Trong số 120 bệnh án đánh giá được sự phù hợp việc sử dụng kháng sinh so với các hướng dẫn điều trị, chúng tôi đánh giá sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh cho phác đồ chính và phác đồ khởi đầu:
53
Hình 3.7: Sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh Nhận xét:
Kết quả thu được cho thấy, về phác đồ khởi đầu, có 90 bệnh nhân (75%) được kê đơn phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp với các hướng dẫn điều trị (HDĐT). Chỉ có 30 bệnh nhân (25%) được chỉ định phác đồ kháng sinh đầu tiên không đúng như các HDĐT.
Với phác đồ chính, tỷ lệ phù hợp hay không phù hợp không chênh lệch nhiều so với phác đầu mặc dù đã có sự điều chỉnh phù hợp hơn với bệnh cảnh của bệnh nhân. Cụ thể là có 93 bệnh nhân (chiếm 77,5%) được chỉ định kháng sinh phù hợp với HDĐT (cao hơn so với PĐKS khởi đầu 2,5%).
3.3.3. Tỷ lệ bệnh có số lƣợng sử dụng kháng sinh cho phác đồ chính không phù hợp
Để có cái nhìn cụ thể hơn về việc kê đơn kháng sinh không phù hợp so với các HDĐT trên phác đồ kháng sinh chính, chúng tôi tiến hành phân loại các bệnh không được kê đơn kháng sinh hợp lý. Kết quả thu được như bảng 3.12.
54
Bảng 3.12: Phân bố các bệnh án lựa chọn kháng sinh cho phác đồ chính không phù hợp theo phân loại ICD
Bệnh/nhóm bệnh theo phân loại ICD
Số bệnh nhân đƣợc kê đơn KS
không phù hợp với HDĐT Tỷ lệ (%)
Hệ hô hấp 9 33,33
Hệ tiêu hóa 4 14,81
Hệ tiết niệu sinh dục 3 11,11
Hệ tuần hoàn 2 7,42
Chấn thương, ngộ độc và một số nguyên nhân bên ngoài khác
4 14,81
Khác 5 18,52
Tổng 27 100
Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong phác đồ chính không phù hợp với các HDĐT thì có 33,33% bệnh nhân nhập viện do các tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp.
Tiếp theo là các bệnh về tiêu hóa và các tình trạng chấn thương, ngộ độc và một số nguyên nhân bên ngoài khác với 4 bệnh nhân ở mỗi nhóm bệnh không được chỉ định kháng sinh đúng như các hướng dẫn điều trị, chiếm tỷ lệ lần lượt là 14,81%. Các bệnh khác chiếm tỷ lệ ít hơn.
3.3.4. Sự phù hợp về liều dùngkháng sinh
Chúng tôi tiếp tục đánh giá sự phù hợp về liều dùng kháng sinh trên các bệnh nhân và thu được kết quả như hình 3.8.
55
Hình 3.8: Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh Nhận xét:
Trong số 93 bệnh nhân được kê đơn kháng sinh phù hợp thì 98,92% số bệnh nhân được chỉ định liều dùng phù hợp với tình trạng bệnh, độ tuổi, cân nặng và chức năng thận. Chỉ có 1 bệnh nhân được chỉ định kháng sinh (ceftriaxon) với liều không phù hợp: Liều khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân viêm phổi là ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày, tuy nhiên bệnh nhân này (có chức năng thận bình thường) được chỉ định kháng sinh ceftriaxon với liều 1g x 2 lần/ngày (tức là không phù hợp về chế độ liều).
3.3.5. Sự phù hợp về cách dùng kháng sinh
Sau khi lựa chọn được liều phù hợp, thì việc dùng kháng sinh như thế nào cũng là một yếu tố quan trọng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị của thuốc kháng sinh. Đánh giá trên tiêu chí này, nhóm nghiên cứu thu được kết quả như hình 3.9.
56
Nhận xét:
Tất cả 93 bệnh nhân được lựa chọn kháng sinh phù hợp đều được chỉ định sử dụng kháng sinh phù hợp với các HDĐT.
3.3.6. Sự phù hợp về thời gian sử dụng kháng sinh
Khảo sát tính phù hợp của liều dùng, cách dùng và thời gian sử dụng kháng sinh, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Hình 3.10: Sự phù hợp về thời gian sử dụng kháng sinh
Nhận xét:
Cao hơn so với liều dùng và cách dùng kháng sinh một chút, việc sử dụng kháng sinh không phù hợp về thời gian so với các HDĐT xảy ra ở 6 bệnh nhân trong số 93 bệnh nhân được chỉ định kháng sinh phù hợp (chiếm 6,45%). Trên các bệnh nhân này thường thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là: 3,17 (ngày), khác so với quy định về thời gian sử dụng kháng sinh. Có 87 bệnh nhân (chiếm 93,45%) được chỉ định kháng sinh phù hợp với các hướng dẫn điều trị.
3.3.7. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng không phù hợp về thời gian điều trị
Chúng tôi tiến hành thống kê các kháng sinh dùng không đủ thời gian so với các hướng dẫn điều trị. Kết quả thu được như bảng 3.13.
57
Bảng 3.13: Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng không phù hợp thời gian điều trị
Tên kháng sinh Số lƣợt sử dụng không phù hợp về thời gian
Thời gian trung bình sử dụng (ngày) Cefotaxim 3 3,33 Gentamicin 1 5 Ciprofloxacin 1 4 Amoxicillin 1 2 Ceftazidim 1 3 Cefaclor 1 3 Tổng 8 Nhận xét:
Trong số 8 lượt sử dụng kháng sinh không phù hợp về thời gian (trên 6 bệnh nhân) thì cefotaxim chiếm tỷ lệ lớn nhất với 3 lượt sử dụng không phù hợp (chiếm 37,5%) và số ngày sử dụng trung bình là 3,33 ngày
Tiếp theo là ciprofloxacin, amoxicillin, gentamicin, ceftazidim, cefaclor với 1 lượt sử dụng không phù hợp với mỗi kháng sinh. Thời gian sử dụng các kháng sinh này dao động từ 2 – 5 ngày.
58
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Quá trình lấy mẫu đã đảm bảo tính ngẫu nhiên của 216 bệnh án của bệnh nhân trên tổng số 24.428 bệnh án có sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2013. Trong số 216 bệnh án thu thập được, tỷ lệ nam và nữ có sự chênh lệch, tuy nhiên sự chênh lệch này không lớn (nam: 42,13% và nữ: 57,87%).
Tuổi trung bình ở độ tuổi thanh niên 33,02 ± 22,23 tuổi. Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá dao động do bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là một bệnh viện đa khoa.
Việc đánh giá chức năng thận của bệnh nhân là rất cần thiết nhằm lựa chọn kháng sinh hoặc hiệu chỉnh liều kháng sinh cho phù hợp với từng bệnh nhân để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt là với các kháng sinh có độc tính cao trên thận như các aminoglycosid.
Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân không đánh giá được chức năng thận chiếm tỷ lệ lớn 42,59%. Điều này có ảnh hưởng lớn đến việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân cũng kết quả việc đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân theo Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của Bệnh viện hay một số hướng dẫn điều trị khác. Trong số các bệnh nhân đánh giá được chức năng thận, phần lớn các bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Chỉ có 16 bệnh nhân (7,41%) bị suy thận ở các mức độ khác nhau. Kết quả này có thể đánh giá là phù hợp với độ tuổi trung bình của bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu. Khi xem xét những bệnh nhân bị suy thận trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân này đều là những bệnh nhân lớn tuổi, không có bệnh nhân nào dưới 55 tuổi.
Về bệnh mắc kèm, 73,98% bệnh nhân không có bệnh mắc kèm vì đối tượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là phần lớn còn trẻ. Ngoài ra, trong quá trình thu thập thông tin từ bệnh án, chúng tôi không thu thập được thông tin về bệnh mắc kèm của 20 bệnh nhân. Bệnh mắc kèm của bệnh nhân nằm trong nghiên cứu cũng đa dạng bao gồm bệnh tim mạch, tiêu hóa, tâm thần… Bên cạnh các chẩn đoán
59
bệnh chính, các bệnh mắc kèm cũng cần được người kê đơn xem xét để có thể đưa ra chỉ định về sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng một cách hợp lý.
Thời gian nằm viện của bệnh nhân không chỉ sử dụng để tính toán và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh theo DDD mà còn là một cơ sở để đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân bên cạnh thông tin về kết quả điều trị. Số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu xấp xỉ 8 ngày (dao động 6 ngày). Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành trong thời gian ngắn nên không đủ cơ sở để đánh giá sự cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân theo thời gian.
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
4.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị
Về nhóm kháng sinh/kháng sinh được lựa chọn cho bệnh nhân
Trong nghiên cứu, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm cephalosporin với 166 lượt sử dụng trên tổng số 358 lượt lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 46,37%. Trong nhóm kháng sinh này, cephalosporin thế hệ 3 là nhóm được lựa chọn nhiều nhất (155/166 lượt sử dụng, tương đương 93,37%). Và cefotaxim là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu với tỷ lệ 36,03%.
Khi so sánh với một số nghiên cứu khác thực hiện tại Việt Nam, chúng tôi cũng thu nhận được những kết quả tương tự. Cụ thể là, trong nghiên cứu thực hiện năm 2008 trên 7571 bệnh nhân tại 36 bệnh viện đa khoa Việt Nam của T.A.Thu và cộng sự, cephalosporin là nhóm kháng sinh được kê đơn nhiều nhất với tỷ lệ đáng chú ý là 70,2% [69]. Kết quả từ chương trình Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh (GARP) tại Việt Nam năm 2008 cũng ghi nhận cephalosporin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong 15 bệnh viện tham gia vào chương trình GARP; trong đó, cephalosporin thể hệ 3 có tỷ lệ kê đơn nhiều nhất, và chiểm một phần đáng kể trong tổng chi phí về thuốc kháng sinh (39,5%) [3].
Khi so sánh với một số nghiên cứu tại nước ngoài, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt hoàn toàn. Kết quả từ nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Hà Lan (NETHMAP) năm 2011 cho thấy ở khu vực bệnh viện, penicillin là
60
nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ trên 45%, trong đó amoxicillin/acid clavulanic được sử dụng nhiều nhất (20%) [55]. Tương tự, theo báo cáo Quốc gia về giám sát sử dụng kháng sinh của Australia năm 2012 – 2013 (NAUSP), penicillin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, tiếp theo là nhóm cephalosporin, trong đó cephalosporin thế hệ 1 được sử dụng nhiều hơn hẳn cephalosporin thế hệ 3 (124,5DDD/1000 OBD so với 45,8DDD/1000 OBD) [40].
Các kết quả thu nhận được từ chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại Châu Âu (ESAC) cũng ghi nhận nhóm kháng sinh được lựa chọn đầu tay ở hầu hết các nước châu Âu vẫn là nhóm penicillin [31, 30, 29, 28, 34].
Như vậy, việc sử dụng phổ biến nhóm cephalosporin thế hệ 3 cũng như nhóm cephalosporin tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí nói riêng và Việt Nam nói chung là khác biệt hoàn toàn với nhiều nước trên thế giới. Điều này có thể do mô hình bệnh tật cũng như tính kháng kháng sinh ở Việt Nam và các nước trên thế giới khác nhau.
Nhóm kháng sinh aminoglycosid, nhóm kháng sinh cần được chú ý khi sử dụng do độc tính cao với thận và thính giác, trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sử dụng là 17,88%. Nếu tính riêng gentamicin (kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm này) thì tỷ lệ là 17,04%. Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh này ghi nhận trong nghiên cứu của T.A.Thu và cộng sự năm 2008 (18,9%) [69]. Trong khi đó, năm 2011 ở châu Âu, tỷ lệ sử dụng nhóm aminoglycosid thấp hơn hẳn, cao nhất là Bulgari với 8,6%, sau đó là Hà Lan (5,6%) , Đan Mạch (2,3%), Bỉ (1,9%) [32]. Mặc dù, ở bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí cũng như ở Việt Nam việc sử dụng nhóm kháng sinh aminoglycosid nhiều như vậy nhưng cho tới nay việc giám sát sử dụng nhóm kháng sinh này trên bệnh nhân vẫn chưa được thực hiện để tránh các độc tính có thể xảy ra trên bệnh nhân.
Tuy nhiên, đáng chú ý, trong mẫu nghiên cứu, không có bệnh nhân nào được kê đơn sử dụng kháng sinh thuộc nhóm carbapenem – nhóm kháng sinh được khuyến cáo hạn chế sử dụng. Đây là một tín hiệu đáng mừng cho thấy việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đã được quan tâm để đảm bảo sự hợp lý trước tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng trên thế giới.
61
Theo tính toán từ nghiên cứu của chúng tôi, mức độ tiêu thụ kháng sinh của bệnh viện năm 2013 là khoảng 257,86 DDD/100 ngày nằm viện. So sánh với báo cáo năm 2008 – 2009, mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình của 15 bệnh viện tại Việt Nam là 274,7 DDD/100 ngày giường, và của riêng bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là khoảng 270 DDD/ 100 ngày nằm viện [3]. Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức năm 2011 cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh là 286 DDD/100 ngày nằm viện [4]. Như vậy, mức độ tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2013 giảm hơn so với thời điểm 5 năm trước (năm 2008 – 2009) và so với bệnh viện Việt Đức năm 2011. Điều này thể hiện rõ quyết tâm của Ban lãnh đạo Bệnh viện trong việc quản lý sử dụng kháng sinh ngày càng hợp lý hơn.
Tuy nhiên, khi so sánh với các nước trên thế giới, kết quả về mức độ tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí cao hơn nhiều so với số liệu sử dụng kháng sinh tại Hà Lan năm 2011 là 71,3 DDD/100 giường – ngày [55]. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể là do Việt Nam là một nước đang phát triển, lại nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa ẩm, nên gánh nặng các bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng cao hơn so với Hà Lan – một nước thuộc Châu Âu. Ngoài ra, Việt Nam là một nước đang phát triển nên cơ sở hạ tầng của các phòng mổ cũng như việc chăm sóc sau mổ còn những hạn chế so với các nước châu Âu. Một số nguyên nhân khác có thể liên quan đến vấn đề này là tâm lý của người bệnh, thói quen sử dụng thuốc của bác sỹ…
Về đặc điểm sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Sử dụng kháng sinh đủ thời gian là một nguyên tắc cơ bản trong việc sử dụng kháng sinh [12]. Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình của bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu là 7,0 ± 4,0 ngày. Khoảng thời gian này nằm trong khoảng thời gian điều trị thông thường được khuyến cáo cho các nhiễm khuẩn nhẹ (thường 7 – 10 ngày), các trường hợp nặng có thể kéo dài hơn [12]. Vì thời gian sử dụng kháng sinh trung bình nằm trong khoảng thời gian sử dụng kháng sinh thông thường được khuyến cáo nên có thể sơ bộ đánh giá việc sử dụng kháng sinh là hợp lý về thời gian.
62
So sánh số ngày sử dụng kháng sinh trung bình và số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân có thể thấy rằng bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh trong hầu hết quá trình điều trị (khoảng 85%).
Đối chiếu với kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009 – 2011 [11], chúng tôi thấy rằng thời gian nằm viện cũng như thời gian điều trị với kháng sinh cũng có sự tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
Hình 4.1: So sánh thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện
Về đường dùng, đường tiêm là đường sử dụng kháng sinh phổ biến trong mẫu nghiên cứu với tỷ lệ 72,35%. Tại bệnh viện, cephalosporin thế hệ 3 được coi là lựa chọn hàng đầu nên việc sử dụng kháng sinh đường tiêm trở nên phổ biến trong bệnh viện. Trong nhiều nghiên cứu khác, việc lựa chọn kháng sinh tiêm cho bệnh nhân điều trị tại bệnh viện là phổ biến. So sánh với kết quả của chương trình ESAC năm 2008 trên đối tượng bệnh nhân nhi ở 32 bệnh viện thuộc 21 quốc gia châu Âu, tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm là 82% [16]. Trong một nghiên cứu cắt ngang khác năm 2009 thực hiện ở 172 bệnh viện ở 25 nước châu Âu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tiêm là 60,5% [74].