II kị nước cao, và được cho rằng gắn với đuôi kị nước của chất gắn thông qua lực Van der Waals [77],[78’.
MỘT SỐ THUỐC CÓ ĐÍCH TÁC DỤNG LÀ PPAR
3.3.3. Sự khác biệt giữa pioglitazon và rosiglitazon, quan điểm hiện nay trong điều trị đái tháo đường týp
Năm 2007, cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc của Mỹ (FDA) hai lần đưa ra cảnh báo về nguy cơ tim mạch của rosiglitazon, vào tháng 8-2007 cập nhật thông tin kê đơn thuốc cảnh báo nguy cơ suy tim sung huyết và vào tháng 11-2007 là những thận trọng khi dùng kết hợp rosiglitazon và insulin hoặc nitrat. Rosiglitazon làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 1,43 lần, làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim đặc biệt ở những người có tiền sử suy tim, nhồi máu cơ tim hoặc những triệu chứng của bệnh động mạch vành và đồng sử dụng với insulin hoặc nitrat. Pioglitazon cũng được FDA cảnh báo về nguy cơ suy tim sung huyết vào tháng 8 năm 2007, nhung không giống như rosiglitazon, pioglitazon không có cảnh báo về thiếu máu cục bộ cơ tim và không có cảnh báo về đồng sử dụng với insulin hoặc nitrat [68].
48
Do nhiều tác dụng ảnh hưởng xấu trên nguy cơ tim mạch nhiều hơn so với các tác dụng lợi ích của rosiglitazon nên Cơ Quan Thuốc Men Châu Âu (EMA) và Cộng Đồng Châu Âu (EU) về theo dõi an toàn của thuốc đã chính thức rút rosiglitazon không được phép lun hành trên thị trường toàn Châu Âu từ 22 tháng 9 năm 2010 [49]. Riêng tại Hoa Kỳ thì Cơ quan thực phẩm thuốc men Hoa Kỳ (PDA) đã hai lần họp xem xét về tính an toàn của rosiglitazon, lần 1 năm 2007 và lần 2 tháng 7 năm 2010 đã thống nhất vẫn tiếp tục cho phép rosiglitazon lưu hành với đặc biệt chú ý cảnh báo, chỉ được chỉ định cho một số trường hợp cần thiết có chỉ định TZDs nhưng không dùng được pìoglitazon [16], ! . VCAM-l ! * Âcyỉ^CoÁ oxidase ỉ Ị ‘ Ik b t PPkU: n c tíac fiir% rrm f r ...I A t í. 1 g en ch ọ n lọc g en c h ọ n pioglitaxone c h u n g lọc R os tác đ ụ n g đuực lý ch ọ n lọc củ a P io tác đ ụ n g áxxợc lý c h u n g tác d ụ n g áxxợc lý c h ọ n lọc c ũ a R o s
49
Sự khác nliau giữa rosiglitazon và pioglitazon có lẽ xuất phát tò cơ chế phân tử mà pioglitazon có thêm cơ chế hoạt hóa PPAR a làm giảm phân tử
bám tế bào mạch máu nội mạc VCAM -1 (vascular cell adhesion molecule), tăng Acyl-CoA oxidase, tăng I- k B alpha trong 1ÚC rosiglitazon không có tác dụng này (hình 3.5) [33].
Tuy nhiên để kết luận pioglitazon có chỉ định ưu việt giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tỷp 2 đến nay vẫn chưa được các chuyên gia thống nhất [31],
Một số khuyến cáo mới như của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hội nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu (EASD) năm 2009 đã chia chi’ định thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 theo hai tầng với ba bước theo hình 27, trong đó pioglitazon được chi định ữoiig bước 2 nliư thuốc hàng thứ 2 phối hợp với metformin và trong phối hợp ba thứ thuốc [48].
Tuyèn Bố Đồng Thuận về Hii^ớng dẫn điểu trị Bệnh Đái Tháo đườngtíp? - ADA/EASD
Lóp 1; Các tiỊ lĩệ« cốt lôi dã đỉ#crc thẵm đinh tot LÚC đ ỉẩ n doao ị Thay đồì lố í sống ^ MHỈormèì ló i sống * lẩeưoim in
^ ỉnsuỉin nén Loí sốiìg ♦ Hetfofinifi
^ ỉnsulin tảng cư ờng L ó p 2: Các ừ ị íệ u cốt lõi đã đtrọc thấm đĩnti ít tot hon Lốì sống ♦ Metforfnin ♦ PiogKtaione Lồi sồng Metformin 4 P íog ttãio n e ♦ Suionylured*
Loi song ^ Metformin ♦ In s u in n ẻ n tiộ iỉìiy ổói lól «6fig Ỉn6t cicn tiMfiQ xuyến
Klèn tra AK iĩủi 3 tiâng ctio Oồn IM AK <7% ậioặc <^ỈIT1||C Miệ Yầ sau (ỉứ bàp I KITIỖỈ €
*t«ỉiraR|liirt«t> kỉỉ*»itliồiiB EÌỉÌtitflff|tBilớ«lisĩrolỉtorpropM 4ớ«. ữ i « đ fP S il» ỉ< ^ S fc lid R g ff ù tìn « |y vètQỈCÉ«. Dlầ.el al Oằíôeỉeí C iw (Ví -1 7 5
50
Sau khuyến cáo của ADA/EASD, Trường môn đái tháo đường Hoa Kỳ (ACE) phối hợp Hội nội tiết Hoa Kỳ (AACE) cũng cập nhật khuyến cáo vào tháng 12/2009 trong việc chọn lựa thuốc điều trị kiểm soát đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dựa trên tiêu chí an toàn ít biến chứng hạ đưòng máu, tính hiệu quả và tổng giá của liệu pháp điều trị bao gồm giá thuốc, chi phí theo dõi, các biến cố hạ đường máu, các tác dụng phụ và điều trị các biến chứng của ĐTĐ, trong đó dựa vào các mức HbAlc để chọn lựa liệu pháp đon trị đơn hay phối hợp 2 hoặc 3 thứ thuốc. Khi HbAlC từ 6,5-7,5%, TZD có thể sử dụng trong đơn trị ngay từ đầu và xem xét điều trị phối họp hai hoặc ba thứ thuốc khi không đạt mục tiêu. Chú ý, TZD cần nhiều tuần mới đạt hiệu quả tối đa và cần được ưu tiên ở những bệnh nhân có bằng chứng rõ ràng về kháng insulin hoặc hội chứng chuyển hóa (HCCH) và ở những bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu. Trong phối họp thuốc, do tính an toàn và hiệu quả nên metformin được chọn làm nền tảng. Khi metformin chống chỉ định, TZD có thể được dùng làm nền tảng trong phối họp 2 thứ thuốc. Vì metformin hoặc TZD sẽ dùng như một thuốc làm gia tăng sự nhạy cảm insulin. Thuốc thứ hai là cưòng GLP, ức chế DPP-4, glinid, hoặc sulfonylurea. Khi mức HbAlc từ 7,6 trở lên thì cần phối hợp thuốc ngay [61].