Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí được xây dựng với sự giúp đỡ của chính phủ Thụy Điển, và được sự hỗ trợ đào tạo y tế của các chuyên gia Thụy Điển theo các quy trình đánh giá chuẩn tại nước Bắc Âu. Với mục đích nâng cao hiệu quả cũng như tính an toàn khi sử dụng thuốc, Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí đã xây dựng Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp sử dụng riêng cho Bệnh viện. Hướng dẫn này được xây dựng lần đầu vào năm 2010, được cập nhật 2 năm/lần và dự định năm 2014 sẽ ban hành ấn bản tiếp theo.
Để đảm bảo công tác điều trị của một bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, tại khoa Dược bệnh viện, luôn có sẵn đầy đủ các loại kháng sinh ở các nhóm khác nhau trong danh mục thuốc thiết yếu của Bệnh viện, bao gồm những kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng diệt khuẩn mạnh và những kháng sinh hạn chế sử dụng theo quyết định của Bộ Y tế như các kháng sinh C4G, carbapenem…. Ngoài ra, để phục vụ cho việc điều trị nhiễm khuẩn, các xét nghiệm vi sinh tìm kiếm vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ để xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với các kháng sinh cũng được chú ý thực hiện tại Bệnh viện.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí nằm ở vùng Đông Bắc của Việt Nam, luôn được coi là bệnh viện trọng điểm được Bộ Y tế lựa chọn nghiên cứu và đánh giá cao. Kháng sinh là một loại thuốc duy nhất khi sử dụng trên bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân khác nên việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện luôn nhận được sự quan tâm của các cơ quan y tế, Ban Giám đốc, đội ngũ nhân viên y tế và các nhà khoa học. Các nghiên cứu liên tục cập nhật về tình hình sử dụng kháng sinh, về độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh đóng góp nhiều vào việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý trên lâm sàng, từ đó nâng cao được hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh được thực hiện ở bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, bao gồm:
- “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí”. Đề tài này được thực hiện bởi Dược sĩ Nguyễn
27
Thị Hạnh năm 2007. Những kết quả của đề tài đã góp phần vào việc cải thiện sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại chấn thương của Bệnh viện.
- “Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 – 2009”. Đây là một đề tài phối hợp giữa Bộ Y tế - Việt Nam và Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP – Việt Nam và Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford. Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là một trong 15 bệnh viện tham gia vào nghiên cứu.
Có thể thấy, có rất ít nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh chung đã công bố tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí. Thêm vào đó, nghiên cứu về kháng sinh tại Bệnh viện đều đã thực hiện cách đây khá lâu trong khi diễn biến về độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh thay đổi từng ngày và các hướng dẫn điều trị cho các bệnh lý nhiễm khuẩn cũng cập nhật thường xuyên. Đặc biệt là chưa có đề tài nào đánh giá được sự hợp lý của việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện. Với mong muốn đưa ra cái nhìn tổng thể về việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện cũng như mức độ áp dụng các hướng dẫn trong Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của Bệnh viện, từ đó có những kiến nghị và đề xuất góp phần nâng cao việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện. Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này.
28
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân kết thúc điều trị tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí từ 01/01/2013 – 31/12/2013 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Có thời gian nằm viện trong ít nhất 24 giờ tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí trong thời gian nghiên cứu.
- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp bệnh nhân có thời gian điều trị ngoại trú.
- Bệnh nhân được điều trị bằng các kháng sinh dùng tại chỗ (bôi ngoài da hoặc tra mắt).
- Bệnh nhân HIV dương tính.
- Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu. - Bệnh nhân tử vong.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên thu thập thông tin từ bệnh án.
2.2.2. Quy trình chọn mẫu
Một vài nét về cách sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí được thành lập năm 1981. Từ khi thành lập đến năm 1992, trong kho lưu trữ các bệnh án được sắp xếp theo mã bệnh. Tuy nhiên, từ năm 1992 đến nay, các bệnh án được lưu trữ theo số thứ tự. Bệnh án được lưu trữ theo số hồ sơ bệnh án (=số đăng ký khám bệnh=số lưu trữ) từ bé đến
29
lớn, liên tiếp nhau. Đáng chú ý là mỗi bệnh nhân chỉ có một mã số duy nhất. Mỗi số hồ sơ gồm 8 chữ số, trong đó 2 số đầu là năm, 6 số sau là số thứ tự.
Ví dụ: Mã lưu trữ: 1 3 6 0 6 6 9 5. Trong đó: 13 là thể hiện năm 2013.
606695 là số thứ tự bệnh án
Trong kho lưu trữ, các bệnh án được xếp trong 1 cặp hồ sơ, khoảng 20 số trong 1 cặp. Các cặp hồ sơ bệnh án này được đặt trên các giá, mỗi giá có nhiều ngăn. Bệnh án được xếp trên các ngăn từ số bé đến số lớn, từ trái qua phải trong từng ngăn, từ trên xuống dưới.
Quy trình lấy mẫu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo khảo sát sơ bộ trên phần mềm quản lý hồ sơ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, từ ngày 01/01/2013-31/12/2013, bệnh viện có 24428 bệnh án sử dụng các thuốc kháng sinh.
Trên danh sách hơn 24.428 bệnh án, nhóm nghiên cứu tiến hành sắp xếp ngẫu nhiên bằng công cụ chọn mẫu ngẫu nhiên trên Excel và ước tính lấy ngẫu nhiên 240 bệnh ánđầu tiên để tiến hành nghiên cứu. Sau khi chọn ngẫu nhiên 240 bệnh án, nhóm nghiên cứu tiến hành sắp xếp lại các bệnh án đã chọn theo mã lưu trữ bệnh án để thuận tiện cho quá trình lấy bệnh án đã chọn từ kho lưu trữ.
Trong quá trình thu thập thông tin, chúng tôi đã loại bỏ 24 bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Cuối cùng, chúng tôi thu thập được thông tin về sử dụng kháng sinh của 216 bệnh án.
Các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn được thu thập các thông tin theo một mẫu phiếu thống nhất (Phụ lục 1).
30
Hình 2.1: Tóm tắt quy trình lấy mẫu
Danh sách các bệnh án thu thập được để nghiên cứu tiếp, chúng tôi thể hiện trong Phụ lục 2.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm tuổi, giới Đặc điểm chức năng thận Đặc điểm chẩn đoán ra viện Đặc điểm bệnh mắc kèm Đặc điểm thời gian nằm viện
2.3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển – Uông Bí Uông Bí
2.3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị
Đặc điểm phân bố kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đặc điểm về sử dụng kháng sinh theo khoa phòng
31
2.3.3.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên
Mục đích sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên
Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích dự phòng ngoại khoa
- Phân bố các loại thủ thuật và phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu
- Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đầu tiên cho dự phòng ngoại khoa - Mối liên quan giữa phác đồ kháng sinh đầu tiên và thời điểm tiến hành
phẫu thuật
Đặc điểm của phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích điều trị nhiễm khuẩn
- Phân bố các loại nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu
- Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đầu tiên dùng với mục đích điều trị - Phân bố các phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích điều trị - Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
2.3.3.3. Các biến cố bất lợi và kết quả điều trị
Các biến cố bất lợi Kết quả điều trị
2.3.3. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh
Trong quá trình khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi sẽ đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh theo Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí và một số hướng dẫn điều trị khác cho các bệnh không có trong Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của Bệnh viện trên một số tiêu chí sau:
Tỷ lệ bệnh có trong các hướng dẫn điều trị Sự phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh
Tỷ lệ bệnh có số lượng sử dụng kháng sinh không phù hợp Sự phù hợp về liều dùng
Sự phù hợp về cách dùng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
32
Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng không phù hợp về thời gian điều trị
2.4. CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1. Đánh giá chức năng thận 2.4.1. Đánh giá chức năng thận
Hiện nay, để đánh giá chức năng thận người ta thường dựa vào độ thanh thải creatinin tính theo công thức Cockroft & Gault [7]:
Trong đó:
Clcr là độ thanh thải creatinin (ml/phút) Cân nặng (kg)
Nồng độ creatinin (mg/dl)
Công thức trên dành cho nam giới. Với nữ giới: Clcr (nữ) = Clcr (nam).0,85 và chỉ áp dụng đánh giá chức năng thận của bệnh nhân không suy gan.
Căn cứ vào giá trị độ thanh thải creatinin, người ta phân loại chức năng thận như sau: [7]
- Nếu Clcr ≥ 50 ml/phút: chức năng thận bình thường. - Nếu 20 ml/phút ≤ Clcr < 50 ml/phút: suy thận mức độ nhẹ. - Nếu10 ml/phút ≤ Clcr < 20 ml/phút: suy thận mức độ vừa. - Nếu Clcr < 10 ml/phút: suy thận mức độ nặng.
Tuy nhiên, những bệnh nhân dưới 12 tuổi không áp dụng được công thức này để đánh giá chức năng thận [58] mà đánh giá thông qua tốc độ lọc cầu thận (GFR) theo công thức của Schwart [36]:
Trong đó:
GFR là tốc độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) Chiều cao (cm)
33
Hệ số K nếu:
-Trẻ sinh non <1 tuổi: K = 0,33 - Trẻ đủ tháng <1 tuổi: K = 0,45 - Trẻ 1-12 tuổi:K = 0,55
- Nữ > 12 tuổi: K = 0,55, Nam > 12 tuổi: K = 0,7
Theo độ lọc cầu thận, người ta phân loại chức năng thận như bảng 2.1[7].
Bảng 2.1: Phân loại suy thận theo tốc độ lọc cầu thận
Mức độ suy thận GFR (ml/phút/1,73m2) I ≥ 90 II 60 – 89 IIIA 45 – 59 IIIB 30 – 44 IV 15 – 29 V < 15 2.4.2. Cách tính toán lƣợng kháng sinh sử dụng
Khi tinh toán sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, người ta thường sử dụng giá trị DDD/100 ngày nằm viện (Liều xác định hàng ngày/100 ngày nằm viện).
Công thức tính DDD/100 ngày nằm viện: [4, 11]
Trong đó: DDD kháng sinh được tham khảo từ trang web của WHO (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/)
2.4.3. Cách đánh giá tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh
Do Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí không có hướng dẫn điều trị cho tất cả các bệnh thuộc mẫu nghiên cứu nên chúng tôi có sử dụng thêm hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế để phục vụ cho việc đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh của một số bệnh mà Bệnh viện chưa có hướng dẫn điều trị. Thứ tự ưu tiên của các tài liệu như sau:
34
1. Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp, 2012, Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
2. Hướng dẫn điều trị (Tập 1, 2), 2005, Bộ Y tế.
Hướng dẫn điều trị (HDĐT) cho các bệnh gặp phải trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được tổng hợp từ hai tài liệu kể trên và được trình bày trong Phụ lục 3.
Cách đánh giá như sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bước 1: Tìm hướng dẫn điều trị
Với một bệnh (chẩn đoán chính/bệnh mắc kèm) gặp trong mẫu nghiên cứu, tìm trong các hướng dẫn điều trị ở trên:
- Nếu không tìm thấy trong các HDĐT, ghi nhận là “Chưa có hướng dẫn điều trị”
- Nếu có trong HDĐT, tiến hành tiếp bước 2.
Bước 2: Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh đầu tiên
- Nếu phác đồ kháng sinh đầu tiên đúng như HDĐT hoặc kháng sinh đồ, ghi nhận là “Phù hợp” và tiến hành tiếp bước 3.
- Ngược lại, ghi nhận là “Không phù hợp” và thực hiện tiếp bước 3.
Bước 3: Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh
- Nếu phác đồ kháng sinh chính đúng như HDĐT hoặc kháng sinh đồ, ghi nhận là “Phù hợp” và tiến hành tiếp bước 4, bước 5 và bước 6.
- Ngược lại, ghi nhận là “Không phù hợp”.
Bước 4: Đánh giá về liều dùng
- Nếu liều dùng của kháng sinh cho bệnh nhân phù hợp với liều ghi trong HDĐT, độ tuổi, cân nặng và chức năng thận của bệnh nhân, ghi nhận là “Phù hợp”. Liều hiệu chỉnh cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận được thể hiện trong Phụ lục 4.
- Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không phù hợp”.
Bước 5: Đánh giá về cách dùng
- Nếu đường dùng, chế độ liều của kháng sinh chỉ định cho bệnh nhân đúng như HDĐT thì ghi nhận là “Phù hợp”.
35
Bước 6: Đánh giá về thời gian sử dụng kháng sinh
- Thời gian dùng được coi là “Phù hợp” nếu độ dài của phác đồ dùng cho bệnh nhân phù hợp với hướng dẫn trong HDĐT.
-Trong trường hợp, HDĐT không nêu rõ thời gian dùng cho bệnh nhân, chúng tôi căn cứ vào khoảng thời gian sử dụng kháng sinh thông thường là 7 – 10 ngày hoặc tổng thời gian cắt được sốt cộng thêm 2 - 3 ngày sử dụng kháng sinh [8, 12]. Nếu thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nằm trong khoảng này, chúng tôi đánh giá là “Phù hợp”.
- Các trường hợp còn lại, chúng tôi ghi nhận là “Không phù hợp”.
2.5. MỘT SỐ THUẬT NGỮ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
- Kháng sinh dự phòng ngoại khoa là những kháng sinh được sử dụng cho các bệnh nhân trải qua các ca phẫu thuật hay thủ thuật.
- Phác đồ kháng sinh chính là phác đồ kháng sinh được sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân.
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 và xử lý bằng phần mềm thống kê STATA 11. Các giá trị cần tính thống kê có sự khác biệt có ý nghĩa nếu P < 0,05.
36
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Sau khi thu được số lượng 24.428 bệnh án có sử dụng kháng sinh trong năm 2013 tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, nhóm nghiên cứu đã lựa chọn ngẫu nhiên được 216 bệnh án để đưa vào nghiên cứu. Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong 216 bệnh án này được thông kê trong bảng 3.1 dưới đây.
Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đặc điểm Số bệnh nhân (%) Tuổi(năm)a (n=216) 33,02 ± 22,23