2.4.1. Đánh giá chức năng thận
Hiện nay, để đánh giá chức năng thận người ta thường dựa vào độ thanh thải creatinin tính theo công thức Cockroft & Gault [7]:
Trong đó:
Clcr là độ thanh thải creatinin (ml/phút) Cân nặng (kg)
Nồng độ creatinin (mg/dl)
Công thức trên dành cho nam giới. Với nữ giới: Clcr (nữ) = Clcr (nam).0,85 và chỉ áp dụng đánh giá chức năng thận của bệnh nhân không suy gan.
Căn cứ vào giá trị độ thanh thải creatinin, người ta phân loại chức năng thận như sau: [7]
- Nếu Clcr ≥ 50 ml/phút: chức năng thận bình thường. - Nếu 20 ml/phút ≤ Clcr < 50 ml/phút: suy thận mức độ nhẹ. - Nếu10 ml/phút ≤ Clcr < 20 ml/phút: suy thận mức độ vừa. - Nếu Clcr < 10 ml/phút: suy thận mức độ nặng.
Tuy nhiên, những bệnh nhân dưới 12 tuổi không áp dụng được công thức này để đánh giá chức năng thận [58] mà đánh giá thông qua tốc độ lọc cầu thận (GFR) theo công thức của Schwart [36]:
Trong đó:
GFR là tốc độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) Chiều cao (cm)
33
Hệ số K nếu:
-Trẻ sinh non <1 tuổi: K = 0,33 - Trẻ đủ tháng <1 tuổi: K = 0,45 - Trẻ 1-12 tuổi:K = 0,55
- Nữ > 12 tuổi: K = 0,55, Nam > 12 tuổi: K = 0,7
Theo độ lọc cầu thận, người ta phân loại chức năng thận như bảng 2.1[7].
Bảng 2.1: Phân loại suy thận theo tốc độ lọc cầu thận
Mức độ suy thận GFR (ml/phút/1,73m2) I ≥ 90 II 60 – 89 IIIA 45 – 59 IIIB 30 – 44 IV 15 – 29 V < 15 2.4.2. Cách tính toán lƣợng kháng sinh sử dụng
Khi tinh toán sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, người ta thường sử dụng giá trị DDD/100 ngày nằm viện (Liều xác định hàng ngày/100 ngày nằm viện).
Công thức tính DDD/100 ngày nằm viện: [4, 11]
Trong đó: DDD kháng sinh được tham khảo từ trang web của WHO (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/)
2.4.3. Cách đánh giá tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh
Do Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí không có hướng dẫn điều trị cho tất cả các bệnh thuộc mẫu nghiên cứu nên chúng tôi có sử dụng thêm hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế để phục vụ cho việc đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh của một số bệnh mà Bệnh viện chưa có hướng dẫn điều trị. Thứ tự ưu tiên của các tài liệu như sau:
34
1. Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp, 2012, Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
2. Hướng dẫn điều trị (Tập 1, 2), 2005, Bộ Y tế.
Hướng dẫn điều trị (HDĐT) cho các bệnh gặp phải trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được tổng hợp từ hai tài liệu kể trên và được trình bày trong Phụ lục 3.
Cách đánh giá như sau:
Bước 1: Tìm hướng dẫn điều trị
Với một bệnh (chẩn đoán chính/bệnh mắc kèm) gặp trong mẫu nghiên cứu, tìm trong các hướng dẫn điều trị ở trên:
- Nếu không tìm thấy trong các HDĐT, ghi nhận là “Chưa có hướng dẫn điều trị” (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nếu có trong HDĐT, tiến hành tiếp bước 2.
Bước 2: Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh đầu tiên
- Nếu phác đồ kháng sinh đầu tiên đúng như HDĐT hoặc kháng sinh đồ, ghi nhận là “Phù hợp” và tiến hành tiếp bước 3.
- Ngược lại, ghi nhận là “Không phù hợp” và thực hiện tiếp bước 3.
Bước 3: Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh
- Nếu phác đồ kháng sinh chính đúng như HDĐT hoặc kháng sinh đồ, ghi nhận là “Phù hợp” và tiến hành tiếp bước 4, bước 5 và bước 6.
- Ngược lại, ghi nhận là “Không phù hợp”.
Bước 4: Đánh giá về liều dùng
- Nếu liều dùng của kháng sinh cho bệnh nhân phù hợp với liều ghi trong HDĐT, độ tuổi, cân nặng và chức năng thận của bệnh nhân, ghi nhận là “Phù hợp”. Liều hiệu chỉnh cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận được thể hiện trong Phụ lục 4.
- Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không phù hợp”.
Bước 5: Đánh giá về cách dùng
- Nếu đường dùng, chế độ liều của kháng sinh chỉ định cho bệnh nhân đúng như HDĐT thì ghi nhận là “Phù hợp”.
35
Bước 6: Đánh giá về thời gian sử dụng kháng sinh
- Thời gian dùng được coi là “Phù hợp” nếu độ dài của phác đồ dùng cho bệnh nhân phù hợp với hướng dẫn trong HDĐT.
-Trong trường hợp, HDĐT không nêu rõ thời gian dùng cho bệnh nhân, chúng tôi căn cứ vào khoảng thời gian sử dụng kháng sinh thông thường là 7 – 10 ngày hoặc tổng thời gian cắt được sốt cộng thêm 2 - 3 ngày sử dụng kháng sinh [8, 12]. Nếu thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nằm trong khoảng này, chúng tôi đánh giá là “Phù hợp”.
- Các trường hợp còn lại, chúng tôi ghi nhận là “Không phù hợp”.
2.5. MỘT SỐ THUẬT NGỮ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
- Kháng sinh dự phòng ngoại khoa là những kháng sinh được sử dụng cho các bệnh nhân trải qua các ca phẫu thuật hay thủ thuật.
- Phác đồ kháng sinh chính là phác đồ kháng sinh được sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân.
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 và xử lý bằng phần mềm thống kê STATA 11. Các giá trị cần tính thống kê có sự khác biệt có ý nghĩa nếu P < 0,05.
36
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Sau khi thu được số lượng 24.428 bệnh án có sử dụng kháng sinh trong năm 2013 tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, nhóm nghiên cứu đã lựa chọn ngẫu nhiên được 216 bệnh án để đưa vào nghiên cứu. Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong 216 bệnh án này được thông kê trong bảng 3.1 dưới đây.
Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân (%) Tuổi(năm)a (n=216) 33,02 ± 22,23 Giới tính (n=216) Nam Nữ 91 (42,13) 125 (57,87) Chức năng thận theo độ
thanh thải creatinin (n=216)
Không đánh giá được Bình thường (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Suy thận
92 (42,59) 108 (50,00) 16 (7,41) Chẩn đoán ra viện theo phân
loại ICD (n=216)
Bệnh hệ hô hấp Bệnh hệ tiêu hóa
Bệnh hệ tiết niệu – sinh dục Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản
Chấn thương, ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài Khác 40 (18,52) 30 (13,89) 17 (7,87) 70 (32,41) 15 (6,94) 44 (20,37) Số bệnh mắc kèm (n=196) 0 1 2 3 145 (73,98) 41 (20,92) 9 (4,59) 1 (0,51)
Thời gian nằm viện (ngày)a 7,97 ± 6,05
37
Nhận xét:
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 33,02 tuổi (độ lệch chuẩn 22,23 tuổi). Trong đó, bệnh nhân ít tuổi nhất là 29 ngày tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 95 tuổi. Trong 216 bệnh nhân thuộc nghiên cứu, số bệnh nhân nữ nhiều hơn số bệnh nhân nam tuy nhiên sự chênh lệch về giới tính trong mẫu nghiên cứu không nhiều (nam: 42,13% và nữ: 57,87%).
Trong mẫu nghiên cứu, có 38 bệnh nhân dưới 12 tuổi (chiếm 17,59%), tuy nhiên tất cả các bệnh nhân này, nhóm nghiên cứu đều không thu thập được thông tin về chiều dài cơ thể hoặc chiều cao nên không đánh giá được chức năng thận của 38 bệnh nhân này. Với những bệnh nhân trên 12 tuổi, có 54 bệnh nhân (chiếm 25%) không đánh giá được chức năng thận theo công thức Cockroft & Gault do không đủ các thông tin cần thiết trong bệnh án về cân nặng hoặc giá trị creatin huyết thanh. Như vậy, tổng cộng có 42,59% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu nhóm nghiên cứu không thể đánh giá được chức năng thận. Trong số 124 bệnh nhân tính được độ thanh thải creatinin thì có 108 bệnh nhân (chiếm 50%) có chức năng thận bình thường và 16 bệnh nhân (tương đương với 7,41% số bệnh nhân) bị suy thận ở các mức độ khác nhau.
Về bệnh chính, trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nhập viện do các tình trạng liên quan đến thai nghén, sinh đẻ và hậu sản chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,41%. Tiếp theo các các bệnh về hô hấp (18,52%), bệnh hệ tiêu hóa (13,89%), hệ tiết niệu – sinh dục (7,87%), ngộ độc và một số nguyên nhân bên ngoài (6,94%). Các nhóm bệnh lý còn lại chiếm tỷ lệ 20,37%.
Về bệnh mắc kèm, trong mẫu nghiên cứu, có 20 bệnh nhân không có thông tin về bệnh mắc kèm. Còn lại, đa số các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu không có bệnh mắc kèm (145 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 73,98%). 41 bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm, 9 bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm và chỉ có 1 bệnh nhân có 3 bệnh mắc kèm.
Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu là 7,97 ngày (dao động 6,05 ngày).
38
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị
3.2.1.1. Đặc điểm phân bố kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Dựa trên thông tin thu thập được từ 216 bệnh án đưa vào nghiên cứu, thống kê được danh mục kháng sinh bao gồm 21 kháng sinh (xét theo hoạt chất) chia thành 10 nhóm dựa trên hệ thống phân loại ATC đến mức 4 (Phụ lục 5). Trên tổng số 216 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thống kê được 358 lượt sử dụng kháng sinh trong toàn quá trình điều trị của các bệnh nhân. Phân bố các nhóm kháng sinh của 358 lượt sử dụng này được thể hiện trong bảng 3.2.
Bảng 3.2: Phân bố sử dụng các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC
STT Mã ATC Tên nhóm Số lƣợt sử dụng (%, n = 358) DDD/100 ngày nằm viện 1 J01CA Penicillin phổ rộng 46 (12,85) 30,78 2 J01CR Penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase 4 (1,12) 3 J01DC C2G 11 (3,07) 48,08 4 J01DD C3G 155 (43,30) 49,00
5 J01EE Phối hợp sulfonamid và
trimethoprim 1 (0,28) 6 J01FA Macrolid 8 (2,23) 7 J01GB Aminoglycosid 65 (18,16) 29,70 8 J01MA Fluoroquinolon 25 (6,98) 65,93 9 J01BA Amphenicol 1 (0,28) 10 J01XD Dẫn chất imidazol 42 (11,73) 34,37 Tổng 358 257,86 Nhận xét: Xét theo số lượt sử dụng:
Nhóm kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 (C3G) với tỷ lệ 43,30%; tiếp theo là nhóm aminoglycosid với 18,16%, penicillin phổ rộng với 12,85%, dẫn chất imidazol với 11,73%, fluoroquinolon với 6,98%. Các nhóm
39
kháng sinh có tần suất sử dụng thấp nhất là amphenicol (đại điện là chloramphenicol) với 1 lượt sử dụng chiếm 0,28%, streptomycin và co-trimoxazol đều là 1 lượt sử dụng – 0,28%. Đáng chú ý, không có kháng sinh nào thuộc nhóm carbapenem xuất hiện trong mẫu nghiên cứu.
Tiếp tục tiến hành phân tích dưới nhóm, nhóm nghiên cứu thống kê được tần suất kê đơn của 5 hoạt chất có tần suất sử dụng nhiều nhất như hình 3.1.
Hình 3.1: Tần suất sử dụng của các kháng sinh
Nhìn vào hình trên có thể thấy, 5 kháng sinh được kê đơn nhiều nhất thuộc 5 nhóm kháng sinh có tần suất sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện (theo thống kê ở trên). Cefotaxim là hoạt chất có tỷ lệ sử dụng lớn nhất với 129 lượt kê đơn chiếm hơn 1/3 tổng số lượt sử dụng kháng sinh. Gentamicin là kháng sinh được kê đơn nhiều thứ 2 trong danh sách, tuy nhiên tỷ lệ sử dụng kháng sinh này (17,04%) chỉ bằng gần một nửa so với kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là cefotaxim (36,03%). Tiếp theo là amoxicillin với tỷ lệ 12,29%, metronidazol với 11,45% và sau cùng trong danh sách này là ciprofloxaxin, kháng sinh duy nhất thuộc nhóm fluoroquinolon được kê đơn cho các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, với tỷ lệ 6,98%.
Xét theo DDD/100 ngày nằm viện: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khi tính DDD/100 ngày nằm viện cho các kháng sinh/nhóm kháng sinh, chúng tôi chỉ tính được DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh/ nhóm kháng sinh có số lượt sử dụng > 10. Các kháng sinh/nhóm kháng sinh ≤ 10 lượt sử dụng thì giá trị DDD/100 ngày nằm viện được tính dựa trên công thức này là không chính xác.
40
Từ số liệu về sử dụng kháng sinh, chúng tôi tính được tỷ lệ sử dụng kháng sinh trung bình của mẫu nghiên cứu là 257,86 DDD/100 ngày nằm viện.
Xét theo nhóm kháng sinh, tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất là nhóm fluoroquinolon (65,93 DDD/100 ngày nằm viện) với đại diện là ciprofloxacin, tiếp theo là nhóm C3G (49 DDD/100 ngày nằm viện), với các đại diện là cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon, ceftazidim, cefixim. Tiếp theo là nhóm imidazol với (đại điện là tinidazol và metronidazol) giá trị DDD/100 ngày nằm viện là 34,37.
3.2.1.2. Đặc điểm về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Một số đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện được thể hiện trong bảng 3.3.
Bảng 3.3: Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày)a 6,98 ± 4,00
Tỷ lệ thời gian sử dụng kháng sinh/ thời gian nằm viện (%)a 85,33 ± 16,67
Số lượng kháng sinh sử dụng cho 1 bệnh nhâna 1,67 ± 0,74
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường uống (%) (n=358) 26,81
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm (%) (n=358) 72,35
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường khí dung (%) (n=358) 0,84
Tỷ lệ bệnh nhân được kê ít nhất 1 kháng sinh đường tiêm (%) (n= 216) 72,22
a: Trung bình ± Độ lệch chuẩn
Nhận xét:
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình của các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu là 6,98 ngày (dao động 4 ngày). Nếu so sánh với thời gian nằm viện thì thời gian sử dụng kháng sinh là tương đối lớn, chiếm tới 85,33% tổng thời gian bệnh nhân điều trị tại bệnh viện.
Số kháng sinh trung bình mà một bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu sử dụng là 1,67 kháng sinh và độ lệch là 0,74.
Các kháng sinh được kê đơn trong mẫu nghiên cứu được sử dụng theo 3 đường: tiêm (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch), uống, và khí dung. Trong đó, đường tiêm là đường dùng phổ biến của các kháng sinh được kê đơn trong mẫu nghiên cứu với tỷ
41
lệ bệnh nhân được kê ít nhất 1 loại kháng sinh tiêm là 72,22%. Số lượt kháng sinh tiêm được sử dụng chiếm 72,35% tổng số lượt kháng sinh được sử dụng, gấp 2,7 lần số lượt kháng sinh uống được sử dụng (26,81%). Khí dung là đường dùng kháng sinh được chỉ định ít nhất với 3 lượt sử dụng, chiếm không đến 1% tổng lượt sử dụng kháng sinh.
3.2.1.3. Đặc điểm về sử dụng kháng sinh theo khoa phòng
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là một bệnh viện đa khoa, gồm hơn 20 khoa điều trị. Chúng tôi tiến hành phân chia 216 bệnh án đưa vào mẫu nghiên cứu và thu được kết quả như hình 3.2.
Hình 3.2: Phân bố các bệnh án trong mẫu nghiên cứu theo khoa phòng Nhận xét:
Trong số bệnh án thu thập được, các bệnh án thuộc khoa sản (bao gồm khoa sản thường và khoa sản yêu cầu) có tỷ lệ nhiều nhất – 30,56%, chiếm gần 1/3 tổng số bệnh án. Tiếp theo là các bệnh án thuộc khoa ngoại (ngoại chấn thương, ngoại thận – tiết niệu, ngoại tiêu hoá) với tỷ lệ 21,30%, khoa nội (nội thần kinh, tiết niệu, xương khớp, nội tim mạch, nội tiêu hoá, nội thận tiết niệu) và khoa nhi (nhi hô hấp – tiêu hoá, nhi yêu cầu) cùng với tỷ lệ 11,57%.
Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân theo khoa phòng được thể hiện trong hình 3.3.
42 48.48% 45.65% 56% 24% 52.63% 30.77% 63.64% 37.88% 47.83% 40% 60% 31.58% 46.15% 36.36% 13.64% 2.17% 0% 12% 15.79% 7.69% 0 0% 4.35% 4% 4% 0 15.38% 0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sản Ngoại Nội Nhi RHM - TMH Phụ Khác
1 kháng sinh 2 kháng sinh 3 kháng sinh 4 kháng sinh
Hình 3.3: Phân bố số lượng KS sử dụng trên mỗi bệnh nhân theo khoa phòng Nhận xét:
Số liệu cho thấy, ở các khoa Sản, khoa Nội, khoa Răng hàm mặt – Tai mũi họng, phần lớn các bệnh nhân được kê đơn 1 kháng sinh. Trong khi đó, tại khoa Nhi, khoa Phụ, khoa Ngoại đa số bệnh nhân được sử dụng 2 loại kháng sinh khác nhau. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 4 loại kháng sinh trong quá trình điều trị chiếm tỷ lệ nhỏ trong 216 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu. Đáng chú ý, ở một số khoa như khoa truyền nhiễm, mắt, hồi sức cấp cứu, sơ sinh, không có bệnh nhân nào sử dụng nhiều hơn 2 loại kháng sinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên
3.2.2.1. Mục đích sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên
Chúng tôi tiến hành phân chia 216 bệnh án thu được theo mục đích sử dụng và