Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh lý Nôi khoa

S Y T NGH AN phác đồ điều trị bệnh lý néi khoa Lưu hành nội Phát hành lần th nht NGH AN - 2020 6Ơ 94% - Đặt ống nội khí quản, mở khí quản thơng khí nhân tạo thực bệnh nhân đột quỵ não nặng; Glasgow < điểm; tắc nghẽn đường thở, suy hô hấp bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ phù não ác tính sau đột quỵ 3.3.2 Thân nhiệt - Ở bệnh nhân đột quỵ não cấp, tăng thân nhiệt liên quan tới giảm kết cục điều trị, tăng nhu cầu chuyển hóa, tăng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh, tăng sản sinh gốc tự do, Bệnh nhân đột quỵ có tăng thân nhiệt gặp tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao gấp đôi so với bệnh nhân tăng thân nhiệt - Hạ sốt thân nhiệt > 38 C, thường dùng paracetamol đường uống tĩnh mạch hai - Cần xem xét nguyên nhân gây sốt như: Viêm phổi hít, nhiễm trùng đường tiểu; Viêm màng não, áp xe não; Viêm nội tâm mạch nhiễm trùng… điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân - Nghiên cứu PAIS ra, paracetamol 1g/ngày có lợi ích bệnh nhân đột quỵ não có thân nhiệt từ 37oC đến 39oC - Nếu chống định dùng paracetamol thay thuốc khác ibuprofen,… 3.3.3 Monitor tim mạch - Theo dõi tim mạch nên trước nhập viện, tiếp tục trình đánh giá ban đầu đột quỵ não cấp, kéo dài 24h sau thời điểm khởi phát đột quỵ - Theo dõi Holter điện tâm đồ có hiệu xác định rung nhĩ rối loạn nhịp nghiêm trọng khác - Theo dõi tim mạch bệnh nhân đột quỵ không rõ nguyên (cryptogenic) nghi ngờ có rối loạn nhịp, đặc biệt bệnh nhân có thời gian nằm viện theo dõi ngắn 3.3.4 Huyết áp 3.3.4.1 Tăng huyết áp - Tình trạng tưới máu sau vùng tắc nghẽn phụ thuộc vào huyết áp hệ thống - Ở bệnh nhân nhồi máu não, huyết áp thường cao kích hoạt hệ thống giao cảm số chế tự điều hòa khác, tượng mặt lý thuyết giúp cải thiện tưới máu cho vùng não bị nhồi máu; tình trạng tăng huyết áp tạm thời giảm 20/10 mmHg 10 ngày 859 - Ở bệnh nhân chuẩn bị làm tiêu sợi huyết, nên giảm huyết áp tâm thu (HATT) < 185mmHg huyết áp tâm trương (HATTr) < 110 mmHg, sau tiêu sợi huyết, giữ huyết áp ≤ 180/105 mmHg 24 Ưu tiên sử dụng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch nicardipine, labetalol,… - Ở bệnh nhân không tiêu sợi huyết, nên hạ huyết áp tình sau nên giảm giới hạn 15% 24 đầu: o HATT > 220 mmHg HATTr > 120 mmHg o Bệnh mạch vành, suy tim, lóc tách động mạch chủ o Bệnh não tăng huyết áp o Suy thận cấp o Tiền sản giật, sản giật - Ở bệnh nhân tăng huyết áp không thuộc đối tượng trên, nên bắt đầu tiếp tục điều trị hạ huyết áp sau 24 đầu - Ở bệnh nhân tiến hành lấy huyết khối dụng cụ học không tiêu sợi huyết, nên trì huyết áp ≤ 180/105 mmHg trước, 24h sau thủ thuật Ở bệnh nhân tiến hành lấy huyết khối dụng cụ học tái thông thành cơng, nên trì huyết áp ≤ 180/105 mmHg - Thái độ hạ huyết áp sau thủ thuật phụ thuộc vào diện tích tổn thương kết sau tái thông 3.3.4.2 Hạ huyết áp Hạ huyết áp gặp bệnh nhân đột quỵ não cấp, nguyên nhân thường gặp rối loạn nhịp, lóc tách động mạch chủ, shock… 3.3.5 Dịch điện giải - Giảm thể tích tuần hồn gây hạ huyết áp, giảm tưới máu vùng não bị nhồi máu, … tăng thể tích tuần hồn làm nặng thêm phù não tăng áp lực lên tim Bởi vậy, cần trì thể tích tuần hồn bình thường (euvolemia) - Các phương pháp pha lỗng máu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng huyết áp hệ thống huyết áp chỗ, …không khuyến cáo điều trị nhồi máu não cấp - Ở bệnh nhân tích tuần hồn bình thường, cần trì lượng dịch cần thiết, ước lượng khoảng 30mL/kg cân nặng/ngày - Ở bệnh nhân có giảm thể tích tuần hồn, cần bồi phụ nhanh thể tích tuần hồn thiếu hụt sau trì lượng dịch cần thiết ngày - Khuyến cáo sử dụng dung dịch đẳng trương dung dịch muối 0.9% - Tránh sử dụng dung dịch nhược trương dextrose 5% dung dịch muối 0.45% làm nặng thêm tình trạng phù não - Cần xem xét nguyên gây rối loạn thăng dịch, điện giải sốt, SIADH 860 3.3.6 Đường huyết 3.3.6.1 Tăng đường huyết - Bệnh nhân tăng đường huyết kéo dài 24 đầu sau đột quỵ não cấp có kết cục điều trị bệnh nhân có đường máu bình thường tăng chuyển hóa yếm khí, tăng tạo gốc tự tăng tính thấm hàng rào máu não - Bởi vậy, cần điều trị tăng huyết đối tượng để đạt mục tiêu đường huyết từ 7,78 đến 10 mmol/L (140 đến 180 mg/dL), khuyến cáo sử dụng insulin tiêm da truyền tĩnh mạch 3.3.6.2 Hạ đường huyết - Hạ đường huyết gặp bệnh nhân đột quỵ não cấp thường liên quan đến điều trị bệnh đái tháo đường - Tình trạng hạ đường huyết gây triệu chứng khu trú đột quỵ não triệu chứng nhanh chóng hồi phục đường huyết điều chỉnh - Hạ đường huyết 3.3 mmol/L cần điều chỉnh bình thường đồng thời tránh gây tăng đường huyết; nên khởi đầu tiêm tĩnh mạch chậm 25ml dextrose 50% 3.3.7 Đánh giá nuốt dinh dưỡng - Rối loạn nuốt thường gặp sau đột quỵ, yếu tố nguy dẫn đến hít sặc/ viêm phổi - Bệnh nhân cần đánh giá nuốt trước bắt đầu ăn, uống, sử dụng thuốc uống - Chế độ ăn qua đường miệng cần bắt đầu vòng ngày nhập viện sau đột quỵ não cấp; bệnh nhân nuốt khó, cần sử dụng sonde mũi - dày giai đoạn sớm (bắt đầu vòng ngày nhập viện sau đột quỵ não cấp) - Bổ sung dinh dưỡng cần cân nhắc bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy suy dinh dưỡng - Cần thực vệ sinh miệng để giảm nguy viêm phổi sau đột quỵ 3.3.8 Kháng ngưng tập tập tiểu cầu, chống đông 3.3.8.1 Kháng ngưng tập tiểu cầu - Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp không nguyên nhân tim, khuyến cáo sử dụng kháng ngưng tập tiểu cầu so với kháng đông để làm giảm nguy đột quỵ tái phát biến cố tim mạch khác - Điều trị Aspirin với liều 80 – 325 mg khuyến cáo vòng 24 – 48 sau khởi phát bệnh nhân nhồi máu não cấp trì kéo dài Với bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết cần định chẩn đốn hình ảnh vịng 24 để đánh giá xem xét định aspirin - Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp dùng aspirin, việc tăng liều aspirin hay đổi sang thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu khác để tăng hiệu dự phòng đột quỵ chưa có chứng rõ ràng - Điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu khác clopidogrel, cilostazol,… cần cân nhắc đến khả dung nạp, giá thành, yếu tố nguy 861 - Bệnh nhân bị đột quỵ não nhẹ (minor stroke) cần bắt đầu điều trị kháng ngưng tập tiểu cầu kép (aspirin clopidogrel) vòng 24 kéo dài 21 ngày, sau trì kháng ngưng tập tiểu cầu đơn - Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có chuyển dạng chảy máu, bắt đầu hay tiếp tục điều trị kháng ngưng tập tiểu cầu cần cân nhắc 3.3.8.2 Chống đông - Ở bệnh nhân ngồi máu não cấp có rung nhĩ, cần bắt đầu điều trị thuốc chống đơng vịng – 14 ngày sau khởi phát - Cần theo dõi số đông máu (INR) điều chỉnh liều sử dụng thuốc kháng vitamin K sintrom… - Các thuốc chống đông hệ (NOAC) cho thấy nhiều ưu điểm so với thuốc chống đông truyền thống, cần cân nhắc đến khả dung nạp, giá thành sử dụng Tuy nhiên, bệnh nhân hẹp hai khít thay van tim học không dùng NOAC mà bắt buộc phải dùng kháng vitamin K 3.3.9 Mỡ máu - Bệnh nhân đột quỵ não cấp có định dùng statin, cần định điều trị statin tiếp tục liệu trình suốt giai đoạn cấp tính - Điều trị statin liều cao nên định tiếp tục bệnh nhân ≤ 75 tuổi có ASCVD khơng có chống định - Cân nhắc nguy – lợi ích điều trị statin liều trung bình cao bệnh nhân > 75 tuổi có ASCVD, nên sử dụng bệnh nhân dung nạp 3.3.10 Tác nhân bảo vệ tế bào thần kinh - Thiếu máu não dẫn đến suy kênh ion màng tế bào gây ứ đọng Ca++, nước tế bào, phù nề tế bào Sau vài đến đỉnh cao sau ngày phù mạch máu não phá vỡ hàng rào máu não gây chuyển dạng xuất huyết Các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh an tồn có hiệu tiềm điều trị đột quỵ não nói chung nhồi máu não nói riêng, nên thuốc bảo vệ tế bào thần kinh cần sử dụng sớm trì trong, sau giai đoạn cấp tính - Các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh thường sử dụng có nhiều nghiên cứu tính hiệu quả: o Cerebrolysin: Peptides acid amin từ não lợn o Choline alfoscerate (Gliatilin) o Citicoline (Somazina) o Cytoflavin o Piracetam (Nootropyl, Lilonton) o Panax notoginseng saponins (Luotai) o Neuroaid o Ginko biloba o Vinpocetine 862 3.3.11 Dự phòng điều trị biến chứng 3.3.11.1 Phù não - Bệnh nhân nhồi máu rộng có nguy cao bị phù não; cần theo dõi sát dấu hiệu suy giảm thần kinh đặc biệt ngày đầu sau đột quỵ - Bệnh nhân bị nhồi máu não tắc MCA ≤ 60 tuổi có suy giảm thần kinh vòng 48 dù điều trị nội khoa, cần phẫu thuật mở sọ giải áp làm giảm tỷ lệ tử vong 50% tăng tỷ lệ sống độc lập sau 12 tháng - Bệnh nhân bị nhồi máu não tắc MCA > 60 tuổi có suy giảm thần kinh vịng 48 dù điều trị nội khoa, cân nhắc phẫu thuật mở sọ giải áp - Phẫu thuật nội soi mở não thất (Ventriculostomy) khuyến cáo để điều trị tràn dịch não tắc nghẽn sau nhồi máu tiểu não - Phẫu thuật mở sọ vùng chẩm giải áp nên thực bệnh nhân nhồi máu tiểu não có suy giảm thần kinh chèn ép thân não dù điều trị nội khoa tích cực tối đa - Khuyến cáo sử dụng liệu pháp thẩm thấu dung dịch đường Manitol 20%, dung dịch Glycetose bệnh nhân phù não sau nhồi máu não - Sử dụng liệu pháp tăng thơng khí học với mục tiêu PCO2 từ 30 đến 34 mmHg bệnh nhân có suy giảm thần kinh nặng cấp tính phù não 3.3.11.2 Co giật, động kinh - Các co giật tái diễn sau đột quỵ cần xử trí tương tự co giật bệnh lý cấp tính khác thuốc chống co giật cần lựa chọn dựa đặc điểm bệnh nhân 3.3.11.3 Chống huyết khối tĩnh mạch tắc mạch phổi - Ở bệnh nhân đột quỵ nằm bất động khơng có chống định, IPC (intermittent pneumatic compression) khuyến cáo nhằm giảm nguy thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) - Hiệu liều dự phòng heparin da bệnh nhân đột quỵ não cấp nằm bất động chưa rõ ràng Trước sử dụng, cần cân nhắc nguy lợi ích cơng cụ như: thang điểm IMPROVE, thang điểm PADUA - Không nên sử dụng tất áp lực bệnh nhân nhồi máu não 3.3.11.4 Trầm cảm sau đột quỵ - Cần theo dõi đánh giá trầm cảm sau đột quỵ - Bệnh nhân chẩn đoán Trầm cảm sau đột quỵ cần điều trị thuốc chống trầm cảm khơng có chống định theo dõi sát để đánh giá hiệu điều trị 3.3.12 Phục hồi chức - Phục hồi chức nên tiến hành sớm từ giai đoạn cấp trở sau - Cường độ phục hồi chức nên phù hợp với khả dung nạp bệnh nhân - Vận động sớm, cường độ cao vịng 24 sau khởi phát đột quỵ khơng khuyến cáo làm giảm kết cục điều trị sau tháng 863 TÀI LIỆU THAM KHẢO Acute Stroke Care - Ken Uchino, Jennifer Pary, James Grotta Sách “Đột quỵ não”, Nhà xuất Y học năm 2013 Jauch Edward, C., et al., Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Stroke, 2013 44(3): p 870-947 Powers William, J., et al., 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 2018 49(3): p e46-e99 Heiss, W.-D., et al., Cerebrolysin in Patients With Acute Ischemic Stroke in Asia Stroke, 2012 43(3): p 630-636 Odinak, M.M., Multicentral pilot clinical trial of gliatilin in treatment of acute ischemic stroke Annals of clinical and expiremental Neurology, 2010 4(1) Secades, J.J., et al., Citicoline for Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Formal Meta-analysis of Randomized, Double-Blind, and Placebo-Controlled Trials J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016 25(8): p 1984-96 Ricci, S, et al., Piracetam for acute ischaemic stroke Cochrane Database Syst Rev, 2012(9): p Cd000419 Li, S., et al., Ginkgo biloba extract improved cognitive and neurological functions of acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial Stroke and Vascular Neurology, 2017 2(4): p 189 10 Feigin, V.L, et al, Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot singleblind randomized clinical trial European Journal of Neurology, 2001 8(1): p 81-85 864 IV PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO (ICD 10: I61) ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết não thể chiếm khoảng 10-15% đột quỵ Bản chất mạch máu não bị vỡ gây tràn máu vào nhu mô não não thất Xuất huyết não thường gặp người cao tuổi, có tiền sử tăng huyết áp với yếu tố hỗ trợ uống đồ uống chứa cồn, gắng sức, căng thẳng tâm lý thể lực… CHẨN ĐOÁN 2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Lâm sàng Khởi phát thường đột ngột, triệu chứng hay gặp đau đầu, buồn nôn, nôn, liệt nửa người, rối loạn ý thức, đa số có tăng huyết áp sớm, triệu chứng diễn biến nhanh thường đạt mức tối đa sau 30 phút tới vài Giai đoạn toàn phát, bệnh cảnh lâm sàng gặp: - Rối loạn ý thức - Tổn thương thần kinh sọ: hay gặp liệt dây VII - Vận động: thường gặp liệt nửa người bên đối diện tổn thương - Cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện tổn thương - Rối loạn tiểu tiện, đại tiện - Rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch, hô hấp: tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thở, tăng tiết đờm dãi, tăng thân nhiệt… - Dấu hiệu màng não: gáy cứng, có dấu Kernig… - Các triệu chứng khác: hội chứng tiểu não, rối loạn thị lực-thị trường, quay mắt – quay đầu, hội chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn tâm thần, rối loạn vận ngôn, ngôn ngữ,… 2.1.2 Cận lâm sàng 2.1.2.1 Các cận lâm sàng cần ưu tiên làm sớm - Chụp cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não: Có thể định nhiều lần nghi ngờ khối máu tụ tăng kích thước/phù não tăng/xuất huyết não tái phát, nghi ngờ nguyên nhân khác gây xuất huyết não, chẩn đốn phân biệt với bệnh lý khác (có thể kèm theo thuốc cản quang/thuốc cản từ cần thiết) Chụp cắt lớp vi tính có dùng thuốc cản quang định để phát dấu hiệu điểm chấm (spot sign) liên quan tới việc khối máu tụ tăng kích thước - Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não từ 64 dãy trở lên định tất bệnh nhân xuất huyết não nhằm phát bất thường mạch máu não phình mạch, dị dạng mạch, huyết khối tĩnh mạch… - Các bệnh nhân xuất huyết não 60 tuổi nên chụp MRI xung T2* để chẩn đoán nguyên bệnh mạch não nhiễm tinh bột 865 - Đường máu mao mạch 2.1.2.2 Các cận lâm sàng khác - Điện tim - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Đông máu: thời gian prothrombin (PT – prothrombin time) kèm INR (international normalized ratio), APTT (Activated partial thromboplastin time), thời gian thrombin (TT – thrombin time), fibrinogen; khai thác tiền sử nghi ngờ bệnh nhân dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin yếu tố Xa làm thêm xét nghiệm thời gian tạo cục máu đông ecarin, thời gian thrombin xác định hoạt độ yếu tố Xa trực tiếp - Sinh hóa máu: điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), glucose, urê, creatinin, chức gan (GOT, GPT,…), cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid, troponin (I/T) - Xét nghiệm độc chất (nếu nghi ngờ sử dụng cocain thuốc kích thích thần kinh giao cảm khác), định lượng nồng độ cồn (phân biệt sử dụng đồ uống có cồn) - Tổng phân tích nước tiểu - Xét nghiệm phát có thai (beta hCG) phụ nữ độ tuổi sinh đẻ - Điện não đồ nghi ngờ có co giật/động kinh - Xét nghiệm dịch não tủy nghi ngờ chảy máu nhện - Khí máu nghi ngờ có thiếu oxy máu - Chụp xquang ngực nghi ngờ có bệnh phổi - Các cận lâm sàng liên quan tới bệnh lý kèm theo - Chụp mạch máu não số hóa xóa (DSA) nghi ngờ (có thể chưa phát cộng hưởng từ/cắt lớp vi tính) có chứng phình mạch dị dạng mạch để chẩn đoán can thiệp có định Doppler mạch khuyến cáo để đánh giá toàn hệ thống mạch từ ĐM đùi, ĐM chậu, ĐM chủ đến ĐM vùng cổ trước chụp mạch can thiệp mạch DSA (đánh giá đường dụng cụ chụp mạch can thiệp mạch) Lưu ý: Các cận lâm sàng thực lặp lại có bất thường để theo dõi đáp ứng điều trị, ảnh hưởng việc điều trị tới bệnh nhân tác dụng phụ thuốc phương pháp điều trị khác, tác dụng phụ phương pháp chẩn đoán 2.2 Chẩn đốn phân biệt Tùy theo tình trạng lâm sàng mà chẩn đốn phân biệt với xuất huyết khối u nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết Những trường hợp yêu cầu chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ để chẩn đốn phân biệt ĐIỀU TRỊ 3.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị dự phòng yếu tố nguy cơ, dưỡng não, điều trị triệu chứng, điều trị bệnh lý kèm theo, phục hồi chức 3.2 Điều trị cụ thể 3.2.1 Điều trị nội khoa 866 Bệnh nhân xuất huyết não cấp cần theo dõi điều trị đơn vị đột quỵ hồi sức tích cực với chuyên ngành thần kinh, phẫu thuật thần kinh, chẩn đoán hình ảnh hồi sức tích cực 3.2.1.1 Ngừng/đảo ngược chống đông Ngừng tất thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu, sử dụng thuốc đảo ngược tác dụng chống đơng máu có thể: Vitamin K đường tĩnh mạch: liều cao (5-10mg) vitamin K đường tĩnh mạch hồn tồn đảo ngược q trình đông máu tạo wafarin, để tránh sốc phản vệ truyền tĩnh mạch với tốc độ tối đa mg/phút, lặp lại 12 Nếu bệnh nhân có thời gian prothrombin dài/INR cao, dùng loại chế phẩm phức hợp yếu tố đông máu chưa hoạt hóa: - Chế phẩm yếu tố đơng máu (II, VII, IX, X) truyền tĩnh mạch 1500-2000 IU với tốc độ 100 IU/phút - HOẶC: - Chế phẩu yếu tố đông máu (II, IX, X) truyền tĩnh mạch 1500-2000 IU với tốc độ 100 IU/phút, phối hợp dùng thêm đơn vị huyết tương tươi đông lạnh yếu tố VIIa tổng hợp - HOẶC: - Huyết tương tươi đông lạnh truyền tĩnh mạch đơn vị Tùy thuộc vào INR mà tiếp tục dùng Dùng loại chế phẩm nói INR đạt giá trị bình thường (< 1.4) Xét nghiệm INR 30 phút sau dùng chế phẩm trên, đạt giá trị bình thường tiếp tục đánh giá INR tới 72 sau trường hợp chảy máu sọ liên quan tới wafarin Protamine sulfate truyền tĩnh mạch chậm tối đa 20 mg/phút với liều tối đa vòng 10 phút 50 mg trường hợp chảy máu sọ liên quan tới heparin Những trường hợp bị thiếu trầm trọng yếu tố đông máu giảm tiểu cầu truyền bổ sung yếu tố đông máu truyền tiểu cầu Những trường hợp dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần tránh truyền tiểu cầu Những trường hợp dùng thuốc kháng đơng trực tiếp hệ cịn sử dụng thêm thuốc đảo ngược antidote tương ứng 3.2.1.2 Điều trị tăng huyết áp Những trường hợp có huyết áp tâm thu khoảng 150-220 mmHg nên hạ huyết áp mức 140 mmHg Những trường hợp có huyết áp tâm thu > 220 mmHg hạ huyết áp nhanh xuống mức 140-160 mmHg Ngoài thuốc đường uống tĩnh mạch nhanh thuốc huyết áp dùng đường tĩnh mạch định liều theo thời gian dùng nicardipine, clevidipine, labetalol, esmolol, enalaprilat, nitroglycerin, fenoldopam phentolamine, liều lượng tùy thuộc vào hướng 867 dẫn sử dụng loại thuốc, việc chọn lựa thuốc để dùng tùy thuộc vào mức độ nhanh tác dụng hạ áp lâu dài thuốc, cách sử dụng, bệnh lý kèm theo, tác dụng phụ thuốc kinh nghiệm sử dụng bác sĩ 3.2.1.3 Điều trị tăng áp lực nội sọ - Các phương pháp - Nằm đầu cao 30°, tránh vật dụng chèn vào tĩnh mạch vùng cổ - An thần, giảm đau (dùng thuốc giảm đau thông thường paracetamol, benzodiazepine diazepam, midazolam… thuốc giảm đau opioid fentanyl, morphine, … thuốc khác propofol, ketamine thuốc chống loạn thần haloperidol, quetiapine, olanzapine… tùy vào tình trạng bệnh nhân, định sẵn có loại thuốc - Dùng nước muối đẳng trương để bù dịch trì - Khơng nên dùng glucocorticoid hầu hết trường hợp xuất huyết não - Chống định dung dịch nhược trương - Theo dõi áp lực sọ Có định theo dõi có xâm lấn điều trị tăng áp lực sọ trường hợp có điểm Glasgow < 8, trường hợp có biểu lâm sàng thoát vị qua lều trường hợp có xuất huyết não thất nặng giãn não thất - Liệu pháp ưu trương Mannitol truyền tĩnh mạch nhanh: liều đầu bolus g/kg cân nặng, liều trì từ 0,25-0,5 g/kg cân nặng tiếng, mục tiêu để đạt áp lực thẩm thấu huyết tương ưu trương tới mức 300-310 mosmol/kg Khoảng trống thẩm thấu không vượt 55 mosmol/kg liều mannitol khơng vượt q 250mg/kg vịng tiếng liều cao gây suy thận cấp Có thể dùng glycetose truyền tĩnh mạch Nước muối ưu trương sử dụng với chế phẩm nồng độ 3% truyền tĩnh mạch chế phẩm 23.4% bolus cách quãng) Tác dụng phụ gặp gây tăng gánh tuần hoàn dẫn tới phù phổi, rối loạn điện giải dẫn tới toan chuyển hóa - Điều trị phối hợp An thần barbiturate giúp giảm chuyển hóa não giúp giảm dịng chảy tưới máu não làm giảm áp lực sọ, thường dùng pentobarbital Tăng thơng khí để trì PaCO2 mức 25-30 mmHg giúp giảm nhanh áp lực sọ 3.2.1.4 Sử dụng loại thuốc bảo vệ dinh dưỡng tế bào thần kinh Sử dụng thuốc choline alfoscerat (Gliatilin), peptid (Cerebrolysin), citicoline (Somazina), galantamine (Nivalin), Neuroaid,… để bảo vệ tế bào thần kinh tăng khả hồi phục, liều lượng cách dùng tùy thuộc vào loại thuốc 3.2.1.5 Các vấn đề chăm sóc điều trị bệnh lý kèm theo Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cách dùng băng ép cách hồi, thuốc 868 heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox) cần đánh giá nguy tắc mạch nguy chảy máu theo thang điểm chuyên dụng Điều trị triệu chứng nguyên nhân gây sốt (các tình trạng nhiễm trùng) Đánh giá dự phòng vấn đề liên quan đến rối loạn nuốt Kiểm sốt đường máu: trì mức 7,8-10 mmol/L (140-180 mg/L) trường hợp tăng đường máu > 185 mg/L (10.3 mmol/L); tránh bị hạ đường huyết Kiểm soát co giật: dùng thuốc cắt đường tĩnh mạch có co giật, khơng nên dùng thuốc ngừa (dự phịng) khơng có giật 3.2.2 Phẫu thuật 3.2.2.1 Dẫn lưu dịch não tủy Dẫn lưu dịch não tủy có ích cho trường hợp não úng thủy tắc não thất, đặc biệt trường hợp có giảm tri giác Não úng thủy tắc nghẽn biến chứng thường gặp trường hợp chảy máu đồi thị có đè ép não thất ba chảy máu tiểu não đè ép não thất bốn, trường hợp chảy máu tiểu não phẫu thuật lấy máu tụ khuyên áp dụng dẫn lưu não thất 3.2.2.2 Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí chảy máu nguyên nhân - Chảy máu tiểu não: nên phẫu thuật sớm tốt đường kính khối máu tụ > cm trường hợp có tình trạng thần kinh tiến triển xấu dần có chèn ép thân não và/hoặc não úng thủy tắc não thất - Chảy máu lều: lợi ích cịn chưa rõ ràng, có hiệu số bệnh nhân chưa có tiêu chuẩn định rõ ràng, đinh phẫu thuật dựa vào đặc điểm bệnh nhân: - Phẫu thuật không nên định bệnh nhân tỉnh hồn tồn mê sâu Những bệnh nhân ngủ gà, lú lẫn phù hợp với phẫu thuật - Các đặc điểm ủng hộ định phẫu thuật bao gồm chảy máu khởi phát, tình trạng thần kinh tiến triển xấu, chảy máu bán cầu không ưu khối máu tụ gần với bề mặt vỏ não - Các đặc điểm không ủng hộ định phẫu thuật bao gồm bệnh lý nặng kèm theo, tuổi cao, tình trạng lâm sàng ổn định, chảy máu khởi phát lâu, chảy máu bán cầu ưu vị trí khối máu tụ khơng thể tiếp cận - Chảy máu não thất: cần theo dõi sát, tình trạng lâm sàng xấu cần chụp cắt lớp vi tính cấp cứu để phát não úng thủy, xét dẫn lưu não thất tiêu sợi huyết não thất - Dị dạng mạch não: định phẫu thuật để xử lý dị dạng mạch não 3.2.3 Can thiệp mạch/xạ trị Trường hợp xuất huyết não vỡ dị dạng mạch não (như AVM, phình mạch não) áp dụng phương pháp điều trị can thiệp mạch phẫu thuật Trường hợp xuất huyết não cavernoma thường chi định điều trị phẫu thuật xạ trị 869 3.2.4 Điều trị dự phòng cấp hai Sử dụng lại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: trước bệnh nhân dùng chống ngưng tập tiểu cầu mà phải dừng lại xuất huyết não việc sử dụng lại mang tính kinh nghiệm Một số chuyên gia cho chống ngưng tập tiểu cầu (nếu có định) nên dùng tình trạng ổn định, sau 1-2 tuần kể từ khởi phát xuất huyết não có kết cắt lớp vi tính cho thấy khối máu tụ ổn định (đang thối triển khơng thấy chảy máu mới) Sử dụng lại thuốc chống đông: bệnh nhân có định dùng thuốc chống đơng trước nên dùng lại sau tuần kể từ khởi phát xuất huyết não, việc đánh giá lợi ích nguy việc dùng thuốc chống đông việc nên làm trước cho bệnh nhân dùng lại Kiểm soát huyết áp với mục tiêu khuyến cáo < 130/80 mmHg, ngừng hút thuốc thuốc lào, không nên uống nhiều đồ uống chứa cồn, khong sử dụng chất kích thích Không bắt buộc phải ngừng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu statin giai đoạn cấp mạn tính xuất huyết não, cần cân nhắc lợi ích nguy bệnh nhân nguy xuất huyết não tái phát 3.2.5 Phục hồi chức Các bệnh nhân nên tập luyện phục hồi chức sớm tốt tình trạng bệnh nhân cho phép Phục hồi chức có tác dụng hạn chế biến chứng loét tỳ đè, cứng khớp, teo cơ, viêm phổi ứ đọng, thuyên tắc tĩnh mạch sâu,… TÀI LIỆU THAM KHẢO Sách “Đột quỵ não”, Nhà xuất Y học năm 2013 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh lý huyết học ban hành kèm theo Quyết định số 1494/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế (Phụ lục Chỉ định đánh giá kết số xét nghiệm đông cầm máu) Hướng dẫn xử trí đột quỵ xuất huyết não hiệp hội tim mạch/hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ năm 2015 – Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, Stroke, 2015 Jul;46(7):2032-60 Hướng dẫn xử trí đột quỵ não quốc gia trường Y hoàng gia Anh năm 2016 National clinical guideline for stroke, Royal College of Physicians, Fifth Edition 2016 Sách “Harrison’s Principles of Internal Medicine” thứ 20, Nhà xuát McGraw-Hill Education năm 2018 870 ... chẩn đoán điều trị hẹp van hai 95 Phác đồ chẩn đoán điều trị bệnh hở van động mạch chủ 103 Phác đồ chẩn đoán điều trị hở van hai 107 Phác đồ chẩn đoán điều trị ngoại tâm thu 111 Phác đồ chẩn đoán. .. 185 Phác đồ chẩn đoán điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống 191 Phác đồ chẩn đoán điều trị bệnh xơ cứng bì tồn thể 196 Phác đồ chẩn đốn điều trị viêm da viêm đa 201 Phác đồ chẩn đoán điều trị viêm... disease) Phác đồ chẩn đoán điều trị loét dày tá tràng 527 Phác đồ chẩn đoán điều trị viêm dày 536 Phác đồ chẩn đoán điều trị diệt helicobacter pylori 540 Phác đồ chẩn đoán điều trị bệnh viêm