Nguyờn nhõn của lệch lạc khớp cắn đầu tiờn phải kể đến là yếu tố di
truyền.Yếu tố này ảnh hưởng rất lớn đến vị trớ và kớch thước của xương.Theo nghiờn cứu của Xue F và cộng sự, cú sự liờn hệ mật thiết giữa yếu tố di truyền
và sự phỏt triển của xương hàm mặt trong đú cú lệch lạc khớp cắn loại III
[21]. Tỏc giả Huh A và cộng sự cũn nghiờn cứu thấy sự ảnh hưởng của hai Enzyme làm thay đổi gen là KAT6B và HDAC4 cú ảnh hưởng tới phỏt triển
của lệch lạc khớp cắn[22], từ đõy cỏc nhà nghiờn cứu cũn cõn nhắc việc điều
trị lệch lạckhớp cắn theo hướng di truyền.Ngoài ra, Rakosi và Schilli cho rằng
những người cú thúi quen đưa hàm dưới ra trước, thở miệng thường bị lệch
lạc khớp cắn loại III[23]. Tỏc giả cũng nhận thấy những cản trở chức năng
của khớp cắn như khớp cắn ngược vựng răng cửa cú thể làm thay đổi hướngvà hỡnh thể của xương hàm dưới. Như vậy, nguyờn nhõn chớnh dẫn tới
lệch lạc khớp cắn loại III là do di truyền và chức năng.
1.2.5. Chẩn đoỏn
Để chẩn đoỏnlệch lạc khớp cắn loại III cần thực hiện:
1.2.5.1. Đỏnh giỏ răng
Kiểm tra nếu tương quan răng hàm lớn loại III đi kốm với độ cắn chỡa õm. Nếu độ cắn chỡa dương hoặc tương quan răng cửa đầu chạm đầu, trục cỏc răng cửa dưới ngả lưỡi → nghi ngờ sai khớp cắn loại III cú bự trừ (vớ dụ cỏc
răng cửa trờn ngả mụi và cỏc răng cửa dưới ngả lưỡi để bự trừ lệch lạc xương). Nếu độ cắn chỡa õm, chuyển sang đỏnh giỏ chức năng.
1.2.5.2. Đỏnh giỏ chức năng
Đỏnh giỏ tương quan xương hàm trờn và hàm dưới để xỏc định liệu cú sự lệch lạc tương quan trung tõm/khớp cắn trung tõm (CR-CO). Vị trớ ra trước của hàm dưới cú thể do tiếp xỳc răng bất thường đẩy hàm dưới ra trước. Cỏc bệnh nhõn cú biểu hiện trượt hàm dưới lỳc khộp miệng cú thể cú kiểu xương
loại I, mặt nghiờng bỡnh thường, tương quan răng hàm lớn loại I ởtương quan tõm nhưng cú kiểu xương và răng loại III ở khớp cắn trung tõm, trường hợp
này được coi là loại III giả. Loại bỏ trượt hàm dưới CR-CO sẽ cho biết là sai khớp cắn loại I đơn giản hay sai khớp cắn loại III bự trừ[24].
1.2.5.3. Phõn tớch mặt nghiờng
Việc phõn tớch nhằmđỏnh giỏ tỉ lệ mặt tổng thể, vị trớ cằm và mặt
nghiờng tầng mặt giữa.Tổng thể mặt nghiờng lồi, thẳng hay lừm, xương hàm trờn lựi hay hàm dưới nhụ, đỏnh giỏ tương quan cằm với mũi và tầng
mặt phớa trờn, cằm lựi hay nhụ ra trước, loại bỏ mụi dưới và cằm, đỏnh giỏ
tầng mặt giữa.
1.2.5.4.Phõn tớch phim
Phõn tớch phim sọ nghiờng quan trọng trong chẩn đoỏn và lập kế
hoạch điều trị đỳng lệch lạc khớp cắn.Khi phõn tớch phim cỏc nhà lõm sàng cú thể xỏc định rừ lệch lạc khớp cắn do răng hay do xương.Ngoài ra nú cũn là một căn cứ để quyết định trong trường hợp cú lệch lạc xương thỡ cú bự trừ răng hay khụng và bự trừ ở mức độ nào để đạt được kết quả điều trị lý
tưởng nhất[25].
Mỗi phõn tớch phim sọ nghiờng đều cú ưu điểm, nhược điểm riờng vỡ thế từ khi ra đời đến nay đó cú rất nhiều cỏc phõn tớch phim nhưng chưa cú
một phõn tớch phim nào hoàn hảo được coi là tiờu chuẩn vàng cho chẩn đoỏn
mẫu nghiờn cứu nhất định, và luụn tồn tại quy luật bự trừ về mặt, cấu trỳc xương, răng và phần mềm. Điều này giải thớch một số những bệnh nhõn cú (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
chỉ số thuộc phần xương hay răng đo trờn phim nằm ngoài giỏ trị bỡnh thường nhưng lại cú khuụn mặt rất hài hũa. Ngược lại ở một số cỏ thể khỏc cỏc chỉ số
trờn phim sọ nghiờng hoàn toàn nằm trong giỏ trị bỡnh thường nhưng mặt lại
khụng hài hũa, vẩu hoặc lừm[29].
Khi phõn tớch phim người ta thường sử dụng cỏc chỉ số đỏnh giỏ về tương quan xương và tương quan răng hoặc kết hợp phõn tớch với tương quan
phần mềm, cụ thể như sau: a) Chỉ số tương quan xương
- Gúc xương hàm trờn (SNA): sử dụng để đỏnh giỏ vị trớ của xương
hàm trờn theo chiều trước sau so với nền sọ trước, giỏ trị trung bỡnh của gúc SNA bằng 820± 20. Nếu chỉ số này lớn hơn 840 cú nghĩa là hàm trờn nhụ ra
trước (vẩu), nếu nhỏ hơn 800 là hàm trờn ở vị trớ lựi sau.
- Gúc của xương hàm dưới (SNB): dựng để đỏnh giỏ tương quan của
xương hàm dưới theo chiều trước sau so với nền sọ trước, giỏ trị trung bỡnh của gúc SNB là 780± 20. Nếu gúc SNB > 800cú nghĩa là hàm dưới nhụ ra
trước, nếu gúc SNB < 760là hàm dưới lựi ra sau.
Yờu cầu: SN cú độ nghiờng bỡnh thường.N cú vị trớ bỡnh thường
- Gúc tương quan xương hàm trờn và xương hàm dưới (ANB):độ lớn chờnh lệch giữa lệch lạc xương hàm trờn và xương hàm dưới (ANB = SNA – SNB). Gúc này thể hiện sự khỏc biệt theo chiều trước sau của nền xương hàm
trờn và nền xương hàm dưới. Giỏ trị trung bỡnh của gúc ANB là 20 ± 20, gúc ANB < 00thường gặp ởtrường hợp lệch lạc khớp cắn loại III (xương).
- Gúc trục Y: gúc trục Y là gúc nhọn được tạo bởi đường qua hố yờn S - Gn và mặt phẳng FH (Frankfort). Gúc trục Y thể hiện mức độ xuống dưới,
ra trước và vào trong của cằm so với tầng mặt trờn.Giỏ trị trung bỡnh là 59,40,
- Chỉ sốWits:
Chỉ số Wits là tổng khoảng cỏch của điểm A và B với mặt phẳng cắn chức năng [30].Đõy là chỉ số đỏnh giỏ lệch lạc xương của hai hàm. Khi vị trớ
trước sau của xương hàm dưới bỡnh thường thỡ điểm chiếu của điểm A lờn mặt phẳng cắn nằm sỏt phớa trước điểm chiếu của B cựng mặt phẳng cắn. Nếu
điểm chiếu của A lờn mặt phẳng cắn nằm phớa sau điểm chiếu của B lờn mặt phẳng cắn cú thể nhận định đõy là trường hợp cú tương quan xương loại III. Giỏ trị của chỉ số Wits giỳp cỏc thầy thuốc cú thể nhận định và phõn loại
tương quan xương, cụ thể:
Giỏ trị Wits í nghĩa
< 0 Tương quan xương loại III
0-4mm Tương quan xương loại I
> 4mm Tương quan xương loại II
- Chiều cao tầng mặt dưới: là khoảng cỏch Me-ANS,cú giỏ trị trung bỡnh 72mm ± 3mm.
- McNamara sử dụng phõn tớch của Harvold: chiều dài xương hàm trờn được đo từ bờ sau của lồi cầu hàm dưới tới gai mũi trước, trong khi đú chiều
dài hàm dưới được đo từ bờ sau của lồi cầu hàm dưới tới điểm trước nhất của cằm. Độ chờnh lệch giữa hai khoảng cỏch trờn chớnh là mức độ lệch lạc về kớch thước giữa hai hàm.
b) Đỏnh giỏ tương quan xương răng
- Gúc răng cửa trờn và mặt phẳng SN (U1-SN): là gúc được tạo bởi mặt phẳng SN và đường thẳng đi qua rỡa cắn và chúp răng cửa giữa hàm trờn, gúc cú giỏ trị trung bỡnh là 103,970 ± 5,750.Gúc cú giỏ trị lớn khi răng cửa trờn ngả (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Gúc răng cửa trờn và mặt phẳng khẩu cỏi (U1-PP): là gúc được tạo bởi mặt phẳng khẩu cỏi và đường thẳng đi qua rỡa cắn và chúp răng cửa giữa hàm trờn. Gúc cú giỏ trị trung bỡnh là 1100 ± 60.
- Gúc giữa hai răng cửa (U1-L1): là gúc được tạo bởi hai đường đi qua
trục của răng cửa trờn và trục của răng cửa dưới. Giỏ trị của gúc cho thấy mối liờn quan giữa răng cửa trờn và răng cửa dưới. Giỏ trị nhỏ nhất là 1300, lớn nhất là 1500, trung bỡnh là 135,40. Nếu giỏ trị của gúc nhỏ hơn 1300 thỡ răng
cửa trờn hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai cần dựng lại trục. Ngược lại, nếu gúc lớn hơn 1500 thỡ cần làm nhụ răng cửa trờn hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai
răng ra trước, hoặc chỉnh lại trục răng.
- Gúc trục răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới (L1/MM): là gúc
được tạo bởi mặt phẳng hàm dưới (Down) và đường thẳng đi qua rỡa cắn và chúp răng cửa giữa hàm dưới. Giỏ trị trung bỡnh của gúc này là 91,40± 3,780. Gúc cú giỏ trị lớn khi răng cửa dưới nghiờng ra trước nhiều so với nền xương hàm dưới và gúc cú giỏ trị nhỏ khi răng cửa dưới nghiờng vào trong.
c) Phõn tớch tương quan mụ mềm
- Tỷ lệ tầng mặt giữa và tầng mặt dưới (G – Sn/Sn – Me’): chỉ số này
cho phộp đỏnh giỏ sự cõn đối của khuụn mặt phớa trước theo chiều đứng, nú
được xỏc định bằng tỷ lệ khoảng cỏch giữa G – Sn và Sn – Me’. Giỏ trị tỷ lệ
này là 1:1.
-Đường thẩm mỹ E: là đường từ đỉnh mũi đến điểm nhụ nhất phần
mềm cằm.
- Khoảng cỏch từ mụi đến đường thẩm mỹ E: là khoảng cỏch từ điểm trước nhất của mụi trờn, mụi dưới đến mặt phẳng thẩm mỹ E. Bỡnh thường,
mụi trờn ở sau đường E 4mm, mụi dưới nằm sau 2mm. Ricketts chỉ ra sự khỏc
1.2.5.5. Phõn tớch mẫu hàm
Phõn tớch tương quan răng cửa, độ cắn chỡa, độ cắn phủ, đỏnh giỏ độ
thừa thiếu khoảng, bất thường về số lượng răng, vị trớ, hỡnh thể răng.
Khi thực hiện cỏc phõn tớch đỏnh giỏ cần dựa theo cỏc tiờu chuẩn để đỏnh giỏ lệch lạc khớp cắn loại III. Một số yếu tố cần được đặc biệt chỳ ý
gồm:
- Lệch lạc theo chiều trước sau: răng/xương ổ răng; xương; hoặc phối
hợp cả răng và xương.
- Nếu lệch lạc xương thỡ do xương nào sai:kộm phỏt triển hàm trờn, nhụ
hàm dưới hoặckết hợp nhụ hàm dưới và lựi hàm trờn.
- Nếu kốm theo lệch lạc theo chiều đứng: cắn hở (kiểu xương phỏt triển
theo chiều đứng), cắn sõu (kiểu xương phỏt triển theo chiều ngang).
- Nếu cú lệch lạc theo chiều ngang kốm theo: xương, răng hoặc cả hai. - Mức độ nghiờm trọng của lệch lạc xương hàm: nghiờm trọng, trung
bỡnh, nhẹ.
- Cú tiền sử di truyền, vớ dụ như tiền sử gia đỡnh loại III. -Tuổi và tiềm năng tăng trưởng của bệnh nhõn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cú trượt hàm chức năng khụng.
Chỉ khi những cõu hỏi chẩn đoỏn trờn được trả lời, cỏch thức điều trị đỳngđối với lệch lạc khớp cắn loại III do răng hoặc do xương mới được xỏc định.
1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Một số yếu tố quyết định điều trị
a) Tuổi bệnh nhõn: nhằm đỏnh giỏ sự tăng trưởng và hướng tăng trưởng của xương hàm. Dựa vào tuổi bệnh nhõn để lựa chọn phương phỏp điều trị:
+ 3 đến 7 tuổi: điều trị dự phũng
+ 4 đến 12 tuổi: điều trị chỉnh hỡnh
+ Sau 18 tuổi: phẫu thuật. b) Nguyờn nhõn lệch lạc khớp cắn
+ Do di truyền, dị tật bẩm sinh: tiờn lượng xấu.
+ Do chức năng: tiờn lượng thuận lợi hơn và cần loại bỏ những bất thường về chức năng càng sớm càng tốt.
c) Mức độ lệch lạc của nền xương theo chiều trước sau: càng nặng càng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, và càng khú khi cú sự bự trừ của răng và xương ổ răng. d) Nguồn gốc bất thường
+ Ở hàm trờn: thuận lợi.
+ Ở hàm dưới: tiờn lượng dố dặt hơn. e) Sự xoay của xương hàm dưới
+ Mở: tiờn lượng dố dặt khi điều trị chỉnh nha và chỉnh hỡnh do khụng
được xoay hàm dưới ra sau.
+ Đúng: thuận lợi nhưng thận trọng khụng tỏi phỏt do ảnh hưởng bởi
hoạt động của cơ.
g) Bự trừ răng và xương ổ răng đó cú: khi cú bự trừ nhiều thỡ ớt cú khả năng điều trị chỉnh nha, vỡ vậyphải điều chỉnh nền xương. Cần chỳ ý ảnh hưởng của răng và nền xươngkhi điều trị chỉnh hỡnh.
h) Bất thường về khớp cắn và răng kốm theo
- Khớp cắn loại III về xương, loại I về răng: giới hạn khi điều trị chỉnh hỡnh. - Khớp cắn loại I về xương, loại III về răng: chỉnh nha thuận lợi.
i) Bất thường về kớch thước của răng và xương hàm: khấp khểnh răng hàm dưới thỡ hạn chếđể bự trừxương ổrăng.
1.2.6.2.Điều trị lệch lạckhớp cắn loại III
a) Bệnh nhõn khụng cũn tăng trưởng
Cú một số lựa chọn điều trị cho bệnh nhõn lệch lạc khớp cắn loại III khụng cũn tăng trưởng:
- Điều trị ngụy trang cú nhổ răng
- Phẫu thuật
Dựa vào mức độ nặng của lệch lạc xương, đụi khi ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đặc biệt nếu khụng nhổ răng hoặc phẫu thuật. Trong những
trường hợp này, từng răng sẽ được làm thẳng trờn từng cung hàm, nhưng tương quan hai hàm sẽ khụng được lý tưởng. Độ cắn chỡa sẽ hơi õm tớnh một chỳt do bất hài hũa xương giữa hàm trờn và hàm dưới.
Trong rất nhiều trường hợp, nờn nhổ răng để điều trị sai khớp cắn. Cú hai lý do chớnh dẫn đến nhổ răng: một là tạo khoảng để loại trừ chen chỳc và làm thẳng những răng đang cũn lại trờn cung hàm. Thứ hai là để ngụy trang tỡnh trạng xương lệch lạc trung bỡnh khi khụng thể điều trị chỉnh hỡnh bằng
điều trịtăng trưởng. Hỡnh thức nhổ răng đa dạng từ việc chỉđịnh nhổcỏc răng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới, nhổ cỏc răng hàm nhỏ thứ hai hàm trờn và răng
hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới, hoặc thậm chớ nhổ răng cửa giữa hàm dưới, được khuyến cỏo trong cỏc trường hợp lệch lạc xương nhẹ ở người trưởng thành[31]. Việc nhổrăng giỳp bỏc sỹ chỉnh nha giảm được lượng cắn chỡa õm và ngụy trang lệch lạc xương. Đối với những bệnh nhõn lệch lạc khớp cắn loại III cú thểđiều trị ngụy trang khi cú nghi ngờ cũn tăng trưởng trong tương lai, thỡ cần trỡ hoón điều trị chỉnh nha ngụy trang cho đến khi toàn bộ tăng trưởng
xương đó được bộc lộ hết.
Bệnh nhõn trưởng thành đụi khi là một thỏch thức lớn do mất răng vĩnh
viễn làm mất nõng đỡ và neo chặn phớa sau. Điều trị ngụy trang lệch lạc khớp cắn loại IIIở người trưởng thành sẽ thành cụng khi bất hài hũa xương tương đối nhẹ và độ cắn phủ tương đối đó cú ở trước điều trị. Khi xương lệch lạc nặng hơn, mục tiờu điều trị sẽ được giới hạn ở việc đạt được tương quan răng cửa đỳng.
Một lựa chọn điều trị khỏc là phẫu thuật chỉnh hỡnh. Mặc dự phương ỏn điều trị này sẽ đạt được tương quan hai hàm lý tưởng ở khớp cắn bị lệch lạc
nặng, nhưng đõy cũng là biện phỏp phức tạpvà khỏ tốn kộm. Ngược lại, những
trường hợp cú bất hài hũa xương hướng trước sau nặng hoặc trung bỡnh, kốm bất hài hũa hướng đứng và ngang, thỡ phẫu thuật là lựa chọn duy nhất[32].
Thường cú chỉnh nha tiền phẫu thuật gồm dựng khớ cụ gắn chặt để làm thẳng
cung răng hàm trờn và dưới, đểtương hợp hai hàm khi nền xương đó về vị trớ
đỳng. Điều này dẫn đến việc làm thẳng khụng bự trừ của trục răng
cửa[33].Theo McinTyre, răng cửa trờn sẽ lựi và răng cửa dưới sẽ nhụ khoảng
109 độvà 90 độ, tương ứng với mặt phẳng hàm trờn và dưới[34]. Yờu cầu cú một quóng thời gian ngắn điều trị chỉnh nha (6 thỏng) sau khi phẫu thuật để
tinh chỉnh khớp cắn.
b) Bệnh nhõn cũn tăng trưởng
Điều trị bệnh nhõn tăng trưởng cho phộp nha sĩ cú nhiều lựa chọn khi
điều trịlệch lạc khớp cắn loại III. Cỏc lựa chọn gồm: - Điều trị ngụy trang khụng nhổrăng
- Điều trị ngụy trang cú nhổ răng
- Khớ cụ chỉnh hỡnh chức năng
Điều trị lệch lạc khớp cắn loại III ở bệnh nhõn cũn tăng trưởng cú thể
chia nhỏ thành nhiều giai đoạn của bộ răng đểđơn giản hoỏ quy trỡnh điều trị. Vỡ tuổi và tuổi xương của bệnh nhõn thường khụng trựng nhau, nờn cần chia nhỏ điều trị thành: bộ răng sữa, thời kỡ đầu bộ răng hỗn hợp, thời kỡ sau bộ