2.3.1 Theo dõi bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân trong diện nghiên cứu đều được theo dõi tình trạng toàn thân, nhiệt độ, tình trạng vết mổ, các biến chứng (nếu có) vào buổi sáng, chiều và ghi vào phiếu thu thập thông tin.
+ Thân nhiệt bệnh nhân: đo thân nhiệt do điều dưỡng viên thực hiện đo hai lần/ ngày (đo bằng nhiệt kế nách) chúng tôi theo dõi và ghi vào phiếu thu thập thông tin.
+ Tình trạng vết mổ: bác sỹ thăm khám và kiểm tra vết mổ vào buổi sáng chúng tôi phân loại và ghi vào phiếu thu thập thông tin.
+ Biến chứng sau phẫu thuật:
- Các nhiễm khuẩn bội nhiễm, chảy máu vết mổ, tử cung đau, sản dịch hôi. Tất cả các trường hợp nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đều làm xét nghiệm công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, tốc độ máu lắng.
- Các biểu hiện của phản ứng kháng sinh, tai biến do tiêm thuốc (viêm - áp xe vùng tiêm), các TDKMM đều được theo dõi, đánh giá và ghi vào hồ sơ nghiên cứu.
+ Theo dõi việc sử dụng kháng sinh trước, trong, sau phẫu thuật và bổ sung kháng sinh cho các trường hợp nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
+ Cắt chỉ và khám kiểm tra đánh giá lại tình trạng toàn thân, tình trạng vết mổ trước khi xuất viện.
2.3.2 Đánh giá kết quả
- Nhiệt độ:
Nhiệt độ được theo dõi liên tục trong những ngày nằm viện đến khi khi cắt chỉ và xuất viện và được đánh giá theo mức độ như sau:
+ < 37,50C: không sốt + ≥ 37,50
C - 380C: sốt nhẹ + > 380C - 390C: sốt vừa + > 390C: sốt cao
+ Sốt đơn thuần: sau phẫu thuật 24 giờ thân nhiệt người bệnh thường hơi tăng (từ 37,50C đến 380C) nhưng không có biểu hiện nhiễm khuẩn nào và thường hết sốt sau một đến hai ngày, các trường hợp này gọi là sốt đơn thuần.
+ Sốt do nhiễm khuẩn: thân nhiệt bệnh nhân ≥ 380C ở cả hai lần đo trong ngày và có biểu hiện của nhiễm khuẩn kèm theo.
- Đánh giá tình trạng vết mổ:
Chúng tôi phân loại vết mổ như sau: + Vết mổ khô sạch hoàn toàn
+ Vết mổ có mủ
+ Vết mổ: chảy nước, vàng, nề, không liền nhanh
Nếu bệnh nhân sốt > 380C, kèm theo vết mổ sưng nề, đỏ, đau, có dịch hoặc mưng mủ thì được coi là nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược lại vết mổ khô, sạch, bệnh nhân không sốt thì được coi là vết mổ không nhiễm khuẩn.
- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật = tổng số nhiễm khuẩn sau phẫu thuật/ tổng đối tượng nghiên cứu/nhóm (hoặc lô).
- Tính ngày điều trị sau phẫu thuật:
2.4 Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Khảo sát đặc điểm các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản thai có sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
+ Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi
+ Khảo sát về lần sinh con trong mẫu nghiên cứu + Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai
+ Các chỉ định phẫu thuật lấy thai gặp trong mẫu nghiên cứu + Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật
+ Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu + Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật
+ Thời gian điều trị sau phẫu thuật
2.4.2 Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu mẫu nghiên cứu
- Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật
+ Lựa chọn kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật
+ Thời gian điều trị bằng kháng sinh trước phẫu thuật
- Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật + Lựa chọn kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật + Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật
- Khảo sát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật
+ Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật + Đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật Tỷ lệ đổi phác đồ
Các kiểu đổi phác đồ kháng sinh
+ Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật
- Khảo sát hiệu quả của sử dụng kháng sinh
+ Theo dõi nhiệt độ của bệnh nhân sau phẫu thuật + Tình trạng vết mổ trong thời gian sau phẫu thuật + Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai
Chương III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1 Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi
Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm tuổi
Độ tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 20 07 3,5 20 - 29 141 71,2 30 - 39 43 21,7 40 - 49 7 3,6 Cộng 198 100,0 Nhận xét:
Độ tuổi trong nghiên cứu chủ yếu từ 20 - 29 tuổi chiếm 71,2%, tuổi ít nhất 18 tuổi có 01 bệnh nhân. Đây là lứa tuổi sinh đẻ phù hợp với sinh lý của người phụ nữ.
3.1.2 Khảo sát về lần sinh con trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2 Phân nhóm theo số lần sinh con trong mẫu nghiên cứu
Lần sinh con Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Sinh con lần 1 90 45,4
Sinh con lần 2 98 49,5
Sinh con lần >2 10 5,1
Cộng 198 100,0
Nhận xét:
Số bệnh nhân sinh con lần hai chiếm 49,5%, số bệnh nhân sinh con lần một ít hơn nhưng chênh lệch không nhiều chiếm 45,4% và các trường hợp sinh trên hai lần là rất ít chiếm 5,1%.
3.1.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai
Tuổi thai cũng là một yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, với các trường hợp sinh non (tuổi thai < 35 tuần) hoặc sinh già tháng (tuổi thai > 42 tuần) thì khả năng nhiễm khuẩn tăng cao cả mẹ và con.
Bảng 3.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) Số bệnh nhân Tỉ lệ %
< 35 01 0,5 35 - 38 21 10,6 38 - 40 154 77,8 40 - 42 19 9,6 > 42 03 1,5 Cộng 198 100,0
Nhận xét: Trong cả hai nhóm đối tượng nghiên cứu tuổi thai tập trung từ 38 - 40 tuần có 154 trường hợp chiếm 77,8%, như vậy thai đủ tháng là chủ yếu trong nghiên cứu. Có 03 trường hợp thai > 42 tuần chiếm 1,5% và tuổi thai < 35 tuần rất ít chỉ có 01 trường hợp chiếm 0,5% (do rau tiền đạo ra huyết).
3.1.4 Các chỉ định phẫu thuật lấy thai gặp trong mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi chia thành 05 lý do chỉ định phẫu thuật lấy thai như bảng 3.4.
Bảng 3.4 Các chỉ định phẫu thuật lấy thai
Lý do chỉ định phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Do đường sinh dục 08 4,0 Vết mổ đẻ cũ, nghiệm pháp lọt thất bại 60 30,3 Do thai 72 36,4 Do phần phụ của thai 45 22,7 Lý do khác 13 6,6 Cộng 198 100,0
Tỉ lệ % Do đường sinh dục Vết mổ đẻ cũ, nghiệm pháp lọt thất bại Do thai Do phần phụ của thai Lý do khác
Biểu đồ 3.1: BIỂU DIỄN CÁC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT LẤY THAI Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật lấy thai nguyên nhân do thai chiếm tỉ lệ cao nhất (36,4%) trong nghiên cứu, tỉ lệ giảm dần do vết mổ đẻ cũ chiếm 30,3% và do phần phụ của thai chiếm 22,7%, do nguyên nhân khác 6,6%, do đường sinh dục chiếm tỉ lệ thấp nhất 4,0%.
3.1.5 Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật Bảng 3.5 Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật Bảng 3.5 Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật
Thời gian (giờ)
Thời gian chuyển dạ Thời gian vỡ ối
Số bệnh nhân Tỉ lệ % Số bệnh nhân Tỉ lệ % 0 05 2,5 102 51,5 < 3 120 60,6 46 23,2 3 - < 7 45 22,7 24 12,1 7 - < 10 16 8,1 18 9,1 10 - ≤ 12 12 6,1 8 4,1 Cộng 198 100,0 198 100,0 30,3% 22,7% 36,4% 6,6% 4,0%
Biểu đồ 3.2: BIỂU DIỄN THỜI GIAN CHUYỂN DẠ VÀ THỜI GIAN VỠ ỐI CỦA BỆNH NHÂN
Nhận xét:
* Thời gian chuyển dạ:
Thời gian chuyển dạ trước phẫu thuật trong khoảng từ 0 đến hơn 10 giờ, trong đó < 3 giờ chiếm đa số (60,6%). Đặc biệt có 05 trường hợp không có thời gian chuyển dạ là do thai già tháng hết ối, thai suy phải mổ cấp cứu.
* Thời gian vỡ ối trước phẫu thuật:
Thời gian vỡ ối trước phẫu thuật trong khoảng 0 đến 10 giờ, trong đó các trường hợp chưa vỡ ối chiếm đa số (51,5%) và số trường hợp có thời gian vỡ ối 10 - 12 giờ là thấp nhất chỉ chiếm 4,1%.
3.1.6 Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu
Tình trạng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều đến khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và đến việc dùng kháng sinh trước phẫu
0 10 20 30 40 50 60 70 0 < 3 3 - <7 7 - <10 51,5% 2,5% 60,6% 23,2% 22,7% 12,1% 8,1% 7,1% 6,1% 4,1% 10- ≤12 Tỷ lệ %
Thời gian (giờ)
Thời gian chuyển dạ
Thời gian vỡ ối
thuật và sau phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân không có NK trước PT và bệnh nhân có nguy cơ NK, NK trước PT so với số bệnh nhân khảo sát được trình bày trong bảng 3.6.
Bảng 3.6 Phân nhóm bệnh nhân trước PT theo mức độ nhiễm khuẩn
Đối tượng bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
BN không có nhiễm khuẩn trước PT 145 73,3 BN có nguy cơ nhiễm khuẩn trước PT 27 13,6
BN có nhiễm khuẩn trước PT 26 13,1
Cộng 198 100,0
Nhận xét:
Trước khi phẫu thuật có 145 bệnh nhân không có nhiễm khuẩn chiếm 73,3%; 27 bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn chiếm 13,6%, 26 bệnh nhân có nhiễm khuẩn chiếm 13,1%. Việc phân nhóm đối tượng này có liên quan đến vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng hay điều trị đối với bệnh nhân phẫu thuật lấy thai.
3.1.7 Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật
Thời gian thực hiện phẫu thuật (độ dài cuộc phẫu thuật) tỉ lệ thuận với tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
Bảng 3.7 Độ dài cuộc phẫu thuật trong nghiên cứu
Thời gian (phút) Số bệnh nhân Tỉ lệ %
< 30 0 0,0 30 - 40 161 81,3 40 - 50 27 13,6 50 - 60 07 3,5 > 60 03 1,6 Cộng 198 100,0
Nhận xét:
Thời gian phẫu thuật lấy thai tập trung chủ yếu từ 30 - 40 phút chiếm 81,3%, thời gian phẫu thuật lấy thai > 60 phút chiếm rất ít 1,6% thường do bệnh nhân phẫu thuật lần 2 bị dính.
3.1.8 Thời gian điều trị sau phẫu thuật
Thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu này, chúng tôi tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện.
Bảng 3.8 Thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân
Thời gian điều trị sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %
≤ 5 0 0,0 6 - 7 179 90,4 8 - 9 16 8,1 >10 03 1,5 Cộng 198 100,0 Nhận xét:
Đa số thời gian điều trị sau phẫu thuật trong khoảng 6 -7 ngày, chiếm tỉ lệ 90,4%. Số bệnh nhân điều trị 8-9 ngày chiếm 8,1%, số bệnh nhân điều trị >10 ngày rất ít chỉ có 03 trường hợp chiếm 1,5%. Không có bệnh nhân nào xuất viện trước 05 ngày sau phẫu thuật, thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân có liên quan đến thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu
3.2.1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật
Từ kết quả bảng 3.6 chúng ta thấy trong số 198 bệnh nhân nghiên cứu có 145 bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, có 27 bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn và có 26 bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật.
Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật cho thấy:
+ 145/145 (100%) các trường hợp không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật đều không sử dụng kháng sinh.
+ 53/53 (100%) các trường hợp có NK trước phẫu thuật hoặc ngay cả chỉ có nguy cơ NK trước phẫu thuật cũng đều được chỉ định kháng sinh.
Sau đây là phần khảo sát chi tiết hơn về kháng sinh được sử dụng cho các đối tượng này.
3.2.1.1 Lựa chọn KS sử dụng trước phẫu thuật
Bảng 3.9 Lựa chọn KS sử dụng trước phẫu thuật
Kháng sinh BN có NK trước PT BN có nguy cơ NK
trước PT n % n % Dorocloc 0,5g (Cefaclor) đường uống 27 100,0 Tarcefoksym 1g (Cefotaxim) đường tiêm 26 100,0 Cộng 26 100,0 27 100,0 Nhận xét:
Dù bệnh viện có nhiều bác sỹ cùng có thể kê đơn điều trị, nhưng kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật khá thống nhất: 100% các trường hợp có nhiễm khuẩn thực sự được kê đơn C3G (Cefotaxim) đường tiêm và nếu chỉ có nguy cơ nhiễm khuẩn, 100% các trường hợp chỉ dùng C2G (Cefaclor) đường uống.
3.2.1.2 Thời gian điều trị bằng kháng sinh trước phẫu thuật
Bảng 3.10 Thời gian điều trị KS trước phẫu thuật
STT Thời gian điều trị KS
trước PT Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Điều trị 01 ngày 43 81,1 2 Điều trị 2 - 5 ngày 05 9,4 3 Điều trị 6 - 7 ngày 03 5,6 4 Điều trị > 7 ngày 02 3,9 Cộng 53 100,0
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân điều trị kháng sinh 01 ngày chiếm 81,1% trong số 53 bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật, điều trị kháng sinh trên 07 ngày chỉ có 02 bệnh nhân chiếm tỉ lệ rất nhỏ (3,9%).
3.2.2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật
3.2.2.1. Lựa chọn kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật
Bảng 3.11 Lựa chọn KS sử dụng trong phẫu thuật
Kháng sinh BN không có NK trước PT BN có nguy cơ NK và NK trước PT n % n % Zyroxim (Cefuroxim) 50 34,5 Tarcefoksym (Cefotaxim) 65 44,8 Biocetum (Ceftazidim) 30 20,7 27 51,0
Hwasul (Cefoperazon + Sulbactam ) 13 24,5
Hwasul (Cefoperazon + Sulbactam ) + Metronidazol
13 24,5
Biểu đồ 3.3: BIỂU DIỄN SỰ LỰA CHỌN KS SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
Nhận xét:
Kháng sinh được lựa chọn trong phẫu thuật chủ yếu là nhóm Cephalosporin thế hệ II và thế hệ III và có sự khác biệt trên từng nhóm bệnh nhân. Cụ thể:
Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật được lựa chọn 03 loại kháng sinh, tỉ lệ sử dụng có khác nhau: Tarcefoksym 44,8%, Zyroxim 34,5%, Biocetum 20,7%.
Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật có 27 bệnh nhân sử dụng Biocetum chiếm 51%, số bệnh nhân còn lại sử dụng Hwasul trong đó có 13 trường hợp phối hợp với Metronidazol.
3.2.2.2. Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật
0 10 20 30 40 50 60
Zyroxim Tarcefoksym Biocetum Hwasul Hwasul + Metronidazol
Tỷ lệ % BN không NK trước PT BN có nguy cơ NK và NK trước PT Kháng sinh sử dụng 44,8% 34,5% 51,0% 20,7% 24,5% 24,5%
Bảng 3.12 Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật Thời điểm dùng KS BN không có NK trước PT BN có nguy cơ NK và NK trước PT n % n % Trước kẹp rốn 53 100,0 Sau kẹp rốn 145 100,0 Cộng 145 100,0 53 100,0 Nhận xét:
Có 145/145 (100%) các trường hợp không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh sau kẹp rốn.
Có 53/53 (100%) các trường hợp có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh trước kẹp rốn, do bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn đã được sử dụng kháng sinh điều trị trước khi phẫu thuật.
3.2.3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật
Kết quả khảo sát cho thấy 100% bệnh nhân sau khi phẫu thuật lại tiếp tục được sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh cụ thể có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (n =145) và nhóm bệnh nhân hoặc có NK hoặc có nguy cơ NK trước phẫu thuật, đã phải sử dụng kháng sinh ngay từ trước khi phẫu thuật lấy thai (n =53). Vì vậy, chúng tôi tiếp tục khảo sát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trên hai nhóm bệnh nhân này.
Bảng 3.13 Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật