– THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
4.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị
Về nhóm kháng sinh/kháng sinh được lựa chọn cho bệnh nhân
Trong nghiên cứu, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm cephalosporin với 166 lượt sử dụng trên tổng số 358 lượt lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 46,37%. Trong nhóm kháng sinh này, cephalosporin thế hệ 3 là nhóm được lựa chọn nhiều nhất (155/166 lượt sử dụng, tương đương 93,37%). Và cefotaxim là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu với tỷ lệ 36,03%.
Khi so sánh với một số nghiên cứu khác thực hiện tại Việt Nam, chúng tôi cũng thu nhận được những kết quả tương tự. Cụ thể là, trong nghiên cứu thực hiện năm 2008 trên 7571 bệnh nhân tại 36 bệnh viện đa khoa Việt Nam của T.A.Thu và cộng sự, cephalosporin là nhóm kháng sinh được kê đơn nhiều nhất với tỷ lệ đáng chú ý là 70,2% [69]. Kết quả từ chương trình Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh (GARP) tại Việt Nam năm 2008 cũng ghi nhận cephalosporin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong 15 bệnh viện tham gia vào chương trình GARP; trong đó, cephalosporin thể hệ 3 có tỷ lệ kê đơn nhiều nhất, và chiểm một phần đáng kể trong tổng chi phí về thuốc kháng sinh (39,5%) [3].
Khi so sánh với một số nghiên cứu tại nước ngoài, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt hoàn toàn. Kết quả từ nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Hà Lan (NETHMAP) năm 2011 cho thấy ở khu vực bệnh viện, penicillin là
60
nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ trên 45%, trong đó amoxicillin/acid clavulanic được sử dụng nhiều nhất (20%) [55]. Tương tự, theo báo cáo Quốc gia về giám sát sử dụng kháng sinh của Australia năm 2012 – 2013 (NAUSP), penicillin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, tiếp theo là nhóm cephalosporin, trong đó cephalosporin thế hệ 1 được sử dụng nhiều hơn hẳn cephalosporin thế hệ 3 (124,5DDD/1000 OBD so với 45,8DDD/1000 OBD) [40].
Các kết quả thu nhận được từ chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại Châu Âu (ESAC) cũng ghi nhận nhóm kháng sinh được lựa chọn đầu tay ở hầu hết các nước châu Âu vẫn là nhóm penicillin [31, 30, 29, 28, 34].
Như vậy, việc sử dụng phổ biến nhóm cephalosporin thế hệ 3 cũng như nhóm cephalosporin tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí nói riêng và Việt Nam nói chung là khác biệt hoàn toàn với nhiều nước trên thế giới. Điều này có thể do mô hình bệnh tật cũng như tính kháng kháng sinh ở Việt Nam và các nước trên thế giới khác nhau.
Nhóm kháng sinh aminoglycosid, nhóm kháng sinh cần được chú ý khi sử dụng do độc tính cao với thận và thính giác, trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sử dụng là 17,88%. Nếu tính riêng gentamicin (kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm này) thì tỷ lệ là 17,04%. Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh này ghi nhận trong nghiên cứu của T.A.Thu và cộng sự năm 2008 (18,9%) [69]. Trong khi đó, năm 2011 ở châu Âu, tỷ lệ sử dụng nhóm aminoglycosid thấp hơn hẳn, cao nhất là Bulgari với 8,6%, sau đó là Hà Lan (5,6%) , Đan Mạch (2,3%), Bỉ (1,9%) [32]. Mặc dù, ở bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí cũng như ở Việt Nam việc sử dụng nhóm kháng sinh aminoglycosid nhiều như vậy nhưng cho tới nay việc giám sát sử dụng nhóm kháng sinh này trên bệnh nhân vẫn chưa được thực hiện để tránh các độc tính có thể xảy ra trên bệnh nhân.
Tuy nhiên, đáng chú ý, trong mẫu nghiên cứu, không có bệnh nhân nào được kê đơn sử dụng kháng sinh thuộc nhóm carbapenem – nhóm kháng sinh được khuyến cáo hạn chế sử dụng. Đây là một tín hiệu đáng mừng cho thấy việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đã được quan tâm để đảm bảo sự hợp lý trước tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng trên thế giới.
61
Theo tính toán từ nghiên cứu của chúng tôi, mức độ tiêu thụ kháng sinh của bệnh viện năm 2013 là khoảng 257,86 DDD/100 ngày nằm viện. So sánh với báo cáo năm 2008 – 2009, mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình của 15 bệnh viện tại Việt Nam là 274,7 DDD/100 ngày giường, và của riêng bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là khoảng 270 DDD/ 100 ngày nằm viện [3]. Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức năm 2011 cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh là 286 DDD/100 ngày nằm viện [4]. Như vậy, mức độ tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2013 giảm hơn so với thời điểm 5 năm trước (năm 2008 – 2009) và so với bệnh viện Việt Đức năm 2011. Điều này thể hiện rõ quyết tâm của Ban lãnh đạo Bệnh viện trong việc quản lý sử dụng kháng sinh ngày càng hợp lý hơn.
Tuy nhiên, khi so sánh với các nước trên thế giới, kết quả về mức độ tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí cao hơn nhiều so với số liệu sử dụng kháng sinh tại Hà Lan năm 2011 là 71,3 DDD/100 giường – ngày [55]. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể là do Việt Nam là một nước đang phát triển, lại nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa ẩm, nên gánh nặng các bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng cao hơn so với Hà Lan – một nước thuộc Châu Âu. Ngoài ra, Việt Nam là một nước đang phát triển nên cơ sở hạ tầng của các phòng mổ cũng như việc chăm sóc sau mổ còn những hạn chế so với các nước châu Âu. Một số nguyên nhân khác có thể liên quan đến vấn đề này là tâm lý của người bệnh, thói quen sử dụng thuốc của bác sỹ…
Về đặc điểm sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Sử dụng kháng sinh đủ thời gian là một nguyên tắc cơ bản trong việc sử dụng kháng sinh [12]. Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình của bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu là 7,0 ± 4,0 ngày. Khoảng thời gian này nằm trong khoảng thời gian điều trị thông thường được khuyến cáo cho các nhiễm khuẩn nhẹ (thường 7 – 10 ngày), các trường hợp nặng có thể kéo dài hơn [12]. Vì thời gian sử dụng kháng sinh trung bình nằm trong khoảng thời gian sử dụng kháng sinh thông thường được khuyến cáo nên có thể sơ bộ đánh giá việc sử dụng kháng sinh là hợp lý về thời gian.
62
So sánh số ngày sử dụng kháng sinh trung bình và số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân có thể thấy rằng bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh trong hầu hết quá trình điều trị (khoảng 85%).
Đối chiếu với kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009 – 2011 [11], chúng tôi thấy rằng thời gian nằm viện cũng như thời gian điều trị với kháng sinh cũng có sự tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
Hình 4.1: So sánh thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện
Về đường dùng, đường tiêm là đường sử dụng kháng sinh phổ biến trong mẫu nghiên cứu với tỷ lệ 72,35%. Tại bệnh viện, cephalosporin thế hệ 3 được coi là lựa chọn hàng đầu nên việc sử dụng kháng sinh đường tiêm trở nên phổ biến trong bệnh viện. Trong nhiều nghiên cứu khác, việc lựa chọn kháng sinh tiêm cho bệnh nhân điều trị tại bệnh viện là phổ biến. So sánh với kết quả của chương trình ESAC năm 2008 trên đối tượng bệnh nhân nhi ở 32 bệnh viện thuộc 21 quốc gia châu Âu, tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm là 82% [16]. Trong một nghiên cứu cắt ngang khác năm 2009 thực hiện ở 172 bệnh viện ở 25 nước châu Âu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tiêm là 60,5% [74].
63
Về đặc điểm sử dụng kháng sinh theo khoa phòng
Với quy trình lấy mẫu ngẫu nhiên, kết quả thu được cho thấy, bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh nhiều nhất thuộc khoa Sản (30,6%), chiếm gần 1/3 tổng số bệnh nhân. Tiếp theo là khoa Ngoại (21,3%), khoa Nội (11,6%). Các bệnh nhân sử dụng kháng sinh cần điều trị tích cực chiếm tỷ lệ rất nhỏ. So sánh kết quả trên với kết quả từ nghiên cứu cắt ngang trên 36 bệnh viện đa khoa tại Việt Nam năm 2008, thực hiện bởi T.A.Thu và cộng sự, thu được kết quả bảng 4.1.
Bảng 4.1: So sánh phân bố tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo các khoa phòng
Khoa
Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí
năm 2013 (%) (n=216)
Nghiên cứu trên 36 bệnh viện đa khoa năm 2008 của T.A.Thu
và cộng sự (%) (n =5.104) Sản 30,6 8,4 Ngoại 21,3 34,9 Nội 11,6 38,8 Nhi 11,6 12,2 Khác 24,9 5,7
Như vậy, có sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo các khoa phòng. Trong nghiên cứu của T.A.Thu và cộng sự năm 2008, tỷ lệ sử dụng kháng sinh chủ yếu tập trung tại khoa Nội (38,8%) và khoa Ngoại (34,9%) còn các khoa khác chiếm tỷ lệ nhỏ. Ngược lại, tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2013, khoa Sản có tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhiều nhất (30,6%). Đây là một đặc điểm khác biệt của bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí về mô hình bệnh tật.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, số kháng sinh trung bình sử dụng cho một bệnh nhân giữa các khoa điều trị về cơ bản không chênh lệnh nhiều. Trong đó, ở các khoa, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định 4 loại kháng sinh khác nhau đều chiếm tỷ lệ nhỏ. Đáng chú ý, các bệnh nhân được chỉ định 3 loại kháng sinh khác nhau phần lớn ở khoa Phụ. Trong khi đó, ở khoa Hồi sức cấp cứu, không có bệnh nhân nào sử dụng nhiều hơn 2 kháng sinh. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu được thực hiện ở các khoa ICU. Kết quả từ một nghiên cứu ở Ấn Độ thực hiện năm
64
2011 cho thấy số kháng sinh trung bình cho một bệnh nhân ở khoa ICU là 2,09 kháng sinh [71]. Nghiên cứu khác ở Caribbean thực hiện bởi Hariharan và cộng sự báo cáo rằng 60% bệnh nhân sử dụng 2 loại kháng sinh [42].
4.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên
Về mục đích sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên
Kết quả cho thấy, việc sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng ngoại khoa chiếm tới hơn một nửa số bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu (50,46%). 39,81% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh với mục đích điều trị nhiễm khuẩn và 9,72% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh mà không rõ mục đích sử dụng. Với cách lấy mẫu ngẫu nhiên, kết quả thu được từ nghiên cứu hoàn toàn khách quan, không liên quan đến lý do chỉ định kháng sinh cũng như khoa phòng của bệnh viện. Tuy nhiên, kết quả này ngược với kết quả từ 2 nghiên cứu cắt ngang năm 2008 và năm 2009 thuộc dự án ESAC: kháng sinh dùng với mục đích điều trị chiếm khoảng 70 – 80% bệnh án trong mẫu nghiên cứu. Như vậy, việc sử dụng kháng sinh dự phòng cần được quan tâm, chú ý nhiều hơn về tính hợp lý.
Xem xét kỹ hơn những bệnh án mà bệnh nhân sử dụng kháng sinh không rõ mục đích thấy rằng đa phần là các bệnh nhân nhập viện do các tình trạng liên quan đến thai nghén, sinh đẻ và hậu sản.
Trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi thấy rằng có nhiều bệnh án không ghi rõ ràng lý do chỉ định kháng sinh mà phải dựa vào quá trình các chẩn đoán, xét nghiệm hay phương pháp điều trị để xác định. Với những trường hợp không xác định được, chúng tôi ghi nhận là “không rõ mục đích sử dụng”. Theo nhóm nghiên cứu, việc ghi rõ mục đích sử dụng kháng sinh trong bệnh án là cần thiết giúp bác sỹ kê đơn kháng sinh hợp lý cho bệnh nhân, giúp cho việc quản lý sử dụng kháng sinh, và tạo điều kiện thuận lợi cho các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh.
Về đặc điểm của phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích dự phòng ngoại khoa
Với phác đồ đơn độc, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất cho bệnh nhân dự phòng ngoại khoa (bao gồm
65
cả thủ thuật và phẫu thuật) (chiếm tỷ lệ 24,77%), trong đó 19,26% bệnh nhân sử dụng cefotaxim đơn độc để dự phòng phẫu thuật. Đứng ở vị trí tiếp theo là amoxicillin (23,85%). Khi tiến hành phân tích sâu hơn, chúng tôi thấy rằng amoxicillin chỉ được sử dụng trong dự phòng các thủ thuật liên quan đến sản phụ khoa chứ không được sử dụng trong dự phòng phuật thuật. Xét về phác đồ kháng sinh phối hợp, phác đồ thường dùng nhất cho dự phòng ngoại khoa là cefotaxim + gentamicin (20,18%), sau đó là cefotaxim + metronidazol (16,52%).Và cả 2 phác đồ phối hợp này đều được sử dụng phần lớn cho dự phòng phẫu thuật.
Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu của chương trình ESAC năm 2009 cho thấy 5 kháng sinh sử dụng để dự phòng phẫu thuật nhiều nhất là amoxicillin kết hợp chất ức chế beta-lactamase (20,0%), cefuroxim (17,1%), cefazolin (12,4%), metronidazol (10,4%) và gentamicin (6,9). Trong đó, phác đồ phối hợp thường dùng là metronidazol + cefuroxim. Amoxicillin/chất ức chế beta-lactamase được sử dụng nhiều nhất trong dự phòng phẫu thuật nhiều loại khác nhau, metronidazol thường dùng trong phẫu thuật tiêu hóa, gentamicin dùng trong phẫu thuật tiết niệu là chủ yếu còn cefazolin chủ yếu dùng trong phẫu thuật da, mô mềm và xương khớp [74]. Sự khác biệt này có thể do thực trạng đề kháng kháng sinh ở Việt Nam có những khác biệt so với trên thế giới.
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật của một số Hiệp hội Hoa Kỳ như Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America - IDSA), Hội nhiễm khuẩn ngoại khoa Hoa Kỳ (Surgical Infection Society – SIS), Hội dịch tễ học Hoa Kỳ (Society for Healthcare Epidemiology of America – SHEA) và Hội dược sỹ bệnh viện Hoa Kỳ, kháng sinh dùng trong dự phòng trong phẫu thuật thường dùng penicillin phổ rộng, C1G, C2G đặc biệt là cefazolin và cefuroxim, chứ ít khi phải sử dụng đến nhóm C3G hay phối hợp kháng sinh[41]. Trong khi đó, ở Việt Nam, kháng sinh C3G được một số bệnh viện khuyến cáo sử dụng trong dự phòng phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tổng quát, chỉnh hình, ghép tạng…để phòng ngừa nguy cơ nhiễm khuẩn gây ra bởi
66
Rõ ràng có sự khác biệt nhiều trong việc lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật giữa Việt Nam với châu Âu và Hoa Kỳ. Đây cũng là một vấn đề cần lưu ý để góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý ở Việt Nam. Để có thể thực hiện được điều đó, các cơ quan quản lý ở Việt Nam cần thiết phải ban hành những hướng dẫn điều trị chuẩn để định hướng việc sử dụng thuốc kháng sinh trên lâm sàng hợp lý.
Về đặc điểm của phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích điều trị nhiễm khuẩn
Trong nghiên cứu này, trong số các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,86%, tiếp theo là nhiễm khuẩn da và mô mềm (17,44%), nhiễm khuẩn tai mũi họng (13,95%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (12,79%). Các nhiễm khuẩn khác chiếm tỷ lệ 13,95%. Kết quả này phù hợp với thống kê của Viện công nghệ thông tin – thư viện y học Trung Ương năm 2008: các bệnh hệ hô hấp có tỷ lệ mắc cao nhất là 19,09% [14]. Cũng theo nghiên cứu của Viện này thì các bệnh viêm phổi, viêm họng và viêm amidan cấp, viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp là 3 bệnh đứng đầu trong các bệnh mắc cao nhất toàn quốc [15]. Ngoài ra, kết quả này cũng phù hợp với kết quả thu được từ chương trình ESAC, nghiên cứu cắt ngang năm 2009 xác định: nhiễm khuẩn hô hấp là phổ biến nhất với tỷ lệ 27,2% sau đó là nhiễm khuẩn da, mô mềm xương khớp (19,0%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (17,2%) và nhiễm khuẩn tiết niệu (12,9%) [74].
Về phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn, theo thống kê của chúng tôi, trong số 86 bệnh nhân dùng kháng sinh với mục đích điều trị nhiễm khuẩn, có 11 loại kháng sinh được sử dụng để điều trị bệnh nhiễm khuẩn cho bệnh nhân một cách đơn