4.2.4.1. Đỏnh giỏ về mặt khớp cắn
Việc đỏnh giỏ kết quả điều trị chỉnh hỡnh răng giỳp đặt ra mục tiờu, thiết lập cỏc tiờu chuẩn và đạt được một kết quả cú thểđo lường cho cỏc bệnh
nhõn đó kết thỳc điều trị. Theo truyền thống, đỏnh giỏ điều trị chỉnh nha đó
được thực hiện, sử dụng cỏc ý kiến chủ quan và kinh nghiệm của bỏc sĩ. Thật khụng may là sự thay đổi trong tiờu chớ được sử dụng bởi cỏc nhà chỉnh răng khỏc nhau làm cho nú khú khăn khi so sỏnh kết quả điều trị. Do đú, đểđỏnh
giỏ một cỏch khỏch quan kết quảđiều trị là rất quan trọng. Một số cỏc chỉ số đó được đặt ra trong một nỗ lực để cung cấp một đỏnh giỏ khỏch quan hơn về
lệch lạc khớp cắn: mức độ nghiờm trọng, cần phải điều trị và kết quảđiều trị. Một trong những chỉ số này là chỉ số PAR đó được sử dụng rộng rói để đỏnh
giỏ mức độ nghiờm trọng của lệch lạc khớp cắn và ảnh hưởng của điều trị. Chỉ số PAR được thiết kế đặc biệt cho việc đỏnh giỏ kết quả điều trị.Chỉ số cung cấp một bản túm tắt bằng điểm số cho tất cả lệch lạc khớp cắn cú thểđược.Hơn nữa, số lượng đỏnh giỏ kết quả chỉnh nha bằng cỏch so sỏnh mẫu trước khi điều trị và sau điều trị.Sự khỏc biệt về điểm số giữa trước và
sau khi điều trị phản ỏnh mức độ thành cụng của điều trị.Chỉ số này đó được sử dụng rộng rói cho đỏnh giỏ mức độ nghiờm trọng của lệch lạc khớp cắn và những ảnh hưởng điều trị trong việc giải quyết chỳng.
quảđiều trị chỉnh nha khỏ phổ biến trờn thế giới, bởi đõy là một phương phỏp định lượng, khỏch quan[103],[104]. PAR cú thể phản ỏnh được mức độ của khớp cắn trước và sau điều trị sau khi điều trị bằng cỏc phương phỏp khỏc
nhau, cũng như đo được mức độ lệch lạc ở cỏc loại khớp cắn khỏc nhau[105]. Ngoài ra, PAR cú thể được xỏc định bằng cỏch đo trờn cỏc mẫu ở cỏc thời
điểm khỏc nhau trong quỏ trỡnh điều trị mà khụng cần phải thực hiện trực tiếp trờn bệnh nhõn. Chớnh vỡ những ưu điểm trờn, chỳng tụi đó sử dụng chỉ số PAR đểđỏnh giỏ khớp cắn.
Kết quả nghiờn cứu (bảng 3.20) cho thấy bệnh nhõn trước khi điều trị
cú chỉ số PAR cao (trung bỡnh 32,75), chứng tỏ cỏc bệnh nhõn này cú tỡnh trạng lệch lạc khớp cắn khỏ nặng. Chỉ số PAR trong nghiờn cứu của chỳng
tụi cao hơn so với một số nghiờn cứu trờn những bệnh nhõn cú lệch lạc khớp cắn loại I, II [106],[107]. Điều này là phự hợp bởi chỳng tụi nghiờn cứu trờn
đối tượng cú lệch lạc khớp cắn loại III, bệnh nhõn chủ yếu cú khớp cắn
ngược 4 răng cửa trờn, khỏc nhiều với lệch lạc khớp cắn loại I, II nờn chỉ số PAR tăng cao. Đõy cũng là đặc trưng của những bệnh nhõn lệch lạc khớp cắn loại III.Vai trũ của độ cắn chỡa trong chỉ số PAR là khỏ lớn với hệ số cao của nú (thành phần này cú hệ số 6). DeGuzman và cộng sự (1995) đó từng
đề nghị một hệ số thấp hơn cho thành phần này (4,5) khi chỉ sốPAR được sử
dụng để đỏnh giỏ mức độ trầm trọng của sai khớp cắn, để giảm bớt ảnh
hưởng của độ cắn chỡa.
Sau khi điều trị, chỉ số PAR ở hầu hết cỏc bệnh nhõn đó giảm rất nhiều (trung bỡnh 2,25), về với khoảng khớp cắn lý tưởng (PAR = 1-5)[60], so với
trước điều trị bằng hệ thống mắc cài MBT (p< 0,001). Điều này chứng tỏ
khớp cắn đó được cải thiện rừ rệt sau khi được điều trị. Khi phõn loại mức độ
cải thiện khớp cắn theo chỉ số PAR [61], phần lớn cỏc bệnh nhõnsau điều trị đạt mức độ cải thiện khớp cắn tốt và khỏ (86,11% và 11% ), chỉ cú 1 bệnh nhõn cú mức độ thay đổi chỉ số PAR ở mức kộm (Biểu đồ 3.8).Việc điều trị
đó làm giảm mức độ lệch lạc khớp cắn và sự phõn bố của cỏc mức độ cải thiện đó cho thấy đạt kết quả cao trong điều trị. Kết quả này phự hợp với cỏc bỏo cỏo của cỏc tỏc giảkhỏc khi điều trị bằng khớ cụ cố định như Fox (1993),
Richmond (1993).Những trường hợp khụng cú thay đổi cú lợi khi được điều trị chỉnh nha là những trường hợp cú sai khớp cắn nhẹ, sai khớp cắn cú răng
mọc khấp khểnh ở vựng răng sau hai bờn. Đặc tớnh này lại cú hệ số bằng khụng trong chỉ số PAR nờn khụng ghi nhận được tiến triển sau khi điều trị.Như vậy, chỉ số PAR khụng phải luụn luụn cú thể đỏnh giỏ chớnh xỏc kết quả của quỏ trỡnh điều trị chỉnh nha.Birkeland và cộng sự (1997) cũng đó cú những nhận xột tương tự.
Phõn tớch sự thay đổi cỏc thành phần cấu thành chỉ số PAR (Bảng 3.21) cũn cho thấy sự thay đổi chủ yếu ở độ cắn chỡa và khấp khểnh vựng răng trước. Vỡ vậy, trong điều trị lệch lạc khớp cắn loại III việc kiểm soỏt độ cắn chỡa tốt (cắn ngược vựng răng cửa) sẽđạt được kết quảđiều trị tốt.
4.2.4.2. Sựthay đổi vềxương, răng trước và sau điều trị
a)Theo chiều trước sau
Điều trị chỉnh răng đơn thuần ớt cải thiện tương quan xương theo chiều
trước sau. Hầu hết bệnh nhõn lệch lạc khớp cắn loại III, điều trị bằng chỉnh nha cốđịnh được theo dừi trong vài năm, sau khi điều chỉnh lệch lạc khớp cắn
trung tõm và tương quan tõm đểđỏnh giỏ những thay đổi chỉ số Wits. Tỏc giả
Stellzig-Eisenhower và cộng sự [108]cho rằng chỉ số Wits là chỉ số rừ ràng nhất để xỏc định liệu một trường hợp đang tăng trưởng cú sai khớp cắn loại
III xương, nờn điều trị chỉnh răng đơn thuần hay phẫu thuật. Chỉ số Wits trung bỡnh cho bệnh nhõn được điều trị chỉnh răng thành cụng là -4,6 ± 1,7. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc bệnh nhõn cú chỉ số Wits là -7,32 ± 1,97 (Bảng 3.22).Chỉ số Wits đó được cải thiện nhiều sau điều trị (p<0,001).Kết quả này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Lin[47]. Điều này được giải thớch do giảm độ nghiờng mặt phẳng cắn, làm trồi nhúm răng sau, tăng gúc mặt phẳng
hàm dưới. Đú là tỏc dụng của việc dựng chun kộo loại III trong điều trị nắn chỉnh răng lệch lạc khớp cắn loại III[41].
Về răng cú nhiều thay đổi sau điều trị, răng hàm lớn hàm trờn dịch chuyển ra trước 1,06mm, trong khi đú răng hàm lớn hàm dưới lựi sau 1,74mm (Bảng 3.24). Răng cửa trờn dịch chuyển ra trước và răng cửa dưới lựi sau. Đú
là do tỏc dụng của chun kộo loại III và tỏc dụng của minivis dựng để kộo lựi khối răng cửa dưới.
b) Theo chiều đứng
Chiều cao tầng mặt dưới tăng, sự thay đổi này khụng đỏng kể, chủ yếu do sự thay đổi độ nghiờng của mặt phẳng xương hàm trờn. Với răng, răng cửa trờn trồi 0,63mm, trong khi răng cửa dưới trồi nhiều hơn: 1,16mm (Bảng 3.23). Tương tự như vậy, răng hàm lớn hàm trờn và hàm dưới cũng trồi với giỏ trị gần như nhau. Điều trị nguỵtrang là tỏc động vào sựthay đổi của răng.
Theo McLaughin Bennet[49], trong giai đoạn san phẳng và làm đều cung
răng sẽ tạo lờn tỏc dụng làm trồi cỏc răng hàm và thờm vào đú là tỏc dụng của việc sử dụng chun kộo loại III.
c) Sựthay đổi cỏc gúc
Vềcỏc thay đổi gúc, do xương hàm dưới xoay theo chiều kim đồng hồ
nờn cằm xoay xuống dưới và ra sau sau điều trị nờn gúc SNB giảm 1,64 độ,
làm gúc ANB tăng lờn (Bảng 3.25). Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiờn cứu của Lin[47]. Điều này được giải thớch bởi trong quỏ trỡnh điều trị, việc sử
dụng chun kộo loại III cú xu hướng làm trồi cỏc răng hàm lớn, tăng gúc mặt phẳng hàm dưới và giảm gúc SNB[48].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc răng cửa trờn ngảmụi và cỏc răng
cửa dưới ngả lưỡi, tăng sự bự trừ răng với lệch lạc xương. Kết quả ở nhúm
điều trị giống với nghiờn cứu của Troy và cộng sự [33]. Đú là do tất cả cỏc
đối tượng nghiờn cứu của Troy và của chỳng tụi đều đó trải qua đỉnh tăng trưởng dậy thỡ (cỏc đốt sống cổởgiai đoạn 4, 5 và 6). Răng hàm lớn hàm trờn
dịch chuyển ra trước, răng hàm lớn hàm dưới kộo lựi ra sau. Điều này cũng là do tỏc dụng của việc dựng chun kộo loại III, phự hợp với cỏc tài liệu của McLaughin Bennet[49].
Sự đỏp ứng với điều trị cũng thấy được trong nghiờn cứu này.Gúc nghiờng trong ngoài trung bỡnh của răng cửa hàm dưới (L1/MP) sau điều trị là 88,06 (Bảng 3.25) gần như bỡnh thường. Tuy nhiờn, sự đa dạng trong đỏp ứng của từng bệnh nhõn dao động từ 840đến 940.Sựthay đổi của gúc này được thể
hiện ở Biểu đồ 3.10. Gúc nghiờng của cỏc răng cửa trờn (U1/SN) sau điều trị
là 115,81 gần giỏ trị bỡnh thường nhưng ở từng bệnh nhõn dao động trong khoảng 103 – 1280. Sở dĩ cú sự đỏp ứng đa dạng này là do sự khỏc nhau vềđộ
dày của bản xương ngoài hàm trờn, hàm dưới và độ rộng của cằm ở cỏc bệnh nhõn khỏc nhau. Trong một nghiờn cứu khỏc ở cỏc bệnh nhõn trưởng thành sai khớp cắn loại III (độ tuổi trung bỡnh 26,7 tuổi) được chỉnh nha ngụy trang,
gúc nghiờng răng cửa trờn U1-SN trung bỡnh sau điều trị là 112,10 (từ 950- 1320), và gúc nghiờng răng cửa dưới L1-MP trung bỡnh 82,40 (từ 650 – 1000).
Casko và Shepherd đó bỏo cỏo cỏc kết quả phim sọ nghiờng của cỏc bệnh
nhõn trưởng thành cú khớp cắn bỡnh thường và thấy cú sự đa dạng ở cỏc thụng số xương, răng cỏch biệt so với giỏ trị trung bỡnh. Dietrich, Guyer và cộng sự cũng bỏo cỏo sựđa dạng của tương quan xương loại III khi phõn tớch phim sọ nghiờng[2]. Một số bệnh nhõn loại III trong nghiờn cứu này cú độ cắn chỡa dương vỡ cú sự bự trừ của răng cửa dưới ngả lưỡi. Mục tiờu điều trị
ngụy trang ở cỏc bệnh nhõn này là bỡnh thường húa sự lệch lạc xương bờn dưới và đặt cỏc răng cửa ở vựng tủy xương để ngăn tiờu xương. Gúc liờn
răng cửa U1-L1 nhỏ hơn sau điều trị. Sự thay đổi về trục và vị trớ của răng
cửa trờn và cửa dưới ở bệnh nhõn lệch lạc khớp cắn loại III cũng được nhận thấy ở nghiờn cứu của Lew và Lin [47], nghiờn cứu đó chỉ ra rằng tỡnh trạng sai khớp loại III sẽ trầm trọng hơn theo tuổi. Do đú việc điều trị cho cỏc bệnh nhõn loại III cũng khú khăn hơn nếu điều trị muộn. Nếu lệch lạc xương
trầm trọng hơn theo tuổi, gúc liờn răng cửa sẽ giảm theo thời gian. Với việc
ứng dụng cỏc khớ cụ neo chặn tạm thời, chun liờn hàm cú thể được thay thế
bởi cỏc khớ cụnày và cơ chế kộo trong hàm, làm giảm việc trồi răng hàm lớn và mở mặt phẳng hàm dưới.
4.2.4.3. Thay đổi về phần mềm trước và sau điều trị
Khi xương hàm dưới xoay theo chiều kim đồng hồ thỡ cằm sẽ xoay xuống dưới và ra sau, mặt nghiờng sẽ cải thiện. Khi răng cửa dưới bị kộo lựi ra sau hoặc ngả về phớa lưỡi thỡ độ nhụ của mụi dưới cũng giảm. Điều này cũng đó được nhận thấy ở những nghiờn cứu trước đõy[109]. Bustone[110]cho rằng: độ nhụ của mụi là kết quả của sự phối hợp giữa độ
nghiờng trục răng cửa, đỏp ứng của mụi với răng cửa và độ dày của phần mềm.
Từ kết quả ở Bảng 3.27, 3.28 cho thấy cú sự tương quan chặt chẽ giữa
mụi trờn và răng cửa trờn. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi trỏi ngược với kết quả nghiờn cứu của Talass[111], sự thay đổi của mụi trờn với sự dịch chuyển răng trờn khụng được nhận thấy rừ, bởi ụng cho rằng do sự phức tạp về giải phẫu và động học của mụi trờn khụng được đỏnh giỏ bởi kỹ thuật chụp phim cephalometric. Khi răng cửa trờn nghiờng ra trước (50) thỡ độ nhụ của
mụi trờn tăng lờn (Ls dịch chuyển ra trước 0,601mm) cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01 (Bảng 3.28). Ít hơn so với nghiờn cứu của Lin, mụi trờn dịch chuyển
ra trước 1,66mm khi răng cửa trờn nghiờng 5,90. Sở dĩ cú sự khỏc nhau này là do mức độ thay đổi độ nghiờng răng cửa trờn ở 2 nghiờn cứu khỏc nhau.Tuy nhiờn Burrstone[110]cho rằng cú nhiều yếu tố khỏc hơn là độ nghiờng của
răng cửa ảnh hưởng đến sựthay đổi của mụi.
Mối tương quan chặt chẽ giữa điểm lừm nhất của mụi trờn (Sls) và
điểm A, với tỷ lệ 0,277:1, thay đổi rất ớt của điểm Sls khi điểm A thay đổi, nhỏ hơn rất nhiều so với nghiờn cứu của Kilicoglu[112] là 1,38:1. Một số
Mối tương quan chặt chẽ được tỡm thấy trong nghiờn cứu của chỳng tụi(Bảng 3.28) là tương quan giữa mụi dưới và răng cửa dưới (Li:Ii=1,733:1), gần giống với của Rudee[114](Li:Ii=1,69:1), lớn hơn nhiều so với kết quả của Lin[47](Li:Ii= 0,69:1). Sự khỏc nhau này là do nhiều yếu tố như hỡnh thể mụi
dưới, vị trớ và độ dày mỏng của mụi dưới. Ngược lại, trong nghiờn cứu của Kiligolu[112]: mụi dưới ớt bị ảnh hưởng của mụ cứng. Tỏc giả cho rằng sau
khi điều chỉnh khớp cắn ngược trong lệch lạc khớp cắn loại III, mụi dưới
thường tiếp xỳc cả răng cửa trờn và dưới, vỡ vậy nú khụng chỉ bị ảnh hưởng bởi sự kộo lựi của răng cửa dưới mà cũn bị ảnh hưởng bởi sự nhụ của răng
cửa trờn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự tương quan chặt chẽ
giữa mụi dưới và răng cửa trờn. Với những điểm phần mềm khỏc, cú mối
tương quan chặt chẽ giữa điểm Lls và điểm B (0,85:1). Khỏc với kết quả của Kilicoglu[112], giới hạn dịch chuyển của 2 mụi và điểm Lls là kết quả sự dịch chuyển của răng cửa trờn.Nghiờn cứu của Kusnoto[115] cho thấy mối tương
quan chặt chẽ giữa dịch chuyển của răng cửa dưới với mụi trờn.
Mối tương quan chặt chẽ cũng được tỡm thấy giữa điểm lừm nhất của
mụi dưới(Lls) và điểm B (Bảng 3.27 và 3.28) ở trong nghiờn cứu này, với tỷ
lệ là 2,459:1.Điều này chỉ ra điểm Lls dịch chuyển rất nhiều khi điểm B di chuyển. Ngược với kết quả của Kilicoglu[112], dịch chuyển của 2 mụi và
điểm lừm nhất của mụi dưới là kết quả của sự dịch chuyển của răng cửa trờn.
Điểm Pog phần mềm cũng thay đổi theo sự dịch chuyển điểm Pog phần
xương với tỷ lệ 1,389:1, lớn hơn kết quả của Kilicoglu[112] là 0,94:1.Sự thay
đổi này cú mối tương quan chặt chẽ. Nhiều nghiờn cứu dọc về độ nhụ của cằmliờn quan mức độ nhụ của xương hàm dưới và tăng lờn theo tuổi. Ricket [116] nhận thấy sau điều trị chỉnh răng phần mềm ở cằm thay đổi do giảm
trương lực cơ và sự nõng đỡ cằm của cơ cằm. Khi khớp cắn được điều chỉnh,
cằm[117]. Ngoài ra kết quả của chỳng tụi cũng cú nhiều điểm tương đồng với một số tỏc giả nghiờn cứu trước đú:
Tỏc giả/ nghiờn cứu Loại lệch
lạc Sls:A Ls:Is Li:Ii Lls:B Pog':Pg
Nghiờn cứu của
chỳng tụi III 0,227:1 0,601:1 1,733:1 2,459:1 0,389:1 Lew, 1990 III 0,70:1 0,69:1 Kilicoglu,1998 III 1,38:1 0,79:1 0,55:1 Pataranithipaiboon, 1993 III-phẫu thuật 0,98:1 0,87:1 4.2.4.4.Đỏnh giỏ sự hài lũng của bệnh nhõn
Một trong những mục tiờu quan trọng của việc chăm súc răng miệng núi chung và của điều trị chỉnh nha núi riờng, là nhằm đạt được sự thoải mỏi cho bệnh nhõn về tỡnh trạng răng miệng. Cỏc vấn đề về răng mặt luụn cú những tỏc động đến sự thoải mỏi của bệnh nhõn, vỡ những ảnh hưởng của nú tới thẩm mỹ và chức năng. Người ta đó chứng minh rằng những người khụng thấy thoải mỏi về hỡnh thức khuụn mặt của bản thõn thường cũng khụng thấy thoải mỏi với hàm răng của mỡnh[118],[119],[120]. Việc đỏnh giỏ sự thoải mỏi của bệnh nhõn về tỡnh trạng răng miệng sau khi điều trị chỉnh nha được tiến hành qua bộ cõu hỏi DIDL (Dental Impact on Daily Living questionnaire items).Đõy là bộ cõu hỏi cú giỏ trị, đỏng tin cậy và toàn diện đểđịnh lượng sự
thoải mỏi của bệnh nhõn và ảnh hưởng của tỡnh trạng răng miệng đối với cuộc sống hàng ngày của họ [118].
Cú 72,22% bệnh nhõn (26người) trong nhúm đối tượng nghiờn cứu