Theo đánh giá của WHO về thực trạng sử dụng thuốc toàn cầu năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, đặc biệt là thuốc kháng sinh. Trước tình hình đó, các chương trình giám sát sử dụng kháng sinh đã được triển khai ở các quy mô khác nhau.
Xét ở quy mô quốc gia, Đan Mạch là nước đầu tiên xây dựng chương trình giám sát sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh (Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme – DANMAP). Một số quốc gia khác cũng xây dựng những chương trình tương tự như: Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở một số vi khuẩn gây bệnh quan trọng của Hà Lan (NETHMAP), chương trình giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý và kháng kháng sinh của Thuỵ Điển (Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antibiotic Agents and Surveillance of Resistance - STRAMA) hay chương trình
16
giám sát sử dụng kháng sinh quốc gia của Australia (National Antmicrobial Utilisation Surveillance Program - NAUSP)… [64].
Ở quy mô đa quốc gia, phải kể đến chương trình giám sát sử dụng kháng sinh của châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial Consumption programme – ESAC). Đây cũng là chương trình được giới thiệu trên trang thông tin điện tử của Tổ chức y tế thế giới trong chuyên mục giám sát sử dụng kháng sinh:
http://www.who.int/drugresistance/surveillance_use/en/.
Chương trình này bắt đầu từ năm 2001 và được chia ra làm ba giai đoạn:
Giai đoạn 1 (ESAC 1) từ 2001 – 2004 [34]
Dữ liệu về sử dụng kháng sinh được thể hiện qua DDD/1000 dân/ngày (Defined Daily Dose /1000 inhabitants/day – gọi tắt là DID) và được chia ra thành hai khu vực điều trị ngoại trú và khu vực điều trị nội trú.
Khu vực điều trị ngoại trú, chỉ số DID của sử dụng kháng sinh ở khu vực ngoại trú ở 26 nước có sự khác biệt, DID cao nhất là 32,2 (Pháp) và thấp nhất là 10 (Hà Lan ) (hình 1.7).
Hình 1.7: Việc sử dụng kháng sinh theo nhóm năm 2002 trong khu vực điều trị ngoại trú ở 26 nước [34]
FR: Pháp, GR: Hy Lạp, LU: Luxembourg, PT: Bồ Đào Nha, IT: Italia, BE: Bỉ, SK: Slovakia, HR: Croatia, PL: Ba Lan, IS: Iceland, IE: Ireland, ES: Tây Ban Nha, FI: Phần Lan, BG: Bulgaria, CZ: Cộng hòa Séc, SI: Slovenia, SE: Thụy Điển, HU:
17
Hungary, NO: Norway, UK: Anh Quốc, DK: Đan Mạch, LV: Latvia, AT: Áo, EE: Estonia, NL: Hà Lan
Trong đó các nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến, penicillin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt là nhóm penicillin phổ rộng (J01CA). Tiếp theo là nhóm cephalosporin, chủ yếu là cephalosporin thế hệ 2.
Ở khu vực điều trị nội trú, chỉ số DID của 16 nước châu Âu năm 2002 cũng có sự khác biệt, tuy nhiên sự khác biệt không nhiều như ở khu vực ngoại trú với DID cao nhất là 5,8 ở Latvia và DID thấp nhất là 1,3 ở Norway (hình 1.8).
Hình 1.8: Việc sử dụng các nhóm kháng sinh năm 2002 trong bệnh viện ở 16 nước [34] LV: Latvia,FI: Phần Lan,FR: Pháp,BE: Bỉ,HR: Croatia,LU: Luxembourg, GR: Hy Lạp,EE: Estonia,SI: Slovenia, MT: Malta, PL: Ba Lan,DK: Đan Mạch,SK: Slovakia,HU: Hungary,SE: Thụy Điển,NO: Norway.
Tương tự như khu vực ngoại trú, penicillin vẫn là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, tuy nhiên chủ yếu là penicillin kết hợp với beta-lactamase. Trong số các cephalosporin thì cephalosporin thế hệ II vẫn được sử dụng phổ biến nhất, tương tự như khu vực ngoại trú.
18
Dữ liệu thu được trong giai đoạn 1 của chương trình ESAC cho thấy có sự tương quan giữa số liệu sử dụng kháng sinh với sự kháng thuốc trên S.pneumoniae,
S.pyogenes và E.coli – ba loại vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu.
Giai đoạn 2 (ESAC 2) từ 2004 – 2007 [31]
Kết quả giai đoạn 2 của chương trình ESAC khá tương đồng với giai đoạn 1. Báo cáo năm 2005 cho thấy ở khu vực ngoại trú vẫn có sự chênh lệch về sử dụng kháng sinh, cao nhất là Hy Lạp với DID 33,4 và thấp nhất là Nga với DID 9,2 (hình 1.9).
Hình 1.9: Việc sử dụng kháng sinh theo nhóm năm 2005 trong khu vực ngoại trú ở 25 nước [31]
GR: Hy Lạp, FR: Pháp, PT: Bồ Đào Nha, LU: Luxembourg, SK: Slovakia, BE: Bỉ, HR: Croatia, IS: Iceland, IE: Ireland, PL: Ba Lan, HU: Hungary, ES: Tây Ban Nha, FI: Phần Lan: CZ: Cộng hòa Séc, N: Norway, SI: Slovenia, SE: Thụy Điển, DK: Đan Mạch, DE:, AT: Áo, LV: Latvia, EE: Estonia, NL: Hà Lan, RU: Nga
Trong các nhóm kháng sinh chính, thì penicillin (J01C) vẫn là nhóm kháng sinh được kê đơn nhiều nhất ở tất cả 25 nước, dao động từ 30% (Đức) đến 63% (Đan Mạch) trong tổng số lượng kháng sinh sử dụng ở khu vực ngoại trú.
19
Ở khu vực điều trị nội trú, tỷ lệ penicillin sử dụng dao động từ 32 đến 54% ở 16 nước, tuy nhiên ở Estonia và Phần Lan tỷ lệ thấp hơn nhiều, lần lượt là 26% và 17%. Tỷ lệ cephalosporin sử dụng cao ở Nga (39%) và Luxembourg (36%) nhưng thấp ở Pháp (11%) và Ireland (8%) (hình 1.10).
Hình 1.10: Phân bố việc sử dụng các nhóm kháng sinh trong bệnh viện năm 2005 ở 16 nước [31]
BE: Bỉ, DK: Đan Mạch, EE: Estonia, FI: Phần Lan, FR: Pháp, HR: Croatia, HU: Hungary, IE: Iceland, IL: Irsael, IT: Italia, LU: Luxembourg, LV: Latvia, MT: Malta, NO: Norway, RU: Nga, SE: Thụy Điển, SI: Slovenia, SK: Slovakia.
Trong một nghiên cứu cắt ngang năm 2006 [20] gồm 11.571 bệnh nhân nội trú ở 20 bệnh viện, có 3.483 (chiếm tỷ lệ 30,1%) bệnh nhân sử dụng kháng sinh (dao động từ 19 – 59%). Trong số các bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh có 47,5% số bệnh nhân là nữ. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cũng được chia theo các độ tuổi dưới 17 tuổi và dưới 5 tuổi. Trong ngày tiến hành nghiên cứu, các bệnh nhân nhận được tổng cộng 4.748 lượt kháng sinh. Chỉ định kháng sinh cho nhiễm khuẩn cộng đồng là 48,4%, nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện là 30%, dự phòng trước phẫu thuật là 15% và các loại dự phòng khác là 6,7%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân loại nhiễm khuẩn của các bệnh nhân cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất với 24,1%, sau đó là nhiễm khuẩn da mô mềm với tỷ lệ 18,1%. Kháng
20
sinh được sử dụng cho điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng chủ yếu là penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase với tỷ lệ 24%, macrolid chiếm tỷ lệ 15,2%, quinolon chiếm 11,2%, cephalosporin thế hệ 3 chiếm 10,3%. 45,5% trường hợp dùng kháng sinh được xác định là theo kinh nghiệm trong khi đó 36,8% là theo kết quả vi sinh.
Trong phẫu thuật, 511 bệnh nhân nhận được 616 lượt kháng sinh dự phòng phẫu thuật. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật trên 1 ngày chiếm 57,3% số bệnh nhân, dao động từ 42,9% ở bệnh nhân nhi tới 90% ở các trường hợp điều trị tai mũi họng. Liều dự phòng duy nhất trước phẫu thuật được sử dụng ở 25,2% số bệnh nhân, dao động từ 6,7% với phẫu thuật tai mũi họng tới 45,1% với phẫu thuật phụ khoa.
Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất bao gồm ciprofloxacin (đường uống), cefuroxim (đường tiêm), amoxicillin và chất ức chế enzym (đường uống), metronidazol (đường tiêm), amoxicillin và chất ức chế enzym (đường tiêm), ciprofloxacin (đường tiêm), piperacillin và chất ức chế enzym, cefazolin, ceftriaxon, và gentamicin.
Từ kết quả nghiên cứu, chương trình cũng đã xác định được một mục tiêu để cải thiện việc sử dụng kháng sinh đó là độ dài của đợt dùng kháng sinh dựng phòng phẫu thuật.
Giai đoạn 3 (ESAC 3) từ 2007 – 2011 [30, 29, 28]
Trong tổng số 35 quốc gia tham gia vào chương trình ESAC năm 2007, dữ liệu sử dụng kháng sinh thu thập được của 22 quốc gia với khu vực ngoại trú, 15 quốc gia với khu vực nội trú. Việc sử dụng kháng sinh năm 2007 cũng không có nhiều thay đổi so với 2 giai đoạn trước. DID dao động từ 10,2 đến 33,9 ở khu vực ngoại trú và penicillin vẫn là nhóm kháng sinh được kê đơn nhiều nhất ở các quốc gia với tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc này vẫn chiếm từ 31 đến 63% (tương tự như với giai đoạn 2). Tuy nhiên, ở khu vực nội trú, sự chênh lệch trong việc sử dụng nhóm penicillin nhiều hơn so với số liệu thu được năm 2005 (dao động từ 17 đến 52%). Tỷ lệ sử dụng cephalosporin cũng về cơ bản cũng cao hơn so với năm 2005.
21
Trong giai đoạn này, có 2 nghiên cứu cắt ngang thực hiện năm 2008 và năm 2009 [29] với phương pháp nghiên cứu tương tự nhau. Chúng tôi tiến hành so sánh kết quả của 2 nghiên cứu, kết quả được trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1: Một số kết quả trong nghiên cứu cắt ngang năm 2008 và 2009 [29]
Đặc điểm Nghiên cứu cắt
ngang năm 2008
Nghiên cứu cắt ngang năm 2009
Số bệnh viện (số quốc gia) 50 (26) 64 (64)
Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh/ tổng số bệnh nhân tại ngày nghiên cứu 31,0% 29,3% Mục đích sử dụng kháng sinh - Điều trị - Dự phòng + Dự phòng phẫu thuật + Dự phòng khác 72% 28% 18% 10% 80,6% 19,4% 13,5% 5,9% Thời gian sử dụng kháng sinh dự
phòng trên 24 giờ
62% 45%
Một kết quả đáng chú ý của 2 nghiên cứu cắt ngang ở trên là các trường hợp dự phòng phẫu thuật sử dụng kháng sinh kéo dài hơn 1 ngày chiếm tỷ lệ lớn, đặc biệt năm 2008 tỷ lệ này là 62%, trái ngược với các hướng dẫn điều trị - khuyến cáo sử dụng kháng sinh không quá 24 giờ. Mà thời gian dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật là một yếu tố quan trọng đánh giá việc sử dụng kháng sinh ở khu vực ngoại khoa.
22
Hình 1.11: Thời gian dự phòng phẫu thuật theo vị trí phẫu thuật – nghiên cứu cắt
ngang năm 2008 [29]
CNS: Hệ thần kinh trung ương, CVS: Hệ tim mạch, ENT: Tai mũi họng, EYE: Mắt, GI: Hệ tiêu hóa, GyOb: Sản phụ khoa, RES: Hệ hô hấp, SBJ: Cơ xương khớp, UT: Hệ tiết niệu
Một kết quả thú vị nữa là 2/3 số chẩn đoán nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn tại cộng đồng và chỉ 1/3 còn lại do nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện. Nhiễm khuẩn sau mổ chiếm 1/4 số nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện. Đây cũng là một yếu tố đánh giá chất lượng của khu phòng mổ cũng như việc phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn sau mổ không phải một trong 3 loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất mà là viêm phổi (được điều trị bằng beta-lactam - J01C: 38,2%, J01D: 26%), nhiễm khuẩn huyết (J01D: 32,1%, J01C: 26,3%, J01X: 20,8%) và viêm bể thận (J01D: 27,9%, J01C: 27,6%, J01M: 25,8%).
Ngoài ra, có thể thấy số bệnh viện tham gia vào chương trình ESAC tăng lên theo thời gian: 20 bệnh viện – 2005, 50 bệnh viện – 2008, 64 bệnh viện – 2009. Đây là một điểm tích cực, thể hiện sự quan tâm ngày càng lớn của các quốc gia đến vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý.
Một nghiên cứu cắt ngang khác thực hiện trong thời gian 2 tuần năm 2009 trên 179 bệnh viện ở 25 quốc gia khác với 37.555 bệnh nhân tham gia. Kết quả cho thấy có 10.677 (28,4%) tổng số bệnh nhân có sử dụng kháng sinh với tổng cộng 14.742 phác đồ. Trong đó phần lớn bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh (69%). Thông thường, penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase là nhóm kháng
23
sinh được sử dụng nhiều nhất. Tuy nhiên ở khu vực điều trị tích cực, các kháng sinh được sử dụng nhiều là carbapenem, glycopeptid và aminoglycosid. Tương tự các nghiên cứu trước đây, các kháng sinh chủ yếu được sử dụng đường tiêm (93% ở khu vực điều trị tích cực). Nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng chiếm 51% tổng số chỉ định và 1/3 trong số đó (32%) là nhiễm khuẩn đường hô hấp. Đây cũng là loại nhiễm khuẩn phổ biến của nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện (24%). Thời gian sử dụng kháng sinh phẫu thuật kéo dài hơn 1 ngày vẫn chiếm hơn một nửa số trường hợp.
Tóm lại các nghiên cứu cắt ngang chỉ ra một số vấn đề trong sử dụng kháng sinh: 1/ Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật quá dài; 2/ Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm cao; 3/ Sự khác biệt lớn về PPD (Liều xác định hàng ngày – Prescribed Daily Dose)/DDD với ở các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất.
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});