Quy trình chung về cấp phát thuốc tại bệnh viện được mô tả như sau:
Tổ kiểm nhập nhập thuốc vào kho
Đơn thuốc BHYT Thẻ BHYT Duyệt BHYT
Đường đi của thuốc
Đường đi của thông tin, nhu cầu
Hình 3.15: Quy trình cấp phát thuốc tại BVĐK Phố Nối năm 2012 THUỐC KHO CHÍNH Bệnh nhân ngoại trú (có thẻ BHYT) Kho cấp phát ngoại trú Kho lẻ nội trú Bệnh nhân nội trú (Dịch vụ+BHYT) Khoa lâm sàng Y tá điều trị Y tá hành chính DSLS kiểm tra -Phiếu lĩnh thuốc -Thủ kho,Thống kê dược
-Kiểm tra, kiểm soát -Trưởng khoa Dược ký duyệt
Hóa đơn nhập Phiếu báo lô Phiến nhập kho
Phiếu lĩnh thuốc Trưởng khoa điều trị ký Trưởng khoa dược duyệt Y tá lĩnh thuốc
Trả vỏ thuốc gây nghiện Thuốc thừa
3.3.2.1. Cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú
Sau khi được bác sĩ kê đơn, bệnh nhân ra duyệt bộ phận bảo hiểm y tế rồi đến kho cấp phát thuốc ngoại trú để lĩnh thuốc theo đơn. Với bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế thì có thể đến mua thuốc theo đơn của bác sỹ tại nhà thuốc của khoa Dược bệnh viện.
3.3.2.2. Cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú:
Hình 3.16: Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú
BS khám bệnh, kê đơn, ghi hồ sơ bệnh án
Y tá hành chính tổng hợp vào sổ lĩnh thuốc và viết phiếu lĩnh thuốc đúng quy chế.
BS ký vào sổ lĩnh thuốc
Khoa Dược tập hợp, duyệt sổ và phiếu lĩnh thuốc Trưởng khoa lâm sàng duyệt hoặc có hội chẩn về thuốc đặc
biệt (thuốc đắt tiền, thuốc có dấu (*))
Bệnh nhân
Kho lẻ: dược sĩ giao thuốc đến khoa lâm sàng cho y tá (thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu)
Y tá hành chính, y tá điều trị phát thuốc cho bệnh nhân (thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu)
Vỏ thuốc gây nghiện, thuốc thừa
- Phiếu lĩnh thuốc phải có đủ chữ ký của khoa lâm sàng và khoa Dược:
Trưởng khoa lâm sàng, y tá hành chính, DSĐH được giao duyệt phiếu lĩnh thuốc, thủ kho lẻ nội trú.
- Tất cả các thuốc nhập kho, xuất kho của khoa Dược đều phải được
đánh và in phiếu nhập, xuất qua phần mềm của bộ phận kế toán dược.
- Khoa Dược duyệt thuốc hàng ngày, hôm trước duyệt phiếu lĩnh thuốc
sử dụng cho hôm sau, thứ sáu duyệt cho thứ bảy, chủ nhật và thứ hai tuần kế tiếp. Sau khi khoa Dược duyệt phiếu lĩnh thuốc, y tá hành chính khoa lâm sàng sẽ phải cùng bộ phận kế toán dược đánh và in phiếu xuất kho từ phần mềm kế toán dược (được đặt tại khoa Dược). Sau đó, y tá hành chính sẽ thực hiện việc lĩnh thuốc theo đúng quy chế.
- Nếu thuốc lĩnh hàng ngày không được sử dụng hết thì khoa lâm sàng
giữ lại và viết phiếu trả thuốc cho khoa Dược vào sáng ngày hôm sau hoặc sáng thứ hai của tuần kế tiếp (nếu thuốc được lĩnh vào thứ sáu). Các phiếu trả thuốc cũng sẽ được nhập và in phiếu nhập kho từ phần mềm kế toán dược. Sau đó y tá hành chính sẽ tiến hành trả thuốc tại các kho lẻ của khoa Dược theo đúng quy định.
- Với bệnh nhân nhập viện trong ngày tại các khoa lâm sàng, bệnh nhân
cấp cứu sẽ được sử dụng thuốc lấy từ các tủ trực. Tất cả các thuốc này cũng được y tá hành chính tổng hợp vào sổ và ghi vào phiếu lĩnh thuốc. Sau khi lĩnh được thuốc, y tá hành chính sẽ bổ sung ngay vào tủ trực để giữ nguyên cơ số thuốc.
- Nhằm đảm bảo thuốc được giao đúng và đủ đến với người bệnh, khoa
Dược đã thực hiện cấp phát thuốc tới tận khoa lâm sàng theo Chỉ thị 05/2004/CT-BYT của Bộ Y tế, tuy nhiên chưa thực hiện cấp phát tới từng người bệnh tại từng giường bệnh.
Nhận xét:
Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú được thực hiện một cách khoa học, chặt chẽ. Người giao phát thuốc đến các khoa lâm sàng đều là dược sỹ trung học. Thuốc cấp phát cho bệnh nhân được thực hiện một cách nhanh chóng, luôn đảm bảo thuốc đến tay bệnh nhân kịp thời. Những thuốc đặc biệt được quản lí một cách chặt chẽ tránh thất thoát thuốc, sử dụng thuốc sai mục đích điều trị, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và tiết kiệm cho người bệnh. Tuy nhiên, bệnh viện chưa có hệ thống phần mềm quản lý dược mang tính chuyên biệt nên các công đoạn vẫn còn thực hiện một cách thủ công. Nếu ứng dụng được công nghệ thông tin thì việc cấp phát sẽ được thực hiện một cách nhanh chóng và chính xác hơn. Việc khoa Dược thực hiện cấp phát tới tận khoa lâm sàng đảm bảo chất lượng thuốc tốt hơn khi đến tay bệnh nhân.
3.4. HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI NĂM 2012
Giám sát sử dụng thuốc đóng vai trò quan trọng trong công tác cung ứng thuốc. Đảm bảo cho bệnh nhân nhận được đúng thuốc, đủ thuốc, thuốc có chất lượng tốt là mục tiêu của giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện.
3.4.1. Giám sát thực hiện danh mục thuốc
3.4.1.1. Giám sát việc sử dụng DMTBV
Danh mục thuốc tại BVĐK Phố Nối năm 2012 bệnh viện gồm có 172 hoạt chất và 97,1% hoạt chất nằm trong DMTCY do Bộ Y tế ban hành. Việc lựa chọn, bổ sung, thay thế thuốc trong danh mục được thực hiện bởi HĐT&ĐT.
Khi có nhu cầu về thuốc mới, khoa lâm sàng sẽ đề nghị đến khoa Dược. Khoa Dược căn cứ vào DMTCY do Bộ Y tế ban hành, tình hình thực tế sử dụng thuốc tại bệnh viện, nguồn kinh phí, từ đó tổng hợp và báo cáo lại cho
HĐT&ĐT. HĐT&ĐT xem xét lại rồi có quyết định bổ sung hoặc loại bỏ thuốc cho phù hợp với tình hình thực tế của bệnh viện.
Những nội dung mà HĐT&ĐT xem xét, bổ sung, thay thế hoặc loại bỏ thuốc trong DMTBV:
-Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do BYT ban hành.
-Hiệu quả điều trị dựa trên các tài liệu, những công bố về nghiên cứu lâm sàng, hiệu quả so với nhóm thuốc đang sử dụng tại bệnh viện.
-Cân nhắc về chi phí điều trị
-Khả năng cung ứng thuốc trên thị trường.
Khi DMTBV mới được ban hành, khoa Dược có trách nhiệm hướng dẫn sử dụng DMTBV tới các khoa lâm sàng đồng thời thu hồi danh mục thuốc đã hết hiệu lực. Việc giám sát sử dụng DMTBV được mô tả theo quy trình như sau:
Hình 3.17: Quy trình giám sát thực hiện DMTBV Bác sĩ kê đơn
Ký duyệt
Dược sĩ khoa Dược
Bệnh nhân -Khoa Dược -Kế hoạch tổng hợp -Tài chình kế toán -Bảo hiểm y tế Tổng kết sử dụng
thuốc Duyệt, giám sát Cấp thuốc Bệnh nhân nội trú Bệnh án ra viện Y tá phát phiếu lĩnh thuốc Căn cứ vào: -DMTBV
- Đối tượng bệnh nhân - Quy định hội chẩn,...
Khoa Dược phối hợp với phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán, cơ quan bảo hiểm y tế giám sát việc thực hiện danh mục thuốc:
-Khoa Dược: khi đưa thuốc vào bệnh viện, khoa Dược có trách nhiệm giám sát đường vào của thuốc theo đúng danh mục.
-Phòng Kế hoạch tổng hợp: giám sát đơn thuốc qua đó giám sát được việc thực hiện kê những thuốc có trong danh mục của bác sĩ điều trị.
-Phòng Tài chính kế toán: giám sát thuốc sử dụng đúng danh mục so với giá thuốc và kinh phí điều trị theo đúng quy định.
-Cơ quan bảo hiểm y tế: giám sát danh mục khi bệnh nhân ra viện để thanh toán ngược trở lại bệnh viện.
Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Phố Nối được quản lý, giám sát bởi 04 bộ phận: khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán và giám định bảo hiểm y tế. Nhờ vậy DMTBV ngày càng phù hợp với mô hình bệnh tật và sát với thực tế hơn, đáp ứng nhu cầu điều trị của bệnh nhân.
3.4.1.2. Giám sát việc sử dụng các thuốc đặc biệt
-Đối với những thuốc đặc biệt được đánh dấu (*) trong DMTCY của Bộ Y tế thì phải có biên bản hội chẩn và có sự đồng ý của Ban giám đốc thì khoa Dược mới được cấp phát và BHYT mới thanh toán.
-Ngoài ra, để tránh trường hợp lạm dụng thuốc, bệnh viện cũng đã ban hành danh mục các thuốc hạn chế sử dụng, trong đó chủ yếu là các thuốc kháng sinh có đơn giá cao và một số dung dịch tiêm truyền. Khi sử dụng các thành phẩm này phải được sự đồng ý của Ban giám đốc và phải có sự giám sát chặt chẽ của DSLS khoa Dược. Ban giám đốc sẽ ký vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chỉ định thuốc và ký vào đơn thuốc riêng, sau đó khoa Dược mới được cấp phát.
Bảng 3.18: Các thuốc cần được Ban giám đốc duyệt sử dụng
STT Nhóm thuốc STT Tên biệt dược
1 Dung dịch bổ sung acid amin 5 Aminoplasma; Alvesin 2 Human Albumin 20% 50ml 6 Unasyn 1,5g
3 Dung dịch nhũ tương lipid 7 Lipofundin 4 Kháng sinh tiêm thế hệ III 8 Perfalgan 1g
3.4.1.3. Giám sát tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng
Khoa dược định kỳ kiểm tra tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng vào ngày 20 của mỗi tháng hoặc có thể kiểm tra đột xuất khi cần thiết. Tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng phải đầy đủ các thuốc trong danh mục thuốc trực mà khoa đề nghị, đã được giám đốc bệnh viện ký duyệt, đóng dấu và dán tại tủ trực. Khoa Dược kiểm tra các chỉ tiêu như điều kiện bảo quản thuốc tại khoa lâm sàng, kiểm tra số lượng thuốc, chủng loại thuốc và hạn dùng của thuốc trong tủ trực.
3.4.2. Giám sát hoạt động chẩn đoán, kê đơn thuốc và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án
3.4.2.1. Hoạt động chẩn đoán và theo dõi dùng thuốc của bệnh nhân
Chẩn đoán chính xác là yếu tố rất quan trọng để thầy thuốc đưa ra phương án điều trị hợp lý nhất cho bệnh nhân. Nhận thức được điều này, BVĐK Phố Nối đã có các biện pháp nhằm tăng cường hiệu quả của công tác này như sau:
-Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng (ngắn hạn và dài hạn) cho đội ngũ bác sỹ và phân công khám bệnh theo đúng phạm vi chuyên môn.
-Đầu tư trang thiết bị và phát triển các kỹ thuật chuyên môn mũi nhọn, hỗ trợ cho công tác chẩn đoán sớm và chính xác hơn: máy CTscanner, máy cộng hưởng từ 64 lớp, máy sinh hóa, huyết học, đông máu tự động …
-Đối với điều trị nội trú: bệnh viện tổ chức bình bệnh án hàng tháng và kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng để phân tích xem liệu chẩn đoán
và chỉ định thuốc có hợp lý hay không.
-Đối với điều trị ngoại trú: khoa Dược chủ yếu theo dõi việc sử dụng thuốc của bệnh nhân thông qua việc yêu cầu trả vỏ thuốc đã lĩnh. Nếu bệnh nhân không dùng thuốc đúng chỉ định (không trả đúng, đủ vỏ thuốc đã dùng) thì khoa Dược sẽ phản hồi lại cho BS điều trị để có phương án phù hợp. Điều này chủ yếu áp dụng với những bệnh nhân tiểu đường và tăng huyết áp có bệnh án ngoại trú lưu tại khoa Khám bệnh.
3.4.2.2. Giám sát kê đơn ngoại trú và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án
Bệnh viện đã triển khai thực hiện quy chế kê đơn thuốc theo đúng quy định của Bộ Y tế và thường xuyên kiểm tra chấn chỉnh kịp thời công tác kê đơn.
- Đối với đơn thuốc BHYT ngoại trú: Khi có sai sót về kê đơn, khoa Dược sẽ phản hồi và yêu cầu BS ở phòng khám điều chỉnh lại và trên đơn sửa phải có đồng thời chữ ký của BS kê đơn và ký xác nhận của DSLS.
- Đối với đơn thuốc ngoại trú không có BHYT: sau khi bệnh nhân được đơn thuốc, sẽ đi mua thuốc tại các nhà thuốc bệnh viện hoặc cơ sở bán lẻ thuốc ngoài bệnh viện. Vì vậy, bệnh viện chưa thể giám sát các trường hợp bệnh nhân điều trị ngoại trú theo yêu cầu.
- Đối với trường hợp chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án: hoạt động giám sát chủ yếu thông qua các đợt bình bệnh án của bệnh viện. Thông thường hoạt động này diễn ra 1 tháng/ lần vào buổi chiều thứ 5 của tuần cuối tháng.
+ Số lượng bệnh án: phòng Kế hoạch tổng hợp rút ngẫu nhiên 5 bệnh án của mỗi khoa lâm sàng.
+ Thời gian 1 buổi bình bệnh án là 3 tiếng (từ 2h-5h chiều)
+ Thành viên của hội đồng bình bệnh án: Chủ tịch HĐT&ĐT chủ trì, các trưởng, phó khoa khối lâm sàng và cận lâm sàng, điều dưỡng trưởng khoa phòng, trưởng khoa Dược hoặc dược sỹ đại học được ủy quyền. Ngoài ra còn có trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp và có thể mời thêm một số thành viên khác trong trường hợp cần thiết.
+ Nội dung bình bệnh án: tập trung vào phân tích kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán của bác sĩ có phù hợp với kết quả cận lâm sàng không, các thuốc được chỉ định cho bệnh nhân có phù hợp với chẩn đoán và có xảy ra tương tác hay không.
Quy trình bình bệnh án được trình bày trong sơ đồ sau:
Hình 3.18: Quy trình bình bệnh án BVĐK Phố Nối
Ngoài ra, bệnh viện còn tổ chức kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng, trên cơ sở rút ngẫu nhiên 5 bệnh án bất kỳ và cho điểm theo mẫu kiểm tra về hình thức và nội dung quy chế hồ sơ bệnh án.
3.4.3. Giám sát hoạt động cấp phát thuốc tại khoa Dược và khoa lâm sàng
Khoa dược có trách nhiệm duyệt phiếu lĩnh thuốc nội trú hàng ngày.Hoạt động này nhằm quản lý số lượng và chủng loại thuốc xuất ra khỏi kho.Tuy nhiên điều hạn chế là khi duyệt thuốc lại không đối chiếu với từng hồ sơ bệnh án cụ thể.Nếu chỉ căn cứ vào tổng số thuốc lĩnh thì sẽ không thể
Bác sĩ trực tiếp điều trị cho bệnh nhân trong bệnh án
DSLS khoa Dược Nhân viên phòng KHTH
Điều dưỡng trưởng khoa
Các bác sĩ liên quan
Chủ tọa (Ban giám đốc, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp) Quy chế bệnh án Cách khai thác tiền sử bệnh Cách trình bày bệnh án Ghi biên bản bình bệnh án Trình bày tóm tắt bệnh án Cách dùng thuốc Các xét nghiệm thực hiện
Việc tuân thủ y lệnh của bệnh nhân
Tổng kết
phát hiện được các trường hợp nguy cơ tương tác thuốc và các thuốc được chỉ định không hợp lý.
Khoa dược đã phối hợp với điều dưỡng các khoa giao thuốc dến tận tay bệnh nhân điều trị nội trú sau đó điều dưỡng sẽ hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc.Đối với thuốc tiêm thì điều dưỡng trực tiếp thực hiện nên tuân thủ đúng theo giờ trong y lệnh. Đối với thuốc viên điều dưỡng chỉ dặn dò về giờ dùng thuốc nhưng chưa theo dõi bệnh nhân trong khi họ sử dụng.Vì thế không biết chắc chắn bệnh nhân liệu có tuân thủ như lời hướng dẫn hay không. Ngoài ra, theo quy định, điều dưỡng phải làm phiếu chăm sóc người bệnh, theo dõi thể trạng toàn thân, tinh thần và ghi cụ thể việc thực hiện y lệnh. Công việc này góp phần theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị, trong đó bao gồm cả theo dõi sau dùng thuốc.
3.4.4. Hoạt động thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc
3.4.4.1. Hoạt động thông tin thuốc
- Về nhân lực:
Đơn vị thông tin thuốc bệnh viện gồm có 5 thành viên với 02 DSĐH và 03 dược sỹ trung học. Tất cả đều là cán bộ kiêm nhiệm, chưa có cán bộ chuyên trách cho công tác thông tin thuốc.
- Cơ sở vật chất:
Đơn vị thông tin thuốc tại bệnh viện chưa có phòng riêng, tủ đựng tài liệu được đặt ở trong phòng hành chính của khoa Dược. Cơ sở vật chất gồm có có 01 bộ máy tính để bàn có nối mạng Internet để tra cứu thông tin thuốc, 01 máy in, 01 điện thoại để bàn.,…
-Cơ sở dữ liệu để truy cập thông tin thuốc: Dược điển, Dược Thư