Áp dụng phương pháp phân tích cơ cấu sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ, phân tích nhóm điều trị, phân tích ABC/ VEN cho thấy: Cơ cấu thuốc nội chiếm tỷ lệ 34% tổng giá trị tiêu thụ, thuốc nhập khẩu chiếm tỷ lệ 66%, bệnh viện ưu tiên sử dụng thuốc nhập khẩu. Trong đó thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ 50,59% tổng giá trị tiêu thụ, điều này đồng nghĩa với ½ tổng kinh phí sử dụng thuốc tại BV là dành cho kháng sinh. Kết quả này khá cao so với các báo cáo về tình hình của Bộ Y tế trong các năm 2007 đến 2009 và kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương tại BVĐK năm 2009, tỷ lệ kinh phí sử dụng kháng sinh trung bình từ 32,3- 32,5% [32],[34]. Một nghiên cứu về thực trạng đấu thầu mua thuốc BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập trong cả nước năm 2010 cũng cho kết quả tương tự với giá trị thanh toán của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là cao nhất, chiếm tỷ lệ 34,6% [36].
Sử dụng kháng sinh luôn là một trong những vấn đề được quan tâm đặc
biệt tại các bệnh viện. Việc tập trung một tỷ lệ lớn số lượng thuốc cũng như kinh phí sử dụng cho nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là do nhu cầu điều trị một tỷ lệ lớn các bệnh nhiễm trùng trong mô hình bệnh tật ở Việt Nam nói chung, cũng như trong mô hình bệnh tật của các bệnh viện nói riêng. Tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, các bệnh nhân dùng kháng sinh chủ yếu là bệnh nhân đẻ, mổ phụ, rò ối. Bệnh viện không dùng kháng sinh trong dự phòng nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật, vì vậy tỷ lệ dùng kháng sinh tương đối cao. Việc phân tích ABC cho thấy cùng một hoạt chất (cefuroxim), biệt dược Supero 0,75g có giá bán cao hơn Medaxetin 0,75g là 6000đồng/lọ, nhưng lượng sử dụng của Supero cao gấp 6 lần so với Medaxetin (tiền thuốc sử dụng của Supero là 3,58 tỷ đồng so với 527 triệu đồng của Medaxetin). Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện chủ yếu dựa vào nhu cầu điều trị chủ quan của các bác sĩ và chưa có một hướng dẫn cụ thể, quy định chặt chẽ cho việc sử dụng
dụng cho thấy, phần lớn giá trị tiền thuốc kháng sinh tập trung vào nhóm beta- lactam, đặc biệt là kháng sinh thế hệ mới, hoạt lực mạnh, điều này phản ánh tình trạng sử dụng kháng sinh chưa thật hợp lý tại bệnh viện chuyên khoa sản, đây cũng là thực trạng chung của các bệnh viện ở nước ta hiện nay.
Mặt khác, kết quả phân tích ABC cho thấy sự chưa hợp lý trong sử dụng thuốc khi một số thuốc không thật sự thiết yếu, chỉ hỗ trợ trong điều trị có mặt trong các thuốc nhóm A, đó là thuốc chứa hoạt chất diclofenac ( nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt,chống viêm không steroid), fenopam, … Các thuốc không thật sự thiết yếu này chiếm tỷ lệ 9,9% tổng giá trị sử dụng thuốc. Trong đó thuốc đặt Diclovat 0,1g (hoạt chất diclofenac) chiếm tỷ lệ 5,74% ( tương đương 1,26 tỷ đồng). Vì vậy, bệnh viện cần có sự quản lý chặt chẽ việc sử dụng các nhóm thuốc này, tránh sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết, để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, tránh lãng phí ngân sách, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.
Việc có nhiều biệt dược trúng thầu với cùng hoạt chất, cùng hàm lượng, nồng độ, dạng bào chế là do thời điểm nghiên cứu, các BV vẫn áp dụng đấu thầu mua thuốc theo thông tư cũ là thông tư 10/2007/TTLT-BYT-BTC, chỉ quy định mặt hàng trúng thầu không được vượt giá trần do Bộ Y tế quy định. Bên cạnh đó, với các BV lớn như BV TW Huế, BV Chợ Rẫy, BV Bạch Mai thì nhiều mặt hàng trúng thầu cùng hoạt chất, hàm lượng sẽ đảm bảo nguồn cung ứng lớn, tránh tình trạng thiếu thuốc, ảnh hưởng đến quá trình điều trị. Tuy nhiên, khi chưa đánh giá được tương đương sinh học hay tương đương điều trị giữa các biệt dược thì việc sử dụng loại biệt dược nào (với các mức giá khác nhau) dễ bị tác động bởi chiến lược Marketing, đội ngũ trình dược viên, dẫn đến sự cạnh tranh không lành mạnh cũng như tình trạng lạm dụng thuốc. Hiện nay, với việc triển khai đấu thầu theo thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC với quy định chỉ lựa chọn duy nhất một mặt hàng trúng thầu cho mỗi nhóm thuốc thì hy vọng sẽ khắc phục được những hạn chế này. Tuy nhiên, sự thay thế thông tư 01 cho thông tư 10 cũ
cũng làm nảy sinh những vấn đề mới, trong đó nổi cộm nhất là câu hỏi về chất lượng thuốc sử dụng liệu có đảm bảo hay không khi trong mỗi gói thầu, mỗi thuốc chỉ được xét trúng thầu 01 mặt hàng thuốc có giá đánh giá thấp nhất trong số các mặt hàng đạt các yêu cầu về kỹ thuật, chất lượng quy định trong hồ sơ mời thầu. Với sự hạn chế số lượng các thuốc mỗi nhóm thì các bác sĩ có ít sự lựa chọn hơn và bệnh nhân cũng ít được tiếp cận với sử dụng các thuốc có chất lượng hơn [36].
Ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất trong nước là một trong những nguyên tắc mà Bộ Y tế đặt ra trong lựa chọn thuốc thành phẩm sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Tuy nhiên, với chức năng của một bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa, phần lớn bệnh nhân đến khám và chữa bệnh tại bệnh viện đều phải dùng thuốc chuyên khoa mà ngành công nghiệp dược trong nước chưa đáp ứng được, do đó bệnh viện vẫn chủ yếu sử dụng thuốc nhập khẩu. Giá trị thuốc nhập khẩu chiếm 66%, gấp gần 2 lần giá trị thuốc sản xuất trong nước. So sánh kết quả nghiên cứu tại BV Trung Ương Huế năm 2012, giá trị thuốc nhập khẩu chiếm tới 87,9% [36].
Các thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ 34% giá trị sử dụng, tập trung chủ yếu vào nhóm thuốc thông thường là kháng sinh, tiêu hóa, hạ sốt, giảm đau, chống viêm, các khoáng chất, vitamin, dung dịch tiêm truyền. Các nhóm thuốc chuyên khoa như thuốc kháng sinh thế hệ mới, thuốc thúc đẻ và cầm máu sau đẻ, dọa đẻ non, thuốc chống ung thư, điều hòa miễn dịch, các thuốc tác dụng đối với máu, thuốc gây tê, mê thì đều là thuốc nhập khẩu. So sánh với kết quả nghiên cứu ở BV Chợ Rẫy là 12,1%; BV Hữu Nghị, BV E chiếm khoảng 20-25%, BV Nhi TW, BV Lao Phổi TW, BV Da liễu TW tỷ lệ này là 17-18% [34],[36].
Trong điều kiện hiện nay khi chưa có một bằng chứng rõ ràng chứng minh rằng các thuốc nhập khẩu từ các nước đang phát triển có chất lượng và hiệu quả điều trị hơn các thuốc sản xuất trong nước, thì đối với những nhóm thuốc mà
các thuốc từ nhóm này vẫn còn là một bất cập. Điều này có thể do tâm lý thích dùng hàng ngoại của người Việt Nam, hoặc do sự tác động của đội ngũ trình dược viên cũng như chiến lược Marketing bài bản, chuyên nghiệp của các công ty nước ngoài. Đồng thời, cũng là do các doanh nghiệp dược trong nước chưa đáp ứng được hết nhu cầu điều trị, chưa chú trọng đến hoạt động Marketing, phát triển chất lượng, mẫu mã nên chưa tạo niềm tin cho các bác sĩ kê đơn.
Sử dụng thuốc sản xuất trong nước sẽ làm giảm chi phí điều trị, đồng thời thúc đẩy ngành công nghiệp dược trong nước phát triển. Do đó, các bệnh viện, đặc biệt là HĐT&ĐT bệnh viện, cần có những biện pháp hữu hiệu thay đổi tư duy cũng như tăng cường sử dụng thuốc sản xuất trong nước để tránh sự lãng phí và sử dụng có hiệu quả nguồn lực tài chính y tế.
Qua 240 bệnh án khảo sát, các thuốc được kê phù hợp với chuẩn đoán bệnh. Có 107 bệnh án sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn, tương ứng với tỷ lệ là 44,5%. Các bệnh án này chủ yếu tập trung vào bệnh nhân mổ, dùng một ống Morphin nhưng bác sĩ kê đơn không đánh số thứ thứ tự vào hồ sơ bệnh án. Vì vậy, khoa Dược cần tư vấn và thông tin lại cho các bác sĩ điều trị về các thông tư liên quan đến hoạt động của thuốc gây nghiện, hướng tâm thần.
Số ngày nằm viện trung bình là 4,2 ngày. Bệnh viện đã tiết kiệm chi phí nằm viện đối với bệnh nhân và giải phóng giường bệnh để tiếp nhận bệnh nhân mới.
Chỉ có 14,2% bệnh án kê từ 2 kháng sinh trở lên, chủ yếu tập trung vào các bệnh nhân nặng, có tai biến sản khoa. Các kiểu phối hợp kháng sinh là hợp lý, không có sự tương tác bất lợi.
Qua khảo sát 505 đơn thuốc, số thuốc trung bình trong một đơn thấp nhất là 1 thuốc và cao nhất là 3 thuốc, số thuốc trung bình trong đơn là 1,6. Trong khi đó, số thuốc trung bình trong đơn của BVTW Huế là 2,88; BV Phụ sản TW là 2,26; BV Sain Paul Hà nội là 2,76 [36]. Tương tự, với BV Bạch Mai; BV TW Quân đội 108; BV Tim HN; BV đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc con số này là 4,2-4,4
[33],[39]. Như vậy, nhìn chung số lượng thuốc trung bình trong một đơn tại BV Phụ sản HP là không cao. Điều này cũng có thể do việc áp giá trần BHYT trong kê đơn, tổng giá trị tiền thuốc của một đơn không được vượt quá giá trị quy định nên đã hạn chế số lượng thuốc kê trong một đơn. Việc sử dụng ít thuốc trong một đơn không chỉ đảm bảo tính kinh tế mà còn hạn chế sự xuất hiện của các tương tác thuốc cũng như nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại của thuốc, đồng thời tạo thuận lợi cho bệnh nhân trong việc tuân thủ theo đúng các hướng dẫn điều trị, tránh nhầm lẫn hay bỏ sót do dùng quá nhiều thuốc.
Trong 505 đơn khảo sát có 188 đơn kê thuốc kháng sinh, chiếm tỷ lệ 37%, tương đương với tỷ lệ 26,5% đơn thuốc có kê kháng sinh tại BV TW Quân đội 108; 24,75% tại BV TW Huế và trên ngưỡng khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (20-30%), tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn so với BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 là 59,5%. Các đơn có sử dụng kháng sinh chủ yếu điều trị các bệnh phụ khoa, hô hấp.
Có 278 đơn kê vitamin trong tổng số 505 đơn khảo sát, chiếm tỷ lệ 55%. Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ 38% tại BV Nhân dân năm 2008; 35 % tại BV Tim năm 2010; 46,3% tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 và 15,5% tại BV TW Huế năm 2012. Việc quy định giá trần (không quá 200.000 đ) cho 1 đơn thuốc, và BHYT cùng bệnh nhân đồng chi trả tiền thuốc nên tỷ lệ kê đơn có vitamin khá cao. Mặt khác, các đơn thuốc này điều trị cho các bà mẹ mang thai, bệnh nhân nạo hút do mắc Rubella khi mang thai.
Do bệnh viện chưa ứng dụng việc kê đơn điện tử trong điều trị ngoại trú, nên vẫn còn 62 đơn thuốc/505 đơn khảo sát, chiếm tỷ lệ 12,3% có sai xót trong việc kê đơn. Tỷ lệ này là 0% tại BV TW Huế (có ứng dụng việc kê đơn điện tử). Với sự hổ trợ của máy tinh sẽ giảm được tình trạng bỏ xót thông tin về bệnh nhân, thông tin về thuốc so với việc kê đơn bằng viết tay. Chẳng hạn như tại bệnh viện
tin bệnh nhân, 100% đơn không ghi tên hoạt chất và 40,4% đơn ghi thiếu thong tin về thuốc. Tại BV Tim HN năm 2010,tỷ lệ ghi đầy đủ thông tin về bệnh nhân là 43,5% khi kê đơn bằng viết tay. Chính tình trạng quá tải bệnh nhân, các bác sĩ muốn tiết kiệm thời gian và có tâm lý cho rằng những quy định hành chính không ảnh hưởng đến kết quả khám bệnh là những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng trên. Các thông tin của bệnh nhân mặc dù không có tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn nhưng có vai trò quan trọng khi cần cung cấp các thông tin về thuốc cho bệnh nhân và theo dõi hiệu quả điều trị sau kê đơn. Tại bệnh viện Hữu nghị đã ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn, cấp phát thuốc điều trị ngoại trú, giúp tăng cường giám sát sử dụng thuốc, giảm sai sót do chữ viết khó đọc, người bệnh dễ kiểm soát và sử dụng thuốc, bệnh nhân không phải đi lại thay đổi thuốc vì các bác sĩ sẽ kê các loại thuốc đang có tại khoa Dược thông qua mạng nội bộ[30].
Tại bệnh viện Hữu nghị đã ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn, cấp phát thuốc điều trị ngoại trú, giúp tăng cường giám sát sử dụng thuốc, giảm sai sót do chữ viết khó đọc, người bệnh dễ kiểm soát và sử dụng thuốc, bệnh nhân không phải đi lại thay đổi thuốc vì các bác sĩ sẽ kê các loại thuốc đang có tại khoa Dược thông qua mạng nội bộ[30].