bất cập ch nh yếu
Hoạt động lựa chọn thuốc:
107
Danh mục thuốc Bệnh viện Hữu nghị bao gồm 26 nhúm thuốc chỉ trừ hai nhúm thuốc cho sản khoa và thẩm phõn phỳc mạc là hai nhúm khụng cú trong MHBT của bệnh viện, trong đú cỏc nhúm thuốc cú tỷ trọng cao là thuốc trị kớ sinh trựng và chống nhiễm khuẩn, thuốc tim mạch, thuốc chống ung thư và tỏc động vào hệ thống miễn dịch, thuốc đường tiờu hoỏ… Số khoản mục thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện năn 2006 là 556 khoản, đến năn 2010 tăng lờn là 768 khoản.
Như vậy DMTBV Hữu nghị đa dạng cả về cỏc nhúm dược lớ, số hoạt chất trong mỗi nhúm và số biệt dược cho mỗi hoạt chất để đỏp ứng nhu cầu điờự trị của bệnh viện đa khoa đồng thời vẫn cú những nhúm thuốc chiếm tỷ trọng cao do mụ hỡnh bệnh tật của bệnh viện.
Danh mục thuốc bệnh viện tuõn thủ danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y Tế ban hành do đõy là bệnh viện cụng lập và đối tượng bệnh nhõn cú thẻ BHYT. Số lượng hoạt chất trong DMTBV năm 2007 chiếm tỷ lệ 61,4%, năm 2009 chiếm tỷ lệ 60,3% so với danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y Tế ban hành (DMTCY do Bộ Y Tế ban hành theo quyết định số 03/2005/ QĐ-BYT ngày 24 /01/2005 cú 648 hoạt chất; DMTCY do Bộ Y Tế ban hành theo quyết định số 05/ 2008 / QĐ-BYT ngày 01/02/2008 cú 750 hoạt chất), DMTCY do Bộ Y Tế ban hành theo quyết định số 31/ 2011/QĐ-BYT ngày 11/7/2011 cú 900 hoạt chất) [18 ]; [19]; [20].
Với số lượng hoạt chất và biệt dược ngày càng tăng trong danh mục thỡ cú ưu điểm là đỏp ứng được nhu cầu đa dạng của điều trị nhưng cũng gõy ra nhiều khú khăn trong quản lớ.
Việc quản lớ cung ứng một danh mục thuốc lớn trong bệnh viện là một cụng việc nặng nề đũi hỏi khoa dược phải cú cơ sở bảo quản đảm bảo, phần mềm quản lý tồn kho, quản lý mua, cỏc quy trỡnh làm việc chuẩn, cỏc dược sỹ hiểu biết về nhiều lĩnh vực chuyờn mụn. Danh mục thuốc nờn xem xột để rỳt ngắn, loại bỏ những thuốc kộm hiệu quả [58], [63].
Khú khăn trong việc dự trự kế hoạch cung ứng, đụi khi dẫn đến thừa hoặc thiếu thuốc. Thầy thuốc khú khăn trong việc lựa chọn, nhiều tỏc động từ người bệnh, cỏc cụng ty dược.. ảnh hưởng đến sử dụng thuốc an toàn hợp lớ. Đõy là những khú khăn đối với cỏc khoa dược Bệnh viện Hữu nghị.
108
Tồn tại: Việc xõy dựng DMTBV hàng năm chủ yếu vẫn dựa vào sử dụng của năm trước, DMTCY của Bộ Y Tế và kinh nghiệm của cỏc bỏc sỹ, chưa cú những đỏnh giỏ cụ thể, số lượng hoạt chất đa dạng với nhiều biệt dược được sử dụng trong bệnh viện sẽ làm cho cụng tỏc cung ứng, quản lớ thuốc của khoa dược gặp nhiều thỏch thức, dễ nảy sinh nhiều vấn đề phức tạp.[72]
Hoạt động mua sắm thuốc:
Hàng năm vào thỏng 10 cỏc khoa phũng gửi dự trự thuốc, hoỏ chất của khoa phũng mỡnh tới khoa dược. Khoa dược tổng hợp căn cứ vào DMTBV, DMTCY, số lượng xuất nhập tồn của năm trước, cỏc trang thiết bị kỹ thuật mới, định mức kinh phớ để lập kế hoạch trỡnh HĐT & ĐT. Sau khi HĐT & ĐT thống nhất sẽ trỡnh giỏm đốc bệnh viện. Giỏm đốc bệnh viện kớ để trỡnh lờn Bộ Y Tế phờ duyệt.
Thời gian chờ phờ duyệt thường kộo dài 2 đến 3 thỏng. Sau khi Bộ Y Tế phờ duyệt, bệnh viện tổ chức đấu thầu rộng rói theo quy định. Quỏ trỡnh phờ duyệt, tổ chức đấu thầu mất quỏ nhiều thời gian, nhõn lực, tốn phớ gõy chậm trễ cho cụng tỏc cung ứng thuốc của bệnh viện. Giỏ thuốc biến động do thị trường nờn nhiều trường hợp bệnh viện khụng mua được thuốc vỡ giỏ chào thầu cao hơn giỏ kế hoạch được phờ duyệt. Rất nhiều bất cập trong cụng tỏc đấu thầu thuốc chưa giải quyết được.[31]; [38], [55].
Kinh phớ của bệnh viện:
Giỏ trị tiền thuốc sử dụng tại Bệnh viện Hữu nghị đều tăng qua cỏc năm trong đú bệnh viện đó tăng được kinh phớ từ nguồn BHYT và viện phớ, giảm được nguồn chi từ ngõn sỏch của bệnh viện.
Qua cỏc năm, tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng cao nhất năm 2007: 41,2% , thấp nhất năm 2010: 29,4% trong tổng kinh phớ trong bệnh viện. Năm 2010, giỏ trị tiền thuốc đó tăng 348% so với năm 2004.
Nguồn kinh phớ từ BHYT cấp cho bệnh viện là nguồn chớnh cho hoạt động của bệnh viện bao gồm cả tiền mua thuốc. Việc bệnh viện triển khai nhiều kỹ thuật mới, nhiều loại thuốc mới được bổ sung vào danh mục với chi phớ cao, giỏ cả biến động nhiều làm tăng nhu cầu về kinh phớ thuốc, hoỏ chất trong khi BHYT thực hiện chi trả theo hỡnh thức khoỏn định suất do đú nếu bị vượt quỹ khoỏn bệnh viện sẽ rất khú khăn và thường bị thiếu kinh phớ để hoạt động.
Khoa dược cũng luụn bị ỏp lực trong việc đỏp ứng nhu cầu ngày càng tăng của điều trị trong khi kinh phớ khụng đảm bảo. Cỏc thủ tục tài chớnh phức tạp nờn chậm chi 3
109
trả cho cỏc cụng ty dẫn đến cỏc cụng ty gõy khú khăn trong cung ứng hàng, bệnh viện bị thiếu thuốc.
Phương thức cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu nghị chủ yếu theo hỡnh thức đấu thầu rộng rói một lần trong năm. Với những thuốc khụng cú đơn vị tham gia thầu hoặc mua sắm đột xuất thỡ ỏp dụng cỏc hỡnh thức mua sắm trực tiếp, chào hàng cạnh tranh...
Việc mua sắm theo hỡnh thức đấu thầu rộng rói mang lại nhiều lợi ớch: Chuẩn hoỏ quy trỡnh mua sắm, cụng khai minh bạch, bệnh viện cú nhiều sự lựa chọn, giỏ thuốc ổn định trong cả năm. Tuy nhiờn cũng cũn nhiều bất cập như quỏ trỡnh mua sắm nhiều thủ tục, kộo dài, tốn nhiều thời gian, nhõn lực, chi phớ. Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ cũn chưa thống nhất, giỏ cả chờnh lệch giữa cỏc cơ sở khú kiểm soỏt. Chậm trễ trong quỏ trỡnh hoàn tất cỏc thủ tục gõy thiếu thuốc cho điều trị. Việc kớ kết hợp đồng theo hỡnh thức trọn gúi cũng chưa phự hợp vỡ số lượng thuốc dự trự kế hoạch thường khụng thật ổn định dẫn đến thuốc thừa, thuốc thiếu. Bệnh viện hàng năm phải tổ chức đấu thầu bổ sung để đỏp ứng nhu cầu điều trị. [45], [49], [55].
Tỡnh hỡnh pha chế và sản xuất thuốc:
Bệnh viện hiện tại chỉ cũn pha chế một số thuốc đụng dược, thuốc dựng ngoài sử dụng trong bệnh viện. Cỏc thuốc pha chế đều cú quy trỡnh pha chế và được giỏm đốc phờ duyệt.
Với mụ hỡnh bệnh tật của bệnh viện cú chương bệnh khối u đứng thứ 2 trong số 10 chương bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất thỡ rất cần quan tõm đến quản lớ sử dụng thuốc điều trị ung thư. Một số thuốc sử dụng cho bệnh nhõn phải nuụi dưỡng ngoài đường tiờu hoỏ cũng cần được pha chế tại bệnh viện.
Hiện tại khoa dược chưa đỏp ứng được việc pha chế hoỏ chất điều trị ung thư cho từng người bệnh mà vẫn để cỏc khoa lõm sàng tự pha. Điều này khụng đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc. Bệnh viện cần cú bộ phận chuyờn pha chế hoỏ trị liệu ung thư tập trung, pha chế một số thuốc nuụi dưỡng đường tĩnh mạch để đảm bảo hiệu quả điều trị cho người bệnh, an toàn cho nhõn viờn và tiết kiệm chi phớ. [64]; [65]; [66],[67].
Cấp phỏt tồn trữ và quản lớ sử dụng thuốc tại bệnh viện:
Lượng thuốc tồn kho tại khoa dược trong khoảng 2 đến 3 thỏng thuốc sử dụng bỡnh quõn. Thường số lượng này tăng vào cuối năm do khoa dược phải gọi tăng hàng 3
110
để chờ phờ duyệt kết quả thầu vào đầu năm sau hay bị chậm và cỏc cụng ty hay cú biến động giỏ vào đầu năm
Trung bỡnh một ngày khoa dược cấp phỏt cho khoảng 700-800 lượt bệnh nhõn ngoại trỳ và 400- 500 bệnh nhõn nội trỳ. Trước đõy bệnh viện chưa cú phần mềm nối mạng toàn viện, cụng tỏc quản lớ gặp rất nhiều khú khăn. Cỏc bỏc sỹ khụng nắm được cỏc thuốc đang cú tại khoa dược để kờ đơn. Mỗi phũng, ban sử dụng những phần mềm riờng lẻ, khụng kết nối được gõy lóng phớ nguồn lực để chuyển đổi dữ liệu gõy sai số trong quản lớ rất lớn. Cụng tỏc quản lớ dược cũng trong tỡnh trạng như vậy.
Hiện tại số bệnh viện đa khoa tại Việt nam đó nối mạng quản lớ toàn viện mới chỉ cú một số ớt. Tại Bệnh viện Hữu nghị với số lượng bệnh nhõn nội ngoại trỳ đụng, mụ hỡnh bệnh tật đa dạng, nhiều hoạt động mang tớnh đặc thự việc ứng dụng cụng nghệ thụng tin gặp rất nhiều khú khăn nhưng đó bắt đầu triển khai từ thỏng 12/2008 và đó mang lại nhiều lợi ớch trong quản lớ chung trong đú cú kờ đơn điện tử, quản lớ sử dụng thuốc .[61]; [62]
Đối với kờ dơn :
Cú thể hồi cứu số liệu, tiền sử dựng thuốc theo mó bệnh nhõn
Hồi cứu cỏc thuốc bệnh nhõn đó được kờ đơn lần trước.
Bỏc sĩ cú thể biết chủng loại và số lượng thuốc hiện cũn trong kho để kờ đơn.
Tiền thuốc mỗi đơn được tớnh ngay khi kờ giỳp bỏc sĩ dễ dàng kiểm soỏt giỏ trị đơn thuốc phự hợp với khả năng chi trả của BHYT và người bệnh.
Đối với quản lý thuốc
Dễ dàng thống kờ số lượng sử dụng và số liệu xuất nhập tồn trong cỏc kho sau mỗi ngày để nắm cũn hay hết và đỏp ứng kịp thời
Duyệt đơn trực tiếp trờn mỏy trước khi duyệt thuốc cú thể dễ dàng phỏt hiện sai phạm và thực hiện can thiệp trực tiếp .
Quản lớ thuốc sử dụng đến từng bệnh nhõn tại cỏc khoa. Số liệu thuốc sử dụng thống nhất giữa khoa dược, tài chớnh và cỏc khoa phũng và được cập nhật liờn tục, rất thuận lợi cho cụng tỏc quản lớ. Khoa dược quản lớ được lụ, hạn dựng của cỏc thuốc nhập kho, những thuốc cũn hạn dựng dưới 6 thỏng, dưới 3 thỏng để điều chỉnh việc nhập, xuất hàng.
Cỏc thụng tin sau sẽ được mạng tự cập nhật trong quỏ trỡnh duyệt đơn trờn mỏy. Cỏc bỏo cỏo sẽ được in tự động khi cú yờu cầu
Thẻ kho : Số lượng thuốc đó phỏt cụ thể cho mỗi bệnh nhõn sử dụng 3
111
Bỏo cỏo xuất thuốc đi cỏc kho
Bỏo cỏo xuất thuốc cho khoa phũng
Bỏo cỏo sử dụng thuốc
Bỏo cỏo tổng hợp nhập xuất thuốc
Danh sỏch cỏc phiếu nhập kho
Tổng hợp xuất nhập tồn cỏc kho
Bảng kờ đơn thuốc
Danh mục thuốc, húa chất
Biờn bản kiểm nhập, phiếu nhập kho.
hú kh n
Về nhõn lực: Việc triển khai nối mạng quản lớ đũi hỏi thờm nhiều nhõn lực khoa Dươc như : duyệt đơn, nhập số liệu. Khoa dược là đơn vị đi đầu trong việc triển khai ứng dụng tin học tại bệnh viện: Đề xuất cỏc yờu cầu xõy dựng phần mềm, cỏc mẫu bỏo cỏo, nhập dữ liệu, triển khai thử nghiệm trong khi vẫn phải quản lớ song song trờn phần mềm cũ.
Xõy dựng cơ số tồn kho hợp lớ: Hiện nay khoa dược chưa xõy dựng phần mềm quản lý tồn kho, quản lý mua thuốc nờn cụng việc cũn nhiều khú khăn.
Việc ứng dụng phần mềm đũi hỏi phải cú đầu tư nõng cấp phần mềm, phần cứng trong quỏ trỡnh sử dụng tuy nhiờn bệnh viện lại khú khăn về kinh phớ nờn chưa đỏp ứng được.
Phõn tớch số liệu sử dụng thuốc tại bệnh viện qua ba năm 200 -20 0 về cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện:
So sỏnh cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ
Thuốc nội chiếm tỷ lệ từ 20,35% đến 22,37% giỏ trị tiờu thụ trong tổng giỏ trị kinh phớ mua thuốc. Khối lượng tiờu thụ thuốc nội chiếm tỷ lệ 82,97 đến 87,3 trong tổng khối lượng tiờu thụ tại bệnh viện.
Như vậy tuy thuốc nội cú tỷ trọng về giỏ trị thấp nhưng khối lượng tiờu thụ lại chiếm tới 87,3% . Đõy là minh chứng cho việc chi phớ và hiệu quả của thuốc nội trong điều trị hiện nay. Với số lượng bệnh nhõn ngày càng tăng cao, đa bệnh tật, nguồn kinh phớ cũn hạn hẹp thỡ bệnh viện đó tăng cường lựa chọn cỏc mặt hàng thuốc sản xuất trong nước đảm bảo chất lượng nhưng giỏ thành hợp lý ở những loại thuốc cú lượng 3
112
dựng lớn nờn đó giảm được kinh phớ, mang lại lợi ớch cho người bệnh và nền cụng nghiệp dược trong nước.[50].
Phõn t ch ABC thuốc sử dụng trong ba n m :
Nhúm thuốc A trong 3 năm 2008 đến 2010 đều chiếm 75% tổng giỏ trị tiờu thụ và chiếm 43,3% đến 49,68% khối lượng tiờu thụ.
Nhúm B và C cú giỏ trị tiờu thụ chiếm 25% giỏ trị tiờu thụ và khối lượng tiờu thụ gần 50%. Như vậy cú thể thấy cỏc sản phẩm nhúm A được tiờu thụ với số lượng khỏ lớn, cỏc thuốc tại nhúm A cú giỏ thành khụng quỏ cao.
Trong nhúm A, thuốc ngoại chiếm tỷ lệ 79,6%; 79,93%: 82,92% tổng giỏ trị tiờu thụ, tuy nhiờn thuốc nội lại chiếm 80,6%; 73,57%; 77,40% tổng khối lượng tiờu thụ. Như vậy cỏc thuốc nội sử dụng trong bệnh viện cú giỏ thấp và tập trung ở những thuốc cú số lượng sử dụng lớn.
Trong ba năm thuốc biệt dược gốc nhúm A chiếm tỷ lệ từ 40%, 38,33% và 41,79% tổng giỏ trị tiờu thụ trong khi khối lượng tiờu thụ chiếm 6,66%; 7,15%; 7,34%.
Nhúm generic chiếm từ 58,1%, 60%, 61,7% giỏ trị tiờu thụ nhưng khối lượng tiờu thụ chiếm trờn 90%. Như vậy đa số cỏc thuốc nhúm A bệnh viện đó sử dụng thuốc generic thay thế cỏc biệt dược gốc, trừ những trường hợp chưa cú thuốc generic, cỏc trường hợp đặc biệt và cú duyệt ban giỏm đốc. Hội đồng Thuốc và Điều trị đó giỏm sỏt để giảm việc sử dụng cỏc thuốc biệt dược đắt tiền, tuõn thủ cỏc hướng dẫn của Bộ Y Tế .[43]; [50].
Cơ cấu tiờu thụ cỏc thuốc nhúm A theo mó ATC tập trung vào cỏc nhúm chiếm tỷ trọng cao lần lượt là: thuốc điều trị ký sinh trựng, chống nhiễm khuẩn (22,14%; 23,08%; 22,42), thuốc điều trị ung thư và điều hoà miễn dịch (19,85%; 16,28%; 14,87%), thuốc tim mạch (16,58%; 16,82%; 14% ), sau đú là cỏc nhúm thuốc đường tiờu hoỏ và chuyển hoỏ, thuốc giải độc và dựng trong cỏc trường hợp ngộ độc, thuốc tỏc dụng đối với mỏu, thuốc giảm đau hạ sốt chống viờm, hormon và cỏc thuốc tỏc động vào hệ thống nội tiết, thuốc hụ hấp, thuốc điều trị đường tiết niệu. Đõy là những thuốc điều trị cỏc bệnh cú tỷ trọng cao trong mụ hỡnh bệnh tật của bệnh viện và cỏc bệnh mạn tớnh, chi phớ cao. Tuy nhiờn với chi phớ thuốc điều trị ký sinh trựng, 3
113
chống nhiễm khuẩn cao nhất trong khi trong mụ hỡnh bệnh tật bệnh nhiễm trựng và ký sinh trựng đứng thứ tỏm trong cỏc bệnh mắc cao nhất thỡ cần đỏnh giỏ vấn đề sử dụng khỏng sinh tại bệnh viện.
Cỏc phõn tớch trờn sẽ là căn cứ đề xuất với HĐT và ĐT xõy dựng, thực hiện và đỏnh giỏ cỏc chiến lược can thiệp sử dụng thuốc. [58]; [72].
Ph n t ch VEN thuốc sử dụng trong ba n m thuộc nhúm A
Cỏc thành viờn HĐT & ĐT đó tiến hành phõn tớch VEN cỏc thuốc trong nhúm A trong ba năm 2008-2010. Cỏc thuốc nhúm A được cỏc thành viờn phõn tớch nằm trong nhúm V và E chiếm tỷ trọng cao về số loaị thuốc. Nhúm N chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ ( 5- 7% số loại thuốc). Trong ba năm cỏc thuốc nhúm N chiếm tỷ trọng 4,77%, 4,03% và 2,34% giỏ trị tiờu thụ, khối lượng tiờu thụ chiếm 13- 27% trong nhúm A. Cỏc thuốc N trong nhúm A là cỏc thuốc sau: Vitamin C viờn 100mg, Glucosamine viờn 250mg , Glucosamine gúi 1500mg, Ginkgo Biloba viờn 40mg, Alphachymotrypsine viờn 21Microkatal, Vitamin E 100 UI, Raubasine + Almitrine (Duxil). Cỏc thuốc trờn chiếm tỷ trọng số lượng tiờu thụ cao, giỏ trị tiờu thụ lớn trong khi tỏc dụng khụng rừ rệt. Sau khi cú cỏc số liệu về chủng loại, giỏ trị tiờu thụ, số lượng tiờu thụ của cỏc thuốc khụng thiết yếu, đề tài sẽ đề xuất HĐT & ĐT can thiệp trong sử dụng thuốc như