Sau khi thuốc mua về được nhập vào kho chính khoa dược và phòng Tài chính - Kế toán thống nhất với các số liệu: Tên thuốc, hàm lượng, đơn vị số lượng, đơn giá, nơi sản xuất, hạn dùng sổ theo d i. Bước tiếp theo là cấp phát. Quy trình cấp phát thuốc tại BV phụ sản Hải Dương được trình bày tóm tắt hình 3.12.
Thuốc
Hóa chất
Hình 3.12: Quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hải Dƣơng
* Cấp phát cho bệnh nhân điều trị nội trú
Thực hiện theo hướng dẫn của BYT, năm 2012 khoa dược BV Phụ sản Hải Dương tiến hành cấp phát thuốc tại khoa lâm sàng cho các bệnh nhân điều trị nội trú. Qui trình cấp phát cụ thể: Kho chính Ngƣời bệnh Khoa lâm sàng Kho lẻ Tổ pha chế Khoa cận lâm sàng
Đường đi của thuốc
49
Hình 3.13: Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú
Nhận xét
- Qui trình cấp phát thuốc được thực hiện một cách chặt chẽ từ việc kiểm tra đơn thuốc đến khi giao thuốc cho bệnh nhân, vỏ thuốc gây nghiện, hướng tâm thần được dược sỹ phát thuốc thu lại mang về kho lẻ bảo quản và huỷ theo qui chế.
- Hàng ngày, trong thời gian buổi sáng thuốc điều trị của được y tá tổng hợp theo y lệnh bác sỹ, chuyển khoa dược duyệt và cấp phát vào 1 giờ chiều hàng ngày tại đối với thuốc cho người bệnh sử dụng ngày hôm sau. Bệnh nhân bổ sung vào trong ngày, y tá tổng hợp và lĩnh thuốc bổ sung tại kho cấp phát lẻ. Bệnh nhân vào ngoài giờ hành chính buổi chiều sẽ duyệt và phát vào sáng hôm sau. Thứ 7, chủ nhật và ngày lễ các khoa điều trị sử dụng thuốc tại
BS khám, chỉđịnh dùng thuốc tại hồ sơ bệnhán
Y tá tổng hợp y lệnh và viết phiếu lĩnh thuốc
Khoa Dược duyệt thuốc
Thủ kho phát thuốc cho DS đảm nhiệmđưa thuốc
Y tá nhận thuốc, thực hiện phát thuốc theo y lệnh
Bệnh nhân
Thuốc thừa, vỏ thuốc gây nghiện hướng thần
50
tủ thuốc cấp cứu, trong trường hợp hết thuốc thì thực hiện lĩnh thuốc đột xuất do dược sỹ trực phát.
- Qua nghiên cứu các báo cáo tháng, năm của các khoa lâm sàng, cận lâm sàng lưu tại Phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, trong năm 2012 chúng tôi không thấy có báo cáo nào thông báo về việc cấp nhầm hay thiếu thuốc cho các khoa.
* Quy trình cấp phát thuốc điều trị ngoại trú
Tại phòng khám, sau khi khám bệnh, bệnh nhân được bác sĩ kê đơn . Bệnh nhân có thẻ BHYT sẽ đến phòng giám định BHYT, sau đó đến phòng Tài chính - Kế toán làm thủ tục nộp viện phí (áp dụng đối với đối tượng cùng chi trả), bệnh nhân cầm đơn đến kho cấp phát thuốc BHYT để lĩnh thuốc theo đơn. Bệnh nhân nhân dân thì mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện. Do nhân lực kho dược ít, lại phải kiêm nhiệm nhiều công việc nên kho cấp phát BHYT chỉ có một nhân lực. Một số người bệnh muốn tư vấn cách sử dụng thuốc từ dược sỹ cấp thuốc, nhưng dược sỹ cấp thuốc cũng kh ng có thời gian để tư vấn hết.
Bệnh viện chưa có mạng LAN, nên việc quản lý nhập, xuất, tồn chỉ là theo dõi tạo khoa sau đó đối chiếu báo cáo qua giấy tờ, sổ sách vì vậy chưa thông tin trực tiếp ngay khi cần cho các bộ phận có liên quan và Ban giám đốc.
3.5. Hoạt động thông tin thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc
* Hoạt động thông tin thuốc
Việc triển khai công tác thông tin thuốc là việc làm cấp bách nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tiết kiệm. Trước thực tế đó, đơn vị thông tin thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hải Dương được thành lập nhằm thông tin về thuốc sử dụng trong bệnh viện một cách kịp thời và chính xác từ các nguồn
51
thông tin giúp bác sỹ lựa chọn thuốc một cách hợp lý - an toàn - hiệu quả.
Bảng 3.21: Nội dung thông tin thuốc tại bệnh viện
STT Nội dung thông tin Số lần
thông tin
1 Thông báo thuốc mới: Tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, dược động học, liều dùng, tác dụng không mong muốn của thuốc 22 2 Thông tin thuốc hết ở khoa Dược, thuốc thay thế, hướng dẫn bác sỹ, y
tá cách sử dụng các thuốc thay thế 18 3 Th ng tin các văn liên quan về dược 6 4 Thông tin lại những thuốc đang sử dụng 20 5 Các khuyến cáo về dược động học, sinh khả dụng của các biệt dược 5 6 Thông tin về tương tác, phản ứng có hại của thuốc 08 7 Thông tin thuốc bị đình chỉ lưu hành 16
Nhận xét
- Hoạt động thông tin thuốc được thực hiện với nhiều nội dung (7 nội dung). Các thuốc mới được th ng tin thường xuyên kịp thời khi có thuốc mới trong danh mục thuốc bệnh viện.
- Thông tin lại cả các thuốc hiện đang sử dụng hoạt động này góp phần củng cố lại sự hiểu biết của các bác sỹ về thuốc.
- Tuy nhiên, trong thông tin thuốc còn thực hiện đơn giản chỉ sử dụng các bản in rồi phổ biến thông qua giao ban hàng tuần tại bệnh viện và sao gửi lại các văn bản của BYT cho các khoa lâm sàng, cận lâm sàng. Tổ thông tin thuốc chưa thực sự chủ động sưu tầm các tài liệu có tính chuyên sâu và tiến hành các buổi hội thảo, toạ đàm về thông tin thuốc.
* Hoạt động theo d i, giám sát phản ứng c hại của thuốc
Hoạt động theo d i, giám sát phản ứng có hại của thuốc là một hoạt động quan trọng của c ng tác giám sát sử dụng thuốc. Tại các khoa lâm sàng của bệnh viện đều có sổ theo d i ADR và mẫu báo cáo ADR, tuy nhiên c ng tác này tại các khoa vẫn chưa được chú ý. Qua khảo sát các sổ theo dõi ADR tại các khoa lâm sàng và toàn bệnh viện, trong năm 2012 chúng t i kh ng thấy có báo cáo ADR nào.
52
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện năm 2012
Năm 2012, do mới thành lập, nên công tác xây dựng danh mục thuốc bệnh viện của BV Phụ sản Hải Dương còn gặp nhiều khó khăn về mô hình bệnh tật, đối tượng bệnh nhân,... Tuy nhiên, với sự cố ngắng của các thành viên Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện DMTBV năm 2012 có khả năng đáp ứng được nhu cầu thuốc điều trị cho các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và phù hợp với mô hình bệnh tật năm 2011 của khoa sản tiền thân của bệnh viện. So với DMT của BV Phụ sản Trung ương và một số bệnh viện khác (Bệnh viện: Đa khoa Thanh Hoá, Da liễu Trung ương, Phổi Trung ương, Mắt trung ương) có một số nội dung đáng chú ý sau:
Trong DMTBV của BV Phụ sản Hải Dương có 108 dược chất với 118 loại thuốc chia thành 20 nhóm tác dụng dược lý. Số thuốc trong danh mục của Bệnh viện là ít hơn rất nhiều so với các bệnh viện chuyên khoa hạng I khác Bệnh viện Da liễu Trung ương (258 thuốc), Phổi Trung ương (225 thuốc), Mắt trung ương (224 thuốc)[31]; ngay cả với BV cùng chuyên khoa: Bệnh viện Phụ sản Trung ương cũng ít hơn (174 dược chất và 294 loại thuốc)[34]. Mặc dù số lượng thuốc ít hơn các bệnh viện chuyên khoa khác nhưng danh mục thuốc cũng cho thấy có DMT của BV mang đặc trưng của các bệnh viện chuyên khoa: số lượng thuốc trong DMT ít. Còn so với bệnh viện phụ sản trung ương thì số thuốc của BV Phụ sản Hải Dương ít hơn là do sự khác nhau về trình đ điều trị, tình trạng bệnh tật của bệnh viện Phụ sản trung ương lớn hơn.
Về tỷ lệ các dược chất trong DMT: so với BV Phụ sản trung ương thì hai danh mục có sự giống nhau nhóm: Kháng sinh; Dung dịch điều chỉnh nước - điện giải; thuốc hạ nhiệt giảm đau chống viêm; Thuốc tim mạch; Thuốc gây tê, gây mê đều chiếm tỷ lệ cao. Điều này cho thấy bệnh viện lựa
53
chọn thuốc phù hợp với chuyên khoa điều trị của mình. Còn với nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hoà miễn dịch trong DMT của BV Phụ sản Trung ương có tỷ lệ cao thứ 2 trong DMT (chiếm 11,5%) nhưng BV Phụ sản Hải Dương kh ng có nhóm thuốc này. Qua phân tích chúng tôi thấy bệnh viện Phụ sản Trung ương có triển khai và có trình độ để điều trị các bệnh ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung,... còn BV Phụ sản Hải Dương do mới thành lập nên chưa triển khai điều trị các mặt bệnh này nên không có thuốc trong DMTBV. Điều này cũng cho thấy DMTBV do BV Phụ sản Hải Dương xây dựng không những phù hợp với đặc điểm chuyên ngành mà còn phù hợp với đặc điểm trình độ thăm khám và điều trị của BV[34]. Mặc dù vậy, qua sự so sánh cũng cho thấy việc xây DMT của bệnh viện còn gặp nhiều hạn chế do bệnh viện mới thành lập: chưa có thuốc mới đặc thù, số chủng loại thuốc còn thấp.
Về số thuốc nằm trong DMTCY của BYT: So với Bệnh viện Phụ sản trung ương thì số thuốc nằm trong DMTCY của BV Phụ sản Hải Dương cao hơn rất nhiều so với Bệnh viện Phụ sản Trung ương (15 loại). Sự khác biệt này là do BV Phụ sản Trung ương áp dụng nhiều kỹ thuật cao kh ng được BHYT thanh toán. Qua nghiên cứu phân tích chúng tôi thấy số thuốc ngoài DMTCY có 01 loại (Nước muối rửa 0,9% - 500 ml) được sử dụng để rửa các vết mổ, rửa trong phẫu thuật, tiểu phẫu thuật nên được tính vào chi phí cuộc mổ do vậy vẫn được BHYT thanh toán đảm bảo được cho quyền lợi của người tham gia BHYT. Còn 03 loại: hoạt huyết dưỡng não, Nabica gói 100g, Cao sao vàng 3g chủ yếu được sử dụng cho bệnh nhân tự nguyện. Riêng Nabica gói 100g được chỉ định để bệnh nhân tự sử dụng nội ngoại trú là thuốc cần thiết cho quá trình điều trị nhưng kh ng được BHYT thanh toán mà cũng chưa có sản phẩm thay thế trong DMTCY[13], đây là khó khăn của bệnh viện chuyên khoa.
54
4.2. Hoạt động mua sắm:
Về kinh phí dự kiến mua thuốc: kinh phí dự khiến để mua thuốc của bệnh viện chiếm tỷ trong thấp trong tổng chi phí dự kiến của bệnh viện (chiếm 21,4%). Tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều so với Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa (46,3%); Bệnh viện K trung ương (từ năm 2009 đến 2011 đều từ 60% - 80%)[29]. Tỷ lệ này cũng phản ánh thực trạng bệnh viện đang tập trung nguồn lực vào quá trình xây dựng mở rộng và củng cố bệnh viện.
Về phương thức mua thuốc: Bệnh viện thực hiện quy trình mua thuốc theo chỉ đạo của SYT Hải Dương. Ngay từ khi mới thành lập do chưa chuẩn bị được danh mục thuốc dự trù lên SYT tổ chức đấu thầu mua thuốc Bệnh viện đã lựa chọn các thuốc trúng thầu năm 2011 của Bệnh viện Đa khoa Hải Dương dùng cho khoa sản (tiền thân của bệnh viện) với các thuốc chuyên ngành; còn các thuốc khác bệnh viện lựa chọn từ danh mục thuốc trúng thầu tại SYT để mua. Đến tháng 6 năm 2012, Bệnh viện đã xây dựng được DMT để dự trù về SYT đấu thầu tập trung cho các tháng còn lại của năm 2012. Như vậy, về cơ bản phương thức mua thuốc của BV Phụ sản Hải Dương là thực hiện đấu thầu cạnh tranh nên đảm bảo được giá thuốc hợp lý sử dụng trong bệnh viện.
Về nguồn cung ứng: toàn bộ các thuốc của BV chỉ được cung cấp bởi một công ty duy nhất là C ng ty Dược, vật tư y tế Hải Dương. Đây là một nhà cung cấp có trụ sở nằm trên địa bàn lên có nhiều thuận lợi trong việc cung cấp thuốc cho bệnh viện. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy sở dĩ chỉ có 01 nhà cung cấp là do trong điều kiện cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Hải Dương thì SYT yêu cầu phải có kho thuốc đạt tiêu chuẩn GSP trên địa bàn; cho đến nay cũng chỉ có duy nhất nhà cung cấp này đạt được điều kiện do SYT đề ra. Theo chúng t i đây là đặc điểm khó khăn cho các cơ sở y tế của tỉnh nói chung và Bệnh viện Phụ sản nói riêng vì chỉ có 01 nhà cung cấp sẽ tiềm ẩn nhiều rủi ro và khó khăn trong việc đa dạng
55
DMTBV. SYT Hải Dương lên xem xét cân nhắc vấn đề này vì khoảng cách từ Hà Nội đến Hải Dương chỉ vào khoảng 60 Km đường, giao thông thuận lợi với các xe vận chuyển thuốc chuyên dụng hoàn toàn có thể đảm bảo vận chuyển được thuốc có chất lượng đến địa bàn.
4.3. Hoạt động tồn trữ, cấp phát sử dụng thuốc:
Về tồn trữ, bảo quản thuốc: tồn trữ và bảo quản thuốc nhằm đảm bảo luôn có thuốc phục vụ bệnh nhân trong mọi tình huống, tránh sự biến động của nền kinh tế và thuốc cung ứng luôn có chất lượng. Bệnh viện Phụ sản Hải Dương, mặc dù mới được thành lập nhưng đã xây dựng được hệ thống kho chuyên biệt đủ để xếp đặt bảo quản thuốc. Tuy nhiên, hoạt động tồn trữ, bảo quản thuốc của bệnh viện vẫn còn nhiều hạn chế so với qui định của BYT và với nhiều bệnh viện trong cả nước. Cụ thể:
+ Các thiết bị phục vụ bảo quản thuốc như: ẩm kế, điều hòa, nhiệt kếchưa có được đầy đủ (thiếu ở kho lẻ cấp phát ngoại trú); Các thiết bị đã có trong kho thì kh ng được hiệu chuẩn, kiểm tra và hiệu chỉnh thường xuyên. Công tác bảo dưỡng chưa được chú trọng. Mặt bằng trang thiết bị như vậy là chưa đáp ứng được theo yêu cầu của BYT về kho thuốc phải đạt GSP.
+ Các kho thuốc của khoa dược công tác quản thuốc được thực hiện theo đúng quy trình, thuốc lưu tại kho lu n đảm bảo chất lượng. Nhưng việc theo dõi về điều kiện bảo quản chỉ mới thực hiện chủ yếu trong những ngày làm việc, còn ngày lễ, ngày nghỉ kh ng được theo d i, đây cũng là hạn chế cần tìm phải khắc phục.
+ Chưa xây dựng được qui trình thao tác chuẩn trong bảo quản và tồn trữ thuốc.
+ Chưa có hệ thống máy tính, phần mềm chuyên dụng để quản lý xuất nhập thuốc. Trong lĩnh vực này nhiều bệnh viện đã áp dụng như Bệnh viện K trung ương[29], Bệnh viện Saint paul Hà Nội, Bệnh viện Đa khoa Hải Dương[1], [25].
56
Việc bảo quản thuốc của Bệnh viện Phụ sản Hải Dương chưa đáp ứng được tiêu chuẩn thực hành bảo quản thuốc tốt của BYT[2], là thực trạng chung của các bệnh viện hiện nay vẫn còn thiếu nhiều về cơ sở vật chất, nhân lực đáp ứng theo yêu cầu. Theo chúng t i BYT nên qui định một số chỉ tiêu cụ thể để các bệnh viện phấn đấu thực hiện.
Về đảm bảo chất lượng thuốc trong kiểm nhập, bảo quản: trong nhập thuốc tổ kiểm nhập có thực hiện kiểm tra chất lượng thuốc khi kiểm nhập bằng cảm quan nhưng mới đạt 96,2% số thuốc nhập; còn việc kiểm tra phiếu kiểm nghiệm và lưu phiếu kiểm nghiệm của các lô thuốc nhập thì bệnh viện vẫn chưa thực hiện. Đối chiếu với các qui định của BYT thì những nội dung này của BV Phụ sản Hải Dương là chưa đạt theo yêu cầu (100% các thuốc nhập phải kiểm tra chất lượng; phải có phiếu kiểm nghiệm của các lô thuốc khi kiểm nhập)[12]. Trong bảo quản thuốc thì chất lượng thuốc cũng được theo d i định kỳ bằng cảm quan. Năm 2012, bệnh viện đã gửi 07 mẫu thuốc nghi ngờ chất lượng đi kiểm nghiệm trong đó có 01 thuốc kh ng đạt chất lượng là alphachymotrypsin viên nén 4,2mg, thuộc kho cấp phát lẻ ngoại trú. Đây là dấu hiệu đáng lo ngại vì kho cấp phát lẻ thiếu các trang thiết bị bảo quản thuốc (điều hòa, nhiệt, ẩm kế) nên không thể bảo quản thuốc dễ bị ảnh hưởng chất lượng bởi điều kiện m i trường (như alpha chymotrypsin) bệnh viện cần hết sức quan tâm vấn đề này.
Giá trị tiền thuốc tồn kho dự trữnăm 2012: số lượng thuốc tồn kho