V GPIHBP1 Danh pháp diFCS FDBL FHTG FHTG truyền (Genetic nomenclature) (ADH, autosomal dominant hypercholesterolemia; Apo, apolipoprotein; ARH, autosomal recessive hypercholesterolemia; FCHL, familial combined hyperlipidemia; FCS, familial chylomicronemia syndrome; FDB, familial defective ApoB; FDBL, familial dysbetalipoproteinemia; FH, familial hypercholesterolemia; FHTG, familial hypertriglyceridemia; LPL, lipoprotein lipase; LDLRAP, LDL receptor associated protein; GPIHBP1, glycosylphosphatidylinositol-anchored high density lipoprotein binding protein1; N, normal) IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung Điều trị RLLPM phải kết hợp thay đổi lối sống dùng thuốc Thay đổi lối sống định đầu tiên, bao gồm tăng cƣờng tập luyện - vận động thể lực, ngƣời làm công việc tĩnh tại, điều chỉnh chế độ tiết thực hợp lý với thể trạng tính chất cơng việc Để chọn lựa kế hoạch điều trị thích hợp, ngày ngƣời ta thƣờng dựa báo cáo lần ba Chƣơng trình Giáo dục Quốc gia Cholesterol Mỹ (NCEP-National Cholesterol Education program) Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ngƣời trƣởng thành (ATPIII-Adult Treatment Panel III) Hƣớng dẫn NCEP dựa điểm cắt lâm sàng có gia tăng nguy tƣơng đối bệnh lý mạch vành Bảng Đánh giá rối loạn lipid máu theo NCEP ATPIII (2001) Thông số lipid Nồng độ Đánh giá nguy < 200 Bình thƣờng CT (mg/dL) 200-239 Cao giới hạn ≥ 240 Cao < 150 Bình thƣờng TG (mg/dL) 150-199 Cao giới hạn 200-499 Cao ≥ 500 Rất cao LDL-c (mg/dL) < 100 Tối ƣu 100-129 Gần tối ƣu 130-159 Cao giới hạn 160-189 Cao ≥ 190 Rất cao HDL-c (mg/dL) < 40 Thấp ≥ 60 Cao Tập luyện - vận động thể lực Giúp giảm cân, trì cân nặng lý tƣởng Giảm TC, TG, LDL-c Tăng HDL-c Góp phần kiểm soát tốt đƣờng huyết huyết áp Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút ngày, ngày tuần, cƣờng độ thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe ngƣời có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim… Chế độ tiết thực Hạn chế lƣợng ngƣời béo phì Hạn chế mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa nhƣ mỡ thịt heo, thịt bị, thịt cừu…, giảm cholesterol có lịng đỏ trứng, bơ, tơm… Tăng lƣợng acid béo khơng bão hịa có loại thực vật nhƣ dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp, mỡ cá… Khẩu phần ăn có cân đối glucid, lipid protid Tránh dùng nhiều glucid (năng lƣợng glucid cung cấp khoảng 50% lƣợng phần ăn, lipid khoảng 30% protid khoảng 20%) Hạn chế bia - rƣợu Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lƣợng từ loại rau, củ hoa Thuốc giảm lipid máu Thay đổi lối sống sau 2-3 tháng mà khơng đem lại hiệu nhƣ mong muốn định điều trị với loại thuốc hạ lipid máu: 4.1 Nhóm statin (HMG-CoA reductase inhibitors) Tác dụng: ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase enzym tổng hợp TC, làm giảm TC nội sinh, kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-c nên tăng thu giữ LDL-c gan Kết giảm LDL-c, VLDL, TC, TG tăng HDL-c Ngồi nhóm statin cịn giảm q trình viêm nội mạc mạch máu, giúp thoái triển mảng xơ vữa, tăng tổng hợp nitric oxide (ON) tế bào nội mạc Liều lƣợng tên thuốc: Atorvastatin: 10-20mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày Rosuvastatin: 10-20mg/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày Simvastatin: 10-20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày Lovastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày Fluvastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày Pravastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày Tác dụng khơng mong muốn gặp: tăng men gan, tăng men dùng liều cao, địa ngƣời già, dùng nhiều loại thuốc nhƣ kháng sinh nhóm macrolide Thận trọng ngƣời bệnh có bệnh lý gan Chỉ định: tăng LDL-c, tăng TC 4.2 Nhóm fibrate Tác dụng: làm giảm TG kích thích PPAR alpha làm tăng oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp enzym LPL, làm tăng thải lipoprotein giàu TG, ức chế tổng hợp apoC-III gan, tăng thải VLDL Các fibrat làm tăng HDL thúc đẩy trình diện apoA-I apoA-II Liều lƣợng tên thuốc: Gemfibrozil: liều thƣờng áp dụng lâm sàng: 600 mg/ngày Clofibrat: 1000 mg/ngày Fenofibrat: 145 mg/ngày Tác dụng không mong muốn: Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy hơi, trƣớng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban Tác dụng phụ thƣờng xảy dùng liều cao, địa ngƣời già, có bệnh lý thận, gan trƣớc Làm tăng tác dụng thuốc chống đơng, nhóm kháng vitamin K Khơng dùng cho phụ nữ có thai cho bú, ngƣời bệnh suy gan, suy thận Chỉ định điều trị: tăng TG 4.3 Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP) Thuốc có tác dụng giảm TG ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ giảm tổng hợp TG gan, ức chế tổng hợp ester hóa acid béo gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL, tăng HDL (do giảm thải apoA-I) Liều lƣợng biệt dƣợc (Niacor, Niaspan, Slo-niacin): Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500 mg/ngày Loại phóng thích nhanh: 500 mg/dL, liều tối đa 2000 mg/ngày Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy hơi, trƣớng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng insulin Tác dụng phụ thƣờng xảy dùng liều cao, địa tuổi ngƣời già, có bệnh lý thận, gan trƣớc Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TG 4.4 Nhóm Resin (Bile acid sequestrants) Resin trao đổi ion Cl- với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng tiết mật giảm cholesterol gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thải LDL-c Liều lƣợng tên thuốc: Cholestyramin: 4 -8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày Colestipol liều: -10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày Chỉ định trƣờng hợp tăng LDL-c - Tác dụng không mong muốn: triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy hơi, trƣớng bụng, buồn nơn, táo bón 4.5 Ezetimibe - Thuốc ức chế hấp thụ TC ruột, làm giảm LDL-c tăng HDL-c - Tác dụng phụ: thuốc tác dụng phụ, gặp tăng men gan - Liều lƣợng: 10mg/ngày - Chỉ định: tăng LDL-c 4.6 Omega (Fish Oils) - Cơ chế tăng dị hóa TG gan - Liều thƣờng áp dụng lâm sàng: 3g/ngày, liều tối đa 6g/ngày - Tác dụng khơng mong muốn: triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy hơi, trƣớng bụng, tiêu chảy - Chỉ định trƣờng hợp tăng TG * Chú ý: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu chuyển hóa qua gan Do thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho thuốc hỗ trợ bảo vệ tế bào gan V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Rối loạn lipid máu khơng đƣợc điều trị gây biến chứng quan: - Một số dấu chứng đặc hiệu ngoại biên tăng lipid máu: cung giác mạc, ban vàng mi mắt, u vàng gân khuỷu tay, đầu gối, bàn tay, gót chân, màng xƣơng - Một số dấu chứng nội tạng tăng lipid máu: nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis), gan nhiễm mỡ, gây viêm tụy cấp - Xơ vữa động mạch: tổn thƣơng động mạch có kính trung bình lớn nhƣ tổn thƣơng động mạch vành gây nhồi máu tim, tổn thƣơng mạch máu não gây tai biến mạch não, tổn thƣơng động mạch hai chi dƣới gây viêm tắc thiếu máu hoại tử bàn chân VI DỰ PHÕNG - Chế độ tiết thực hợp lý - Tăng cƣờng vận động-tập luyện thể lực - Xét nghiệm lipid máu định kỳ, ngƣời có yếu tố nguy nhƣ đái tháo đƣờng, béo phì… - Khi phát có rối loạn lipid máu nên điều trị sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hóa (2010), trang 1-5 Nguyễn Hải Thủy (2008), Rối loạn lipid máu, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết-chuyển hóa, trang 246-303 Williams textbook of endocrinology (10th Edition), Disorders of lipid metabolism, Section 8, pp 1642-1706 4 Harrison’s (18th Editon), Endocrinology and Metabolic, Part 16, chapter 356 TĂNG CALCI MÁU I ĐẠI CƢƠNG Calci cần để hình thành xƣơng hoạt động chức thần kinh Gần 99% calci thể xƣơng, 1% trì huyết tƣơng dịch ngoại bào Khoảng 50% calci huyết tƣơng dạng ion tự (Ca2+), lại dạng kết hợp, chủ yếu kết kợp với albumin (40%), với anion khác nhƣ phosphat citrat (10%) Sự thay đổi albumin huyết tƣơng, đặc biệt giảm albumin, làm thay đổi calci huyết tƣơng tồn phần, nhƣng khơng làm thay đổi calci ion Nếu albumin huyết tƣơng khơng bình thƣờng, định lâm sàng phải dựa vào nồng độ calci ion, cần khoảng 4,6 đến 5,1mg/dl cho hoạt động bình thƣờng chức thần kinh Chuyển hóa calci đƣợc điều chỉnh hormon cận giáp (Parathyroid hormone - PTH) chuyển hóa vitamin D PTH làm tăng calci huyết tƣơng kích thích tiêu xƣơng, tăng tái hấp thu calci thận, tăng cƣờng chuyển dạng vitamin D hoạt động chuyển hóa vitamin D PTH làm tăng tiết phosphate thận Chỉ có calci ion có vai trị điều chỉnh tiết PTH qua chế feedback: giảm calci kích thích tiết PTH tăng calci ức chế tiết PTH Vitamin D đƣợc hấp thu từ thức ăn tổng hợp da sau tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Gan chuyển hóa thành 25-hydroxyvitamin D3 25(OH), quay trở lại chuyển dạng thận thành 1,25(OH)2D Sự tổng hợp 1,25(OH)2D3 đƣợc kích thích PTH giảm phosphate huyết tƣơng, bị ức chế tăng phosphat huyết tƣơng Khâu cuối chuyển hóa làm tăng calci tăng hấp thu calci, tăng hấp thu phosphat ruột Calci tế bào dạng calci ion tự (Ca 2+), nồng độ calci tế bào 0,1μmol/l, nhỏ 10.000 lần so với ngồi tế bào Để trì độ chênh calci tế bào, vận chuyển calci qua màng tế bào phụ thuộc vào bơm calci thay đổi ion Na+, Ca2+ Bảng Hàm lƣợng calci bình thƣờng huyết tƣơng tế bào Calci toàn phần huyết tƣơng 8,5 - 10,5 mg/dl 2,1 - 2,6 mmol/l Calci ion huyết tƣơng 4,4 - 5,2 mg/dl 1,1 - 1,3 mmol/l Calci liên kết protein huyết tƣơng 4,0 - 4,6 mg/dl 0,9 - 1,1 mmol/l Phức hợp calci huyết tƣơng 0,7 mg/dl 0,18 mmol/l Calci ion tế bào 0,00018 mmol/l 180 nmol/l II NGUYÊN NHÂN Tăng calci máu nguyên nhân tăng calci vào dịch ngoại bào (từ tiêu xƣơng tăng hấp thu ruột) giảm tiết thận Hơn 90% trƣờng hợp bệnh tuyến cận giáp bệnh ác tính Tăng calci máu cƣờng tuyến cận giáp Cƣờng cận giáp nguyên phát gây phần lớn trƣờng hợp tăng calci máu ngƣời bệnh cấp cứu Đây bệnh thƣờng gặp, đặc biệt phụ nữ lớn tuổi, chiếm khoảng 2/1000 trƣờng hợp tai nạn hàng năm Gần 85% u tuyến, 15% phì đại mơ bốn tuyến 1% ung thƣ tuyến cận giáp Tăng calci máu bệnh ác tính Thƣờng thấy tăng calci máu phản ứng, gặp đa số trƣờng hợp ngƣời bệnh nội trú Tăng calci máu theo hai chế chủ yếu: Tăng calci máu tiêu xƣơng chỗ, phát triển tế bào u, cytokine vùng hoạt động kích thích hủy xƣơng Dạng tăng calci máu ác tính xảy với xƣơng dẹt liên quan đến khối u, thƣờng u vú, u tủy xƣơng u lympho Tăng calci máu thể dịch (humoral hypercalcimia) bệnh ác tính, dịch tiết từ khối u ảnh hƣởng tới tồn thân kích thích tiêu xƣơng, nhiều trƣờng hợp làm giảm thải calci Các peptide liên quan đến PTH marker quan trọng hội chứng (nhƣng hoạt động theo đƣờng receptor khơng phát đƣợc phản ứng miễn dịch PTH); yếu tố phát triển (growth factors) tham gia vào trình phát triển u Tăng calci máu thể dịch phần lớn bệnh ác tính nhƣ ung thƣ biểu mơ vảy phổi, vùng đầu, cổ, quản, ung thƣ thận, bàng quang, buồng trứng Ngƣời bệnh có bệnh ác tính thƣờng có tăng calci máu trƣớc bệnh có triệu chứng lâm sàng rõ rệt Tăng calci máu nguyên nhân khác Bệnh Sarcoid, ngộ độc vitamin D, cƣờng giáp trạng, sử dụng lithium, hội chứng nhiễm kiềm giữ bất động Dùng lợi tiểu thiazid làm tăng calci máu kéo dài Bệnh tăng calci máu giảm calci niệu gia đình gặp, bệnh tự nhiễm sắc định hình gen trội, đặc trƣng hội chứng tăng calci máu khơng triệu chứng từ nhỏ có tiền sử gia đình tăng calci máu III CHẨN ĐỐN Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thƣờng xuất calci máu vƣợt 12mg/dl có xu hƣớng nặng tăng calci máu tiến triển nhanh Triệu chứng thận bao gồm đa niệu (polyuria) sỏi thận Hội chứng GI bao gồm suy nhƣợc, nôn, thiếu máu, mệt mỏi, lơ mơ, trạng thái sững sờ, hôn mê Đa niệu, nơn ngun nhân gây nƣớc, làm giảm thải calci làm xấu nhanh tình trạng tăng calci máu Cận lâm sàng - Calci máu 12 mg/dl - PTH huyết tƣơng 72 pg/ml, 90% trƣờng hợp cƣờng cận giáp, cần xét nghiệm PTH huyết tƣơng riêng, độc lập với chức thận - Nồng độ 1,25(OH)2D3 tăng bệnh Sarcoid - Điện tim thấy khoảng PQ ngắn Chẩn đoán xác định Dựa vào (1) tăng calci máu, (2) tiền sử sỏi thận, (3) triệu chứng lâm sàng nguyên nhân gây tăng calci máu, (4) hội chứng dấu hiệu lâm sàng bệnh Chẩn đốn phân biệt Trƣờng hợp tăng albumin huyết tƣơng làm tăng nhẹ calci tồn phần, khơng ảnh hƣởng đến calci ion Bởi cần xét nghiệm calci ion để xác định tăng calci máu thật IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung - Nguyên tắc điều trị tăng calci máu tăng thải calci giảm tiêu xƣơng - Mục đích điều trị giảm triệu chứng, đƣa calci huyết tƣơng mức gần bình thƣờng - Bƣớc bù thể tích tuần hoàn, lợi tiểu muối (saline diuresis) Thuốc ức chế tiêu xƣơng cần đƣợc sử dụng sớm Điều trị cấp cứu tăng calci máu Khi nồng độ calci máu 12 mg/dl 2.1 Phục hồi thể tích tuần hoàn Truyền dung dịch Natriclorua 0,9% từ đầu cho ngƣời bệnh có tăng calci máu nặng, ngƣời thƣờng có giảm khối lƣợng tuần hồn Mục đích nhằm phục hồi mức lọc cầu thận bình thƣờng Tốc độ truyền lúc đầu tới 300- 500ml/giờ Khi thể tích tuần hồn đƣợc đáp ứng phần giảm tốc độ truyền Ít ngày đầu phải truyền đƣợc 3-4lít dịch, ngày sau lƣợng dịch giảm dần, lƣợng dịch cân 2l/ngày 2.2 Lợi tiểu muối Sau thể tích tuần hoàn đƣợc phục hồi, truyền dung dịch Natriclorua 0,9% với tốc độ 100-200 ml/giờ Furocemid 20-40 mg, tiêm tĩnh mạch Khơng dùng lợi tiểu thiazid làm giảm thải calci Cần theo dõi dấu hiệu suy tim đề phòng suy tim tiến triển Theo dõi điện giải đồ, calci, magie 6-12 giờ, bảo đảm đủ kali magie 2.3 Thuốc ức chế tiêu xương - Pamidronat bisphosphonat ức chế trình hủy xƣơng Liều đơn: 60mg + 500ml Naclorua 0,9% Dextro 5% truyền 2-4 Trƣờng hợp tăng calci nặng (> 13,5 mg/dl): 90 mg + 1000ml dịch đẳng trƣơng truyền 2-4 Phản ứng hạ calci thấy vịng ngày đỉnh cao khoảng 7 ngày, kéo dài vài tuần lâu Điều trị nhắc lại tăng calci tái diễn Tác dụng không mong muốn bao gồm: hạ calci, hạ magie, hạ phosphat, sốt nhẹ thoáng qua - Zonedronat thuốc có khả ảnh hƣởng tới bisphosphonat nhiều hơn, đƣợc định trƣờng hợp tăng calci máu ngƣời có bệnh ác tính Liều đơn: 4mg + 100ml dung dịch Nacl 0,9% Dextro 5% đƣợc truyền tối thiểu 15phút Điều trị nhắc lại không đƣợc dƣới 7 ngày Trong thời gian điều trị bisphosphonate gây giảm chức thận kết tủa bisphosphonat calci Bồi phụ nƣớc phải đƣợc tiến hành trƣớc sử dụng bisphosphonat, ngƣời bệnh có thiểu chức thận chống định sử dụng thuốc - Calcitonin: ức chế tiêu xƣơng tăng thải calci thận Calcitonin cá hồi 4-8 UI/kg tiêm bắp dƣới da 6-12 giờ, 60-70% ngƣời bệnh có calci huyết tƣơng thấp 1- 2mg/dl vịng vài Hạ calci máu xảy sau vài ngày tác dụng thuốc Calcitonin có tác dụng thuốc ức chế tiêu xƣơng khác nhƣng không gây ngộ độc nặng, an tồn cho ngƣời suy thận, có tác dụng giảm đau ngƣời bệnh có di Nên sử dụng thuốc sớm điều trị tăng calci máu nặng để có đáp ứng nhanh Sử dụng đồng thời với bisphosphonat mang lại tác dụng kéo dài Tác dụng không mong muốn: đỏ bừng mặt, buồn nôn, gặp phản ứng dị ứng 2.4 Glucocorticoid Làm giảm calci máu ức chế giải phóng cytokine, ảnh hƣởng trực tiếp lên số tế bào u, ức chế hấp thu calci ruột tăng thải calci qua nƣớc tiểu Chỉ định cho ngƣời bệnh tăng calci u tủy, bệnh máu ác tính, ung thƣ hạch (bệnh Sarcoidosis), nhiễm độc vitamin D Rất có đáp ứng u khác Liều bắt đầu prednisolon uống 20-50mg/ngày Calci huyết tƣơng giảm sau 5- 10 ngày Sau nồng độ calci huyết tƣơng ổn định, giảm dần liều tới liều tối thiểu cần để kiểm soát hội chứng tăng calci máu hạn chế ngộ độc lạm dụng (sử dụng thuốc không thời gian sử dụng kéo dài) 2.5 Phosphat uống Ức chế hấp thu calci, tăng chuyển calci vào xƣơng tổ chức mềm Có thể sử dụng đơn nồng độ phosphoras < 3mg/dl chức thận bình thƣờng, để nguy calci hóa tổ chức mềm mức tối thiểu Phosphate 0,5 -1,0 mg/lần, uống ngày 2-3 lần Thƣờng xuyên theo dõi calci, phosphorus, creatinin máu, giảm liều phosphorus > 4,5 mg/dl phức hợp calci phosphorus > 60 mg/dl Tác dụng khơng mong muốn: ỉa chảy, nơn, calci hóa tổ chức mềm Phosphate không đƣợc định tiêm tĩnh mạch 2.6 Thẩm phân Lọc máu lọc màng bụng có hiệu điều trị tăng calci máu Những phƣơng pháp đƣợc sử dụng giúp cho ngƣời bệnh suy tim cấp suy thận dung nạp đƣợc nƣớc Điều trị tăng calci máu mạn tính 3.1 Điều trị cường cận giáp nguyên phát Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp: Là phƣơng pháp điều trị hiệu bệnh cƣờng cận giáp nguyên phát Bệnh sử tự nhiên hội chứng cƣờng cận giáp chƣa đƣợc biết đầy đủ, nhƣng nhiều ngƣời bệnh có rối loạn lành tính thể dịch (course), với thay đổi tìm thấy lâm sàng nồng độ calci máu tăng nhiều năm Có thể trình khối lƣợng xƣơng tăng nguy gẫy xƣơng liên quan chính, nhƣng khả xuất biến chứng thấp Có thể thấy tổn thƣơng chức thận, nhƣng không phân biệt đƣợc với giảm chức sỏi thận Chỉ định phẫu thuật tuyến cận giáp bao gồm: Hội chứng tăng calci máu; Sỏi thận; Giảm khối lƣợng xƣơng > 2SD dƣới mức trung bình so với tuổi; Calci huyết tƣơng > 12mg/dl; Tuổi < 50; Khơng có khả điều trị theo thời gian dài Phẫu thuật lựa chọn phù hợp ngƣời bệnh khỏe nên thƣờng thành công cao, tỷ lệ tái mắc tỷ lệ tử vong thấp Những ngƣời bệnh khơng có triệu chứng phải theo dõi sàng lọc đánh giá lâm sàng calci, creatinin máu khoảng 6- 12 tháng Đánh giá khối lƣợng xƣơng hông hàng năm Phẫu thuật lại nên đƣợc cân nhắc có tiêu chuẩn tiến triển, khối lƣợng xƣơng giảm chức thận tiến triển Phẫu thuật thành công 90- 95% Sau phẫu thuật thƣờng có giai đoạn ngắn bình an (từ 1-2 ngày), hạ calci máu khơng triệu chứng Một số trƣờng hợp bệnh xƣơng rõ, hạ calci máu xảy nặng kéo dài (gọi hội chứng xƣơng đói), địi hỏi điều trị công calci vitamin D Những biến chứng khác bao gồm: hạ calci máu vĩnh viễn tổn thƣơng dây thần kinh quản cấp Những trƣờng hợp phẫu thuật lại có tỷ lệ thành cơng thấp nguy biến chứng cao, cần thực trung tâm có uy tín - Điều trị nội khoa khơng có hiệu cƣờng cận giáp nguyên phát Tuy nhiên, phụ nữ thời kỳ mãn kinh, điều trị thay estrogen có tác dụng bảo vệ khối lƣợng xƣơng, với ảnh hƣởng tới calci ion huyết tƣơng lƣợng PTH Những ngƣời bệnh cƣờng tuyến cận giáp từ chối phẫu thuật chấp nhận đƣợc phẫu thuật khuyến khích hoạt động thể lực, đồng thời với chế độ ăn nhiều muối, đủ dịch (2-3lít dịch 8-10 g muối ngày) Hạn chế thức ăn có nhiều calci, khơng đƣợc dùng lợi tiểu thiazid Uống phosphat sử dụng ngƣời bệnh có hội chứng tăng calci máu khơng phẫu thuật đƣợc, nhƣng lợi ích nguy tƣơng đƣơng 3.2 Điều trị tăng calci máu bệnh ác tính Khó có kết thời gian dài, kiểm soát đƣợc hội chứng tăng calci máu điều trị ung thƣ có hiệu Điều trị tăng calci máu làm dịu hội chứng chán ăn, buồn nơn, khó chịu Sau giai đoạn tăng calci máu cấp, nên trì chế độ luyện tập thể lực cân thể dịch, với lƣợng dịch 23lít/ngày Chế độ ăn bảo đảm 8-10g muối, bữa ăn hạn chế calci khơng có lợi Có thể sử dụng thuốc nhƣ sau: Nhắc lại liều Pamidronat tiêm tĩnh mạch có tăng calci máu tái diễn Plicamycin thuốc ức chế tiêu xƣơng, đƣợc sử dụng điều trị nhƣ dịng thứ hai Pamidronat khơng hiệu quả, thuốc có ảnh hƣởng khơng tốt tới máu, thận, gan Prednisolon 20-50 mg/lần, uống 2-3 lần/ngày, thƣờng xuyên kiểm tra calci máu bệnh đa u tủy xƣơng bệnh máu ác tính khác Uống phosphat đƣợc áp dụng phospho huyết tƣơng thấp chức thận bình thƣờng 3.3 Tăng calci máu bệnh lý khác Nên điều trị prednisolon bữa ăn giảm calci (< 400mg/ngày) Tăng calci máu Sarcoidosis thƣờng đáp ứng với prednisolon, liều 10-20mg/ngày đủ để kiểm sốt lâu dài Vitamin D làm giảm đau thời gian tháng từ sử dụng, nhƣng ngộ độc vitamin D làm giảm thời gian sống V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Những trƣờng hợp tăng calci máu cƣờng tuyến cận giáp ngun phát khơng có triệu chứng tăng calci máu lâm sàng, đƣợc phát ngẫu nhiên thấy nồng độ PTH tăng có diễn biến nhẹ, an tồn cho ngƣời bệnh - Tăng calci máu bệnh ác tính bệnh gặp khác ln có chứng tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm thông thƣờng thấy nồng độ PTH không tăng Ở ngƣời bệnh thƣờng có hội chứng tăng calci máu nặng phát triển nhanh Tăng calci máu, giảm calci niệu gia đình gặp, PTH khơng tăng, bệnh diễn biến nhẹ, nhiều trƣờng hợp khơng có triệu chứng lâm sàng Khi tăng calci phosphat huyết tƣơng dễ lắng đọng muối phosphate calci gây sỏi thận, đặc xƣơng (osteopenia), gặp viêm xƣơng xơ hóa TÀI LIỆU THAM KHẢO Gordon J Strewler, MD (1997), Hypercalemia, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 276- 286 Gordon J Strewler, MD (1997), Parathyroid hormon, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 264- 269 Harry Giles, Anitha Vijayan (2005), Fluid and electrolyte management, Gopa B Green, Lan S Harris, Grace A Lin, Kyle C Moylan, The Washington Manual TM of medical therapeutics, 31st edition Lippincott Williams and Wilkins, USA, 39- 65 4 Paul A Fitzgerald (2009), The Parathyroids, Stephen J McPhee, Maxine A Papadakis, Current medical diagnosis and treatment 2009, forty- eighth edition The McGraw- Hill Companies, Inc.USA, 1004- 1012 HẠ CALCI MÁU I ĐẠI CƢƠNG Hạ calci máu bệnh hay gặp nhiều nguyên nhân gây Triệu chứng hạ calci máu xảy tăng kích thích thần kinh Nồng độ calci huyết tƣơng từ 7-9mg/dl mức thấp xuất triệu chứng kích thích thần kinh hạ calci máu Hormon tuyến cận giáp (PTH: Parathyroid hormone) vitamin D (1,25 (OH)2D3) có chức trì hàm lƣợng calci máu đƣợc coi nhƣ trung tâm bảo vệ chống hạ calci máu 50% calci huyết tƣơng dịch ngoại bào dạng calci ion, lại dạng liên kết với albumin (40%) anion khác nhƣ phosphat, citrat (10%) Calci dạng phức hợp chất trơ khơng chịu điều chỉnh hormon Chỉ có calci ion (Ca2+) liên quan đến PTH vitamin D điều chỉnh hàm lƣợng calci huyết tƣơng dịch ngoại bào, calci ion bình thƣờng khơng có triệu chứng rối loạn chuyển hóa calci Hạ calci máu mạn tính hậu giảm tiết PTH, thiếu vitamin D, suy giảm phản ứng tới PTH vitamin D Bảng Hàm lƣợng calci bình thƣờng huyết tƣơng Calci tồn phần 8,5 - 10,5 mg/dl 2,1 - 2,6 mmol/l Calci ion 4,4 - 5,2 mg/dl 1,1 - 1,3 mmol/l Calci liên kết protein 4,0 - 4,6 mg/dl 0,9 - 1,1 mmol/l Phức hợp calci 0,7 mg/dl 0,18 mmol/l II NGUYÊN NHÂN Giảm calci huyết tƣơng có nhiều nguyên nhân: suy thận, thiểu tuyến cận giáp, hạ magnesi máu nặng, tăng magnesi, viêm tụy cấp, thiếu vitamin D, kháng PTH, tiêu vân, hội chứng phân giải u, gặp ngộ độc citrate truyền máu nhiều citrat Một số thuốc gây hạ calci máu nhƣ thuốc chống tăng sinh u (ciplatin, cytosin arabinossid), thuốc kháng sinh (pentamidin, ketoconazol, foscarnet), lợi tiểu quai thuốc điều trị tăng calci máu Calci huyết tƣơng giảm gặp ngƣời bệnh ốm nặng có rối loạn hấp thu gây giảm albumin huyết tƣơng Đơi hạ calci máu khơng tìm thấy ngun nhân CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo mức độ tốc độ khởi đầu: triệu chứng điển hình trƣờng hợp hạ calci máu cấp; hạ calci máu mạn tính khơng có triệu chứng Khám lâm sàng cần lƣu ý dấu hiệu (1) sẹo vùng cổ (có thể liên quan đến phẫu thuật tuyến cận giáp), (2) bệnh tuyến cận giáp, (3) hạ calci máu có tính chất gia đình, (4) Thuốc gây hạ calci máu magnesi máu, (5) điều kiện gây thiếu vitamin D, (6) phát giả thiểu tuyến cận giáp (lùn, xƣơng bàn tay ngắn) Hạ calci máu nguyên nhân gây đục thủy tinh thể, vơi hóa hạch đáy (basal ganglia calcification), vơi hóa da Cơn hạ calci máu điển hình (cơn tetany): + Đầu tiên ngƣời bệnh có cảm giác tê bì đầu chi, lƣỡi quanh miệng, kèm theo cảm giác lo âu, mệt mỏi, hồi hộp; dấu hiệu vận động khơng bình thƣờng nhƣ: co thắt nhóm đầu chi, chuột rút xuất tự nhiên gõ vào + Đau bụng kiểu chuột rút, co rút bàn chân, nhìn đơi, đái rắt, co thắt môn + Dấu hiệu Trousseau dấu hiệu Chvostek dƣơng tính Dấu hiệu Trousseau xuất đo huyết áp giữ mức cao huyết áp động mạch 20 mmHg phút Dấu hiệu Chvostek dƣơng tính gõ nhẹ vào vị trí dây thần kinh mặt phía trƣớc dái tai 2cm + Có thể co giật thớ + Các co bóp khơng tự chủ gây cử động bất thƣờng làm ngƣời bệnh đau đớn: cổ tay gập vào cẳng tay, ngón tay gập vào bàn tay nhƣng duỗi cứng, ngón tay khép vào - hình dáng bàn tay ngƣời đỡ đẻ Các dấu hiệu xuất ngƣời bệnh thở nhanh sâu, buộc ga rô cầm máu cánh tay + Nặng hơn, chi dƣới gặp: háng đầu gối duỗi cứng, đùi khép lại, bàn chân ngón chân duỗi tối đa + Trƣờng hợp hạ calci máu nặng dẫn tới chứng ngủ lịm, tâm thần lộn xộn, mơ hồ Hiếm gặp co thắt quản, đau đột ngột suy tim Ở trẻ nhỏ, mơn bị co thắt, gây khó thở vào, dẫn đến suy hơ hấp đơi tử vong Cận lâm sàng - Calci huyết tƣơng thấp dƣới 8,8 mg/dl (dƣới 2,2mmol/l), calci ion hóa dƣới 4,48 - 4,92 mg/dl (dƣới 1,12 1,23 mmol/l) - Phosphate tăng, phosphatase kiềm bình thƣờng; PTH giảm thiểu tuyến cận giáp; - Hàm lƣợng vitamin D thấp, magnesi thấp - Điện tim thấy sóng QT kéo dài ST dài, nhƣng khơng có sóng U, sóng T QT bình thƣờng Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh vơi hóa hạch đáy, xƣơng đặc bình thƣờng Chẩn đốn xác định - Dấu hiệu tetany, co cứng khớp (carpopedal spalms), kích thích xung quanh miệng, chân, tay; chuột rút chân tay bụng, thay đổi tâm lý - Dấu hiệu Chvostek Trousseau dƣơng tính - Xét nghiệm máu: calci thấp, phosphat huyết tƣơng tăng, phosphatase kiềm bình thƣờng, magnesi thấp - Calci niệu giảm Chẩn đoán phân biệt - Uốn ván (co cứng toàn thân với triệu chứng cứng hàm, không đáp ứng tiêm calci tĩnh mạch) - Ngộ độc strychnine, mã tiền Bệnh bạch hầu, hội chứng viêm não, động kinh IV ĐIỀU TRỊ Điều trị hạ calci máu cấp 1.1 Người lớn trẻ lớn (trên tuổi) Calci clorid hay calci gluconat 2g tiêm chậm tĩnh mạch (20ml dung dịch calcigluconat 10%) 10 phút Sau tiêm ngày nhiều lần truyền 6g calcigluconat pha 500ml dung dịch Dextro 5% 4-6 Tốc độ truyền phải phù hợp, tránh tái diễn hội chứng hạ calci trì mức calci máu khoảng 8-9 mg/dl (≥2mmol/l) Lƣợng dịch truyền giảm dần Lƣu ý: Không đƣợc pha trộn calci bicarbonate để truyền dung dịch kiềm làm tăng gắn calci với albumin làm tăng độ nhạy hội chứng Ở ngƣời bệnh sử dụng Digoxin phải theo dõi điện tim Tiêm calci nhanh tĩnh mạch gây ngừng tim, tiêm mạch máu gây hoại tử da tổ chức dƣới da xung quanh vị trí tiêm 1.2 Trẻ nhỏ Trong trƣờng hợp, cần cho uống calci loại 10%, 15 ml lần, 3-4 lần/ngày hỗn dịch calcilactat 6% lần 5ml, 3-4 lần/ngày Điều trị hạ calci máu mạn tính - Bồi phụ calci uống: Calcicarbonat (viên 250 500mg) Khởi đầu 1-2g/ngày Thời gian điều trị kéo dài, uống 0,5 -1g/ngày Calcicarbonat hấp thu tốt với thức ăn, kể với ngƣời bệnh bị thiếu toan dịch vị - Vitamin D: Trƣờng hợp thiếu vitamin D bữa ăn hàng ngày cho uống 400-1000đv/ngày Các bệnh hạ calci máu khác đòi hỏi liều vitamin D cao hơn, liều khởi đầu 50.000UI/ngày, liều trì 25.000 100.000 UI/ngày Có thể tăng liều thời gian 4-6 tuần Trƣờng hợp tăng phosphate máu nặng (dƣới 6,5 mg/dl), bắt buộc uống phosphate trƣớc uống vitamin D - Calcitriol (viên 0,25 0,5μg) có tác dụng nhanh Uống liều khởi đầu 0,25μg/ngày, tăng liều thuốc sau đến 4 tuần Liều trì từ 0,5 đến 2μg/ngày Calcitriol đắt vitamin D, nhƣng nguy ngộ độc, lựa chọn tốt cho đa số ngƣời bệnh V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Hạ calci máu ảnh hƣởng đến hệ thần kinh trung ƣơng, 20% trẻ em bị hạ calci máu mạn tính tiến triển thành thiểu trí tuệ Những ngƣời bệnh hạ calci máu mạn tính thiểu tuyến cận giáp giả thiểu tuyến cận giáp hay gặp vơi hóa hạch đáy Bởi thế, khơng có triệu chứng nhƣng hạ calci máu mạn tính dẫn tới bất thƣờng hệ vận động - Tăng calci máu tiến triển thuốc: có triệu chứng tăng calci máu phải dừng calci, vitamin D calcitriol calci máu trở bình thƣờng, bắt đầu dùng thuốc trở lại với liều nhỏ Tăng calci máu calcitriol điều chỉnh đƣợc bình thƣờng tuần, nên định lƣợng calci huyết tƣơng 24 đến 48 Tăng calci máu vitamin D, đòi hỏi tháng để điều chỉnh Hội chứng tăng calci máu vitamin D cần điều trị Prednisolon Với trƣờng hợp ngộ độc vitamin D mức độ nhẹ cần theo dõi calci huyết tƣơng hàng tuần tới nồng độ calci trở bình thƣờng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2005), Cơn hạ calci máu, Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến, Hướng dẫn điều trị, Tập I NXB Y học Hà Nội, 32- 34 Gordon J Strewler, MD (1997), Hypocalcemia, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 286- 290 Gordon J Strewler, MD (1997), Parathyroid hormon, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 264- 269 4 Harry Giles, Anitha Vijayan (2005), Fluid and electrolyte management, Gopa B Green, Lan S Harris, Grace A Lin, Kyle C Moylan, The Washington Manual TM of medical therapeutics, 31st edition Lippincott Williams and Wilkins, USA, 39- 65 Paul A Fitzgerald (2009), The Parathyroids, Stephen J McPhee, Maxine A Papadakis, Current medical diagnosis and treatment 2009, forty-eighth edition The McGraw- Hill Companies, Inc.USA, 1004- 1012