Ưu điểm của artemisinin và các dẫn xuất so với các thuốc điều trị SR khác là tác dụng giảm KST nhanh nên một trong những chỉ tiêu đánh giá hiệu lực điều trị của phác đồ dihydroartemisinin – piperaquin là thời gian sạch KST.
Kết quả về thời gian sạch KST của BN trong nghiên cứu xác định thông qua việc theo dõi sự có mặt của KSTSR trong máu theo thời gian biểu và được trình bày trong bảng 3.7.
Bảng 3.7. Thời gian sạch KST của các bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 88)
Thời gian sạch KST trong máu BN Tổng
số 12 giờ 24 giờ 36 giờ 48 giờ 60 giờ 72 giờ 84 giờ 96 giờ 108 giờ 120 giờ Số lượng BN 1 15 9 7 17 15 8 10 5 1 88 Tỷ lệ (%) 1,1 17 10,3 8 19,3 17 9,1 11,4 5,7 1,1 100
Thời gian sạch ký sinh trùng trung bình: 61,64 ± 26,66 (giờ)
Nhận xét: Số liệu trong bảng 3.7 cho thấy thời gian sạch KST trung bình của
các BN trong nghiên cứu là 61,64 ± 26,66 giờ (2,57 ± 1,1 ngày). Trong đó, với giá trị thời gian sạch KST ngắn nhất (12 giờ) và thời gian sạch KST dài nhất (120 giờ) đều có số lượng BN bằng nhau, là 1 BN. Với giá trị thời gian sạch KST là 60 giờ có số lượng BN nhiều nhất là 17 BN, chiếm 19,3%.
3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân có KSTSR dương tính ở các thời điểm khác nhau
Kết quả về tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở các thời điểm khác nhau được trình bày trong bảng 3.8. Trong đó, tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 là quan trọng nhất vì nếu tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 khi điều trị bằng phác đồ chứa artemisinin hoặc dẫn xuất ≥ 10% thì địa điểm nghiên cứu thuộc vùng nghi ngờ kháng artemisinin theo định nghĩa của WHO [56].
45
Bảng 3.8. Tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở các thời điểm khác nhau (n = 88)
Bệnh nhân có KSTSR dương tính ở thời điểm
D1 D2 D3 D4 D5
Số lượng BN 72 56 24 6 0
Tỷ lệ (%) 81,82 63,64 27,27 6,82 0
Nhận xét: Qua bảng 3.8 ta thấy tỷ lệ BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3
rất cao, là 27,27% vì vậy điểm nghiên cứu của chúng tôi được xếp vào vùng nghi ngờ kháng artemisinin. Sau 4 ngày điều trị (thời điểm D4) vẫn còn 6,82% BN trong nghiên cứu còn KST trong máu và phải sau 5 ngày điều trị (thời điểm D5) thì tất cả BN mới sạch KST trong máu.
3.2.4. So sánh đặc điểm của nhóm bệnh nhân có KSTSR dương tính và âm tính ở thời điểm D3
Để xác định mối liên quan giữa: tuổi, thân nhiệt và mật độ KST trong máu của BN ở thời điểm trước khi uống thuốc (D0) với tình trạng kéo dài thời gian sạch KST (BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3), chúng tôi so sánh đặc điểm của nhóm BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 (nhóm 1) với nhóm BN có KSTSR âm tính ở thời điểm D3 (nhóm 2) và kết quả trình bày ở bảng 3.9.
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm của nhóm BN có KSTSR dương tính và âm tính ở thời điểm D3
Nhóm 1 (n = 24)
Nhóm 2
(n = 64) p
Thân nhiệt ở thời điểm D0 (0C) (TB ± SD) 39 ± 1,06 38 ± 0,78 < 0,05
Mật độ KST ở thời điểm D0 (thể vô tính /1µl máu) Trung vị 30.070 6.649 < 0,05 Min – Max 3.014 – 96.363 509 – 84.396
Tuổi (năm) Trung vị 12 12,50 > 0,05
46
Nhận xét: Số liệu ở bảng 3.9 cho thấy có mối liên quan giữa thân nhiệt và
mật độ KST trong máu của BN ở thời điểm trước khi uống thuốc (D0) với tình trạng kéo dài thời gian sạch KST vì sự khác biệt giữa nhóm BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 với nhóm BN có KSTSR âm tính ở thời điểm D3 là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong đó, ở nhóm BN có KSTSR dương tính ở thời điểm D3 cả 2 giá trị này đều cao hơn ở nhóm BN có KSTSR âm tính ở thời điểm D3. Không tìm thấy sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm (p > 0,05).
3.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường trong quá trình điều trị trong quá trình điều trị
Chúng tôi đo nồng độ hemoglobin của BN theo thời gian biểu để xác định tỷ lệ BN có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường, kết quả thu được trình bày trong bảng 3.10 và minh họa bằng hình 3.1.
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường trong quá trình điều trị (n = 88)
Giới tính Bệnh nhân có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường
D0 D7 D14 D21 D28 D35 D42 Nam Số lượng 21 23 30 21 27 12 12 Tỷ lệ (%) 23,87 26,14 34,09 23,86 30,68 13,64 13,64 Nữ Số lượng 24 18 24 10 20 10 19 Tỷ lệ (%) 27,27 20,45 27,27 11,36 27,73 11,36 21,59 Tổng Số lượng 45 41 54 31 47 22 31 Tỷ lệ (%) 51,14 46,59 61,36 35,22 53,41 25,00 35,23
Sự khác biệt giữa tỷ lệ BN có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường ở thời điểm D42 so với D0: p < 0,05
47 0 10 20 30 40 50 60 70 D0 D7 D14 D21 D28 D35 D42
Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường trong quá trình điều trị
Nhận xét: Qua bảng 3.10 và hình 3.1 ta thấy trong số 88 BN theo dõi đủ 42
ngày, có 51,14% BN có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường ở thời điểm D0. Tỷ lệ này tăng cao nhất ở thời điểm D14 là 61,36%. Nhưng đến thời điểm D42, tỷ lệ BN có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường giảm xuống 35,23%, thấp hơn so với ở thời điểm D0 (sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05).
3.2.6. Kết quả điều trị trên lâm sàng
Tổng số 88 BN SR do P.falciparum chưa biến chứng ở Quảng Nam được
theo dõi đủ 42 ngày khi điều trị bằng Arterakine (dihydroartemisinin – piperaquin) với kết quả điều trị trên lâm sàng được trình bày trong bảng 3.11.
Bảng 3.11. Kết quả điều trị trên lâm sàng của Arterakine (n = 88)
Kết quả Số lượng BN Tỷ lệ (%)
BN khỏi bệnh 86 97,73
BN thất bại điều trị sớm 0 0
BN thất bại điều trị lâm sàng muộn 2 2,27
BN thất bại điều trị KST muộn 0 0
Tổng 88 100
Thời điểm Tỷ lệ (%)
48
Nhận xét: Có 86 BN khỏi bệnh sau thời gian theo dõi 42 ngày, chiếm
97,73%. Không có BN nào bị thất bại điều trị sớm và thất bại điều trị KST muộn nhưng có 2 BN bị thất bại điều trị lâm sàng muộn, chiếm 2,27%.
3.2.7. Phân biệt tái phát hay nhiễm mới KSTSR ở bệnh nhân bị thất bại điều trị
Trong 2 BN bị thất bại điều trị lâm sàng muộn có 1 BN xuất hiện lại KSTSR ở thời điểm D35 với mật độ KST là 4.017 thể vô tính /1µl máu và 1 BN xuất hiện lại KSTSR ở thời điểm D42 với mật độ KST là 1.136 thể vô tính /1µl máu.
So sánh kiểu gen của P.falciparum trên 2 BN bị thất bại điều trị lâm sàng
muộn ở thời điểm xuất hiện lại KTSSR trong máu và thời điểm D0 bằng kỹ thuật Nested PCR và Multiplex PCR thu được kết quả trình bày trong bảng 3.12 và minh họa ở hình 3.2, hình 3.3 và hình 3.4:
Bảng 3.12. Kết quả phân biệt bệnh nhân tái phát hay nhiễm mới KSTSR
Bệnh nhân So sánh kiểu gen ở thời điểm Kết quả Kết luận
Bệnh nhân 1 D35 và D0 Giống nhau Tái phát
Bệnh nhân 2 D42 và D0 Giống nhau Tái phát
Nhận xét: Cả 2 BN bị thất bại điều trị lâm sàng muộn đều có kiểu gen của
P.falciparum ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời điểm D0 giống nhau nên 2
BN này đều là tái phát KSTSR mà BN nhiễm trước khi điều trị. Như vậy, tỷ lệ BN ở Quảng Nam khỏi bệnh sau thời gian theo dõi 42 ngày (sau khi phân tích PCR) (ACPR sau PCR) với phác đồ dihydroartemisinin – piperaquin là 97,73% và tỷ lệ BN bị tái phát là 2,27%.
49
Hình 3.2. Hình ảnh điện di sản phẩm PCR chứa mồi cho kiểu gen K1, MAD20, RO33 trên locus MSP1 của mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và
thời điểm D0
Chú thích
L: Thang chuẩn 50 base pairs
1,2: chứng dương và chứng âm cho kiểu gen K1
3,4: mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời điểm D0 cho kiểu
gen K1
5,6: chứng dương và chứng âm cho kiểu gen MAD20
7,8: mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời điểm D0 cho kiểu
gen MAD20
9,10: chứng dương và chứng âm cho kiểu gen RO33
11,12: mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời điểm D0 cho
kiểu gen RO33
Nhận xét: Từ hình 3.2 ta thấy chủng P.falciparum mà BN nhiễm ở thời điểm
50
Hình 3.3. Hình ảnh điện di sản phẩm PCR chứa mồi cho kiểu gen FC, IC trên locus MSP2 của mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời điểm
D0
Chú thích:
L: Thang chuẩn 50 base pairs
1,2: chứng dương và chứng âm cho kiểu gen FC
3,4: mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời điểm D0 cho kiểu
gen FC
5,6: chứng dương và chứng âm cho kiểu gen IC
7,8: mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời điểm D0 cho kiểu
gen IC
Nhận xét: Từ hình 3.3 ta thấy chủng P.falciparum mà BN nhiễm ở thời điểm
51
Chú thích:
L: Thang chuẩn 50 base pairs 1,2: chứng dương và chứng âm cho kiểu gen GLURP
3,4: mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời
điểm D0 cho kiểu gen GLURP
Hình 3.4. Hình ảnh điện di sản phẩm PCR chứa mồi cho kiểu gen GLURP của mẫu nghiên cứu ở thời điểm xuất hiện lại KSTSR và thời điểm D0
Nhận xét: Từ hình 3.4 ta thấy chủng P.falciparum mà BN nhiễm ở thời điểm
xuất hiện lại KSTSR và thời điểm D0 có kiểu gen GLURP giống nhau. Như vậy bệnh nhân này bị tái phát.
3.2.8. Đặc điểm của 2 bệnh nhân bị tái phát sau thời gian theo dõi 42 ngày
Một số đặc điểm của 2 bệnh nhân bị tái phát sau thời gian theo dõi 42 ngày được trình bày trong bảng 3.13.
Bảng 3.13. Đặc điểm của 2 bệnh nhân bị tái phát sau thời gian theo dõi 42 ngày
Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2
Tuổi (năm) 2 30
Thân nhiệt ở thời điểm D0 (0C) 38,70 38,30 Mật độ KST ở thời điểm D0 (thể vô tính /1µl
máu)
55.270 4.763
Thời gian cắt sốt (giờ) 12 12
52
Nhận xét: Hai BN bị tái phát sau 42 ngày theo dõi đều có thân nhiệt ở thời
điểm D0 cao hơn nhiệt độ trung bình ở thời điểm D0 của các BN trong mẫu nghiên cứu nhưng thời gian cắt sốt chỉ có 12 giờ, thấp hơn thời gian cắt sốt trung bình của các BN. Mật độ KST trong máu ở thời điểm D0 của bệnh nhân 1 cao gấp 11,6 lần so với bệnh nhân 2 nhưng thời gian sạch KST của bệnh nhân 1 lại thấp hơn bệnh nhân 2.
3.3. TÍNH NHẠY CẢM CỦA P.FALCIPARUM VỚI PIPERAQUIN VÀ
DIHYDROARTEMISININ
3.3.1. Tính nhạy cảm của P.falciparum với piperaquin
3.3.1.1. Tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch ký sinh trùng ở các nồng độ piperaquin khác nhau
Tổng số 54 mẫu P.falciparum phân lập từ BN trong nghiên cứu nuôi cấy
thành công ở 7 dãy nồng độ thuốc piperaquin tăng dần (12,5 – 800 nmol/L) với tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch KST ở các nồng độ piperaquin khác nhau được trình bày trong bảng 3.14.
Bảng 3.14. Tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch KST ở các nồng độ piperaquin khác nhau
Giếng Nồng độ thuốc (nmol/L) Số mẫu sạch KST Tỷ lệ (%)
A 0 0 0 B 12,5 0 0 C 25 0 0 D 50 3 5,56 E 100 9 16,67 F 200 21 38,89 G 400 29 53,70 H 800 51 94,44
Nhận xét: Giếng A là giếng chứng không gắn thuốc, P.falciparum phát triển
bình thường. Từ giếng D với nồng độ thuốc 50 nmol/L bắt đầu xuất hiện 3 mẫu nuôi cấy sạch KST, chiếm 5,56%. Số lượng mẫu nuôi cấy sạch KST tăng dần khi nồng độ thuốc tăng dần. Nhưng đến giếng H có nồng độ piperaquin cao nhất (800 nmol/L) cũng chỉ có 94,44% mẫu sạch KST.
53
3.3.1.2. Các giá trị EC khác nhau của piperaquin
Số liệu sau khi nhập vào phần mềm probit thu được kết quả về giá trị EC1, EC16, EC50, EC84, EC90, EC95 và EC99 của piperaquin (tương ứng là nồng độ piperaquin ức chế sự phát triển 1%, 16%, 50%, 84%, 90%, 95% và 99% KSTSR) và được trình bày trong bảng 3.15.
Bảng 3.15. Giá trị EC khác nhau của thuốc piperaquin
EC Giá trị trung
bình (nmol/L)
Khoảng tin cậy 95%
Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất
EC1 2,91 1,05 8,03 EC16 25,94 19,06 35,29 EC50 132,99 97,73 180,98 EC84 681,92 501,11 927,97 EC90 1093,14 589,18 2028,19 EC95 1986,16 941,37 4190,52 EC99 6087,29 2202,89 16821,13
Nhận xét: Từ bảng 3.15 ta thấy nồng độ piperaquin ức chế sự phát triển 50% P.falciparum là 132,99 nmol/L, nồng độ piperaquin ức chế sự phát triển 90% P.falciparum là 1093,14 nmol/L và nồng độ piperaquin ức chế sự phát triển 99%
P.falciparum là 6087,29 nmol/L. Giá trị EC99 của piperaquin cao gấp 3,1 lần giá
trị EC95.
3.3.2. Tính nhạy cảm của P.falciparum với dihydroartemisinin
3.3.2.1. Tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch ký sinh trùng ở các nồng độ dihydroartemisinin khác nhau
Tổng số 55 mẫu P.falciparum phân lập từ BN trong nghiên cứu nuôi cấy
thành công ở 7 dãy nồng độ thuốc dihydroartemisinin tăng dần (0,25 – 16 nmol/L) với tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch KST ở các nồng độ dihydroartemisinin khác nhau được trình bày trong bảng 3.16
54
Bảng 3.16. Tỷ lệ mẫu nuôi cấy sạch ký sinh trùng ở các nồng độ dihydroartemisinin khác nhau
Giếng Nồng độ thuốc (nmol/L) Số mẫu sạch KST Tỷ lệ (%)
A 0 0 0 B 0,25 0 0 C 0,5 1 1,82 D 1 4 7,27 E 2 14 25,45 F 4 26 47,27 G 8 37 67,27 H 16 45 81,82
Nhận xét: Giếng chứng A không gắn thuốc, P.falciparum vẫn có khả năng
phát triển bình thường. Từ giếng C với nồng độ thuốc 0,5 nmol/L bắt đầu xuất hiện 1 mẫu nuôi cấy sạch KST, chiếm 1,82%. Khi nồng độ thuốc tăng dần thì số lượng mẫu nuôi cấy sạch KST cũng tăng dần. Tuy nhiên ở giếng H có nồng độ thuốc cao nhất (16 nmol/L) cũng chỉ có 81,82% mẫu sạch KST.
3.3.2.2. Các giá trị EC khác nhau của dihydroartemisinin
Số liệu sau khi nhập vào phần mềm probit thu được kết quả về giá trị EC1, EC16, EC50, EC84, EC90, EC95 và EC99 của dihydroartemisinin (tương ứng là nồng độ thuốc ức chế sự phát triển 1%, 16%, 50%, 84%, 90%, 95% và 99% KSTSR) và được trình bày trong bảng 3.17.
55
Bảng 3.17. Giá trị EC khác nhau của thuốc dihydroartemisinin
EC Giá trị trung
bình (nmol/L)
Khoảng tin cậy 95%
Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất
EC1 0,06 0,03 0,12 EC16 0,37 0,29 0,47 EC50 1,37 1,07 1,76 EC84 5,13 4,01 6,56 EC90 7,5 4,91 11,46 EC95 12,14 7,35 20,06 EC99 29,94 15,32 58,52
Nhận xét: Số liệu từ bảng 3.17 cho thấy nồng độ dihydroartemisinin ức chế
sự phát triển 50% P.falciparum là 1,37 nmol/L, nồng độ dihydroartemisinin ức
chế sự phát triển 90% P.falciparum là 7,5 nmol/L và nồng độ dihydroartemisinin ức chế sự phát triển 99% P.falciparum là 29,94 nmol/L. Giá trị EC99 của dihydroartemisinin cao gấp 2,5 lần giá trị EC95 của dihydroartemisinin.
56
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu thập được tổng số 95 BN SR nhiễm P.falciarum chưa biến Chúng tôi thu thập được tổng số 95 BN SR nhiễm P.falciarum chưa biến
chứng tại xã Trà Leng, huyện Nam Trà My, tỉnh Quảng Nam vào nghiên cứu, với tỷ lệ nam, nữ là: 54,74% nam và 45,26% nữ. BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở nhóm tuổi từ 15 tuổi trở lên với 43,16%.
Tại thời điểm trước khi uống thuốc (D0): tỷ lệ BN bị có nồng độ hemoglobin giảm dưới mức bình thường cao với 49,47% BN trong mẫu nghiên cứu, thân nhiệt trung bình của các BN là 38,25 ± 0,960C. So sánh với đặc điểm về mức độ sốt của BN trong mẫu nghiên cứu của tác giả Bùi Quang Phúc và cộng sự tại các điểm nghiên cứu Bình Phước, Đăk Nông, Gia Lai và Quảng Trị năm 2012 – 2013 nhận thấy: tỷ lệ BN không bị sốt nhưng có tiền sử sốt trong 24 giờ trước đó