Đặc điểm phân bố kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đặc điểm về sử dụng kháng sinh theo khoa phòng
31
2.3.3.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên
Mục đích sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên
Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích dự phòng ngoại khoa
- Phân bố các loại thủ thuật và phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu
- Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đầu tiên cho dự phòng ngoại khoa - Mối liên quan giữa phác đồ kháng sinh đầu tiên và thời điểm tiến hành
phẫu thuật
Đặc điểm của phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích điều trị nhiễm khuẩn
- Phân bố các loại nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu
- Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đầu tiên dùng với mục đích điều trị - Phân bố các phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích điều trị - Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
2.3.3.3. Các biến cố bất lợi và kết quả điều trị
Các biến cố bất lợi Kết quả điều trị
2.3.3. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh
Trong quá trình khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi sẽ đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh theo Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí và một số hướng dẫn điều trị khác cho các bệnh không có trong Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của Bệnh viện trên một số tiêu chí sau:
Tỷ lệ bệnh có trong các hướng dẫn điều trị Sự phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh
Tỷ lệ bệnh có số lượng sử dụng kháng sinh không phù hợp Sự phù hợp về liều dùng
Sự phù hợp về cách dùng
32
Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng không phù hợp về thời gian điều trị
2.4. CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1. Đánh giá chức năng thận 2.4.1. Đánh giá chức năng thận
Hiện nay, để đánh giá chức năng thận người ta thường dựa vào độ thanh thải creatinin tính theo công thức Cockroft & Gault [7]:
Trong đó:
Clcr là độ thanh thải creatinin (ml/phút) Cân nặng (kg)
Nồng độ creatinin (mg/dl)
Công thức trên dành cho nam giới. Với nữ giới: Clcr (nữ) = Clcr (nam).0,85 và chỉ áp dụng đánh giá chức năng thận của bệnh nhân không suy gan.
Căn cứ vào giá trị độ thanh thải creatinin, người ta phân loại chức năng thận như sau: [7]
- Nếu Clcr ≥ 50 ml/phút: chức năng thận bình thường. - Nếu 20 ml/phút ≤ Clcr < 50 ml/phút: suy thận mức độ nhẹ. - Nếu10 ml/phút ≤ Clcr < 20 ml/phút: suy thận mức độ vừa. - Nếu Clcr < 10 ml/phút: suy thận mức độ nặng.
Tuy nhiên, những bệnh nhân dưới 12 tuổi không áp dụng được công thức này để đánh giá chức năng thận [58] mà đánh giá thông qua tốc độ lọc cầu thận (GFR) theo công thức của Schwart [36]:
Trong đó:
GFR là tốc độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) Chiều cao (cm) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
33
Hệ số K nếu:
-Trẻ sinh non <1 tuổi: K = 0,33 - Trẻ đủ tháng <1 tuổi: K = 0,45 - Trẻ 1-12 tuổi:K = 0,55
- Nữ > 12 tuổi: K = 0,55, Nam > 12 tuổi: K = 0,7
Theo độ lọc cầu thận, người ta phân loại chức năng thận như bảng 2.1[7].
Bảng 2.1: Phân loại suy thận theo tốc độ lọc cầu thận
Mức độ suy thận GFR (ml/phút/1,73m2) I ≥ 90 II 60 – 89 IIIA 45 – 59 IIIB 30 – 44 IV 15 – 29 V < 15 2.4.2. Cách tính toán lƣợng kháng sinh sử dụng
Khi tinh toán sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, người ta thường sử dụng giá trị DDD/100 ngày nằm viện (Liều xác định hàng ngày/100 ngày nằm viện).
Công thức tính DDD/100 ngày nằm viện: [4, 11]
Trong đó: DDD kháng sinh được tham khảo từ trang web của WHO (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/)
2.4.3. Cách đánh giá tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh
Do Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí không có hướng dẫn điều trị cho tất cả các bệnh thuộc mẫu nghiên cứu nên chúng tôi có sử dụng thêm hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế để phục vụ cho việc đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh của một số bệnh mà Bệnh viện chưa có hướng dẫn điều trị. Thứ tự ưu tiên của các tài liệu như sau:
34
1. Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp, 2012, Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
2. Hướng dẫn điều trị (Tập 1, 2), 2005, Bộ Y tế.
Hướng dẫn điều trị (HDĐT) cho các bệnh gặp phải trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được tổng hợp từ hai tài liệu kể trên và được trình bày trong Phụ lục 3.
Cách đánh giá như sau:
Bước 1: Tìm hướng dẫn điều trị
Với một bệnh (chẩn đoán chính/bệnh mắc kèm) gặp trong mẫu nghiên cứu, tìm trong các hướng dẫn điều trị ở trên:
- Nếu không tìm thấy trong các HDĐT, ghi nhận là “Chưa có hướng dẫn điều trị”
- Nếu có trong HDĐT, tiến hành tiếp bước 2.
Bước 2: Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh đầu tiên
- Nếu phác đồ kháng sinh đầu tiên đúng như HDĐT hoặc kháng sinh đồ, ghi nhận là “Phù hợp” và tiến hành tiếp bước 3.
- Ngược lại, ghi nhận là “Không phù hợp” và thực hiện tiếp bước 3.
Bước 3: Đánh giá về lựa chọn phác đồ kháng sinh
- Nếu phác đồ kháng sinh chính đúng như HDĐT hoặc kháng sinh đồ, ghi nhận là “Phù hợp” và tiến hành tiếp bước 4, bước 5 và bước 6.
- Ngược lại, ghi nhận là “Không phù hợp”.
Bước 4: Đánh giá về liều dùng
- Nếu liều dùng của kháng sinh cho bệnh nhân phù hợp với liều ghi trong HDĐT, độ tuổi, cân nặng và chức năng thận của bệnh nhân, ghi nhận là “Phù hợp”. Liều hiệu chỉnh cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận được thể hiện trong Phụ lục 4.
- Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không phù hợp”. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bước 5: Đánh giá về cách dùng
- Nếu đường dùng, chế độ liều của kháng sinh chỉ định cho bệnh nhân đúng như HDĐT thì ghi nhận là “Phù hợp”.
35
Bước 6: Đánh giá về thời gian sử dụng kháng sinh
- Thời gian dùng được coi là “Phù hợp” nếu độ dài của phác đồ dùng cho bệnh nhân phù hợp với hướng dẫn trong HDĐT.
-Trong trường hợp, HDĐT không nêu rõ thời gian dùng cho bệnh nhân, chúng tôi căn cứ vào khoảng thời gian sử dụng kháng sinh thông thường là 7 – 10 ngày hoặc tổng thời gian cắt được sốt cộng thêm 2 - 3 ngày sử dụng kháng sinh [8, 12]. Nếu thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nằm trong khoảng này, chúng tôi đánh giá là “Phù hợp”.
- Các trường hợp còn lại, chúng tôi ghi nhận là “Không phù hợp”.
2.5. MỘT SỐ THUẬT NGỮ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
- Kháng sinh dự phòng ngoại khoa là những kháng sinh được sử dụng cho các bệnh nhân trải qua các ca phẫu thuật hay thủ thuật.
- Phác đồ kháng sinh chính là phác đồ kháng sinh được sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân.
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 và xử lý bằng phần mềm thống kê STATA 11. Các giá trị cần tính thống kê có sự khác biệt có ý nghĩa nếu P < 0,05.
36
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Sau khi thu được số lượng 24.428 bệnh án có sử dụng kháng sinh trong năm 2013 tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, nhóm nghiên cứu đã lựa chọn ngẫu nhiên được 216 bệnh án để đưa vào nghiên cứu. Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong 216 bệnh án này được thông kê trong bảng 3.1 dưới đây.
Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân (%) Tuổi(năm)a (n=216) 33,02 ± 22,23 Giới tính (n=216) Nam Nữ 91 (42,13) 125 (57,87) Chức năng thận theo độ
thanh thải creatinin (n=216)
Không đánh giá được Bình thường
Suy thận
92 (42,59) 108 (50,00) 16 (7,41) Chẩn đoán ra viện theo phân
loại ICD (n=216)
Bệnh hệ hô hấp Bệnh hệ tiêu hóa
Bệnh hệ tiết niệu – sinh dục Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản
Chấn thương, ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài Khác 40 (18,52) 30 (13,89) 17 (7,87) 70 (32,41) 15 (6,94) 44 (20,37) Số bệnh mắc kèm (n=196) 0 1 2 3 145 (73,98) 41 (20,92) 9 (4,59) 1 (0,51)
Thời gian nằm viện (ngày)a 7,97 ± 6,05
37
Nhận xét:
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 33,02 tuổi (độ lệch chuẩn 22,23 tuổi). Trong đó, bệnh nhân ít tuổi nhất là 29 ngày tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 95 tuổi. Trong 216 bệnh nhân thuộc nghiên cứu, số bệnh nhân nữ nhiều hơn số bệnh nhân nam tuy nhiên sự chênh lệch về giới tính trong mẫu nghiên cứu không nhiều (nam: 42,13% và nữ: 57,87%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong mẫu nghiên cứu, có 38 bệnh nhân dưới 12 tuổi (chiếm 17,59%), tuy nhiên tất cả các bệnh nhân này, nhóm nghiên cứu đều không thu thập được thông tin về chiều dài cơ thể hoặc chiều cao nên không đánh giá được chức năng thận của 38 bệnh nhân này. Với những bệnh nhân trên 12 tuổi, có 54 bệnh nhân (chiếm 25%) không đánh giá được chức năng thận theo công thức Cockroft & Gault do không đủ các thông tin cần thiết trong bệnh án về cân nặng hoặc giá trị creatin huyết thanh. Như vậy, tổng cộng có 42,59% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu nhóm nghiên cứu không thể đánh giá được chức năng thận. Trong số 124 bệnh nhân tính được độ thanh thải creatinin thì có 108 bệnh nhân (chiếm 50%) có chức năng thận bình thường và 16 bệnh nhân (tương đương với 7,41% số bệnh nhân) bị suy thận ở các mức độ khác nhau.
Về bệnh chính, trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nhập viện do các tình trạng liên quan đến thai nghén, sinh đẻ và hậu sản chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,41%. Tiếp theo các các bệnh về hô hấp (18,52%), bệnh hệ tiêu hóa (13,89%), hệ tiết niệu – sinh dục (7,87%), ngộ độc và một số nguyên nhân bên ngoài (6,94%). Các nhóm bệnh lý còn lại chiếm tỷ lệ 20,37%.
Về bệnh mắc kèm, trong mẫu nghiên cứu, có 20 bệnh nhân không có thông tin về bệnh mắc kèm. Còn lại, đa số các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu không có bệnh mắc kèm (145 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 73,98%). 41 bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm, 9 bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm và chỉ có 1 bệnh nhân có 3 bệnh mắc kèm.
Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu là 7,97 ngày (dao động 6,05 ngày).
38
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị