I. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CÁC THUỐC HƯỚNG THẦN
1. Các thuốc an thần kinh
1.3.1. Dưới đây là các thuốc ATK thường dùng ở nước ta hiện nay
(1) T h u ố c p h e n o t h ia z in y ê n d ịu N o z in a n (levomepromazin)
Đây là loại thuốc ATK an dịu n h ất, có tín h ch ất kháng hệ cholinergic.
Dạng thuốc: viên 2mg, 25mg, lOOmg.
Chỉ định trong tâm thần học:
- Các trạng thái kích động tâm thần -vận động, cơn hưng cảm;
- Bệnh TTPL cấp và m ạn tính; - Các bệnh loạn th ầ n ảo giác mạn tính;
- Kết hợp vối một thuốc chống trầm cảm để điều trị các trạng thái sầu u ất và trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần;
- Kết hợp với một thuốíc ATK đa trị trong điều tr ị các trạng thái loạn th ầ n có hoang tưởng, ảo giác, kích động mạnh;
- Liều thấp được chỉ định trong các rối loạn tâm căn. các rốỉ loạn tâm thể có th à n h phần lo âu;
- Giảm lo âu đặc biệt là lo âu thuộc cấu trú c loạn thần: - Tác dụng phụ trê n th ầ n kinh thực vật, chủ yếu là gây hạ huyết áp.
Chống chỉ định: nguy cơ glôcôm góc đóng, bí tiểu tiện do phì đại tuyến tiền liệt; không nên dùng cùng với rượu, g uanethidin (do tương tác thuốc).
Liều lượng:
- Cho người lớn:
• Các bệnh loạn thần: 25-50mg chia 2 lần/24 giờ, những ngày sau tăn g dần có th ể đến 200-300mg/24 giò: liều duy trì thường là 50-75mg;
• Các bệnh tâm căn và các rối loạn tâm thể: 6-12mg chia ra 3 lần, lần buổi tối cao hơn.
(2) C ác th u ố c p h e n o th ia z in đ a tr ị
H ai loại thuốc phenothiazin đa tr ị được trìn h bày dưới đây vì mỗi loại có một dạng tác dụng kéo dài. Tác dụng của các thuốc này có th ể khác n h au tùy theo liều lượng:
- Liều th ấ p chỉ định cho bệnh cảnh nổi trội trạn g th ái giải ức chế.
- Liều cao chỉ định cho bệnh cảnh nổi trội các triệu chứng loạn th ần , hoang tưởng và ảo giác.
M o d ite n (fluphenazin)
Đây là loại ATK kích thích theo ph ân loại của Lam bert,
n ghĩa là có h oạt tín h chống loạn thần m ạnh và hoạt tín h gây
an dịu nhẹ.
D ạng thuốc: viên 25mg, lOOmg.
(~shi điìxh'.
- Các bệnh loạn th ầ n m ạn tín h như TTPL có biểu hiện
thiếu sót, các loạn th ầ n hoang tưởng ảo giác m ạn tính; - Các bệnh loạn th ầ n cấp: TTPL, đợt cấp diễn của các loạn th ầ n m ạn tính;
- Các trạ n g th á i kích động.
Chống chỉ đ ịn h:
Glôcôm góc đóng; u tiền liệt tuyến; trầ m cảm nặng; quá m ẫn cảm với một th à n h p h ần của thuốc. Không nên kết hợp với levodopa, guanethidin, rượu.
L iều lượng:
Người lớn: liều tru n g bình 25 - 300mg/ngày, có th ể đến 500 -600mg/ngày, nói chung dung nạp tốt. Với ngưòi cao tuổi, cho liều th ấ p hơn.
- Liều th ấp 30mg có tác dụng giải ức chế;
- Liều cao trên lOOmg có tác dụng chống loạn th ầ n (hoang tưởng, ảo giác);
- Dạng thuốc tác dụng kéo dài là M odecate. được chỉ định để điều trị duy trì bệnh tâm th ầ n p h ân liệt m ạn tính.
P ip o r til (pipotiazin)
Đây là loại ATK mạnh, tác dụng làm m ất ức chế tâm thần- vận động, giảm các triệu chứng loạn th ầ n , lo âu thuộc cấu trúc loạn thần, hưng ph ấn tâm th ầ n - vận động, hành vi xâm hại, chống đối.
Dạng thuốc: viên lOmg, ống tiêm lOmg
Chỉ đ ịn h:
- Loạn th ầ n m ạn tính: TTPL paranoid có biểu hiện thiếu sót, th ể th a n h xuân, loạn th ầ n ảo giác m ạn tính, hoang tưởng mạn tính.
- Loạn th ầ n cấp, đợt cấp diễn của loạn th ầ n mạn tính, cơn hưng cảm.
Chống chỉ đ ịn h: glôcôm góc đóng, phì đại tiền liệt tuyến; trá n h tương tác thuốc với rượu.
Liều lượng:
- Liều th ấp lOmg cho tác dụng giải ức chế.
- Liều cao có tác dụng chống hoang tưởng, ảo giác, chỉ định cho các bệnh loạn th ầ n m ạn tính: 10 - 20mg/ngày (uống 1 lân). Khi đạt hiệu quả tôt. giảm d ần liều lượng và điều trị ngoại trú, dùng Piportil L4 (dạng thuốc tiêm bắp có tác dụng kéo dài).
Điều trị các cơn loạn th ầ n cấp: tiêm bắp tru n g bình 10 - 20mg/ngày.
(3) T h u ố c a n th ầ n k i n h h ọ b u ty ro p h e n o n a n d ịu D r o le p ta n (droperidol)
Là ATK họ butyrophenon, đặc trư ng bởi các tín h chất phong b ế dopam in và tác dụng p hân hủy adrenalin a-1.
D ạng thuốc: - Ông tiêm lOml (50mg); - Dung dịch uống 20m g/lm l.
C hỉ đ ịn h:
Các trạn g th ái kích động trong loạn th ần cấp, mạn và hành vi hung hãn.
Chống chỉ đ ịn h :
Có tiền sử quá m ẫn cảm với thuốc này; trầ m cảm nặng, bệnh P arkinson; không được k ết hợp với levodopa do tương tác thuốc; không nên dùng cùng với với rượu, guanethidin (Esimil, Ismelin).
Liều lượng:
- Người lớn:
Ông lOmg tiêm bắp, có th ể tiêm một lần nữa 4-6 giờ sau; Dung dịch uống: 10 - 20mg mỗi lần, 4 - 8 giờ sau có thể uống một lần nữa.
- T h an h th iếu niên: lúc đầu nên cho liều th ấp rồi tăng dần để th ăm dò liều thích hợp có hiệu quả.
Tác dụng đặc trưng: tác dụng m ạnh và n h an h (trong 10 - 20 p h ú t và trong khoảng 90 p h ú t đối vối dung dịch tiêm).
(4) Thuốc an th ầ n k in h họ b u tyro p h en o n đ a tr ị
H a ld o l (haloperidol)
Haldol là thuốc ATK đầu bảng thuộc họ butyrophenon, có đặc điểm:
- Tác dụng an dịu r ấ t hiệu quả; tác dụng giải ức chế yếu; - Hiệu quả chống hoang tưởng và chống ảo giác mạnh; - Các tác dụng phụ về th ầ n k inh thường gặp.
Dạng thuốc: viên lmg, viên 5mg, viên 20mg; dung dịch uống có hai loại 2mg/ml và 20mg/ml (lm l= 20 giọt); ống tiêm 5mg.
Chỉ đ ịn h: các cơn kích động do nguyên n h ân khác nhau, các trạn g th á i loạn th ầ n cấp và mạn, kích thích hưng cảm, các cơn hoang tưởng cấp, bệnh TTPL th ể paranoid, bệnh loạn th ần ảo giác mạn tính, sảng ru n (do rượu).
Chống chỉ đ ịn h: không kết hợp với levodopa; không nên dùng cùng với rượu, guanethidin, lithium (do tương tác thuốc).
Tác dụng p h ụ: xem phần về tác dụng phụ của các thuốc ATK. Chú ý p h át hiện các triệu chứng của hội chứng ác tính (da tái, sốt cao, các triệu chứng thực vật) đã được mô tả vối các thuốc ATK.
Liều lượng:
Người lớn: dung dịch uống 10 - 400 giọt dung dịch 2mg/ml (1 - 40mg)/ngày; tiêm bắp sâu 1 - 4 ống (5 - 20mg)/ngày (hoàn toàn không đau); viên 1 - 8 viên (5 - 40mg)/ngày.
Trẻ em: phải tăng liều từ từ, liều b an đầu th ấp 2 - 5 giọt/ngày, tăng dần đến nửa liều của người lớn đối vối trẻ em trê n 5 tuổi, bằng liều của ngưòi lớn đối với trẻ em 2 - 5 tuổi.
(5) T h u ố c a n th ầ n k i n h h ọ b u ty ro p h e n o n g iả i ức ch ề T r ip e r id o l (trifluperidol)
Là thuốc ATK có tác dụng đăc hiệu giải ức chế với liều th ấp n h ất.
D ạng thuốc-, dung dịch uống lm g = lm l =20 giọt.
Chỉ định', các bệnh loạn th ần cấp và mạn tính, n h ất là bệnh TTPL có biểu hiện thiếu sót (tự kỷ, th u mình khép kín, ít giao tiếp với thực tế và vối người khác).
Chống chỉ định: không được k ết hợp với levodopa; không nên dùng cùng với rượu, guanethidin do tương tác thuốc.
Liều lượng: 1 - 3mg (20 - 60 giọt)/ngày cho tác dụng giải ức chế của các trạ n g th á i loạn th ầ n có thiếu sót; 4 - 6mg (80 - 120 giọt)/ngày cho tác dụng chống hoang tưởng của các loạn th ầ n cấp diễn. Tăng liều từ từ.
Tác dụ n g p h ụ ngoại th áp mạnh.
(6) T h uốc a n th ầ n k in h họ b e n z a m id
D o g m a til (sulpirid)
Đây là loại ATK họ benzam id có tác động 2 cực (vừa an dịu, vừ a giải ức chế): liều th ấp hơn 600mg/ngày th ì cho tác
dụng chủ yếu là giả i ức chế; liều cao hơn 600mg/ngày cho tác
dụng chống loạn thầ n cấp.
D ạng thuốc-, viên nhộng có 50mg sulpirid; viên nén chứa 200mg sulpirid.
C hỉ đ ịn h:
- Chỉ định rộng rã i trong nhiều bệnh và th ể bệnh tâm
- Liều th ấp (50 - 300mg): cho các rối loạn tâm thể, loét tá tràng, các bệnh đại tràng, hen suyên...;
- Liều cao (trên 600mg) cho trạ n g th á i lú lẫn, TTPL có biểu hiện thiếu sót, các trạ n g th ái nghi bệnh khó chữa;
- Các biểu hiện ngoại th áp hiêm gặp;
- Đôi khi n h ận thấy hội chứng vô k inh tiế t sữa, có thể điều trị bằng Parlodel.
(7) T h u ố c a n th ầ n k i n h có cô n g th ứ c h ỗ n hợp P r a x in il (carpipramin)
Đây là thuốc hướng th ầ n giải ức chế đặc biệt:
- Do carpipram in có ái tín h m ạnh với các receptor 5-HT2 (serotonin); ngược lại nó có ái tính 10 - 6.000 lần th ấ p hơn ái tính của chất đốì kháng với các receptor cường hệ dopamin D2, cường hệ histam in và hệ muscarin;
- Do tính độc đáo về cấu trúc của nó kết hợp một imipramin và một thuốc ATK.
D ạng viên 50mg.
Chỉ định:
- ứ c chê trong các trạn g th á i lo âu; - Bệnh TTPL có triệu chứng thiếu sót.
Chống chỉ định:
- Rôi loạn dẫn tru y ền và rối loạn nhịp tim (vì có cấu trúc thuộc họ n h ân im ipram in);
- Không dùng kết hdp với thuốc IMAO; - Các bệnh gan và th ậ n nặng.
Liều lượng
Người lớn: 50 - 400mg/ngày, liều thông thưòng 150mg/ngày chia ra 2 - 3 lần.
H oạt tính của Prazinil biểu hiện trong khoảng ngày thứ 7 đến ngày thứ 15.
1.3.2ễ Thuốc an thần kinh tác dụng kéo dài
Các thuốc an th ầ n kinh tác dụng kéo dài giúp đảm bảo điều trị duy trì các bệnh loạn th ầ n mạn tín h trong thời gian dài, đều đ ặn và an toàn. Nhóm thuốc này có ưu điểm là giảm được liều lượng thuốc dùng hàng ngày so vối các thuốc an th ầ n kinh cổ điển, như vậy giảm được nguy cơ nhiễm độc.
(1) C ác th u ố c a n th ầ n k i n h tá c d ụ n g kéo d à i c h ín h
Dưới đây, trìn h bày một sô" thuốc ATK tác dụng kéo dài trong 2 - 3 hay 4 tu ần .
M o d ec a t(decanoat fluphenazin)
Đây là thuốic ATK tác dụng kéo dài, trong bảng ph ân loại của Lam bert, decanoat fluphenazin thuộc các thuốc ATK kích thích, nghĩa là có tác dụng chống loạn th ầ n m ạnh và tác dụng gây an dịu nhẹ. M odecat có các tín h chất chông cưòng hệ cholin nhẹ.
D ạng thuốc: ống lm l dung dịch dầu chứa 25mg fluphenazin decanoat.
Chỉ định', bệnh loạn th ầ n m ạn tín h như TTPL, các trạn g th ái hoang tưởng ảo giác m ạn tính.
Chống chỉ đ ịn h: glôcôm góc đóng, phì đại tiền liệt tuyến, viêm gan nhiễm độc, các tổn thương não dưới vỏ, trầm cảm
nặng, mẫn cảm với một th à n h p h ần của thuốc. Không kết hợp với rượu, levodopa, guanethidin.
Liều lượng: ban đầu 25mg (lm l), có th ể đến 150mg (6ml) tùy trường hợp. Điểu trị duy trì: th ăm dò giảm liều. Khoảng cách giữa 2 lần tiêm tru n g bình là 3-4 tu ần .
Chú ý: phải dùng bơm tiêm th ủ y tin h cho tấ t cả các loại thuốc trong dung môi là ch ất dầu (dầu vừng được khử peroxyd).
P ip o r til L4
Đây là dung dịch pipotiazin p alm itat trong dầu (dầu vừng đã khử peroxyd)
Dạng thuốc: ông lm l/25m g tiêm bắp sâu; ống 4ml/100mg tiêm bắp sâu.
Chỉ đ ịnh chủ yếu: bệnh TTPL m ạn tín h (tất cả các thể), loạn th ầ n hoang tưởng mạn tính.
Chống chỉ đ ịn h: xem Piportil.
Liều lượng:
Người lớn: tru n g bình 75mg/ngày; có th ể tăng từ 25 - 200mg tùy theo mức độ loạn th ần . Người già: giảm liều.
Trẻ em: tùy tuổi, liều b an đầu là 12,5 - 50mg, tối đa 25 - 75mg/ngày.
L ợi ích c ủ a cá c d a n g th u ố c n à y /ò.ắ
- Thòi lượng tác dụng trả i dài trong khoảng 1 - 4 tu ầ n lễ; - Liều dùng hàng tháng giảm rõ rệt so với các an th ần kinh thường cùng loại;
- Liệu trìn h được quản lý chắc chắn do bệnh n h ân tu â n th ủ điều trị.
Các thuốic này chỉ áp dụng cho các bệnh n h ân bị loạn th ầ n m ạn tín h sau một giai đoạn dùng thuốc an th ầ n kinh cổ điển và khi trạ n g th á i tâm th ầ n đã ổn định. Đây là một cách điều trị duy trì, dự phòng tá i phát.
H a ld o l d e c a n o a s
Đây là thuốc ATK chính, đứng đầu họ butyrophenon.
Dạng thuốc, ổng tiêm chứa 50mg haloperidol (dưới dạng haloperidol decanoas: 70,52mg/ống).
Chỉ đ ịn h: liệu trìn h dài điều trị các bệnh loạn th ầ n mạn tín h và các đợt cấp diễn của các bệnh đó.
Chống chỉ đ ịn h: rối loạn tim - mạch, viêm gan nặng; không k ết hợp với levodopa; không nên kết hợp với rượu, guanethidin, lithium .
Liều lương:
Dùng điều tr ị tiếp tục sau đợt điều trị bằng ATK đường uống.
H ai lần tiêm cách n h au 4 tu ần .
Khi liều haloperidol uống hàng ngày dưới 20mg th ì lượng haldol decanoas p hải cho, biểu th ị bằng haloperidol, tương đương với 15 - 20 lần liều uổng hàng ngày. Xem bảng dưới đây để có liều haldol decanoas cần thiết.
Bảng tương đương liều lượng haloperidol và Haldol decanoas
Haloperidol Haldol decanoas Liều uống mỗi ngày Liêu tiêm 4 tuần 1 lán
Haloperidol (mg) Viên 5mg H a lo p e rid o l (m g ) Ống tiêm bắp
sâu 2,5 1/2 50 1 5 1 100 2 10 2 150 3 15 3 200 4 20 4 250 5 30 6 300 6 > 3 0 > 6 300 6 (2) T á c d ụ n g p h ụ c ủ a cá c a n th ầ n k i n h tá c d ụ n g kéo d à i
Các tác dụng ngoại ý giống như trong các thuốc ATK cổ điển.
Có hai tác dụng cần n h ấn mạnh:
- Hội chứng suy nhược xuất hiện trong những ngày mới dùng thuốc đầu tiên.
Hội chứng x u ất hiện n h an h sau khi tiêm lầ n đ ầu tiên ử Đặc điểm: biểu hiện trạ n g th á i suy nhược và giảm ý chí; thuyên giảm nhanh.
Xử trí: ở những ngưòi bị hội chứng này, phải th ay đổi ngày tiêm, thích hợp n h ấ t là tiêm vào ngày cuối tu ầ n , bệnh nhân được nghỉ ngơi ở nhà.
- Hội chứng trầm cảm do các thuốc an th ầ n k inh tác dụng kéo dài.
Hội chứng này thường gặp hơn khi dùng các thuốc ATK tác dụng kéo dài so với các thuốc ATK cổ điển.
Hội chứng này cần được điều trị bằng các thuốc chống trầ m cảm ba vòng.
Hội chứng này cần phải p h ân biệt với' một trạ n g th á i loạn th ầ n đang tiến triển.
- Các biến chứng nặng
Cũng gặp các biến chứng như trong trường hợp dùng các thuốc ATK cổ điển (xem mục tác dụng phụ của các thuốc an th ầ n kinh).
Hội chứng ngấm thuốc. Hội chứng ác tín h do thuốc ATK . Hội chứng loạn v ận động muộn.
Do đó cần phải k ế t hợp với một thuốc điều chỉnh như a rtan e hay giảm liều thuốc ATK.
(3) P h ư ơ n g th ứ c đ iề u tr ị N guyên tắc chung
• Chỉ định các thuốc này chỉ b ắt đầu trong thời gian điều trị nội trú .
• Các an th ầ n kinh tác dụng kéo dài không bao giờ được chỉ định ngay lúc mới vào viện. Đây chỉ là một giai đoạn điều tr ị tiếp vận, nghĩa là chỉ dùng thuốc ATK tác dụng kéo dài tiếp theo đợt điều trị bằng thuốc ATK cổ điển.
- Thăm dò và xác định liều lượng tối th iểu có hiệu quả làm m ất các triệu chứng;
- Kiểm tra mức dung nạp cá n h â n của bệnh n h ân với thuốc ATK.
Sau đó mói dùng thuốc ATK tương đương ở dạng tác dụng kéo dài.
Ví dụ lúc đầu dùng moditen, tiếp sau đó dùng dạng thuốc tác dụng kéo dài modecat; dùng piportil trước, sau đó dùng dạng thuốc tác dụng kéo dài piportil L4.
Chỉ quyết định dùng thuốc an th ầ n kinh tác dụng kéo dài sau khi đã thông tin giải thích cho bệnh n h ân và được họ chấp nhận.
Đặc biệt cần giải thích rõ cho bệnh n h ân về các lợi ích do việc sử dụng thuốc ATK tác dụng kéo dài và tác dụng ngoại ý có th ể xảy ra cũng như các điều kiện đảm bảo sự an toàn khi sử dụng thuốc. Trao đổi cỏi mở để bệnh n h ân vui lòng hợp tác và chấp n h ận điều trị.
K ỹ th u ậ t tiến h ành liệu trinh
• Liều lượng
Trong thực hành, thường cho như sau: modecat hay piportil L4: từ 50- lOOmg/lần, tiêm bắp sâu; liều lượng tiêm tương đương với liều hàng ngày của thuốc an th ầ n kinh cổ điển.
Không nên cho thuốc ATK tác dụng kéo dài đối với các bệnh n h ân cần k ết hợp nhiều loại thuốc ATK.
Trước khi b ắt đầu liệu trìn h ATK tác dụng kéo dài, cần giảm từ từ liều lượng thuốc ATK cổ điển trong vài ngày rồi ngừng hẳn, ví dụ:
P iportil ngày đầu tiên 20mg, ngày th ứ h ai còn 15mg, rồi ngày th ứ ba lOmg, rồi ngày th ứ tư 5mg sau đó ngừng h ẳn piportil dùng đưòng miệng. Tiếp theo dùng Piportil L4 tác dụng kéo dài.
• X ử lý các sự c ố xảy ra khi dùng an thần kin h tác dụng kéo dài
- Nếu có hội chứng ngấm thuốc xảy ra đồng thòi với tiêm thuốc ATK tác dụng kéo dài th ì chỉ định đồng thòi Polarid 1 Ống, tiêm bắp sâu.
- Nếu có dấu hiệu th ầ n k inh ngoại th áp th ì cho thuốc điều chỉnh h àng ngày, ví dụ P ark in a n 5mg, 1 viên buổi sáng.
- N ếu xảy ra hội chứng suy nhược trong những ngày đầu