Quản lý quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT sẽ giỳp cho cỏc cơ quản BHYT xỏc định được luồng tiền ra vào, cỏc khoản phải thu, phải chi phỏt sinh trong quỏ trỡnh Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT; đồng thời lập kế hoạch tài chớnh ngắn hạn, dự bỏo cỏc nguồn thu – chi bằng tiền phỏt sinh trong cỏc thỏng, nhu cầu và khả năng tiền mặt, để chủ động trong hoạt động của quỹ và huy động cỏc nguồn vốn tài trợ. Quản lý quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT khụng phải là việc điều hũa nguồn tài chớnh của quỹ theo cảm tớnh hay tựy cơ ứng biến mà để thực hiện thành cụng đũi hỏi cỏc cơ quan BHYT phải tiến hành từng bước trong nội dung quản lý quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT theo một trỡnh tự cú tớnh khoa học.
- Nội dung của quản lý quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT được thực hiện thụng qua việc nghiờn cứu theo trỡnh tự những vấn đề sau:
+ Lập kế hoạch quản lý quỹ + Quản lý nguồn hỡnh thành quỹ + Quản lý cỏc khoản phải chi của quỹ.
2.1.2.1 Lập kế hoạch quản lý quỹ
+ Trong trường hợp nguồn vốn hỡnh thành quỹ lớn hơn cỏc khoản chi Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT thỡ trong quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT sẽ xuất hiện một khoản quỹ nhàn rỗị Vậy, cỏc cơ quan quản lý quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT sẽ làm gỡ với khoản quỹ nhàn rỗi đú? Để tăng hiệu quả cho nguồn quỹ Khỏm chũa bệnh bằng thẻ BHYT , cỏc cơ quan quản lý quỹ này cú thể sử dụng khoản quỹ nhàn rỗi tham gia vào cỏc tổ chức tài chớnh trờn thị trường bằng cỏc hỡnh thức như mua trỏi phiếu, tớn phiếu của cỏc ngõn hàng thương mại quốc doanh để tăng lượng quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT.
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 16 + Trường hợp nguồn vốn hỡnh thành quỹ khụng đủ chi trả cho cỏc hoạt động Khỏm chữa bệnh bằng thẻ của quỹ thỡ cỏc cơ quan cú trỏch nhiệm quản lý quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ phải cú kế hoạch bổ sung nguồn thu cho quỹ, cú thể từ nguồn quỹ dự phũng hay từ ngõn sỏch Nhà nước và cỏc hoạt động tài trợ, viện trợ của cỏc tổ chức trong và ngoài nước.
Như vậy, để quỏ trỡnh quản lý quý Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT khụng cú sự thõm hụt, luụn đảm bảo được lợi ớch của cỏc đối tượng tham gia BHYT trong quỏ trỡnh khỏm, chữa bệnh đũi hỏi cỏc cơ quan quản lý quỹ phải cú một kế hoạch thu – chi quỹ hợp lý, đồng thời làm tăng lượng vốn cho quỹ dưới nhiều hỡnh thức như mua trỏi phiếu chớnh phủ, gửi tiền vào cỏc hệ thống ngõn hàng quốc doanh nhằm mục đớch sinh lờị
* Quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT được hỡnh thành từ cỏc nguồn vốn sau:
+ Từ tiến đúng BHYT của cỏc đối tượng tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT.
+ Từ tiền sinh lời của cỏc hoạt động đầu tư của quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT
+ Từ tiền tài trợ, viện trợ của cỏc tổ chức, cỏ nhõn trong và ngoài nước + Từ một số nguồn thu hợp phỏp khỏc
*Quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT phải chi cho cỏc hoạt động sau:
+ Hoạt động khỏm, chữa bệnh của cỏc đối tượng đó đúng gúp tiền BHYT + Cỏc hoạt động khỏc cú liờn quan đến cụng tỏc quản lý của hệ thống BHYT. + Thành lập quỹ dự phũng
2.1.3.2 Cơ chế quản lý quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT 1). Đối với quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc
Quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc (luật BHYT,2008) . được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam;
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 17 hạch toỏn độc lập với ngõn sỏch Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ, tổng số thu bảo hiểm y tế của bảo hiểm xó hội tỉnh được phõn bổ và sử dụng như sau : - 90% số tiền thu BHYT cho quỹ khỏm, chữa bệnh
- 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xó hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phũng khỏm chữa bệnh và chi phớ quản lý
Quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ trong năm khụng sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phũng
+ Trường hợp chi phớ khỏm, chữa bệnh trong năm vượt quỏ khả năng thanh toỏn của quỹ khỏm, chữa bệnh thỡ được bổ sung từ quỹ dự phũng.
- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu cú) của quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT được mua tớn phiếu, trỏi phiếu do kho bạc Nhà nước, cỏc ngõn hàng thương mại quốc doanh phỏt hành và được thực hiện cỏc biện phỏp khỏc nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết
Bảo hiểm xó hội Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chớnh phủ, chớnh vỡ vậy hàng năm Ngành bào hiểm đều được Chớnh phủ giao dự toỏn về thu chi quỹ BHXH, BHYT và ban hành quy chế quản lý tài chớnh đối với BHXH Việt Nam. Thành lập Hội đồng quản lý BHXH gồm cỏc thành viờn của Bộ Lao động thương binh xó hội, Tổng giỏm đốc BHXH Việt Nam, Tổng liờn đoàn lao động Việt Nam, Liờn minh hợp tỏc xó Việt Nam, Bộ trưởng Bộ tài chớnh, Bộ y tế...
2. Đối với quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện
Nguồn quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện được hạch toỏn riờng và sử dụng để chi cho cỏc nội dung sau: (luật BHYT,2008)
- Chi trả phớ khỏm, chữa bệnh cho người cú thẻ BHYT tự nguyện theo quy định
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 18 Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tượng, ta cú:
* Quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện nhõn dõn
Quỹ này được sử dụng như sau:
- Dành 90% cho quỹ khỏm, chữa bệnh. ( trong đú trớch 12% trong tổng quỹ 90% để chi chăm súc sức khỏe ban đầu tương đương 10.8% số thu )
- 10% dự phũng và hoa hồng đại lý thu phỏt hành thẻ
Nếu phỏt sinh chờnh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phớ khỏm, chữa bệnh thực tế cho người dõn, cơ quan BHYT điều tiết trong hoạt động chung của BHYT và bỏo cỏo Bộ y tế, Bộ tài chớnh xem xột điều chỉnh mệnh giỏ mua thẻ BHYT cho phự hợp. Nếu quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT cũn kết dư thỡ được chuyển sang năm sau sử dụng tiếp. Trường hợp vượt quỹ khỏm chữa bệnh thỡ BHXH Việt Nam trớch phần kinh phớ dự phũng để bự đắp, trong trường hợp quỹ dự phũng vẫn khụng đủ thi bỏo cỏo Hội đồng quản lý để bỏo cỏo Chớnh phủ trớch Ngõn sỏch nhà nước (luật BHYT,2008) Đõy là một trong những điểm mang tớnh an sinh xó hội mà khụng hạch toỏn lói lỗ
2.1.3.3 Đối tượng tham gia quỹ BHYT
Luật bảo hiểm y tế quy định về đối tượng tham gia BHYT được chia thành 6 nhúm đối tượng. (xem bảng 2.1)
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 19
Bảng 2.1 Nhúm đối tượng tham gia quỹ BHYT
Nhúm Đối tượng
1
- DN thành lập và hoạt động theo Luật DN, Luật đầu tư - Hợp tỏc xó
- Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, LLVT, cỏc tổ chức chớnh trị, XH - Cơ quan tổ chức nước ngoài
- Cỏc tổ chức khỏc - Cỏn bộ cụng chức
- Cỏn bộ xó khụng chuyờn trỏch; Dõn số GĐTE - Cụng an nhõn dõn
- Thất nghiệp
- Đại biểu Quốc hội, HĐND
2
- Hưu trớ, trợ cấp MSLĐ hàng thỏng - Bảo trợ xó hội hàng thỏng
- Trợ cấp hàng thỏng từ NSNN; Cụng nhõn cao su - Cỏn bộ xó nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH - Cỏn bộ xó nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ NSNN - Người cú cụng đặc biệt*
- Người cú cụng khỏc - Cựu chiến binh
- Người trực tiếp tham gia khỏng chiến chống Mỹ - Thõn nhõn người cú cụng
- Người hiến bộ phậm cơ thể - Thõn nhõn sỹ quan … QĐNDVN
- Thõn nhõn sỹ quan…thuộc lực lượng CAND - Thõn nhõn người làm cơ yếu
- Người lao động nghỉ việc ốm đau dài ngày - Người hưởng trợ cấp BHXH do TNLĐ –BNN
3 - Hộ nghốo, đồng bào dõn tộc thiểu số và Hộ cận nghốo 4 - Trẻ em dưới 6 tuổi
5 - Lưu học sinh và Học sinh – sinh viờn 6
- Hộ GĐ: Nụng – Lõm Ngư – Diờm nghiệp - Thõn nhõn người lao động
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 20
2.1.3.4 Quản lý nguồn hỡnh thành quỹ a).Quy trỡnh thụ
Theo quy định tại Điều 33 Luật BHYT nguồn hỡnh thành quỹ BHYT từ: - Tiền đúng BHYT của cỏc đối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu chung hoặc theo mức tiền lương, tiền cụng hiện hưởng của người lao động;
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT;
- Tài trợ, viện trợ của cỏc tổ chức, cỏ nhõn trong nước và ngoài nước; - Cỏc nguồn thu hợp phỏp khỏc.
Trờn cơ sở danh sỏch người lao động tham gia BHYT bắt buộc và tham gia BHYT tự nguyện, cơ quan BHXH được phõn cấp quản lý thu thẩm định danh sỏch người tham gia, hướng dẫn đơn vị, cỏ nhõn nộp tiền vào tài khoản chuyờn thu của cơ quan BHXH. Định kỳ hàng thỏng, BHXH cỏc huyện lập ủy nhiện chi chuyển tiền vào tài khoản chuyờn thu của BHXH tỉnh đồng thời đến cuối mỗi quý BHXH huyện lập bỏo cỏo thu BHXH, BHYT theo mẫu B07a gửi BHXH tỉnh, đến cuối thỏng BHXH tỉnh chuyển tiền thu về BHXH Việt Nam đồng thời cuối mỗi quý BHXH tỉnh lập bỏo cỏo quyết toỏn thu của toàn tỉnh theo mẫu B07b gửi BHXH Việt Nam.
B. Nguồn hỡnh thành quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc
Quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc được hỡnh thành từ cỏc nguồn sau đõy:
- Thu từ cỏc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nước. Cỏc đối tượng này bao gồm: cỏc đối tượng hành chớnh sự nghiệp hưởng lương từ Ngõn sỏch của Nhà nước; cỏc doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chớnh sự nghiệp hạch toỏn lấy thu bự chi; cỏc doanh nghiệp ngoài quốc doanh cú thuờ từ 10 lao động trở lờn; cỏc doanh nghiệp liờn doanh với nước ngoài; cỏc tổ chức nước ngoài cú trụ sở, văn phũng đại diện tại Việt Nam cú thuờ lao động
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 21 Việt Nam; cỏc đối tượng hưu trớ, mất sức; cỏc đối tượng thương binh, ưu đói xó hội; ủy ban nhõn dõn cỏc cấp; đại biểu hội đồng nhõn dõn cỏc cấp
- Lói của số tiền chậm nộp BHYT - Từ sự hỗ trợ của ngõn sỏch Nhà nước
- Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả lói tiền gửi ngõn hàng)
- Thu từ tài trợ, viện trợ của cỏc tổ chức từ thiện, cỏ nhõn trong và ngoài nước
- Lói do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong cỏc văn bản phỏp luật của Nhà nước về BHYT
- Thu từ cỏc nguồn thu khỏc
C. Nguồn hỡnh thành quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện
- Quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện học sinh – sinh viờn. Quỹ này được hỡnh thành từ nguồn kinh phớ thu BHYT học sinh – sinh viờn
- Quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT cho người nghốọ Quỹ này được lấy từ dự toỏn chi đảm bảo xó hội đó được bố trớ hàng năm từ nguồn ngõn sỏch của địa phương, để hỗ trợ cho ngõn sỏch mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quỏ nghốo, quỹ theo hoàn cảnh kinh tế xó hội của từng địa phương. Quỹ này cú thể huy động sự đúng gúp từ cỏc tổ chức kinh tế xó hội như: hội chữ thập đỏ, cỏc tổ chức từ thiện khỏc. Nguồn kinh phớ này do Bộ lao động - thương binh và xó hội quản lý, sau đú cấp phỏt cho cơ quan BHYT
- Quỹ BHYT cho nhõn dõn. Quỹ này được hỡnh thành chủ yếu từ sự đúng gúp của người tham giạ
2.1.3.5 Quản lý chi Quỹ KCB tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT . a). Quản lý chi theo mục đớch của quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT
Theo quy định tài khoản 1, Điều 35 Luật BHYT, quỹ BHYT được sử dụng cho cỏc mục đớch sau:
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 22 - Chi phớ quản lý bộ mỏy tổ chức thực hiện BHYT theo định mức chi hành chớnh của cơ quan nhà nước
- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyờn tắc an toàn, hiệu quả
- Lập quỹ dự phũng Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Quỹ dự phũng tối thiểu bằng tổng chi Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa khụng quỏ tổng chi Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT của hai năm trước liền kề
b). Quản lý Sử dụng quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT
Luật bảo hiểm y tế quy định sử dụng quỹ khỏm chữa bệnh BHYT như sau:
- Khỏm bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khỏm thai định kỳ, sinh con; - Khỏm bệnh để sàng lọc, chuẩn đoỏn sớm một số bệnh theo quy định của Bộ y tế
- Thanh toỏn chi phớ vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lờn tuyến điều trị
- Trớch chuyển 12% quỹ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ của đối tượng học sinh, sinh viờn cho cơ sở giỏo dục thuộc hệ thống giỏo dục quốc dõn để chăm súc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viờn.
Trường hợp quỹ khỏm chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong năm khụng sử dụng hết thỡ được trớch 60% sử dụng để mua sắm bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nõng cao trỡnh độ nghiệp vụ và những khoản chi khỏc để phục vụ khỏm, chữa bệnh tại tỉnh, 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phũng khỏm chữa bệnh.
- Thực hiện Nghị định số 94/2008 của Chớnh phủ quy định về cơ cấu tổ chức của BHXH cấp tỉnh cú 9 phũng chức năng trong đú cú phũng giỏm định BHYT là phũng quản lý đầu ra của quy trỡnh thanh toỏn chi phớ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT Bảo hiểm xó hội cỏc tỉnh cú trỏch nhiệm rà soỏt lại hợp đồng Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT đó ký đối với cỏc cơ sở Khỏm chữa
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 23 bệnh tư nhõn, trao đổi, bàn bạc và thống nhất với cơ sở Khỏm chữa bệnh bằng thẻ để bổ sung cỏc điều khoản quy định cụ thể về việc cung cấp và thanh toỏn chi phớ của cỏc dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đặc biệt là cỏc DVKT như siờu õm mầu, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tớnh (CT-Scanner), XQ kỹ thuật số, tỏn sỏi ngoài cơ thể đảm bảo tớnh hợp lý, hiệu quả, khắc phục tỡnh trạng lạm dụng cỏc DVKT núi trờn như chỉ định chụp MRI, CT-Scanner khi chưa sử dụng cỏc DVKT thụng thường (siờu õm, X quang, nội soi…) hoặc cơ sở Khỏm chữa bệnh bằng thẻ khụng cú khả năng điều trị nhưng vẫn chỉ định cho bệnh nhõn sử dụng cỏc DVKT này trước khi chuyển lờn tuyến trờn hoặc cung cấp cỏc DVKT đú nhằm mục đớch kiểm tra sức khỏẹ
- Đối với cỏc trường hợp đến Khỏm chữa bệnh bằng thẻ vượt tuyến, trỏi tuyến tại cỏc cơ sở Khỏm chữa bệnh bằng thẻ tư nhõn, cơ quan BHXH tạm thời thanh toỏn chi phớ Khỏm chữa bệnh bằng thẻ BHYT như sau:
+ Cơ sở Khỏm chữa bệnh bằng thẻ tư nhõn chưa xếp hạng (quy định tại