BHYT
4.2.3.1. Liờn quan đến nợ đọng, khú thu và phỏt triển đối tượng, mệnh giỏ thẻ, phỏt hành thẻ...
Theo số liệu cho đến năm 2013, đối với nhúm doanh nghiệp và tổ chức khỏc mới cú 81% tổng số đối tượng tham gia BHYT; Nhúm cận nghốo 2%; nhúm HSSV là 78%, cũn lại tự nguyện nhõn dõn chiếm 15% trong tổng số đối tượng tham gia BHYT.
Theo khảo sỏt, chi thấy ở Lạng Giang tỡnh trạng nợ đọng lớn, trờn 2 tỷ đồng chủ yếu ở cỏc Doanh nghiệp như Cụng ty số 2, Ngụi Sao, Đầu tư Trường Thành.
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 100 Cú nhiều nguyờn nhõn khiến cả cụng nhõn và chủ sử dụng lao động chưa muốn tham gia BHYT.
“Cụng nhõn khụng thớch tham gia vỡ họ muốn làm được bao nhiờu thỡ hưởng luụn bấy nhiờu, khụng phải nộp mua bảo hiểm. Khi nào bị bệnh thỡ tự đi khỏm là đượcvỡ ớt khi bịốm”.
“Một số doanh nghiệp chỉ đúng cho Bộ khung lónh đạo thụi, cũn lại ký lao đọng theo thời vụ, khụng phải mua bảo hiểm, lợi cảđối đằng”.
Về xử lý nợ động, cỏc đơn vị cho rằng đó thực hiện tớch cực theo quy định của Luật, song hiệu quả cũn chưa caọ Một lónh đạo BHXH huyện cho hay: “Biện phỏp thỡ đó cú, nhưng hiệu quả chưa cao vỡ cơ quan BHXH khụng cú chức năng thanh tra, nờn khụng thể xử phạt được, dẫn đến việc chậm xử
lý. Cơ quan BHXH chỉ cú thể tớnh lói theo quy định mà thụi”.
Đối với cỏc đối tượng cận nghốo, học sinh sinh viờn, theo quy định của Luật là đối tượng bắt buộc, song khụng cú chế tài nếu cỏc đối tượng khụng tham giạ
Đối với thẻ BHYT tự nguyện, cỏc đối tượng chỉ tham gia khi đó cú bệnh là chủ yếu, nờn chi phớ cao gấp nhiều lần số quỹ thu được.
“Người dõn chỉ mua BHYT khi đó cú bệnh phải điều trị hoặc chuẩn bị
sinh nở. Năm sau lại khụng mua nữa, một phần do chưa hiểu hết lợi ớch của BHYT, phần khỏc là do lương tối thiểu tăng nờn cũng ảnh hưởng đến sức mua của người dõn, do đú càng làm cho nguồn quỹ cạn kiệt”.
“Chi phớ cho BHYT tự nguyện rất caọ Khi mua thẻ lại muốn khỏm toàn diện, do đú đề nghị nờn mua theo hộ gia đỡnh và phải mua liờn tục”.
Đối với BHYT cận nghốo, mặc dự đó được hỗ trợ 70% chi phớ mua thẻ, nhưng người dõn vẫn thờ ơ. Một người dõn núi “Tụi cú đi bệnh viện bao giờ đau mà mua thẻ”.
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 101
4.2.3.2. Phương thức thanh toỏn, cụng tỏc giỏm định, mối quan hệ giữa BHXH và cơ sở KCB, giỏ dịch vụ y tế
Về phương thức thanh toỏn, cỏc đơn vị cho rằng việc thanh toỏn theo định suất hiện nay cú cú nhiều bất cập. Tuyến trờn cứ tiờu, tuyến dưới cứ ra sức giữ quỹ.
Hầu hết cỏc bệnh viện cho rằng đơn vị mỡnh đó cố gắng hạn chế sử dụng quỹ, song vẫn khụng kiểm soỏt nổi tỡnh trạng vượt quỹ do tuyến trờn khai thỏc triệt để, chi đa tuyến tăng vọt.
Một lónh đạo bệnh viện cho rằng: “chi phớ đa tuyến quỏ cao, chi phớ tại
đơn vị chỉ mất cú 1/3 tổng quỹ định suất”. “Tuyến trờn cứ tiờu tiền, tuyến dưới nai lưng ra làm để giữ quỹ cho tuyến trờn tiờu”.
“Một quý chỳng tụi chỉ chuyển cú 1000 trường hợp, nhưng BHXH thụng bỏo số được thanh toỏn đa tuyến là trờn 6000 trường hợp. Như vậy, 500 trường hượp tựđi vượt tuyến chỳng tụi khụng kiểm soỏt được. Chỳng tụi
đề nghị bỏ thanh toỏn vượt tuyến, trỏi tuyến hoặc chuyển thanh toỏn trực tiếp tại cơ quan BHXH”.
Khi vượt quỹ định suất do cỏc nguyờn nhõn khỏch quan, cỏc đơn vị chỉ được quỹ BHYT thanh toỏn 60%, cũn 40% phải tự xoay sở, bự đắp từ cỏc nguồn khỏc của đơn vị. Trong khi đú Luật BHYT quy định phải thanh toỏn tối thiểu 60% chứ khụng phải tối đa 60% vượt quỹ định suất. Trong năm 2013 cú gần 12 tỷ vượt quỹ định suất; năm 2014 ước tớnh cũng khoảng gần 15 tỷ.
“Với cỏch thanh toỏn như thế này thỡ bệnh viện khụng cú kinh phớ để chi trả cho cỏc doang nghiệp đó cung ứng thuốc, vật tư cho bệnh viện. Những thứ này
đó được dựng hết cho bệnh nhõn BHYT rồị Hiện nay nhiều doanh nghiệp đó từ
chối cung cấp nếu khụng trả nợ, do vậy đơn vị gặp rất nhiều khú khăn”.
Một lónh đạo bệnh viện núi: “Bệnh viện tụi 1 năm nay khụng cú chia thu nhập tăng thờm do phải bự đắp vào phần kinh phớ bị vượt quỹ định suất; cỏn bộ gặp khú khăn, khụng yờn tõm cụng tỏc”.
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 102 Hoạt động giỏm định đa số được thực hiện tốt, kịp thời giữa hai bờn. Nhiều vướng mắc đó được thỏo gỡ kịp thờị Tuy nhiờn do lượng cỏn bộ giỏm định mỏng, trỡnh độ chuyờn mụn cũn hạn chế nờn đụi khi cũng cũn gặp khú khăn.
“Chỳng tụi cú mối quan hệ rất tốt với BHXH, đặc biệt là cỏn bộ giỏm
định. Cú vấn đề gỡ, hai bờn bàn bạc và thỏo gỡ ngay”.
“Cỏn bộ hàng ngày vẫn giỏm định, nhưng đến khi kiểm tra cuối quý hoặc năm lại xuất toỏn mà khụng cú trỏch nhiệm gỡ”.
Một số lónh đạo bệnh viện cho rằng cỏn bộ giỏm định khụng cú chuyờn mụn, nhưng lại can thiệp quỏ sõu vào chỉ định của cỏc bỏc sĩ, gõy bức xỳc giữa hai bờn. “Cỏc bệnh lý về hụ hấp cần phải chụp Xquang tim phổi để loại trừ cỳm như H7N9, H5N1… nhưng cỏn bộ giỏm định lại khụng chấp nhận hay bệnh nhõn sản khoa cần phải làm siờu õm tim và điện tim để loại trừ
nguy cơ sản khoa”.
Về giỏ dịch vụ y tế: hầu hết cỏc đơn vị cho rằng giỏ dịch vụ y tế trờn địa bàn tỉnh cơ bản đỏp ứng yờu cầu đề rạ Việc ban hành cỏc quy định về thu phớ trờn dịa bàn kịp thời, đỳng quy định. Bờn cạnh đú cũng cú đơn vị phản ỏnh về việc giỏ dịch vụ y tế trựng nhau cú giỏ khỏc nhau; tờn khụng trựng khớp giữa cỏc văn bản; nhiều dịch vụ chưa cú giỏ thu trong khi đơn vị đó triển khai được. Một số giỏ dịch vụ y tế được phản ỏnh là quỏ cao như Nội soi Tai Mũi Họng, doppler tim gõy khú khăn cho người dõn tiếp cận dịch vụ.
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh đó triển khai được 130 dịch vụ kỹ thuật nhưng hiện tại chưa cú giỏ thụ
Hiện tại Bộ Y tế hướng dẫn cho phộp thanh toỏn dịch vụ xột nghiệm HIV trong làm phẫu thuật, thủ thuật nhưng BHXH Việt Nam lại hướng dẫn cho cỏc đơn vị khụng được thanh toỏn. “BYT và BHXH Việt Nam nờn thống nhất để đơn vị làm. Nếu khụng được thanh toỏn thỡ chỳng tụi thu tiền của bệnh nhõn. Làm phẫu thuật mà khụng xột nghiệm HIV, viờm gan, sau này nếu bệnh nhõn xột nghiệm thấy dương tớnh, họ bắt đền thỡ ai chụi trỏch nhiệm” –
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 103