Chỳng tụi đó lựa chọn được 38 bệnh nhõn đảm bảo cỏc tiờu chuẩn tham gia nghiờn cứu, tuy nhiờn trong quỏ trỡnh nghiờn cứu cú 2 bệnh nhõn khụng tham gia vỡ đi học nước ngoài, hàng thỏng khụng thể đến theo dừi điều trị được. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (Bảng 3.18) cho thấy cỏc bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu khỏ trẻ (trung bỡnh 18,29 tuổi), tuổi cao nhất là 29 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 12 tuổi. Số bệnh nhõn ở hai nhúm từ 12 - 18 tuổi và từ 19 - 30 tuổi bằng nhau. Như vậy, cỏc đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi đó cú hàm
răng vĩnh viễn, đó qua đỉnh tăng trưởng vỡ vậy sự tăng trưởng của xương ớt ảnh hưởng đến kết quảđiều trị chỉnh răng. Lứa tuổi này chiếm tỷ lệ cao trong nghiờn cứu của chỳng tụi là phự hợp với thực tế bởi đõy là lứa tuổi đặc biệt quan tõm tới vẻ đẹp hỡnh thể bờn ngoài [94], do vậy họđến khỏm và điều trị
chỉnh hỡnh răng hàm mặt.
Đối tượng nghiờn cứu cú số lượng bệnh nhõn nữ (17) và nam (19) tham gia nghiờn cứu gần bằng nhau, kết quả nghiờn cứu này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Salonen tại Thụy Điển [95]. Tuy nhiờn, tỷ lệ nam, nữ
giả Nguyễn Thị Thu Mai trờn cỏc đối tượng điều trị lệch lạc khớp cắn loại I (tỷ lệ nam/nữ là 1:2) [96]. Sự khỏc biệt này cú thể là do trong nghiờn cứu của chỳng tụi tiến hành trờn cỏc bệnh nhõn cú lệch lạc khớp cắn loại III nờn cú ảnh hưởng lớn về mặt thẩm mỹ và chức năng ("múm") nhai của họ nờn dự là nam hay nữ thỡ họ vẫn cú nhu cầu cần điều trị. Ngoài ra, theo một số
nghiờn cứu dịch tễ học gần đõy cho thấy tỷ lệ lệch lạc khớp cắn giữa nam và nữlà như nhau[5].
Như vậy, đối tượng tham gia nghiờn cứu của chỳng tụi cú độ tuổi trẻ, cú sự ổn định về hệ thống răng: hàm răng vĩnh viễn. Tỷ lệ nam, nữ là gần bằng nhau.Hai đặc điểm tuổi, giới trong nghiờn cứu đảm bảo cho việc điều trị, trỏnh những yếu tổảnh hưởng tới cỏc chỉ sốđỏnh giỏ kết quả nghiờn cứu.
4.2.2.Chỉđịnh điều trị
4.2.2.1. Chỉđịnh điều trị ngụy trang
a)Yếu tốgia đỡnh
Khi trong gia đỡnh bệnh nhõn cú bố, mẹ, anh chị em cú đặc điểm về
kiểu mặt lừm, khớp cắn ngược giống bệnh nhõn thỡ cần phải kiểm tra đỏnh giỏ
những bất cõn xứng vềxương nặng đặc biệt với hàm dưới. Khi lệch lạc khớp cắn cú tớnh gia đỡnh thỡ đú là yếu tố bất lợi cho điều trị ngụy trang, thường phải kết hợp với phẫu thuật.
b)Đỏnh giỏ tương quan xương hàm trờn phim sọ nghiờng
Việc đỏnh giỏ tương quan của xương hàm trờn với hàm dưới cú ý nghĩa
quan trọng trong chỉnh hỡnh răng mặt, nú đúng vai trũ quyết định trong việc chẩn đoỏn, lờn kế hoạch điều trị và tiờn lượng kết quả sau điều trị. Một trong những phương phỏp được sử dụng rộng rói nhất và đơn giản nhất đểxỏc định
tương quan theo chiều trước- sau của xương hàm trờn và xương hàm dưới là gúc ANB, đõy là một trong những số đo trờn phim sọ nghiờng được sử dụng phổ biến nhất và đơn giản nhất. Tuy nhiờn gúc này bị ảnh hưởng bởi ba yếu
tố: vị trớ theo chiều trước sau của điểm Nasion, đường S - N và tỏc động xoay của xương hàm[97].
Trong nhiều trường hợp, gúc ANB khụng đỏnh giỏ được chớnh xỏc
tương quan xương hàm trờn và xương hàm dưới. Để bổ sung cho gúc ANB, nhiều giỏ trịđường thẳng đó được đề xuất đểxỏc định tương quan thực sự của hai hàm theo chiều trước –sau, như chỉ sốWits. Tương quan giữa hàm trờn và
hàm dưới xột theo nền sọ trước (ANB) được cải tiến bởi giỏ trị đo tại xương
hàm (Wits) để loại trừ cỏc yếu tố nhiễu của nú[37]. Sự kết hợp ANB và Wits sẽ giỳp bổ sung những ưu, nhược điểm lẫn nhau, cú thể giỳp chẩn đoỏn tốt những sự khỏc nhau về xương từ đú đưa ra kế hoạch điều trị tốt hơn. Nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra mối tương quan giữa hai phương phỏp này là 0,8.Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng cả2 phương phỏp để đỏnh giỏ tương quan xương hàm trờn và dưới: với những bệnh nhõn cú bất thường vềxương theo
chiều trước- sau nhẹ hoặc trung bỡnh sẽđược chỉ định điều trị nắn chỉnh răng đơn thuần. Tuy nhiờn cũng cần kết hợp với đỏnh giỏ thẩm mỹ của mặt trước khi quyết định điều trị.
c) Thẩm mỹ mặt
Việc lập kế hoạch điều trị làm thay đổi thẩm mỹ trờn khuụn mặtlà rất
khú khăn, đặc biệt khi điều chỉnh lệch lạc khớp cắn. Điều trị lệch lạckhớp cắn khụng phải luụn luụn dẫn đến sựđiều chỉnh thẩm mỹ trờn khuụn mặt, đụi khi cũn phỏ hủy thẩm mỹ khuụn mặt. Như một tiờu chuẩn, phim sọ nghiờng được sử dụng để chẩn đoỏn, lập kế hoạch điều trị và dựđoỏn mụ cứng và mụ mềm
đỏp ứng với điều trị chỉnh răng. Những lợi thếcủa phõn tớch phim sọ nghiờng
đó dẫn đến sự phụ thuộc thỏi quỏ vào phim sọ nghiờng trong tất cả cỏc khớa cạnh của việc điều trị chỉnh hỡnh răng.Sự phụ thuộc đến mắc lạm dụng này
đụi khi dẫn đến những vấn đề lớn về thẩm mỹ.Nhiều người giải thớch cú thể
tồn tại cho sự bất cập của phim sọ nghiờng. Cỏc mụ mềm che phủ răng và xương cú thểthay đổi rất đỏng kể trong khi sựthay đổi của xương răng cú thể
khụng đủ để đỏnh giỏ. Burstone trỡnh bày ý tưởng rằng việc chỉnh sửa cỏc lệch lạc răng khụng nhất thiết phải điều trị sự mất cõn đối trờn khuụn mặt và thậm chớ cú thể gõy nờn những bất hài hũa của mặt. Cỏc phõn tớch phim sọ nghiờng khỏc nhau được sử dụng để kiểm tra cựng một bệnh nhõn, chẩn đoỏn
khỏc nhau, kế hoạch điều trị và kết quả cú thể được tạo ra khỏc nhau. Sự
chờnh lệch này làm cho kế hoạch điều trị dựa hoàn toàn vào phim sọ nghiờng là thiếu chớnh xỏc[98]. Vỡ vậy, vai trũ đỏnh giỏ thẩm mỹ khuụn mặt rất quan trọng trong chẩn đoỏn. Đặc biệt trong điều trị lệch lạc khớp cắn loại III, thẩm mỹ khuụn mặt quyết định điều trị chỉnh răng ngụy trang hay điều trị phẫu thuật[99].Ở những bệnh nhõn cú lệch lạckhớp cắn loại III khi cú sự chờnh lệch giữa khớp cắn trung tõm (CO) và tương quan tõm(CR) là yếu tố thuận lợi cho điều trị nắn chỉnh răng. Bệnh nhõn cắn ngược răng cửa ở vị trớ lồng mỳi tối đa nhưng cú khả năng cắn đối đầu ở vị trớ tương quan tõm. Việc
đỏnh giỏ mặt nghiờng ở vị trớ tương quan tõm là rất quan trọng:khi mặt nghiờng hài hũa ở vị trớ này thỡ được chỉ định điều trị nắn chỉnh răng ngụy trang. Trong nghiờn cứu này tất cả những bệnh nhõn được điều trị đều cú mặt nghiờng hài hũa ở vịtrớ tương quan tõm.
d) Đỏnh giỏ tương quan xương răng
Cần đỏnh giỏ tương quan răng và xương để xỏc định vị trớ răng cửa trờn
và dưới. Khi răng cửa trờn cú vị trớ bỡnh thường và ngả lưỡi, răng cửa dưới
bỡnh thường hoặc ngả mụi thỡ thuận lợi cho điều trị lệch lạckhớp cắn loại III
bằng nắn chỉnh răng đơn thuần. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi vị trớ của răng cửa dưới, răng cửa trờn trước điều trị là bỡnh thường (gúc L1-MP: 90,69, gúc U1-PP: 120,14).Việc đỏnh giỏ độ dày bản xương mặt ngoài hàm trờn và
hàm dưới cũng như độ rộng của cằm đúng vai trũ quan trọng trong điều trị
4.2.2.2.Nhổrăng
Điều trị lệch lạc khớp cắn loại III ở những bệnh nhõn khụng cũn tăng trưởng thỡ điều trị bằng phẫu thuật hay điều trị chỉnh nha ngụy trang vẫn cũn gõy tranh cói. Sự lựa chọn phương phỏp điều trị phụ thuộc vào mức độ lệch lạccủa xương, mặt nghiờng và yờu cầu của bệnh nhõn. Đối với trường hợp ranh giới thỡ mặt nghiờng đúng một vai trũ quan trọng trong việc lập kế hoạch
điều trị.Với những trường hợp cú khấp khểnh trung bỡnh và nặng, mặt nghiờng phẳng thỡ lựa chọn điều trị nắn chỉnh răng. Sau khi điều trị cằm bị
kộo lựi ra sau làm cho mặt nghiờng hài hoà hơn. Điều trị nguỵ trang lệch lạc khớp cắn loại III bao gồm nhổ răng hoặc khụng nhổ răng. Quyết định nhổ răng phụ thuộc vào mức độ khấp khểnh răng, chỉ số Bolton và độ cắn chỡa, cắn trựm, sự lệch của đường giữa. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 9
trường hợp cú nhổrăng đểđiều trị. Theo truyền thống, nhổ4 răng hàm nhỏ sẽ
là lựa chọn đầu tiờn. Trong điều trị lệch lạc khớp cắn loại III ưu tiờn nhổ răng 5 hàm trờn, răng 4 hàm dưới để dễdàng điều chỉnh tương quan răng 6. Cú thể
nhổ răng hàm nhỏ hàm dưới hoặc nhổ một răng cửa dưới[100]khi muốn kộo lựi khối răng cửa dưới để điều chỉnh độ cắn chỡa õm, tuy nhiờn tương quan răng 6 khụng được điều chỉnh.
Răng hàm lớn thứ nhất cú thể được lựa chọn nhổ khi răng bị sõu rộng, thiểu sản, bệnh lý cuống răng hoặc khi cú khấp khểnh phớa sau của vựng
xương hàm dưới, gúc hàm dưới mở, khớp cắn hở. Tất nhiờn, đỏnh giỏ của
răng hàm lớn thứ hai và thứ ba hàm dưới là bắt buộc bởi chỳng là một phần của đỏnh giỏ chức năng khớp cắn sau này.Một bất lợi của việc nhổ răng 6 là khú đúng khoảng bởi vỡ răng hàm thứ hai hàm dưới cú xu hướng nghiờng về
phớa gần và phớa lưỡi[31]. Răng 7 hàm dưới cũng cú thể nhổ để điều chỉnh
tương quan răng 6 và kộo lựi khối răng hàm nhỏ và răng nanh, dựng thẳng khối răng cửa dưới, nhưng phải tiờn lượng được hỡnh thể và quỏ trỡnh mọc
cũng được nhiều tỏc giả đề nghị, mục đớch cú chỗ để kộo lựi khối răng cửa
dưới. Được chỉ định với những trường hợp khấp khểnh nhẹ, mặt nghiờng lừm vỡ nếu nhổ bớt cỏc loại răng khỏc sẽ làm trầm trọng hơn độ lừm của mặt.