I. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CÁC THUỐC HƯỚNG THẦN
3. Các thuốc chống trầm cảm
3.4. Một sô thuốc chông trầm cảm thường dùng
- T o fr a n il (im ipram in)
D ạng thuốc: viên lOmg, 25mg.
Đây là thuốc CTC (họ im ipram in) kháng cholinergic trung ương và ngoại biên; tác dụng đặc hiệu chông trầm cảm biểu hiện rõ sau 10-20 ngày với liều thuốc đầy đủ.
Thuốc được hấp th u nh an h và hoàn toàn qua đường uống. Qua gan, một p hần lón thuốc được chuyển hóa th à n h desipram in là ch ất chuyển hóa có tác dụng chông trầ m cảm. Uống Tofranil 50mg ba lần/ngày trong 10 ngày th ì nồng độ huyết tương tru n g bình duy trì giữa 33 và 85 ng/ml đốì với im ipram in và giữa 43 và 109 ng/ml đối với desipram in. Tỷ lệ liên kết protein tru n g bình là 86%. Thòi gian bán th ả i huyết tương là 9-12 giờ. Đào th ả i 80% qua nước tiểu và 20% qua phân, chủ yếu dưới dạng các chất chuyển hóa không h oạt lực.
Chỉ định - Các trạ n g th ái trầ m cảm, kể cả các th ể nặng. - Các chứng đau. - Loạn khí sắc. - Đái dầm không thực tổn. Chống chỉ đ ịnh
- Tuyệt đối: không dùng IMAO không chọn lọc (không th ể th u hồi: do tương tác thuốc, chông chỉ định k ết hợp).
- Nguy cơ bí tiểu tiện do rối loạn tuyến tiền liệt. - Nguy cơ glôcôm góc đóng.
- M ẫn cảm với im ipram in.
Do tương tác thuốc, không nên kết hợp với adrenalin, noradrenalin, rượu.
Tác d ụng ngoại ý
- Run, trầ m tĩn h , khó k ết âm; cơn co giật, m ất ngủ, rối loạn điều tiế t m ắt.
- Khô miệng; nhịp tim nhanh; vã mồ hôi; cơn nóng bừng; táo bón; bí tiểu tiện; h ạ h uyết áp th ế đứng.
- Nguy cơ tự sát do giải ức chế tâm th ầ n - vận động; đảo ngược khí sắc rấ t nhanh, x u ất hiện hoang tưởng ở bệnh nhân loạn th ần .
- Tăng cân quan trọng; dị ứng da; loạn nhịp tim; viêm gan; ù tai; phì đại vú (ở nam), tiết sữa; rụ n g tóc.
- Một số tác dụng ngoại ý này có th ể đề phòng và điều trị bằng các thuốc phụ trợ hay điều chỉnh hoặc giảm liều lượng.
Liều lượng
- Trầm cảm: cần điều trị theo từng trường hợp và theo dõi liên tục. Để trá n h tá i phát, cần cho điều trị 2-3 th án g trong các ca thông thường, 3-6 th án g trong các ca nặng hơn.
Nội trú: b ắt đầu tiêm bắp liều tăng dần trong một tu ần để đ ạ t liều 4-6 ông (100-150mg)/ngày chia ra 2 lần tiêm. Duy trì liều này cho đến khi hiệu quả điều trị được xác định.
Thay dần mỗi ống bằng 2 viên Tofranil 25mg (tác dụng tương đương: 1 ống=2 viên). Cuối cùng, giảm liều chậm và tìm liều tối th iểu hiệu quả để duy trì, khoảng 3 viên 25mg/ngày.
L ần uống thuốc cuối cùng trong ngày vào khoảng 16 giờ để trá n h m ất ngủ.
Ngoại trú: tăn g dần liều đến 6 viên (150mg)/ngày, giảm dần khi hiệu quả điều trị được xác định.
- Đ au: tiêm tăng dần liều trong 3-4 ngày đến 4-6 õng (100-
150mg)/ngày chia ra 2 lần, tiêm bắp, lần cuối cùng vào 16 giờ. - Loạn k h í sắc: 6-8 tuổi cho 1-2 viên 10mg/24 giờ: trê n 8 tuổi cho 3-5 viên lOme trong 24 giò.
- Đái d ầ m: 6-12 tuổi cho 1-3 viên lOmg/ngày; trê n 12 tuổi cho 2-5 viên/ngày; chia 2 lần vào 16-18 giò và 20-21 giò.
D ùng quá liều: triệu chứng ngộ độc cấp là chóng m ặt, kích động, m ất phối hợp động tác, co giât, trạn g th ái sững sờ, hôn mê, giãn đồng tử, bloc trong th ấ t, rốỉ loặn tá i cực, trụ y mạch, loạn nhịp tim , h ạ h uyết áp và suy hô hấp
- A n a f r a n i l (clomipramin)
Đây là thuốc CTC (họ im pram in) kh án g cholinergic tru n g ương và ngoại biên, được hấp th u hoàn toàn; p h ân bô" n h an h trong các mô và cơ quan, dễ qua hàng rào ưa lipid; liên k ết với protein là 97,6%; th ả i trừ chính qua thận; được chuyển hóa gần như hoàn toàn (chủ yếu bằng đường khử methyl kèm theo hydroxyl - hóa dẫn đến các chất dễ ta n trong nước và dễ th ả i trừ qua nước tiểu hay mật).
Chi điĩih
Thuốc có dạng viên lOmg và 25mg, được chỉ định trong: Trạng th á i trầ m cảm (cả các th ể nặng); dự phòng các cơn hoảng loạn; ám ản h SỢ; bệnh tâm căn ám ảnh; rối loạn trầm cảm trong bệnh TTPL; A nafranil viên lOmg, dùng trong điều trị đái dầm không thực tổn.
Chống chỉ đ ịnh
- Không k ết hợp với IMAO không chọn lọc (không th ể th u
hồi) serotonin. Muốn đổi liệu trìn h IMAO để th ay bằng liệu trìn h clomipramin, ph ải cắt thuốc ít n h ấ t 15 ngày.
- Glôcôm góc đóng.
- Ư tu y ến tiền liệt (nguy cơ bí tiểu tiện). - Qúa m ẫn với clomipramin.
Chống chỉ định tương đối: do tương tác thuốc, không dùng cùng với rượu, ad ren alin và noradrenalin.
Tác dụng p h ụ
Có th ể gặp các tác dụng phụ như ru n , nói líu lưỡi; cơn co giật; m ất ngủ, trạ n g th á i lú lẫn tạm thời, rối loạn điều tiết mắt; khô miệng, nhịp tim nh an h , mồ hôi, cơn nóng bừng; táo bón; bí tiểu tiện; chóng m ặt, h ạ hu y ết áp th ế đứng.
Các thuốc CTC có th ể gây đảo ngược cảm xúc, nguy cơ tự s á t do giải ức chế tâm th ầ n - vận động, hoang tưởng ở người bị loạn th ần .
Có th ể có dị ứng da.
Một số tác dụng ngoại ý có th ể dự phòng và điều trị bằng các thuốc điều chỉnh hoặc giảm liều thuốc.
L iều lượng
Trường hợp trầ m cảm và bệnh tâm căn ám ảnh: điều trị tấ n công cho đến khi bệnh tìn h k h ả quan, tă n g dần trong một tu ầ n từ liều 2 viên đến 2-6 viên/ngày, có th ể dùng liều cao hơn. Liều duy trì: tù y theo từng bệnh n h ân , dùng 2-3 viên/ngày.
Đái dầm: từ 6 tuổi, cho 10-30mg/ngày (0, 5mg đến lmg/kg/ngày).
- L a ro x y l (am itriptylin)
Laroxyl là thuốc CTC ba vòng an dịu. Cơ chê tác dụng: giảm tá i b ắt giữ noradrenaline và serotonin. Amitriptylin còn có tác dụng k h áng cholinergic tru n g ương và ngoại biên. H iệu quả chống trầ m cảm rõ r ệ t sau khi b ắ t đầu dung thuốc 10 - 20 ngày với liều thích hợp, tu y nhiển các triệu chứng ức
chế tâm th ầ n - vận động, m ất ngủ hay lo âu có th ể được cải thiện sớm hơn.
Sau khi uống một liều thuốc duy n hất, đỉnh h uyết tương tối đa của am itriptylin là sau 4 giờ; thời gian b án th ả i là 22 - 40 giò. C hất chuyển hóa chính là một dẫn x u ất khử methyl (hay nortriptylin) mà đỉnh huyết tương tối đa đ ạt được trung bình là 10 giờ sau khi uống am itriptylin. Thời gian b án th ải trung bình của chất chuyển hóa dài hơn thòi gian b án th ải của am itriptylin. Thải trừ ở thận.
Chỉ định
- Trạng th ái trầ m cảm, kể cả trầ m cảm nặng.
- Đ ái dầm không thực tổn: phương thức tác động của am itriptylin có th ể do tín h kháng cholinergic hay do giảm giai đoạn IV của giấc ngủ chậm.
- Các chứng đau nặn g và khó chữa trong b ệnh ung thư.
Chống chỉ định
- Tiền sử quá m ẫn cảm với am itriptylin.
- Kết hợp với IMAO không chọn lọc. - Nguy cơ glôcôm góc đóng.
- Nguy cơ bí tiểu tiện do rối loạn tiền liệt tuyến. - Không nên k ết hợp với clonidin, rượu, guanethidin, adrenalin, norad ren alin (do tương tác thuốc).
Tác d ụng ngoại ý
- Tác dụng ngoại ý thường liên quan đến tác dụng kháng cholinergic tru n g ương và ngoại biên của thuốc, biểu hiện: buồn ngủ, chóng m ặt, kích thích, run, khô miệng, rối loạn điều tiết m ắt, bí tiểu tiện, táo bón.
- Trong một số ca, có th ể thấy tăn g cân.
- Về tim mạch: hạ huyết áp th ế đứng, nhịp tim nhanh, rôi loạn mạch vành (ở người có tiền sử bệnh tim đang tiến triến hay trong trường hợp dùng quá liều thuốc).
- Nguy cơ tự s á t do giải ức chế tâ m th ầ n - vận động; đảo ngược cảm xúc; x u ất hiện hoang tưỏng ở người bị loạn thần.
D ạng thuốc: V iên n én 25mg và 50mg; dung dịch uống 40mg/ml (1 giọt = lm g), ống tiêm 50mg.
Liều lượng
Các trạ n g th á i trầ m cảm:
- Người lớn: liều lượng điều tr ị ngoại tr ú là 50- lOOmg/ngày. Liều dùng buổi tối cao hơn để cho dễ ngủ hơn.
- Ngưòi cao tuổi: cũng nh ư mọi thuốc chông loạn thần, cho nử a liều thường dùng của người lớn.
- Trẻ em: liều hàng ngày bằng hay thấp hơn lmg/kg cân nặng Đái dầm không thực tổn, cho uống lúc đi ngủ:
- Bằng hay dưới 6 tuổi: lOmg/ngày; - 7 - 10 tuổi: 10 - 20mg/ngày; - 1 1 - 1 6 tuổi: 25 - 50mg/ngày.
D ùng quá liều
D ùng liều quá cao cố' ý hay do ta i nạn: có th ể th ấy trạng th ái lú lẫn hay hôn mê, các triệu chứng tim m ạch nặng (rối loạn dẫn truyền); cần cho đi cấp cứu tạ i bện h viện.
- L u d io m il (maprotilin)
Đây là thuốc CTC (họ im pram in bôn vòng) kháng cholinergic tru n g ương và ngoại biên. Thuốc cũng có tác dụng chông lo âu.
M aprotilin được h ấp th u hoàn toàn bởi đưòng tiêu hóa. Thuốc này có cấu trú c ưa lipid n ên được p h ân bô" m ạnh trong
não; nồng độ trong các mô m ạnh n h ấ t ở phổi và thượng th ậ n và yếu n h ấ t ở tin h hoàn và mỡ; liên k ết protein -huyết th a n h là 88%. Thời gian bán th ả i của chất chuyển hóa còn h oạt tinh là 52 giò; khoảng 57% liều dùng được th ải trừ trong nước tiểu và 30% trong phân. Chuyển hóa của thuốc qua một hay nhiều hydroxyl - hóa của n h ân và oxy - hóa của n h án h bên. Hơn 90% lượng thuốc được th ả i trừ trong nước tiểu ở dạng chất chuyển hóa, trong đó 75% dưới dạng gluconat.
Chỉ dịnh
Cho người lớn: rối loạn trầ m cảm nội sinh, tâm căn, ph ản ứng.
Cho trẻ em: loạn kh í sắc có hay không có rối loạn giấc ngủ, rối loạn hành vi.
Tác dụng ngoại ý
- Chóng m ặt, rối loạn th ị giác, cơn co giật: hiếm gặp.
- Khô miệng, táo bón (hiếm gặp); h ạ huyết áp, nhịp tim nhanh thoáng qua (không thường gặp).
- Ngoại ban.
• - Nguy cơ tự s á t do giải ức chế tâm th ầ n -vận động, đảo ngược cảm xúc.
- Các tác dụng trê n có th ể dự phòng và điều chỉnh bằng các thuốc phụ trợ h ay thuốc điều chỉnh.
Liều lượng
Dạng thuốc 25mg và 75mg
Người lớn
- Trầm cảm nặng: 150mg, chia ra 2 - 3 lần/ngày. - T rầm cảm mức độ tru n g bình: 75mg, chia ra 3 lần/ngày. - T rầm cảm nhẹ: 50 - 75ng, chia ra 2-3 lần/ngày.
Trẻ em (từ 5 tuôi): 1 - 3mg/kg/ngày, chia ra 2 lần. Thuốc thường cho liều tăn g d ần theo sự tiến triển lâm sàng của từng trường hợp. Liệu trìn h kéo dài tù y theo môi ca.
- T ia n e p tin (Stablon)
Tianeptin là thuốc CTC x u ất hiện và được nghiên cứu sử dụng từ những năm 80 của th ế kỷ trước; có tác dụng lâm sàng tru n g gian giữa các thuốc CTC yên dịu và các thuốc CTC kích thích, tên hóa học là sodium 7-[(3-chloro-6, 11- dihydro-6-methyldibenzol-[c,f] [1,2] th iazep in -ll-y l) amino] heptanoic acid s, s-dioxid.
Tianeptin đặc trư n g bằng tác động trê n các triệu chứng lo âu k ết hợp với triệu chứng trầ m cảm.
Dược động học: thuốc được hấp th u n h an h ở đường tiêu hóa; p h ân bô" n h an h và liên k ết m ạnh với protein (khoảng 94%); chuyển hóa ở gan bởi quá trìn h oxid hóa - bêta và khử m ethyl -N; thòi gian b án th ả i là 2,5 giờ; các ch ất chuyển hóa bài tiế t chủ yếu bởi th ận .
Chỉ đ ịnh
T rầm cảm tâm căn và trầ m cảm p h ản ứng, trầ m cảm lo âu với các biểu hiện tâm th ể (n h ất là rối loạn tiêu hóa ỏ người nghiện rượu trong giai đoạn cai).
Chống chỉ định
Không dùng cho trẻ em < 15 tuổi; không k ết hợp với IMAO; trường hợp đổi thuốc, phải ngừng tian ep tin hai tuần rồi mới cho IMAO; trá n h dùng trong thòi kỳ m ang thai.
Tác dụ n g p h ụ
ít gặp và không nặng, biểu hiện: khô miệng, đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, thường không ph ải can thiệp.
L iều lượng
Thuốc có dạng viên nén 12,5mg, uông ngày ba lần mỗi lần 1 viên vào khoảng 8 giờ, 14 giờ và 20 giờ trước các bữa ăn chính, ỏ ngưòi nghiện rượu (có xơ gan hay không) dùng liều như trên, ở ngưòi > 70 tuổi và người suy thận: cho liều 2 viên/ngày.