HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC

BỘYTẾ HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1494/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) Chủ biên PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên Đồng Chủ biên GS.TS Nguyễn Anh Trí PGS.TS Lƣơng Ngọc Khuê Ban biên soạn GS.TS Nguyễn Anh Trí TS Trần Quý Tƣờng PGS.TS Nguyễn Trƣờng Sơn GS.TS Phạm Quang Vinh PGS.TS Bùi Thị Mai An PGS.TS Nguyễn Tấn Bỉnh PGS.TS Nguyễn Thị Nữ PGS.TS Nguyễn Hà Thanh PGS.TS Nguyễn Hữu Toàn TS Nghiêm Thị Minh Châu TS Lê Xuân Hải TS Trần Kiều My TS Huỳnh Nghĩa TS Nguyễn Minh Phƣơng TS Trần Ngọc Quế TS Nguyễn Quang Tùng TS Dƣơng Bá Trực BSCKII Võ Thị Thanh Bình BSCKII Phù Chì Dũng BSCKII Phan Quang Hòa BSCK II Trần Thanh Tùng BSCKII Nguyễn Văn Tránh ThS Phạm Tuấn Dƣơng ThS Bạch Quốc Khánh ThS Nguyễn Vũ Bảo Anh ThS Vũ Đức Bình ThS Trần Thị Mỹ Dung ThS Nguyễn Thị Mai ThS Nguyễn Thị Mai ThS Nguyễn Bá Khanh ThS Nguyễn Thị Thu Hà ThS Vũ Thị Bìch Hƣờng ThS Hồng Thị Hồng ThS Nguyễn Lan Phƣơng ThS Trần Quốc Tuấn ThS Phạm Hải Yến Thƣ ký BSCKII Võ Thị Thanh Bình ThS Nguyễn Hữu Chiến ThS Ngơ Thị Bích Hà ThS Nguyễn Đức Thắng MỤC LỤC LƠ XÊ MI CẤP LƠ XÊ MI CẤP DÕNG LYMPHO Ở TRẺ EM 13 LƠ XÊ MI KINH DÕNG BẠCH CẦU HẠT 34 ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT 38 TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT 41 XƠ TỦY VÔ CĂN 44 ĐA U TUỶ XƢƠNG 47 WALDENSTRÖM 53 U LYMPHO HODGKIN 58 10 U LYMPHO KHÔNG HODGKIN 62 11 LƠ XÊ MI KINH DÕNG LYMPHO 70 12 LƠ XÊ MI TẾ BÀO TÓC 75 13 BỆNH LƠ XÊ MI TẾ BÀO DÒNG PLASMO 80 14 U PLASMO ĐƠN ĐỘC 84 15 HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY 88 16 LƠ XÊ MI KINH DÕNG HẠT MONO 96 17 THIẾU MÁU: CHẨN ĐỐN, XẾP LOẠI VÀ XỬ TRÍ 100 18 THIẾU MÁU THIẾU SẮT 105 19 SUY TỦY XƢƠNG 110 20 ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT BAN ĐÊM 114 21 TAN MÁU TỰ MIỄN 118 22 HỘI CHỨNG EVANS 121 23 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH 125 24 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỂU CẦU 132 25 ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÕNG MẠCH 138 26 HỘI CHỨNG ANTIPHOSPHOLIPID 142 27 HEMOPHILIA MẮC PHẢI 147 28 BỆNH VON WILLEBRAND (Von-Willebrand Disease: VWD) 151 29 CÁC RỐI LOẠN CHẢY MÁU BẨM SINH HIẾM GẶP 155 30 HỘI CHỨNG THỰC BÀO TẾ BÀO MÁU 160 31 HỘI CHỨNG BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI - TAN MÁU URE TĂNG (TTPHUS) 165 ࿿࿿࿿*࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿+࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿,࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿-࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿.࿿ᒀ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ /࿿❴࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿0࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿1࿿²࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿2࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿3ৢ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿4▢ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿5࿿࿿࿿࿿࿿31࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿?࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ @࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿A࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿B࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿C࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿D࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ E࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿F࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿G࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿H࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿I࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿J ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿K࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿L࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿M࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿N࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿O ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿P࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Q࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿R࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿S࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿T ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿U࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿V࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿W࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿X࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ Y࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Z࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿[࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿\υ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿]࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿^࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿_࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿`࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿a࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿b࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿c࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ d࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿e࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿f࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿g࿿⠐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿h࿿ৢ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿i࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿j࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿k࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿l࿿⊙࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿m࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿n࿿ⓔ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿o࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿p࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿q࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿r࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿s࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ t࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿u࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿v࿿▵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿w࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿x࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿y‫ؤ‬ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿z࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿{࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿|࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿}⚴࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿~࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Τ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ƒ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿④࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿‖࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ Ă ÊÔƠƯĐ ăâêôơ CHN ON VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG Ở NGƢỜI BỆNH GIẢM BẠCH CẦU HẠT 168 33 XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU 171 34 GHÉP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU 177 35 GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU 183 36 HỒI SỨC HUYẾT HỌC 198 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU .206 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HUYẾT HỌC 209 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ÁC TÍNH 213 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN TRONG CÁC BỆNH MÁU DI TRUYỀN 221 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐỂ THỰC HIỆN TRUYỀN MÁU AN TOÀN, HIỆU LỰC 224 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH GẠN TÁCH THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ 226 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU TRONG LÂM SÀNG 229 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT (Activated Clotting Time): Thời gian máu đơng hoạt hóa ALIP (Abnormal localization of immature precursors): Khu trú bất thƣờng tế bào đầu dòng chƣa trƣởng thành ALL (Acute lymphoblastic leukemia): Lơ xê mi cấp dòng lympho AML (Acute myelogenous leukemia): Lơ xê mi cấp dòng tủy ANA (Anticorps anti-nucleaires): Kháng thể kháng nhân APL (acute promyelocytic leukemia): Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào APS (Anti-phospholipid syndrome): Hội chứng Anti-phospholipid APTT (Activated Partial Thromboplastin Time): Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa ATG: Anti-Thymocyte Globuline CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia): Lơ xê mi kinh dòng lympho CML (Chronic myeloid leukemia): Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt CMML (Chronic Myelo-Monocytic Leukemia): Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt mono CMV: Cytomegalovirus CR (Complete remission): Lui bệnh hoàn toàn CT (Closure time): Thời gian tạo nút cầm máu tiểu cầu DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): Đơng máu rải rác lịng mạch ET (Essential thrombocythemia): Tăng tiểu cầu tiên phát FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): Kỹ thuật lai huỳnh quang chỗ GP: Glycoprotein GVHD (Graft-versus-host disease): Bệnh ghép chống chủ Hb (Hemoglobin): Huyết sắc tố HC: Hồng cầu HCL (Hairy Cell Leukemia): Lơ xê mi tế bào tóc HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia): Giảm tiểu cầu heparin HLA (Human leukocyte antigen): Kiểu hính kháng nguyên bạch cầu HLH (Hemophagocytic lymphohistiocytosis): Hội chứng thực bào tế bào máu HUS (Hemolytic Uremic Syndrome): Hội chứng tan máu tăng ure huyết ITP (Immune thrombocytopenic purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch IT (Intrathecal): Nội tủy LA (Lupus Anticoagulant): Chất ức chế chống đông máu dạng lupus MCH (Mean corpuscular hemoglobin): Lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration): Nồng độ huyết sắt tố trung bình hồng cầu MCV (Mean corpuscular volume): Thể tích trung bình khối hồng cầu MDS (Myelodysplastic Syndrome): Hội chứng rối loạn sinh tủy 5888(Multiple Myeloma): Đa u tủy xƣơng MPDs (Myeloproliferative diseases): Nhóm bệnh tăng sinh tủy MPNs (Myeloproliferative neoplasms): Nhóm bệnh tăng sinh tủy ác tính MRD (Minimal residual disease): Tồn dƣ tối thiểu bệnh NST: Nhiễm sắc thể PC: Protein C PCC (Prothombin Complex Concentrate): Phức hợp prothrombin cô đặc PCL (plasma cell leukemia): Lơ xê mi tế bào dòng plasmo PCR (Polymerase Chain Reaction): Kỹ thuật tổng hợp chuỗi PFA (Platelet Funtion Analyzer): Đánh giá tổng quát chức tiểu cầu PMF (Primary myelofibrosis): Xơ tủy nguyên phát PNH (Paroxysmal noctural hemoglobinuria): Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm PS: Protein S PT (Prothrombin Time): Thời gian prothrombin PV (Polycythemia vera): Đa hồng cầu nguyên phát RDW (Red cell distribution width): Dải phân bố kìch thƣớc hồng cầu TEG (ThromboElastography): Đàn hồi đồ cục máu TM: Tĩnh mạch TMDD: Thiếu máu dai dẳng 23 (Thrombin Time): Thời gian Thrombin TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối vWD (von Willebrand): Bệnh von Willebrand WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế giới MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG CÁC BÀI VIẾT 23 Điều trị công: Là điều trị cảm ứng để đạt lui bệnh 24 Điều trị củng cố: Là điều trị nhằm đạt tình trạng lui bệnh ổn định 25 Điều trị trí: Là điều trị nhằm kéo dài ổn định tình trạng lui bệnh tránh tái phát LƠ XÊ MI CẤP ĐẠI CƢƠNG Lơ xê mi cấp nhóm bệnh máu ác tình Đặc trƣng bệnh tăng sinh loại tế bào non - ác tính (tế bào blast), nguồn gốc tuỷ xƣơng Có nhiều yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ mắc Lơ xê mi cấp, nhƣ: tia xạ, hoá chất, virus HTLV1; HTLV2, yếu tố di truyền, Lơ xê mi cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS), hội chứng tăng sinh tủy (MPD); sau dùng thuốc hóa chất 5888 CHẨN ĐỐN 2.1 Triệu chứng lâm sàng 23 Hội chứng thiếu máu 24 Hội chứng xuất huyết: Thƣờng giảm tiểu cầu đơn thuần, xuất huyết tự nhiên, hay gặp da - niêm mạc, nặng gặp xuất huyết nội tạng Đơng máu rải rác lịng mạch (DIC), đặc biệt hay gặp Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào 25 Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da 26 Hội chứng thâm nhiễm: Gan, lách, hạch to, phí đại lợi, thâm nhiễm da, thâm nhiễm thần kinh trung ƣơng 27 Có thể gặp triệu chứng tắc mạch tăng bạch cầu 28 Biểu toàn thân bệnh lý ác tính: Mệt mỏi, gầy sút, suy sụp nhanh 2.2 Triệu chứng xét nghiệm a Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 5888 Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kìch thƣớc bính thƣờng, hồng cầu lƣới giảm; 5889 Số lƣợng bạch cầu thƣờng tăng, nhƣng bính thƣờng giảm; gặp tỷ lệ tế bào non (tế bào blast) - ác tính; 5890 Số lƣợng tiểu cầu giảm b Xét nghiệm tủy xương 23 Tuỷ đồ xét nghiệm định chẩn đoán Xét nghiệm tủy đồ cho thấy tế bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% tế bào có nhân tủy, dịng hồng cầu, bạch cầu hạt mẫu tiểu cầu bị lấn át tế bào blast 24 Sinh thiết tuỷ xƣơng đƣợc định trƣờng hợp chọc hút tuỷ không chẩn đoán xác định đƣợc tủy nghèo tế bào c Xét nghiệm dấu ấn miễn dịch tế bào non - ác tính d Xét nghiệm nhiễm sắc thể gen gặp số bất thường: 23 Với AML: NST t(8;21), t(15;17), inv(16) (tƣơng ứng với đột biến gen AML1/ETO, PML/RARD, CBFβ/MYH11), đột biến gen MLL, FLT3 (FLT3-ITD) 24 Với ALL: NST Ph - t(9;22)) và/hoặc gen bcr-abl, bất thƣờng NST t(4;11), t(1;19), t(12;21), t(11;19)… tái tổ hợp gen MLL 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 2.3.1 Chẩn đoán xác định 23 Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh; 24 Xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast t 20% tế bào có nhân tuỷ 2.3.2 Chẩn đốn thể bệnh xếp loại Lơ xê mi cấp Chẩn đoán thể bệnh Lơ xê mi cấp dựa vào bảng xếp loại WHO FAB a Xếp loại Lơ xê mi cấp theo FAB 1986 có bổ sung 25 Lơ xê mi cấp dòng tủy: chia thành thể, từ M0 đến M7 26 Lơ xê mi cấp dòng lympho: chia thành thể, từ L1 đến L3 5888 Xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo Tổ chức Y tế giới (WHO) 2008 - Lơ xê mi cấp dịng tuỷ có bất thƣờng vật chất di truyền tái diễn: 5889 Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML1/ETO 5890 Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ/MYH11 5891 Lơ xê mi cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα 5892 Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL 5893 Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214 5894 Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen RPN1/EVI1 5895 Lơ xê mi cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13): Gen RBM15MKL1 5896 Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1 5897 Lơ xê mi cấp dịng tủy có biến đổi gen CEBPA 23 Lơ xê mi cấp dịng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS MPD/MDS) 24 Lơ xê mi cấp dịng tuỷ có liên quan đến điều trị 25 Lơ xê mi cấp dịng tuỷ khơng xếp loại đƣợc theo cách khác (tƣơng tự xếp loại theo FAB) 26 Sarcoma tủy 27 Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down 28 Tân sản tế bào tua non dạng tƣơng bào 2.3.3 Chẩn đoán phân biệt Lơ xê mi cấp cần đƣợc chẩn đoán phân biệt với phản ứng giả Lơ xê mi gặp nhiễm trùng, ung thƣ di tủy xƣơng, hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS), hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tình (MPD)… ĐIỀU TRỊ LƠ XÊ MI CẤP 23 Điều trị Lơ xê mi cấp phƣơng pháp điều trị chuyên khoa sâu Do đó, việc điều trị đƣợc thực sở chuyên ngành huyết học, bác sĩ đƣợc đào PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN TRONG CÁC BỆNH MÁU DI TRUYỀN ĐẠI CƢƠNG Bệnh máu di truyền cụm từ bệnh lý huyết học truyền lại cho hệ sau Trong bệnh lý huyết học di truyền, có hai nhóm bệnh phổ biến tác động lớn đến xã hội bệnh hemophilia thalassemia Phân tích di truyền bệnh hemophilia thalassemia sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử để xác định đột biến gây bệnh; sau sử dụng chình đột biến để sàng lọc cho thành viên gia đính nhằm phát ngƣời mang gen Mục đìch việc tìm kiếm ngƣời mang gen để quản lý, tƣ vấn tiền hôn nhân tƣ vấn sinh sản, giúp họ có hội sinh đứa khỏe mạnh Đây vấn đề then chốt việc kiểm soát, ngăn chặn nguồn gen bệnh lây lan cộng đồng CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN TRONG BỆNH HEMOPHILIA Có hai phƣơng pháp phân tìch di truyền để phát ngƣời mang gen gia đính có tiền sử hemophilia, là: 2.1 Phân tích liên kết (linkage analysis) Là sử dụng đa hính (polymorphism) gen mã hóa yếu tố VIII yếu tố IX để lần theo dấu vết gen bệnh, khơng cần biết đột biến Trình tự định xét nghiệm: Chỉ định phân tìch đa hính phổ biến gen mã hóa yếu tố VIII yếu tố IX trƣớc (các đa hính phổ biến hemophilia A gồm G/A (exon 7), (CA)n (int22), (CA)n (int13), T/A (BclI), G/A (XbaI), C/T (BglI), A/G (HindIII), G/A (MspI); đa hính phổ biến hemophilia B gồm Dde I, Mse I, Xmn I, Msp I, Taq I, Mnl I, Hha I Sau đó, đa hính khơng thể sử dụng để phân tích sử dụng đa hính ìt phổ biến khác 2.2 Phân tích đột biến Là tím đột biến ngƣời nam giới bị bệnh gia đính, sau sử dụng đột biến để chẩn đốn tính trạng mang gen nữ giới gia đính chẩn đốn trƣớc sinh Hƣớng dẫn định xét nghiệm phát đột biến gen bệnh hemophilia phƣơng pháp phân tìch đột biến (xem sơ đồ 1) 221 Sơ đồ 1: Tóm tắt thứ tự định xét nghiệm phƣơng pháp phân tích trực tiếp đột biến bệnh Hemophilia (tham khảo hướng dẫn chẩn đoán phân tử bệnh hemophilia UK Haemophilia Centre Doctors’ Organisation (UKHCDO), sơ đồ chẩn đoán áp dụng nhiều nước): CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN TRONG BỆNH THALASSEMIA 3.1 Tìm đột biến người bệnh Trong bệnh Thalassemia có nhiều đột biến gen đột biến đa dạng Để tìm đột biến gen Thalassemia, nên thực theo bƣớc sau: Bƣớc 1: Tập trung sàng lọc đột biến phổ biến - Những đột biến phổ biến α-Thalassemia: SEA, THAI, FIL, α4.2, α3.7, HbCs, HbQs, HbParkes; - Những đột biến phổ biến β-Thalassemia: Codon 41/42, codon 17, codon 95, codon 71/72, IVS I-5, codon 26, IVSI-1, IVSII-654, -28, -29, codon 14/15 Bƣớc 2: Nếu ngƣời bệnh âm tính với tất đột biến phổ biến sàng lọc bƣớc cần giải trình tự gen α-globin β-globin để tìm đột biến khác 222 3.2 Sàng lọc người mang gen chẩn đoán trước sinh Sau tím đƣợc đột biến gây bệnh ngƣời bệnh, sử dụng chình đột biến để sàng lọc ngƣời mang gen chẩn đoán trƣớc sinh cho thai nhi ngƣời nữ mang gen gia đính TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Quang Vinh (2006) “Cấu trúc chức tổng hợp huyết sắc tố”, “Bệnh huyết sắc tố”, Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất Y học Fucharoen G (2004) A simplified screening strategy for Thalassemia and hemoglobin E in rural communities in South - East Asia, Bull World Health Organ, 82(5):364-72 Kanokwan Sanchaisuriya A Reliable Screening Protocol for Thalassemia and Hemoglobinopathies in Pregnancy, Am J Clin Pathol 2005;123:113-118 D J Bowen Haemophilia A and haemophilia B: molecular insights J Clin Pathol: Mol Pathol 2002;55:1–18 Doctors’ Organisation (UKHCDO), the Haemophilia Genetics Laboratory Network and the Clinical Molecular Genetics Society J Oldenburg et at (2004) Molecular basis of haemophilia A Haemophilia,10, (suppl 4), 133–139 Steve Keeney, Mike Mitchell and Anne Goodeve (2010) Practice Guidelines for the Molecular Diagnosis of Haemophilia A UK Haemophilia Centre 223 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐỂ THỰC HIỆN TRUYỀN MÁU AN TOÀN, HIỆU LỰC NGHIỆM PHÁP COOMBS TRỰC TIẾP 1.1 Chỉ định làm nghiệm pháp Coombs trực tiếp Bệnh tự miễn nhƣ: Lupus ban đỏ hệ thống, thiếu máu tan máu tự miễn; Bệnh thiếu máu tan máu trẻ sơ sinh bất đồng nhóm máu mẹ con; Phản ứng tan máu truyền máu 1.2 Chỉ định thêm xét nghiệm có kết nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính Xác định chất kháng thể; Sàng lọc kháng thể bất thƣờng; Định danh kháng thể bất thƣờng NGHIỆM PHÁP COOMBS GIÁN TIẾP Chỉ định làm nghiệm pháp Coombs gián tiếp - Bệnh tự miễn nhƣ: Lupus ban đỏ hệ thống, thiếu máu tan máu tự miễn; - Bệnh thiếu máu tan máu trẻ sơ sinh bất đồng nhóm máu mẹ con; Ngƣời bệnh bị sốt sau truyền máu, hay truyền máu không hiệu SÀNG LỌC KHÁNG THỂ BẤT THƢỜNG 3.1 Chỉ định Xét nghiệm cho đơn vị máu hiến; Xét nghiệm cho ngƣời bệnh đƣợc tiên lƣợng phải truyền máu; Xét nghiệm cho phụ nữ có thai chửa, đẻ nhiều lần 3.2 Chỉ định thêm xét nghiệm có kết xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường dương tính Định danh kháng thể bất thƣờng; Xác định chất kháng thể ĐỊNH DANH KHÁNG THỂ BẤT THƢỜNG Chỉ định làm xét nghiệm - Ngƣời hiến máu có kết xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thƣờng dƣơng tình; Ngƣời bệnh có kết xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thƣờng dƣơng tình; - Sản phụ có kết xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thƣờng dƣơng tình Chỉ định thêm xét nghiệm xác định tên kháng thể bất thường Định nhóm kháng nguyên hồng cầu tƣơng ứng với kháng thể bất thƣờng đƣợc xác định 224 XÁC ĐỊNH CÁC KHÁNG NGUYÊN NHÓM MÁU HỆ HỒNG CẦU Chỉ định làm xét nghiệm - Ngƣời bệnh đƣợc ghép tế bào gốc; - Ngƣời bệnh Thalassemia ngƣời bệnh đƣợc tiên lƣợng phải truyền máu nhiều lần q trính điều trị; Ngƣời bệnh có kháng thể bất thƣờng; Xét nghiệm cho ngƣời hiến máu; Xét nghiệm để xây dựng panel hồng cầu, xây dựng lực lƣợng hiến máu dự bị, xây dựng ngân hàng ngƣời hiến máu có nhóm máu hiếm; Xét nghiệm cho nghiên cứu số nhân chủng học ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO Chỉ định làm xét nghiệm - Định nhóm máu hệ ABO cho: + Ngƣời bệnh vào viện; + Ngƣời bệnh đơn vị máu thực phát máu; + Ngƣời bệnh đƣợc ghép tế bào gốc để theo dõi chuyển đổi nhóm máu; + Ngƣời hiến máu; + Làm hồ sơ khám sức khỏe + Nghiên cứu nhân chủng học + Xây dựng ngân hàng máu lực lƣợng hiến máu dự bị ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ Rh (D) Chỉ định làm xét nghiệm định nhóm máu Rh (D) Ngƣời bệnh vào viện; Ngƣời bệnh đơn vị máu thực phát máu; Ngƣời bệnh đƣợc ghép tế bào gốc để theo dõi chuyển đổi nhóm máu; Ngƣời hiến máu; Làm hồ sơ khám sức khỏe Nghiên cứu nhân chủng học Xây dựng ngân hàng máu lực lƣợng hiến máu dự bị TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Trung Phấn (2013), Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng (Tái lần 2), Nhà xuất y học năm 2013 Denise M Harmening (1999) Modern blood banking and transfusion practices, fourth edition, Book Promotion & Service Co, LTD Geoff Daniels and Imelda Bromilow (2009), Essential Guide to Blood Groups, Blackwell 225 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH GẠN TÁCH THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ ĐẠI CƢƠNG Gạn tách thành phần máu phƣơng pháp đƣợc sử dụng điều trị nhiều bệnh lý hội chứng khác y học Phƣơng pháp gạn tách thành phần máu điều trị (Therapeutic apheresis) đƣợc thực nhằm loại bỏ nhiều thành phần bất thƣờng máu ngƣời bệnh qua điều trị, cải thiện tình trạng nặng bệnh CHỈ ĐỊNH GẠN TÁCH THÀNH PHẦN MÁU ĐIỀU TRỊ 2.1 Trao đổi huyết tƣơng điều trị (Therapeutic plasma exchange - TPE) Loại bỏ lƣợng lớn huyết tƣơng ngƣời bệnh thay dịch thích hợp Chỉ định: a Bệnh lý huyết học Hội chứng tăng cao độ nhớt huyết tƣơng: Bệnh Waldenstrom, bệnh đa u tủy xƣơng; Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối; Kháng thể miễn chống hồng cầu trình mang thai; Hội chứng tăng urê huyết tán; Ghép tủy khơng tƣơng thìch nhóm máu hệ ABO; Tăng globulin ngƣng kết lạnh (cryoglobulinemia); Tự kháng thể chống tế bào chất bạch cầu hạt trung tính; Giảm kháng thể chống HLA ghép tế bào gốc đồng loại b Bệnh lý khác Bệnh nhƣợc (Myasthenia gravis); Hội chứng Guillain-Barré cấp tính; Viêm đa dây thần kinh tiêu myelin cấp mạn tính; Bệnh đa xơ cứng; Viêm não Rasmussen, múa giật Sydenham; Viêm cầu thận tiến triển liên quan phức hợp kháng nguyên-kháng thể; Hội chứng Goodpasture, U bạch cầu hạt Wegener; Viêm khớp dạng thấp, bệnh lupus ban đỏ hệ thống; Bệnh tăng cholesterol máu gia đính typ II đồng hợp tử; tăng acid phytanic… 2.2 Gạn tách tế bào máu điều trị (Therapeutic cell depletion) Loại bỏ lƣợng lớn tế bào cao bất thƣờng máu, ngăn ngừa biến chứng huyết khối, tắc mạch, hội chứng tiêu khối u… 226 Chỉ định: Bạch cầu cao 100 G/L: Tiểu cầu cao 1.000 G/L; Thể tích khối hồng cầu (hematocrit) cao 50% 2.3 Trao đổi hồng cầu điều trị (Red blood cell exchange) Loại bỏ hồng cầu bệnh lý truyền thay hồng cầu bính thƣờng từ ngƣời khỏe mạnh Chỉ định: Bệnh thalassemia; Bệnh sốt rét nặng; Tan máu bất đồng miễn dịch mẹ 2.4 Gạn tách kết hợp hấp phụ miễn dịch (Immunoadsorption apheresis) Loại bỏ chất trung gian gây bệnh huyết tƣơng cột hấp phụ miễn dịch Chỉ đinh: Giảm tiểu cầu miễn dịch; Kháng thể kháng yếu tố VIII 2.5 Gạn tách lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL apheresis) Chỉ định: Mức LDL cholesterol lớn 300 g/dl; Mức LDL cholesterol lớn 200 g/dl kèm bệnh lý tim mạch 2.6 Gạn tách kết hợp kích hoạt bổ sung (Extracorporeal photopheresis) Sử dụng kỹ thuật apheresis phối hợp với thuốc kích hoạt tế bào lympho Chỉ định: Pemphigus thể thông thƣờng; U lympho tế bào T thể da KẾT LUẬN Trong lâm sàng, gạn tách thành phần máu phƣơng pháp điều trị quan trọng nhằm nhanh chóng làm giảm tình trạng nặng bệnh nhƣ nguy xảy biến chứng nhiều loại bệnh lý khác Hiện nay, phƣơng pháp đƣợc áp dụng rộng rãi nhiều sở y tế lớn, đặc biệt lĩnh vực điều trị bệnh lý huyết học 227 TÀI LIỆU THAM KHẢO McLeod BC, Prince TH, Drew MJ (2007); Therapeutic Apheresis Apheresis: Principles and Practice, Bethesda, MD: AABB Press, p.223-418 Oxford Health Plans (2014); Apheresis: Clinical Policy (Effective 01/01/2014), 19962014, LLC 19 Szczepiorkowski ZM, Winters JL, et al (2010); Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis J Clin Apher.; 25(3):83-177 228 PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU TRONG LÂM SÀNG KHÁI NIỆM: Chế phẩm máu bao gồm sản phẩm điều trị đƣợc điều chế từ máu ngƣời Chế phẩm máu đƣợc điều chế từ máu tồn phần ngƣời cho cách ly tâm phân lớp theo tỷ trọng, điều chế máy tách thành phần máu tự động sản xuất theo công nghệ đặc biệt từ huyết tƣơng công nghệ tái tổ hợp gen MÁU TỒN PHẦN (Whole Blood) Máu tồn phần đƣợc lấy từ ngƣời hiến máu chứa túi chất dẻo vơ trùng có dung dịch chống đơng - bảo quản (citrate, phosphate, dextrose thƣờng có adenine CPD-A) Mỗi đơn vị máu tồn phần tìch 250-450 ml, nồng độ hemoglobin xấp xỉ 12g/100 ml Thời hạn bảo quản tối đa máu tồn phần có dung dịch chống đông phù hợp điều kiện nhiệt độ 2-6qC 42 ngày Máu toàn phần phải đƣợc truyền vòng 30 phút sau đƣa khỏi tủ bảo quản 2-6qC cần truyền xong vòng Chỉ định truyền máu toàn phần: Mất máu cấp kèm theo giảm thể tìch tuần hồn (mất máu khối lƣợng lớn 30% thể tìch máu, tƣơng ứng với 1.500 ml máu ngƣời có trọng lƣợng khoảng 50kg); Truyền thay máu; Trƣờng hợp ngƣời bệnh cần truyền hồng cầu nhƣng khơng có sẵn khối hồng cầu Máu toàn phần truyền cho ngƣời bệnh phải phù hợp nhóm máu hệ ABO RhD ngƣời cho ngƣời nhận Không đƣợc truyền chung đƣờng truyền tĩnh mạch dƣợc phẩm dịch truyền với máu, trừ dung dịch nƣớc muối sinh lý KHỐI HỒNG CẦU ĐẬM ĐẶC (Packed Red Cells) Mỗi đơn vị khối hồng cầu đậm đặc điều chế từ đơn vị máu toàn phần lấy từ ngƣời hiến máu, chứa 150-200 ml hồng cầu loại bỏ hầu hết huyết tƣơng với nồng độ hemoglobin 18-20 g/100 ml, hematocrit khoảng 55-75% Chỉ định trường hợp sau: Thiếu máu Sử dụng với dung dịch thay đƣờng tĩnh mạch (dung dịch keo dung dịch điện giải) điều trị tính trạng máu cấp Khối hồng cầu đậm đặc truyền cho ngƣời bệnh phải phù hợp nhóm máu hệ ABO RhD ngƣời cho ngƣời nhận 229 KHỐI HỒNG CẦU CÓ DUNG DỊCH BẢO QUẢN (Red Cells in additive solution) Khối hồng cầu có dung dịch bảo quản (khối hồng cầu hồ lỗng) đƣợc điều chế o cách loại bỏ huyết tƣơng từ máu toàn phần ly tâm nhiệt độ 2-6 C máy ly tâm lạnh chuyên dụng, sau bổ sung dung dịch bảo quản (thƣờng dung dịch muối có bổ sung thêm chất nhƣ adenine, glucose manitol) Mỗi đơn vị khối hồng cầu hịa lỗng điều chế từ đơn vị máu toàn phần lấy từ ngƣời hiến máu, chứa 150-200 ml hồng cầu; Nồng độ hemoglobin xấp xỉ 14-15 g/100 ml hematocrit khoảng 50-70% Chỉ định điều trị: Thiếu máu Sử dụng với dung dịch thay đƣờng tĩnh mạch (dung dịch keo dung dịch điện giải) điều trị tính trạng máu cấp Khối hồng cầu hịa lỗng truyền cho ngƣời bệnh phải phù hợp nhóm máu hệ ABO RhD ngƣời cho ngƣời nhận KHỐI HỒNG CẦU RỬA (Washed Red Cells) Khối hồng cầu rửa khối hồng cầu đƣợc loại bỏ huyết tƣơng tối đa cách rửa nhiều lần (tối thiểu lần) với dung dịch muối đẳng trƣơng đƣợc pha loãng dung dịch muối, dung dịch bảo quản hồng cầu huyết tƣơng hòa hợp miễn dịch Do có nguy nhiễm khuẩn q trính rửa hệ thống hở, chế phẩm có o thời hạn bảo quản ngắn nhiệt độ - C không 24 kể từ điều chế Chỉ định điều trị: Ngƣời bệnh thiếu máu có miễn dịch với thành phần huyết tƣơng, đặc biệt ngƣời bệnh có nguy sốc phản vệ, tổn thƣơng phổi truyền máu KHỐI HỒNG CẦU ĐƠNG LẠNH (Frozen Red Cells) o Máu tồn phần khối hồng cầu thông thƣờng bảo quản - C có hạn sử dụng khơng q 35 - 42 ngày Khối hồng cầu đông lạnh nhằm kéo dài thời gian bảo quản đơn vị khối hồng cầu thuộc nhóm máu truyền máu trƣờng hợp đặc biệt phần định Khối hồng cầu đông lạnh đƣợc xử lý bảo quản đông lạnh o nhiệt độ không cao - 60 C dung dịch bảo vệ hồng cầu có glycerol với thời hạn bảo quản lên tới 10 năm Trƣớc sử dụng để truyền cho ngƣời bệnh, khối hồng cầu đông lạnh cần đƣợc làm tan đông, rửa loại bỏ hết glycerol hịa lỗng dung dịch muối đẳng trƣơng, dung dịch bảo quản hồng cầu huyết tƣơng hòa hợp miễn dịch Khối hồng cầu 230 o đông lạnh tan đông, loại bỏ glycerol cần bảo quản 2- C không 24 trƣớc sử dụng cho ngƣời bệnh Chỉ định điều trị: Ngƣời bệnh thiếu máu có nhóm máu miễn dịch đồng loại với nhiều kháng nguyên nhóm máu có tỷ lệ lƣu hành cao cộng đồng Do vậy, cần sử dụng đơn vị có nhóm hịa hợp với ngƣời bệnh khơng có kháng nguyên thƣờng gặp ngƣời hiến máu; KHỐI TIỂU CẦU Có loại khối tiểu cầu: Khối tiểu cầu từ máu toàn phần (Recovered Platelet Concentrates): Điều chế từ đơn vị máu tồn phần, tìch khoảng 40-60 ml chứa ìt 35 x 10 tiểu cầu Khi truyền cho ngƣời bệnh thƣờng gộp 3-4 đơn vị khối tiểu cầu đơn thành tập hợp (pool) khối tiểu cầu (Pooled Platelet Concentrates) 6.2 Khối tiểu cầu gạn tách từ ngƣời cho (Apheresis Platelet Concentrates): Thu nhận từ ngƣời hiến máy tách thành phần máu, tìch khoảng 300 ml chứa khoảng x 10 11 tiểu cầu Khối tiểu cầu đƣợc bảo quản 20qC-24qC, lắc liên tục thiết bị bảo quản tiểu cầu chuyên dụng với thời gian tối đa ngày Khối tiểu cầu đơn đƣợc điều chế hệ thống hở (túi 3) thí phải sử dụng 24 Sau pool, khối tiểu cầu pool phải đƣợc truyền vòng 24 để tránh nguy vi khuẩn sinh sản Khối tiểu cầu, sau lĩnh từ đơn vị phát máu, phải tiếp tục đƣợc bảo quản nhiệt độ 20-24qC phải đƣợc truyền sớm sau lĩnh Không đƣợc bảo quản khối tiểu cầu vào tủ lạnh ví làm giảm chức tiểu cầu Khối tiểu cầu truyền cho ngƣời bệnh phải phù hợp nhóm máu hệ ABO Chỉ định khối tiểu cầu: Hội chứng xuất huyết giảm số lƣợng chất lƣợng tiểu cầu; Trong trƣờng hợp ngƣời bệnh khơng có xuất huyết, định truyền khối tiểu cầu số lƣợng tiểu cầu dƣới 10 x 10 /l Trong trƣờng hợp số lƣợng tiểu cầu dƣới 20 x 10 /l đồng thời ngƣời bệnh có yếu tố nguy gây chảy máu nhƣ sốt, nhiễm trùng, rối loạn đơng máu kèm thí định truyền khối tiểu cầu Một ngƣời bệnh nặng 60-70 kg đƣợc truyền đơn vị tiểu cầu pool (từ 3-4 ngƣời cho chứa ìt 1,4 x 10 11 tiểu cầu), làm tăng số lƣợng tiểu cầu sau truyền lên thêm 20-40 x 10 /l 231 CHẾ PHẨM MÁU LỌC BẠCH CẦU (Filtered Leukocyte-reduced Blood Components) Thành phần bạch cầu khối hồng cầu, khối tiểu cầu điều chế từ máu toàn phần gây số biến chứng bất đồng miễn dịch bạch cầu, làm trung gian lây truyền số virus Các bạch cầu thối hóa đơn vị chế phẩm máu gây tắc nghẽn, tổn thƣơng tuần hoàn vi mạch, Để giảm thiểu tối đa tất tai biến truyền máu bạch cầu cịn chế phẩm máu gây thí cần thực phƣơng pháp lọc bạch cầu Có phƣơng pháp lọc bạch cầu: Lọc bạch cầu đơn vị máu toàn phần trƣớc điều chế chế phẩm lọc bạch cầu cho loại chế phẩm, giƣờng bệnh, trƣớc truyền cho ngƣời bệnh Chỉ định điều trị khối hồng cầu, khối tiểu cầu lọc bạch cầu tất trƣờng hợp cần truyền hồng cầu, tiểu cầu có nguy kèm theo: Truyền máu khối lƣợng lớn, truyền nhiều hồng cầu, tiểu cầu; Ngƣời bệnh có tiền sử phản ứng sốt tái phát sau truyền hồng cầu, tiểu cầu; Phòng ngừa đồng miễn dịch bạch cầu với ngƣời bệnh chuẩn bị ghép quan, tổ chức, tính trạng bệnh lý miễn dịch gây giảm bạch cầu, tiểu cầu; Các ngƣời bệnh có tính trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải; Truyền máu trẻ sơ sinh, truyền máu thai nhi tử cung CHẾ PHẨM MÁU CHIẾU XẠ (Irradiated Blood Components) Chiếu xạ chế phẩm máu có tác dụng bất hoạt bạch cầu có thẩm quyền miễn dịch có đơn vị chế phẩm máu, ngăn ngừa nguy bạch cầu tăng sinh phát triển thể ngƣời bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải Chiếu xạ đơn vị chế phẩm máu trƣớc truyền cho ngƣời bệnh thiết bị chuyên dụng với liều chiếu xạ tối thiểu 2.500 centigray (cGy rad) Chỉ định điều trị khối hồng cầu, khối tiểu cầu chiếu xạ tất trƣờng hợp cần truyền hồng cầu, tiểu cầu có nguy kèm theo: Các ngƣời bệnh có tính trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải; Truyền máu trẻ sơ sinh, truyền máu thai nhi tử cung; Ngƣời bệnh điều trị ức chế miễn dịch, trƣớc sau ghép quan, tổ chức; Truyền máu, chế phẩm máu lấy từ cha, mẹ, anh chị em ruột ngƣời bệnh HUYẾT TƢƠNG TƢƠI ĐÔNG LẠNH (Fresh Frozen Plasma) Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh đƣợc điều chế cách chiết tách từ máu toàn phần o vòng 18 sau thu gom làm đông nhanh đến -25 C lạnh để bảo tồn đƣợc hầu hết yếu tố đơng máu Cũng tách huyết tƣơng máy tách 232 thành phần máu tự động Một đơn vị huyết tƣơng tƣơi đơng lạnh tìch khoảng 200300ml nồng độ yếu tố đông máu, albumin immunoglobulin mức bính thƣờng Huyết tƣơng tƣơi đơng lạnh đƣợc bảo quản -25qC lạnh thời gian năm lâu nhiệt độ bảo quản thấp Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh sau phá đông, đƣợc vận chuyển thùng cách nhiệt để giữ đƣợc nhiệt độ khoảng 2-6qC cần đƣợc truyền vòng 30 phút Trong trƣờng hợp chƣa sử dụng ngay, phải đƣợc bảo quản tủ lạnh nhiệt độ 2-6qC truyền vòng 24 Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: Thiếu nhiều yếu tố đơng máu (vì dụ ngƣời bệnh xơ gan); Điều trị liều thuốc chống đông warfarin; Giảm yếu tố đông máu hịa lỗng ngƣời bệnh truyền máu khối lƣợng lớn; Đơng máu rải rác lịng mạch Khơng nên sử dụng huyết tƣơng tƣơi đông lạnh để điều trị trƣờng hợp giảm thể tìch tuần hồn ví: Có nguy lây nhiễm HIV, viêm gan B, viêm gan C bệnh nhiễm trùng khác truyền qua đƣờng máu Trong điều trị tính trạng giảm thể tìch tuần hoàn, sử dụng dung dịch keo dung dịch điện giải truyền tĩnh mạch có hiệu so với huyết tƣơng tƣơi đông lạnh 10 HUYẾT TƢƠNG ĐƠNG LẠNH (Frozen Plasma) Huyết tƣơng đơng lạnh chế phẩm huyết tƣơng điều chế từ máu tồn phần có thời gian bảo quản 18 giờ, từ đơn vị huyết tƣơi tƣơi đông lạnh đƣợc điều chế tủa lạnh Huyết tƣơng đông lạnh chứa phần lớn thành phần nhƣ huyết tƣơng tƣơi đông lạnh, ngoại trừ giảm thấp nồng độ yếu tố đông máu bền vững nhƣ yếu tố V, VIII fibrinogen Chỉ định truyền huyết tƣơng đông lạnh trƣờng hợp ngƣời bệnh xơ gan, giảm protein huyết tƣơng, điều trị liều thuốc chống đông warfarin, giảm số yếu tố đơng máu hịa lỗng ngƣời bệnh truyền máu khối lƣợng lớn 11 TỦA LẠNH YẾU TỐ VIII (Cryoprecipitate) Tủa lạnh yếu tố VIII đƣợc điều chế từ huyết tƣơng tƣơi đông lạnh cách xử lý giữ lại khoảng 10-20 ml tủa lạnh q trính phá đơng có kiểm sốt huyết tƣơng tƣơi đông lạnh Tủa lạnh yếu tố VIII chứa khoảng nửa lƣợng yếu tố VIII fibrinogen máu toàn phần thu gom đƣợc, dụ yếu tố VIII: 80-100 iu/túi; fibrinogen: 150-300 mg/túi Tủa lạnh yếu tố VIII thƣờng đƣợc cấp phát dƣới dạng túi đơn pool (thƣờng trộn từ 6-8 đơn vị túi đơn từ ngƣời cho) 233 Sau phá đông, tủa lạnh cần đƣợc truyền vòng Chỉ định điều trị tủa lạnh yếu tố VIII: Các bệnh thiếu hụt di truyền mắc phải yếu tố VIII (bệnh Hemophilia A), yếu tố von Willebrand (bệnh von Willebrand), yếu tố XIII, fibrinogen; Các rối loạn đơng máu có giảm nặng fibrinogen nhƣ đơng máu rải rác lịng mạch, tiêu sợi huyết tiên phát 12 CÁC SẢN PHẨM PROTEIN TINH CHẾ Các sản phẩm protein tinh chế từ nguồn gốc chiết tách từ huyết tƣơng ngƣời công nghệ tái tổ hợp, bao gồm albumin, immunoglobulin yếu tố đông máu nhƣ yếu tố VIIa, VIII, IX, phức hợp prothrombin, 12.1 Các yếu tố đông máu a Yếu tố VIII cô đặc (Factor VIII Concentrates, AHF Concentrates) Yếu tố VIII tinh khiết đƣợc điều chế từ huyết tƣơng ngƣời cho máu cơng nghệ tái tổ hợp, chứa ìt 0,5-20 iu/mg protein Truyền đơn vị yếu tố VIII cho kg cân nặng tăng 2% nồng độ yếu tố VIII huyết tƣơng Thời gian bán hủy yếu tố VIII - 15 Yếu tố VIII đƣợc định điều trị bệnh Hemophilia A bệnh von Willebrand b Yếu tố IX cô đặc Yếu tố IX đƣợc điều chế từ huyết tƣơng ngƣời cho máu công nghệ tái tổ hợp Yếu tố IX đặc sau truyền làm tăng nồng độ IX ngƣời bệnh đƣợc truyền khoảng 1% cho đơn vị IX đƣợc truyền ứng với kg trọng lƣợng thể ngƣời bệnh Thời gian bán hủy yếu tố IX 11 - 27 Cô đặc yếu tố IX đƣợc định điều trị cho ngƣời bệnh mắc Hemophilia B c Phức hợp prothrombin cô đặc (prothrombin complex concentrates - PCC) Cô đặc phức hợp prothrombin điều chế từ huyêt tƣơng ngƣời có chứa yếu tố II, VII, IX, X đƣợc định để điều trị bệnh Hemophilia B (bệnh Christmas) bệnh lý gây kéo dài thời gian prothrombin d Yếu tố VIIa tái tổ hợp (Recombinant Factor VIIa- rFVIIa) Yếu tố VIIa glycoprotein điều chế cơng nghệ tái tổ hợp, có đặc tình tƣơng tự yếu tố VII ngƣời Yếu tố VIIa dạng hoạt hóa yếu tố VII hỗ trợ đƣờng đông máu ngoại sinh, mà không cần tham gia yếu tố VIII IX Chỉ định chế phẩm bệnh: Hemophilia A B có xuất chất ức chế (kháng thể kháng yếu tố VIII IX); Hemophilia mắc phải; 234 Bệnh suy nhƣợc tiểu cầu Glanzmann; Thiếu hụt bẩm sinh yếu tố VII; Có thể dùng để điều trị liều thuốc chống đông đƣờng uống chống thrombin nhƣ dabigatran, rivaroxaban apixaban 12.2 Các chế phẩm immunoglobulin Hiện có số chế phẩm nhƣ immunoglobulin dùng tiêm tiêm tĩnh mạch chứa IgG huyết tƣơng, immunoglobulin anti-Rh D (Anti-D Rh IgG) Các chế phẩm immunoglobulin dùng điều trị bệnh lý miễn dịch nhƣ xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch số bệnh miễn dịch khác, tính trạng thiếu hụt miễn dịch gây nhiễm trùng nặng, tính trạng giảm immunoglobulin máu, phịng ngừa gây miễn dịch cho ngƣời mẹ nhóm máu Rh(D) âm có nhóm Rh(D) dƣơng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng Huyết học - Truyền máu sau đại học, NXB Y học, 2006 Thông tƣ hƣớng dẫn hoạt động truyền máu năm 2013 Sổ tay sử dụng máu lâm sàng (tài liệu dịch Tổ chức Y tế giới), Viện Huyết học Truyền máu Trung ƣơng, 2008 235