3.3.2.1. Tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch ký sinh trùng ở các nồng độ dihydroartemisinin khác nhau
Tổng số 55 mẫu P.falciparum phân lập từ BN trong nghiên cứu nuôi cấy
thành công ở 7 dãy nồng độ thuốc dihydroartemisinin tăng dần (0,25 – 16 nmol/L) với tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch KST ở các nồng độ dihydroartemisinin khác nhau được trình bày trong bảng 3.16
54
Bảng 3.16. Tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch ký sinh trùng ở các nồng độ dihydroartemisinin khác nhau
Giếng Nồng độ thuốc (nmol/L) Số mẫu sạch KST Tỷ lệ (%)
A 0 0 0 B 0,25 0 0 C 0,5 1 1,82 D 1 4 7,27 E 2 14 25,45 F 4 26 47,27 G 8 37 67,27 H 16 45 81,82
Nhận xét: Giếng chứng A không gắn thuốc, P.falciparum vẫn có khả năng
phát triển bình thường. Từ giếng C với nồng độ thuốc 0,5 nmol/L bắt đầu xuất hiện 1 mẫu nuôi cấy sạch KST, chiếm 1,82%. Khi nồng độ thuốc tăng dần thì số lượng mẫu nuôi cấy sạch KST cũng tăng dần. Tuy nhiên ở giếng H có nồng độ thuốc cao nhất (16 nmol/L) cũng chỉ có 81,82% mẫu sạch KST.
3.3.2.2. Các giá trị EC khác nhau của dihydroartemisinin
Số liệu sau khi nhập vào phần mềm probit thu được kết quả về giá trị EC1, EC16, EC50, EC84, EC90, EC95 và EC99 của dihydroartemisinin (tương ứng là nồng độ thuốc ức chế sự phát triển 1%, 16%, 50%, 84%, 90%, 95% và 99% KSTSR) và được trình bày trong bảng 3.17.
55
Bảng 3.17. Giá trị EC khác nhau của thuốc dihydroartemisinin
EC Giá trị trung
bình (nmol/L)
Khoảng tin cậy 95%
Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất
EC1 0,06 0,03 0,12 EC16 0,37 0,29 0,47 EC50 1,37 1,07 1,76 EC84 5,13 4,01 6,56 EC90 7,5 4,91 11,46 EC95 12,14 7,35 20,06 EC99 29,94 15,32 58,52
Nhận xét: Số liệu từ bảng 3.17 cho thấy nồng độ dihydroartemisinin ức chế
sự phát triển 50% P.falciparum là 1,37 nmol/L, nồng độ dihydroartemisinin ức
chế sự phát triển 90% P.falciparum là 7,5 nmol/L và nồng độ dihydroartemisinin ức chế sự phát triển 99% P.falciparum là 29,94 nmol/L. Giá trị EC99 của dihydroartemisinin cao gấp 2,5 lần giá trị EC95 của dihydroartemisinin.
56
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu thập được tổng số 95 BN SR nhiễm P.falciarum chưa biến Chúng tôi thu thập được tổng số 95 BN SR nhiễm P.falciarum chưa biến
chứng tại xã Trà Leng, huyện Nam Trà My, tỉnh Quảng Nam vào nghiên cứu, với tỷ lệ nam, nữ là: 54,74% nam và 45,26% nữ. BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở nhóm tuổi từ 15 tuổi trở lên với 43,16%.
Tại thời điểm trước khi uống thuốc (D0): tỷ lệ BN bị có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường cao với 49,47% BN trong mẫu nghiên cứu, thân nhiệt trung bình của các BN là 38,25 ± 0,960C. So sánh với đặc điểm về mức độ sốt của BN trong mẫu nghiên cứu của tác giả Bùi Quang Phúc và cộng sự tại các điểm nghiên cứu Bình Phước, Đăk Nông, Gia Lai và Quảng Trị năm 2012 – 2013 nhận thấy: tỷ lệ BN không bị sốt nhưng có tiền sử sốt trong 24 giờ trước đó và thân nhiệt trung bình của các BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các điểm nghiên cứu trên [22].
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, ở thời điểm D0, BN có mật độ KST trong máu thấp nhất là 509 thể vô tính/µl máu và BN có mật độ KST trong máu cao nhất là 151.111 thể vô tính/µl máu. Mật độ KST trong máu có mối liên quan với mức độ sốt của BN ở thời điểm D0: sự khác biệt về mật độ KST trong máu giữa các nhóm BN: không sốt, có sốt nhẹ, có sốt vừa và có sốt cao là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi gợi ý về việc có thể dựa vào mức độ sốt của BN để dự đoán nhanh về mật độ KST trong máu BN, việc này sẽ rất hữu ích với những nơi không đủ điều kiện làm lam máu để xác định mật độ KST trong máu.
4.2. HIỆU LỰC ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT CỦA ARTERAKINE Ở QUẢNG NAM
4.2.1. Thời gian cắt sốt
Thời gian cắt sốt là một trong những tiêu chí để đánh giá tác dụng của phác đồ dihydroartemisinin – piperaquin vì ưu điểm của artemisinin và các dẫn xuất so với các thuốc điều trị SR khác là tác dụng cắt cơn sốt nhanh [17].
57
Thời gian cắt sốt trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 22 ± 12 giờ (0,92 ± 0,5 ngày) và không có BN nào còn sốt tại thời điểm D3 (bảng 3.5 và bảng 3.6). Kết quả cho thấy viên uống Arterakine có tác dụng cắt sốt nhanh, đó là nhờ tác dụng của dihydroartemisinin. Kết quả về tác dụng cắt sốt của Arterakine ở một số địa điểm nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi: thời gian cắt sốt trung bình của BN ở Binh đoàn Tây Nguyên năm 2006 – 2007 là 20,5 ± 10,4 giờ [1], thời gian cắt sốt trung bình của BN ở Quảng Bình năm 2007 và năm 2009 là 24 ± 4,8 giờ [33].
Tuy nhiên, kết quả về tác dụng cắt sốt của Arterakine trên BN SR ở một số tỉnh khác cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi: thời gian cắt sốt trung bình của BN ở Ninh Thuận năm 2008 là 1,3 ± 0,4 ngày [33], ở Đăk Nông năm 2012 – 2013 là 1,5 ± 0,3 ngày, ở Quảng Trị năm 2012 – 2013 là 1,5 ± 0,4 ngày và ở Gia Lai năm 2012 – 2013 là 1,6 ± 0,4 ngày [22]. Đặc biệt, ở Bình Phước – nơi có trường hợp thất bại điều trị sớm với Arterakine đầu tiên ở nước ta vào năm 2009 [14], thời gian cắt sốt trung bình là 1,5 ± 0,7 ngày trong năm 2008 [33] và tăng lên 1,7 ± 0,4 ngày trong năm 2012 – 2013 [22], cao gấp 1,85 lần so với Quảng Nam. Thời gian cắt sốt trung bình của BN trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với BN ở nhiều tỉnh khác có thể do mức độ sốt của BN trong nghiên cứu của chúng tôi trước khi điều trị thấp hơn nên thời gian để thân nhiệt về mức bình thường là ngắn hơn.
4.2.2. Thời gian sạch ký sinh trùng
Tác dụng giảm KST nhanh là ưu điểm vượt trội của artemisinin và các dẫn xuất so với các thuốc SR khác. Tác giả Looareesuwan và Klayman chỉ ra rằng dihydroartemisinin có thể làm giảm 90% KSTSR trong vòng 24 giờ [23], [17]. Vì vậy, đánh giá hiệu lực điều trị của dihydroartemisinin – piperaquin cần xác định thời gian sạch KST.
Thời gian sạch KST trung bình của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao: 61,64 ± 26,66 giờ (2,57 ± 1,1 ngày) (bảng 3.7). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu ở một vài điểm trọng điểm của SR ở nước ta tại cùng thời
58
gian năm 2012 – 2013: thời gian sạch KST của BN ở Bình Phước là 2,7 ± 0,5 ngày, ở Đăk Nông là 2,5 ± 0,5 ngày và ở Gia Lai là 2,4 ± 0,5 ngày (p > 0,05) [22].
So sánh với các nghiên cứu ở một số tỉnh các năm trước, nhận thấy tác dụng giảm KST nhanh của thuốc phối hợp Arterakine trên BN SR đang có dấu hiệu suy giảm, thời gian sạch KST năm 2012 – 2013 cao hơn so với các năm trước: năm 2006 – 2007 thời gian sạch KST của BN Binh đoàn Tây Nguyên là 32,1 ± 16,1 giờ [1]; năm 2008: thời gian sạch KST của BN ở Ninh Thuận là 1,4 ± 0,5 ngày, ở Đăk Nông là 1,6 ± 0,5 ngày, ở Gia Lai là 1,8 ± 0,5 ngày; năm 2009 thời gian sạch KST của BN ở Bình Phước là 2,1 ± 1,0 ngày [33]. Sự kéo dài thời gian sạch KST có thể do P.falciparum đã tăng sức chịu đựng với Arterakine sau 5
năm đưa thuốc phối hợp này vào sử dụng rộng rãi ở nước ta.
4.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân có KSTSR dương tính ở thời điểm D3
Dựa vào tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3, WHO đưa ra định nghĩa về nghi ngờ kháng artemisinin: khi một liệu pháp điều trị SR tiêu chuẩn đường uống của một ACT (ACT là sự kết hợp của artemisinin hoặc một dẫn xuất artemisinin (như artesunat, artemether, dihydroartemisinin) và một loại thuốc kết hợp (như amodiaquin, mefloquin, piperaquin, lumefantrin) có thời gian bán thải cao hơn artemisinin), sau khi giám sát trong 3 ngày điều trị liên tục, có tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 ≥ 10% thì nơi này được xếp vào khu vực nghi ngờ kháng artemisinin [56]. Như vậy, Quảng Nam với tỷ lệ BN có KSTSR dương tính tại thời điểm D3 là 27,27% (bảng 3.8) được xếp vào khu vực bị nghi ngờ kháng artemisinin, cần có biện pháp nhiều mặt để kìm hãm hoặc loại trừ KSTSR kháng thuốc sớm nhất có thể.
So sánh với kết quả nghiên cứu ở trong nước khác, nhận thấy một sự tăng theo thời gian của tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 với phác đồ điều trị có dẫn xuất của artemisinin đơn trị liệu cũng như phối hợp:
Với phác đồ đơn trị liệu artesunat: tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 ở Bình Phước tăng từ 7,3 % năm 2001 lên 13,2 % năm 2009, 24% năm 2010 và ở Gia Lai năm 2011 – 2012 là 38,5% [34], [54].
59
Với phác đồ điều trị kết hợp giữa dihydroartemisinin và piperaquin: tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 ở Đăk Nông tăng từ 0% năm 2009 lên 29,2% năm 2012 – 2013; ở Gia Lai tăng từ 0% năm 2011 – 2012 lên 22,8% năm 2012 – 2013; ở Bình Phước từ 15,3% năm 2009 tăng lên gấp đôi là 30,6 % vào năm 2012 – 2013 [33], [54], [22], [10].
Nhiều nước khác trên thế giới, đặc biệt các nước ở khu vực Đông Nam Á: cũng có sự tăng theo thời gian của tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 với phác đồ điều trị có dẫn xuất của artemisinin đơn trị liệu cũng như phối hợp và đến nay đã được xếp vào khu vực nghi ngờ kháng artemisinin:
Ở phía Tây Campuchia, tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3: với phác đồ đơn trị liệu artesunat tăng từ 21,9% năm 2006 – 2007 đến trên 40% năm 2007 – 2008; với phác đồ dihydroartemisinin – piperaquin tăng từ 26% năm 2008 đến 45% năm 2010; với phác đồ artemether – lumefantrin hoặc artesunat – mefloquin là trên 10% từ năm 2011 đến 2007 [66], [57], [45], [53].
Ở Myanmar, tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3: với phác đồ đơn trị liệu artesunat năm 2011 là 27%; với phác đồ dihydroartemisinin – piperaquin là 18% ở tỉnh Kawthaung Township năm 2009 và trên 20% ở tỉnh Mon State năm 2010 [66].
Ở Lào, tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 với phác đồ artemether – lumefantrin năm 2013 là 22,2% [68].
Ở Thái Lan, tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3: với phác đồ đơn trị liệu artesunat tăng từ 0,6% năm 2001 lên 20% trong năm 2010 [68], với phác đồ artesunat – mefloquin là > 10% năm 2003 – 2007 ở các tỉnh Ranong, Tak và Kanchanaburi [66].
Ở Suriname–Nam Mỹ: tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 với phác đồ artemether – lumefantrin tăng từ 2% năm 2005 – 2006 lên 28% năm 2011 [68].
Cũng như các thuốc đưa vào điều trị SR đại trà trước đây, artemisinin và dẫn xuất của artemisinin đang dần bộc lộ sự suy giảm nhạy cảm với P.falciparum
60
theo thời gian, không chỉ ở Việt Nam mà còn nhiều nước trên thế giới. Một tỷ lệ cao của BN có KSTSR dương tính tại thời điểm D3 khi điều trị với phác đồ đơn trị liệu cũng như kết hợp của artemisinin hoặc các dẫn xuất làm tăng khả năng thất bại điều trị của phác đồ này trong thời gian tới. Sự gia tăng tỷ lệ BN có KSTSR dương tính tại thời điểm D3 có thể là hệ quả của những nỗ lực ngăn chặn SR của chúng ta trong những năm gần đây với số lượng bệnh nhân SR ở các nước có SR lưu hành giảm một nửa trong thập kỷ qua, vì vậy những KSTSR chịu áp lực thuốc tốt hơn sẽ có khả năng tồn tại cao hơn dẫn đến sự chọn lọc các chủng P.falciparum kháng thuốc.
4.2.4. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh nhân với tình trạng kéo dài thời gian sạch ký sinh trùng dài thời gian sạch ký sinh trùng
Việc phát hiện các BN có thời gian sạch KST bị kéo dài sau khi điều trị giúp cung cấp một "hệ thống cảnh báo sớm" cho sự xuất hiện và hoặc lây lan của kháng artemisinin. Tuy nhiên thời gian sạch KST có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố đóng vai trò độc lập của kháng artemisinin, chẳng hạn như nồng độ thuốc, dược lực học của thuốc kết hợp, mật độ ký sinh trùng trước khi điều trị và hệ miễn dịch của cơ thể [50].
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có sự khác nhau về thân nhiệt trung bình và mật độ KST ở thời điểm D0 giữa nhóm BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 với nhóm BN có KSTSR âm tính ở thời điểm D3, trong đó ở nhóm BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 thì cả 2 giá trị này đều cao hơn (bảng 3.9).
Một số tác giả khác cũng tìm thấy mối liên quan giữa thân nhiệt và mật độ KST của BN ở thời điểm D0 với sự tình trạng kéo dài thời gian sạch KST sau 3 ngày điều trị (có KSTSR dương tính ở thời điểm D3) như trong nghiên cứu của chúng tôi:
Tác giả Mary K Muhindo và Abel Kakuru cũng chỉ ra rằng: mật độ KST trước khi điều trị cao hơn có liên quan lớn với việc KST tồn tại dai dẳng trong máu của BN trên một và hai ngày trong nghiên cứu theo dõi hiệu lực điều trị của
61
dihydroartemisinin – piperaquin ở Uganda năm 2013 [50]. Do đó, việc đánh giá thời gian sạch KSTSR cần phải tính đến sự ảnh hưởng của mật độ KSTcủa BN ở thời điểm trước khi uống thuốc (D0).
Thân nhiệt của BN ở thời điểm D0 cao hơn có liên quan đến đến sự kéo dài thời gian sạch KST cũng đã được báo cáo trong nghiên cứu ở Kenya [42] và nghiên cứu ở Uganda [50].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện thấy mối liên quan giữa tuổi của BN và sự kéo dài thời gian sạch KST (p > 0,05) nhưng tác giả Das D. cùng với cộng sự và tác giả Lopera – Mesa T.M. cùng cộng sự đã tìm thấy trong nghiên cứu của họ và dự đoán tuổi cũng có ảnh hưởng đến thời gian sạch KST dài hay ngắn [43], [49]. Có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi có sự phân bố BN ở các nhóm tuổi khác nhau không đồng đều, phần lớn BN từ trên 15 tuổi (43,16%) nên không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi và sự kéo dài thời gian sạch KST.
4.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường trong quá trình điều trị trong quá trình điều trị
Vì điều kiện thực địa khó khăn, chúng tôi không có trang thiết bị xác định số lượng hồng cầu và thể tích hồng cầu để xác định tình trạng thiếu máu của BN, mà chỉ đo nồng độ hemoglobin trong máu BN với kết quả cho thấy: ở thời điểm D0 tỷ lệ BN bị có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường rất cao, chiếm 51,14% và tỷ lệ BN có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường tăng cao nhất ở thời điểm D14 là 61,36% và giảm xuống còn 35,23% ở thời điểm D42 (bảng 3.10). Trong quá trình sinh sản ở người, KSTSR sẽ phá vỡ hồng cầu trong máu. Bên cạnh đó, cơ chế tác dụng của artemisinin và dẫn xuất có liên quan đến hoạt động tiêu hóa hemoglobin của KSTSR, nên thời gian đầu của quá trình điều trị, tỷ lệ BN bị có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường tăng cao, vì lúc này lượng hồng cầu bị KST phá vỡ ở thời điểm trước khi điều trị chưa hồi phục được. Đến thời điểm D42, tỷ lệ BN có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường giảm so với thời điểm trước khi điều trị (sự khác nhau có
62
ý nghĩa thống kê với p < 0,05) cho thấy Arterakine không có tác dụng phụ là ảnh hưởng đến nồng độ hemoglobin trong máu BN.
4.2.6. Kết quả điều trị trên lâm sàng
Theo khuyến cáo của WHO, khi một phác đồ điều trị SR đang sử dụng có tỷ lệ BN khỏi bệnh (ACPR) dưới 90%, thì phác đồ đó không được sử dụng tại cộng