Sử dụng phương phỏp nghiờn cứu mụ tả cắt ngang cho mục tiờu 1 và
phương phỏp nghiờn cứu can thiệp lõm sàng khụng đối chứng, đỏnh giỏ kết quảtrước - sau can thiệp cho mục tiờu 2.
2.2.2. Cỡ mẫu nhằmmục tiờu “Nhận xột một số đặc điểm lõm sàng, X quang của lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle”
Số lượng cỏc đối tượng tham gia điều trị được được tớnh theo cụng thức[57]: n = Z2 1-α/2 p (1-p) d2 Lựa chọn p= 21,7%[5]. n: Cỡ mẫu nghiờn cứu . Z1-α/2 với α=0,05 ta cú Z1-α/2 =1,96. d: Độ chớnh xỏc mong muốn, chọn d= 0,09.
Cỡ mẫu nghiờn cứu sau khi ỏp dụng cụng thức trờn: n= 81 (chỳng tụi lựa chọn được 86 bệnh nhõn).
2.2.3. Cỡ mẫu nhằm mục tiờu “Đỏnh giỏ kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle bằng hệ thống mắc cài MBT” loại III theo Angle bằng hệ thống mắc cài MBT”
Trong thời gian tiến hành nghiờn cứuchỳng tụi lựa chọn toàn bộ những bệnh nhõn đảm bảo tiờu chuẩn tham gia.Nghiờn cứu chọn được 38 bệnh nhõn (02 bệnh nhõn bỏ cuộc trong quỏ trỡnh điều trị, cũn lại 36 bệnh nhõn).
Sơ đồ nghiờn cứu:
Sự hài lũng của bệnh
nhõn Khớp cắn
Sựthay đổi của xương, răng, phần mềm trờn phim sọ nghiờng
Đỏnh giỏ kết quả
Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu Bệnh nhõn đến khỏm nắn
chỉnh răng
Được chẩn đoỏn sai lệch khớp cắn loại III
Bệnh nhõn được khỏm và chụp phim XQuang
Nghiờn cứu mụ tả (Mục tiờu 1) Đồng ý điều trị Cỏc bệnh nhõn được điều trị nắn chỉnh răng bằng hệ thống mắc cài MBT Lựa chọn những bệnh đủ tiờu chuẩn
Nghiờn cứu can thiệp (mục tiờu 2)
2.3. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
- Địa điểm nghiờn cứu: Khoa Răng Hàm Mặt, bệnh viện Đại học Y Hà Nội; Trung tõm Kỹ thuật cao nhà A7, Trung tõm nha khoa 225 Trường Chinh của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt.
- Thời gian nghiờn cứu: từ thỏng 01-2012 đến thỏng 09-2014.
2.4. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
2.4.1.Bước 1: Khỏm chẩn đoỏn nhanh phõn loại khớp cắn
Bệnh nhõn đến khỏm được khỏm phõn loại khớp cắn, nếu cú lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle 1 bờn hoặc 2 bờn thỡ thực hiện tiếp bước 2.
2.4.2.Bước 2: Giới thiệu, mời tham gia nghiờn cứu
Bệnh nhõn (hoặc người đại diện cho trẻ < 18 tuổi) được giới thiệu đầy
đủ về nghiờn cứu và cú thể hỏi bất kỳđiều gỡ liờn quan đến nghiờn cứu.
2.4.3.Bước 3: Khỏm lõm sàng
Sử dụng cỏc dụng cụgương, gắp, thỏm chõm…để khỏm lõm sàng: a. Khỏm ngoài mặt:
- Mặt thẳng:
+ Sự cõn xứng của mặt qua đường dọc giữa. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Sự cõn xứng 3 tầng mặt: trờn, giữa, dưới.
+ Tương quan mụi trờn và mụi dưới ởtư thế nghỉvà cười.
+ Xỏc định kiểu mặt: ngắn, trung bỡnh và dài. - Mặt nghiờng:
+ Xỏc định kiểu mặt: mặt lồi, lừm, hay bỡnh thường. + Tương quan mụi trờn và mụi dưới.
+ Gúc mũi mụi.
+ Gúc mụi cằm. + Gúc hàm dưới.
- Khỏm khớp thỏi dương hàm: đường hỏ ngậm miệng, biờn độ hỏ mở
b. Trong miệng:
- Hàm răng hỗn hợp hay vĩnh viễn.
- Phõn loại sai khớp cắn theoba chiều khụng gian: lệch lạc theo chiều
trước sau, chiều đứng, chiều ngang.
Hỡnh 2.1.Phõn loại khớp cắn theoba chiều
- Xỏc định độ cắn chỡa, cắn trựm.
- Tương quan răng trờn cựng một cung hàm: số lượng, hỡnh thể, vị trớ,
kớch thước, đỏnh giỏ tổ chức cứng của răng.
- Hỡnh dạng cung răng.
- Tỡnh trạng mụ nha chu: kiểu mụ nha chu, lợi viờm, tỳi lợi, tiờu xương
mặt ngoài.
2.4.4.Bước 4: Chụp phim
Tiến hành chụp phim sọ nghiờng và phim toàn cảnh
Phim toàn cảnh (Panoramic): nhỡn được toàn bộrăng và mầm răng của hai hàm
Phim sọ nghiờng: thấy được mối tương quan giữa cỏc thành phần của
xương sọ, xương hàm trờn, xương hàm dưới, xương ổ răng và răng. Phim được chụp với mụi ở tư thế nghỉ, đầu ở tư thế tự nhiờn mắt nhỡn thẳng ra
trước, khớp cắn lồng mỳi tối đa, mụi ởtư thế nghỉ.
Hỡnh 2.3. Phim sọ nghiờng
Sau đú, phim sọ nghiờng được vẽ trờn giấy can phim chuyờn dụng, xỏc
định cỏc điểm, mặt phẳng tham chiếu và cỏc sốđo gúc và số đo đường.
Kỹ thuật đo phim
a. Phương tiện
- Giấy đồ chuyờn dụng (Tracing paper 0,003 mate) - Bỳt chỡ kim đầu mềm nhỏ 0,5mm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Thướcđo chiều dài và độ chuyờn dụng trong phõn tớch phim chụp sọ
mặt từ xa (hiệu Ormco-Sybron). - Đốn đọc phim.
Hỡnh 2.4.Phương tiện đo phim
b. Tiến hành vẽ nột
- Đặt phim hướng mặt nhỡn nghiờng sang phải, giữ chắc giấy đồ và phim bằng băng dớnh hoặc kẹp ở phớa trờn và bờn phải.
- Vẽ cỏc nột, xỏc định cỏc điểm mốc ở mụ mềm và mụ cứng. c. Vẽcỏc đường giải phẫu :
- Đường yờn bướm, xương chớnh mũi, đường trước xương trỏn, bờ viền
ổ mắt, bờ viền lỗ ống tai ngoài.
- Bờ viền xương hàm trờn, khe bướm hàm, gai mũi trước, gai mũi sau, đường cong lừm mặt sau xương hàm, răng cửa trờn, răng hàm lớn thứ nhất hàm trờn. - Bờ viền phớa trước, sau cành lờn và cành ngang xương hàm dưới, lồi cằm, răng cửa hàm dưới, răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
- Bờ viền phần mềm.
Chỳ ý: Cỏc phim cú hai nột vẽ thỡ vẽhai đường sau đú lấy đường giữa. - Độ phúng đại của phim sọ nghiờng là 1.1 do đú tất cả cỏc số liệu đo đạc được sẽtớnh kớch thước thật sau khi trừđi độphúng đại.
Bảng 2.1.Tờn và định nghĩa cỏc điểm mụ cứng
Tờn điểm Định nghĩa
S Sella: Điểm trung tõm của hố yờn .
Na Nasion: Điểm trước nhất trờn đường khớp trỏn - mũi theo mặt phẳng dọc giữa.
ANS Anterior Nasal Spine:Điểm gai mũi trước. PNS Posterior Nasal Spine: Điểm gai mũi sau.
A Subspinal: Điểm lừm nhất của xương ổrăng hàm trờn. B Submental: Điểm lừm nhất của xương ổrăng hàm dưới. Pog Pogonion: Điểm nhụ nhất và trước nhất của cằm.
Me Menton: Điểm thấp nhất của cằm.
Gn Gnathion: Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm. Go Gonion:Điểm dưới nhất và sau nhất của gúc hàm dưới.
Isa Maxillary incisor apex: Điểm chúp chõn răng của răng cửa giữa hàm trờn.
Is Incisive Superior: Điểm rỡa cắn răng cửa giữa hàm trờn.
Iia Mandibular incisor apex: Điểm chúp chõn răng của răng cửa hàm
dưới.
Ii Incisive Inferior:Điểm rỡa cắn răng cửa giữa hàm dưới.
Ms Molar superior: Điểm tiếp xỳc phớa gần của răng hàm lớn hàm trờn.
Mi Molar inferior:Điểm tiếp xỳc phớa gần của răng hàm lớn hàm
dưới.
Co CondylionĐiểm lồi cầu, là điểm trờn và sau nhất của lồi cầu
Bảng 2.2.Tờn và định nghĩa cỏc điểm mụ mềm trờn phim sọ nghiờng
Tờn điểm Định nghĩa (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ns Nasion soft tissue: Điểm trước nhất trờn đường khớp trỏn - mũi theo mặt phẳng dọc giữa ở phần mềm.
Sn Subnasale: Điểm ngay dưới chõn mũi.
Sls Superior Labial Sulsus: Điểm lừm nhất của mụi trờn, ở giữa
điểm chõn vỏch mũi và điểm Ls.
Ls Labial Superius:Điểm giữa trờn bờ viền mụi trờn. Li Labial Inferius:Điểm giữa trờn bờ viền mụi dưới.
Lls Inferior Labial Sulsus: Điểm lừm nhất của mụi trờn, ở giữa
điểm Li và điểm Pog’.
Pog’ Pogonion: Điểm trước nhất của cằm phần mềm. Me’ Menton: Điểm thấp nhất của cằm phần mềm.
Bảng 2.3. Cỏc mặt phẳng tham chiếu
Đường thẳng Định nghĩa
SN Mặt phẳng nền sọ: đường nối điểm S và Na.
PP Mặt phẳng khẩu cỏi: đường nối điểm gai mũi trước và gai mũi sau.
OP Mặt phẳng khớp cắn.
MP Mặt phẳng hàm dưới: đường nối Go-Me.
V Đường tham chiếu V được vẽ vuụng gúc với đường tham chiếu
x(đường này đi qua Na và tạo với đường SN một gúc 7 độ). U1 Trục của răng cửa trờn: đường nối điểm rỡa cắn và điểm chúp
chõn răng của răng cửa giữa hàm trờn.
L1 Trục của răng cửa dưới: đường nối điểm rỡa cắn và điểm
Hỡnh 2.5.Sơ đồcỏc điểm và mặt phẳng tham chiếu trờn phim sọ nghiờng
Kẻcỏc đường mốc và đo giỏ trị của cỏc gúc và cỏc khoảng cỏch và so sỏnh với trị số bỡnh thường đểđỏnh giỏ đặc điểm của xương, răng và phần mềm.
Bảng 2.4. Cỏc sốđo theo chiều trước sau vềxương
Tờn chỉ số Định nghĩa
A-V (mm) Vị trớ của nền xương hàm trờn: khoảng cỏch từ điểm A trờn
đến mặt phẳng V.
B-V (mm) Vị trớ của nền xương hàm dưới: khoảng cỏch từ điểm A trờn
đến mặt phẳng V.
Pog-V (mm) Vị trớ của cằm: khoảng cỏch từđiểm Pog trờn xương đến mặt phẳng V.
Wits (mm) Khoảng cỏch AO-BO (hỡnh chiếu của điểm A, B lờn mặt phẳng cắn).
Co-ANS
(mm) Chiều dài xương hàm trờn. Co-Pog (mm) Chiều dài xương hàm dưới. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 2.5. Cỏc sốđo theo chiều trước sau về răng
Cỏc chỉ số Định nghĩa
Is-V (mm) Vị trớ của răng cửa trờn: khoảng cỏch từ điểm dỡa cắn răng cửa trờn đến mặt phẳng V.
Ii-V (mm) Vị trớ của răng cửa dưới: khoảng cỏch từ điểm dỡa cắn răng cửa dưới đến mặt phẳng V.
Ms- V(mm) Vị trớ của răng hàm lớn thứ nhất hàm trờn: khoảng cỏch từ điểm Ms đến mặt phẳng V.
Mi- V(mm) Vị trớ của răng hàm lớn thứ nhất hàm trờn: khoảng cỏch từ điểm Ms đến mặt phẳng V.
Hỡnh 2.6. Sơ đồxỏc định chỉ số chiều trước sau vềrăng, xương
Bảng 2.6. Cỏc sốđo theo chiều đứng vềxương và răng
Cỏc chỉ số Định nghĩa
N-ANS (mm) Chiều cao tầng mặt giữa. ANS-Me
(mm) Chiều cao tầng mặt dưới.
Is-PP Khoảng cỏch từ rỡa cắn răng cửa giữa hàm trờn đến mặt phẳng khẩu cỏi.
Ii-MP Khoảng cỏch từ rỡa cắn răng cửa giữa hàm dưới đến mặt phẳng hàm dưới.
Ms-PP Khoảng cỏch từ điểm Ms của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trờn đến mặt phẳng khẩu cỏi.
Mi-MP Khoảng cỏch từ điểm Mi của răng hàm lớn thứ nhất hàm
dưới đến mặt phẳng hàm dưới.
Hỡnh 2.7.Cỏc điểm, đường đểxỏc định cỏc chỉ số theo chiều đứng
Bảng 2.7. Cỏc gúc vềrăng và xương Cỏc gúc (độ) Định nghĩa SNA Gúc tạo bởi SN và NA. SNB Gúc tạo bởi SN và NB. ANB Gúc tạo bởi NA và NB. SN-PP Gúc tạo bởi mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng khẩu cỏi. SN-MP Gúc tạo bởi mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng hàm dưới. SN-OP Gúc tạo bởi mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng khớp cắn. Trục Y Gúc tạo bởi SN va SGn.
L1-MP Gúc trục răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới. U1-SN Gúc trục răng cửa trờn với mặt phẳng nền sọ. U1-PP Gúc trục răng cửa trờn với mặt phẳng khẩu cỏi. FMA Gúc mặt phẳng hàm dưới.
PP-MP Gúc giữa mặt phẳng hàm trờn và hàm dưới. U1- L1 Gúc giữa trục răng cửa trờn và răng cửa dưới. L1/MP Gúc giữa răng cửa dưới và mặt phẳng hàm dưới.
Bảng 2.8. Cỏc sốđo về phần mềm trờn phim sọ nghiờng
Cỏc chỉ số Định nghĩa
Sls-V (mm) Khoảng cỏch từđiểm lừm nhất của mụi trờn đến mặt phẳng V. Ls-V (mm) Khoảng cỏch từđiểm nhụ nhất của mụi trờn đến mặt phẳng V. Lls-V (mm) Khoảng cỏch từđiểm lừm nhất của mụi dưới đến mặt phẳng V. Li-V (mm) Khoảng cỏch từđiểm nhụ nhất của mụi dưới đến mặt phẳng V.
Pog’-V (mm) Khoảng cỏch từ điểm nhụ nhất của cằm ở phần mềm đến mặt phẳng V.
Pog’-Pog (mm)
Khoảng cỏch từ điểm nhụ nhất của cằm phần mềm đến điểm nhụ nhất của cằm phần xương.
Sls-A (mm) Khoảng cỏch từSls đến điểm A. Ils-B (mm) Khoảng cỏch từLls đến điểm B. Sn-Me’ (mm) Khoảng cỏch từSn đến điểm Me’. Ns-Me’(mm) Khoảng cỏch từNs đến điểm Me’. Ns-Sn (mm) Khoảng cỏch từSn đến điểm Ns. Gúc mũi mụi(độ) Gúc tạo bởi giữa mũi và mụi trờn. Đường thẩm mỹ E
Là đường từđỉnh mũi đến điểm nhụ nhất phần mềm cằm.
mụi trờn _E plane(mm) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khoảng cỏch từ vị trớ nhụ nhất của mụi trờn đến đường thẩm mỹ E.
Mụi dưới_E plane(mm)
Khoảng cỏch từ vị trớ nhụ nhất của mụi dưới đến đường thẩm mỹ E.
Tuỳ theo mục tiờu mụ tả đặc điểm lõm sàng và X quang hay mục tiờu
đỏnh giỏ kết quảđiều trị mà chỳng tụi lựa chọn cỏc chỉ số, sốđo khỏc nhau.
2.4.5.Bước 5: Lấy dấu, đổ mẫu
- Đổ mẫu thạch cao.
-Phõn tớch mẫu hàm.
2.4.6.Bước 6: Tiến hành phõn tớch, đỏnh giỏ
- Tất cả cỏc bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu đểđỏnh giỏ lõm sàng, X quang.
- Đối với những bệnh nhõn thoả món cỏc tiờu chuẩn lựa chọn điều trị
thực tham gia thực hiện bước tiếp theo.
2.4.7.Bước 7: Chẩn đoỏn, lập kế hoạch điều trị
Căn cứ trờn lõm sàng, cận lõm sàng để chẩn đoỏn, thụng bỏo và giải thớch cho cha, mẹ bệnh nhõn (nhỏ hơn 18 tuổi)hoặc bệnh nhõn lập kế hoạch
điều trị.
2.4.8.Bước 8: Tiến hành điều trị
2.4.8.1.Điều trị trước chỉnh nha
- Điều trị tốt cỏc răng bị tổn thương sõu, viờm tủy. - Lấy cao răng, chữa viờm lợi.
- Vệsinh răng miệng.
2.4.8.2.Điều trị chỉnh nha
Tất cả bệnh nhõn đều được điều trị với khớ cụ mắc cài điều chỉnh sẵn, cỏc mắc cài này được thiết kế với độ nghiờng ngoài trong, độ nghiờng gần xa, vị trớ trong ngoài của răng so với cung hàm theo ba chiều trong khụng
gian và đõy là thế hệ mắc cài mới nhất cho kỹ thuật dõy thẳng: hệ thống mắc cài MBT.
Hỡnh 2.9.Cỏc thụng số của mắc cài
Gắn mắc cài: Mắc cài được gắn lờn mặt ngoài thõn răng và gắn vào vị
rónh mắc cài theo chiều dọc. Trước khi gắn mắc cài cần mài chỉnh lại rỡa cắn cú hỡnh thể bất thường của cỏc răng điều này giỳp cho định vị vị trớ mắc cài theo chiều dọc được chớnh xỏc. Keo dỏn mắc cài được dựng là keo dỏn quang trựng hợp của hóng 3M. Gắnkhõu răng 6, răng 7 (nếu cần thiết).
Hỡnh 2.10.Gắn mắc cài
a. Giai đoạn 1: Sắp răng thẳng hàng và chỉnh răng theo chiều dọc
Mục tiờu: Sắp xếp cỏc răng thẳng hàng và điều chỉnh sự bất tương xứng theo chiều đứng bằng cỏch làm bằng phẳng cung răng.
Khi cú cắn chộo răng trước, trong khi di chuyển răng bị cắn chộo, lực tỏc dụng của răng ở hàm đối diện cú thể làm bong mắc cài và cản trở sự di chuyển của răng, do đú cú thể phải sử dụng mỏng nõng khớp tạm thời để tạo khoảng hở theo chiều đứng đủcho răng cú thể di chuyển.
Tuỳ theo mức độ khấp khểnh răng, độ cắn chỡa õm mà chỳng tụi quyết (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
định nhổ răng nhằm cung cấp đủ khoảng để làm đều cỏc răng và điều chỉnh
độ cắn chỡa.
Giai đoạn này dựng dõy cung NiTi đàn hồi hay CuNiTi cú kớch thước 012, 013, 014, 016, 016x022/025, 017x025, 019x025 lần lượt tựy thuộc vào mức độ khấp khểnh của răng. Thay dõy cỏch nhau 4-6tuần cho đến khi răng được sắp. Chỉnh răng theo chiều dọc:
+ Chỉnh đường cong Spee: nếu đường cong Spee sõu thỡ gắn band hoặc
ống răng7 ngay từban đầu. Cú thể dựng dõy ReverCurspee NiTi.
+ Đỏnhlỳn răng cửa dưới: cú thể dựng mini-implant cắm ở vị trớ giữa hai
răng cửa giữa hoặc ở hai bờn giữa răng 2 - răng 3 hoặc đỏnh lỳn bằng bẻ dõy.
Khi bắt đầu giai đoạn điều trị thứ hai, cỏc răng đó được sắp xếp đều đặn
ở trờn cung. Mục tiờu của giai đoạn này là điều chỉnh tương quan của răng
hàm lớn và khối răng sau để cú được khớp cắn bỡnh thường theo chiều trước
sau, đúng kớn khoảng nhổ hoặc cỏc khoảng cũn lại, điều chỉnh độ cắn chỡa. - Dựng chun kộo liờn hàm loại III để diều chỉnh tương quan răng 6.
Hỡnh 2.11. Dựng chun kộo loại III
- Dựng minivis cắm vựng giữa răng 5 và 6 hàm dưới để đẩy lựi xa