Việc nghiờn cứu về hỡnh dạng cung răng cú ý nghĩa quan trọng trờn thực hành lõm sàng chỉnh nha. Từ lõu cỏc nhà nghiờn cứu về hỡnh thỏi cung
răng và khớp cắn đó cố gắng đưa ra khỏi niệm vềcung răng lý tưởng và khớp cắn lý tưởng, nhưng điều này khụng cú trờn thực tế. Trong thực tế điều trị người ta tỡm cỏch sao cho đạt được kết quả là khớp cắn đạt được tiờu chớ nhất
định về thẩm mỹ và chức năng và điều quan trọng hơn cảlà trỏnh tỏi phỏt. Để đạt được điều đú thỡ khớp cắn phải ổn định, nghĩa là tương quan giữa hàm trờn và hàm dưới là tương quan nỳm rónh, do đú kết quảđiều trị cuối cựng là khớp cắn loại I vẫn là tối ưu nhất. Nguyờn tắc cơ bản về hỡnh dạng cung răng trong điều trị chỉnh hỡnh là bảo tồn hỡnh dạng cung răng ban đầu của bệnh nhõn. Cỏc nghiờn cứu kết luận rằng điều này sẽ giữrăng ở vị trớ ổn định nhất, những tỏi phỏt sau điều trị xảy ra nhiều hơn khi hỡnh dạng cung răng bị thay
đổi trong qua trỡnh điều trị. Như vậy, cung răng của bệnh nhõn cú dạng hỡnh
như thế nào thỡ khi điều trị chỉnh nha tốt nhất là sử dụng dõy cung mụi cú dạng hỡnh đú. Cỏc nhà sản xuất cũng đó sản xuất ra 3 dạng thước đo tương ứng với 3 dạng hỡnh thể cung răng, để giỳp cỏc nhà chỉnh nha xỏc định hỡnh dạng cung răng ban đầu của bệnh nhõn trước khi điều trị. Khi điều trị cú nới rộng cung răng theo chiều ngang vỡ mục đớch để giảm khấp khểnh. Điều này trỏi với nguyờn tắc cơ bản nờn sau khi được điều trị hoàn tất đũi hỏi phải đeo
hàm duy trỡ lõu hơn những trường hợp mà điều trị vẫn giữ nguyờn hỡnh dạng
cung răng ban đầu của bệnh nhõn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi hỡnh dạng cung răng hỡnh vuụng chiếm tỷ lệ lớn nhất (46,5%) sau đú đến cung răng hỡnh ovan, cuối cựng là hỡnh thuụn dài (Bảng 3.5), kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả trong và ngoài nước như: Tỏc giả Hoàng Việt Hải và Tống
Minh Sơn nghiờn cứu trờn 540 người Việt trưởng thành [70], tỏc giả Yoon-Ah Kook và cộng sự nghiờn cứu ở nhúm bệnh nhõn người Hàn Quốc cú lệch lạc khớp cắn loại III, trong khi đú ở nhúm bệnh nhõn lệch lạc khớp cắn loại I,II chủ yếu là cung hàm hỡnh ovan và thuụn dài [71]. Mohamed Bayome và cộng sự đó nghiờn cứu hỡnh dạng cung răng ở người Ai cập và Bắc Mỹ cũng cho
kết quả cung răng hỡnh vuụng chiếm ưu thế ở nhúm lệch lạc khớp cắn loại III [72]. Nghiờn cứu gần đõy của Nhật Bảnvề lệch lạc khớp cắn loại III cho kết quả cú 58% hỡnh dạng cung răng hỡnh vuụng và chỉ cú 4% cú hỡnh dạng cung
răng hỡnh thuụn dài. Điều này cú thể được giải thớch bởi sự phỏt triển chung cỏc thành phần của lệch lạc khớp cắn loại III và kết quả của bự trừ của răng, răng cửa dưới ngả về phớa lưỡi nờn tạo cho phần phớa trước của cung hàm
dưới phẳng[71].
4.1.4. Đặc điểm của mặt
Thẩm mỹ của mặt đúng vai trũ quan trọng trong chẩn đoỏn và lập kế
hoạch điều trị.Vỡ vậy việc hiểu rừ vềđặc điểm của mặt là rất cần thiết. Đỏnh
giỏ mặt theo chiều thẳng, nghiờng là những bước khụng thể thiếu trờn lõm sàng. Trong lệch lạc khớp cắn loại III việc đỏnh giỏ sự trượt của xương hàm dưới ra trước, cú sự chờnh lệch giữa vị trớ tương quan tõm và khớp cắn chạm mỳi tối đa cú ý nghĩa trong lập kế hoạch điều trị và tiờn lượng kết quả điều trị.Vỡ vậy, trong nghiờn cứu chỳng tụi đỏnh giỏ kiểu mặt nghiờng ở 2 vị trớ của
xương hàm dưới: tương quan tõm và khớp cắn trung tõm. Kết quả cho thấy kiểu mặt lừm chiếm đa số ở cả 2 vị trớ: 46,51%(vị trớ tương quan tõm) và 66,27% (vị trớ khớp cắn trung tõm), kiểu mặt phẳng ở vị trớ tương quan tõm cao hơn so với ở vị trớ khớp cắn trung tõm (Biểu đồ 3.3). Những bệnh nhõn lệch lạc khớp cắn loại III cú mặt nghiờng phẳng, hài hũa ở vị trớ tương quan
tõm do vậy rất thuận lợi khi điều trị chỉnh răng đơn thuần. Mức độ lừm của mặt càng nhiều chứng tỏ sự bất cõn xứng vềxương theo chiều trước sau nhiều và khụng cú sự chờnh lệch giữa khớp cắn trung tõm và tương quan tõm là
những yếu tố quyết định điều trị phẫu thuật.
Đối với điều trị thành cụng của lệch lạc khớp cắn loại III, cỏc hướng
tăng trưởng theo chiều dọc hay kiểu mặt dài ngắn cũng là một yếu tố quan trọng cần được xem xột [32]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ kiểu mặt trung bỡnh chiếm 54,65%, tỷ lệ mặt ngắn và mặt dài gần như bằng nhau (Biểu
đồ 3.4).Chiều cao tầng mặt dưới giảm hay kiểu mặt ngắn, khớp cắn sõu, cú
tiờn lượng tốt hơn, bởi vỡ điều trị gõy ra xoay xuống dưới và ra sau của hàm
dưới sẽ hỗ trợ trong việc nguỵ trang cho sự khỏc biệt về xương theo chiều
trước sau. Khi bệnh nhõn lệch lạc khớp cắn loại III cú kiểu mặt dài thỡ sự can thiệp của phẫu thuật thường là cỏc lựa chọn trong điều trị [73] vỡ bất kỳđiều trị chỉnh răng nào cũng gõy ra xoay hàm dưới theo chiều kim đồng hồ sẽ làm
tăng kớch thước dọc, do đú làm tăng sự bất cõn xứng của mụi [41].
4.1.5. Đặc điểm Xquang
Trong lệch lạc khớp cắn loại III, nhiều tỏc giả đều nhận định rằng sự
phức tạp và khú khăn trong chẩn đoỏn và điều trị là do nguyờn nhõn đa dạng của nú, nguồn gốc của nú cú thểlà do xương, răng. Cỏc biểu hiện của xương
cú thể là do cỏc vị trớ của xương hàm, tăng trưởng quỏ phỏt, hàm trờn vị trớ sau hoặckộm tăng trưởng hoặc sự kết hợp của hàm dưới và hàm trờn. Kết quả
phõn loại lệch lạc khớp cắn loại III trong nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn là do xương (81,40%), trong đú gần 60% là do xương hàm dưới. Chỉ cú 20% lệch lạc khớp cắn ở cả hai hàm (trờn, dưới).Điều này cho thấy việcchẩn
đoỏnvà điều trịlệch lạc khớp cắn loại III nờn tập trung vào sự lệch lạc do
xương, đặc biệt là xương hàm dưới bởi cấu trỳc xương hàm trờn, hàm dưới là khỏc nhau [74]. Việc cải thiệnphương phỏp chẩn đoỏnvà điều trịlàrất quan trọng, bởi vỡ kết quảđiều trịchỉnhnhaở bệnh nhõncú lệch lạc khớp cắn loại III
đụi khi khụng được như mong muốn và phải làm phẫu thuật với chi phớ cao, rủi ro lớn lại là sự lựa chọn duy nhất[75],[76]. Ngoài ra cỏc loại lệch lạc này cũn gợi ý cho cỏc nhà lõm sàng về khả năng điều trị thành cụng [77], điều này sẽ khỏ đặc biệt với cỏc trường hợp mà lệch lạc xương cú liờn quan đến yếu tố di truyền, nú sẽ là hướng tiếp cận mới trong điều trị lệch lạc khớp cắn [78]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khỏ phự hợp với một số nghiờn cứu trước đú như nghiờn cứu của Christine B và Stavros K [79] tại Thụy Sỹ
dưới chiếm 47,4%. Nghiờn cứu của Sanborn [80] đó chia ra 4 loại ở người lớn cú lệch lạc khớp cắn loại III với cỏc tỷ lệ là: 45,2% cú lồi hàm dưới, 33,0% hàm trờn, 9,5% cú sự kết hợp của cả hai và 9,5% quan hệ bỡnh
thường. Tuy nhiờn, kết quả nghiờn cứu của EllisvàMcNamara[81] lại cho thấy dạng kết hợp giữa lựi hàm trờnvànhụhàm dướilà phổ biến(30%), tiếp theo làhàm trờn(19,5%) vàhàm dưới(19,1%). Cỏc nghiờn cứu cú kết quả khỏc nhau đụi khi cũn do việc chọn mẫu nghiờn cứu hoặc số lượng mẫu
khỏc nhau như Christine B và Stavros K nghiờn cứu tại cộng đồng, cũn cỏc nghiờn cứu khỏc lại chọn đối tượng nghiờn cứu là những người đến phũng khỏm nhakhoa.
4.1.5.1. Đặc điểm của xương trờn phim sọ nghiờng
Trung bỡnh gúc tương quan xương hàm trờn và nền sọ (SNA) trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi là 80,06 ± 2,62 (Bảng 3.6), chứng tỏ rằng vị trớ
của xương hàm trờn theo chiều trước sau so với nền sọ trước là bỡnh thường,
trong mẫu chỉ cú một vài trường hợp cú xương hàm trờn khụng nhụ ra hoặc
lựi về phớa sau (min =74, max = 84). Đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi cú hàm dưới nhụ ra trước so với nền sọ (gúc của xương hàm dưới (SNB) cú giỏ
trị khỏ cao là 82,44 ± 2,961), sự khỏc biệt giữa gúc SNA và gúc SNB như vậy
dẫn đến gúc ANB cú giỏ trị õm (-2,26 ± 2,27), đõy cũng là đặc điểm đặc trưng
của đối tượng nghiờn cứu cú lệch lạc khớp cắn loại III.
Theo Steiner thỡ thụng số gúc ANB cú giỏ trị thực tế bởi cú thể đỏnh giỏ được một xương hàm trờn hay xương hàm dưới bất thường và mức độ
chờnh lệch giữa xương hàm trờn cũng như xương hàm dưới cú được cải thiện sau điều trị can thiệp. Độ lớn của gúc ANB lại bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố là chiều cao của mặt và vị trớ trước sau của điểm Na. Nếu khoảng cỏch từ Na đến A và B tăng thỡ gúc ANB giảm, vị trớ trước sau của điểm Na là bất thường
SNB lớn hơn bỡnh thường, cả hai hàm đều vẩu ngay cả khi tương quan theo
chiều trước-sau khụng thay đổi [17].
Gúc trục Y cú giỏ trị trung bỡnh là 61,630 lớn hơn 59,40, tuy nhiờn khoảng giao động vẫn nằm trong khoảng từ 530 đến 660 chứng tỏ sự phỏt triển
của mặt theo chiều ngang và dọc là gần như nhau. Trong điều trị việc xỏc định
gúc trục Y giảm cú thể được hiểu là xu hướng phỏt triển của mặt theo chiều
ngang lớn hơn theo chiều dọc hay làm sõu khớp cắn, ngược lại nếu gúc trục Y tăng gợi ý sự phỏt triển theo chiều dọc quỏ của hàm dưới hoặc bị mở khớp trong điều trị nắn chỉnh răng. Ngoài ra gúc trục Y cũn được xỏc định tăng
trong quỏ trỡnh làm trồi răng hàm lớn.
Giỏ trị trung bỡnh chỉ số Wits trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú giỏ trị
khỏ nhỏ (-6,19 ± 2,81) điều này là khỏ rừ ràng bởi đõy là những đối tượng cú
lệch lạc khớp cắn loại III.
Nếu so sỏnh cỏch đỏnh giỏ chỉ số Wits với đỏnh giỏ theo gúc tương
quan xương hàm trờn và xương hàm dưới (ANB) thỡ chỉ số Wits khắc phục được nhược điểm sai số nếu nền sọ bị nghiờng bất thường, bởi Wits đỏnh giỏ
chờnh lệch xương hai hàm thụng qua mặt phẳng cắn và tớnh đến cả tương
quan theo chiều dọc và chiều ngang của xương [83].Tuy nhiờn mỗi chỉ số đều
cú những ưu nhược điểm riờng.Jọrvinen nghiờn cứu trờn 30 phim sọ nghiờng
trước điều trị của nhúm bệnh nhõn cú tuổi từ 7-15 với cỏc loại lệch lạc xương
và khớp cắn khỏc nhau, để đỏnh giỏ độ nhạy của Wits và ANB đưa ra nhận định ANB bị ảnh hưởng chủ yếu bởi vị trớ của điểm N, trong khi đú Wits bị ảnh hưởng một phần bởi chức năng mặt phẳng cắn [84]. Do vậy, khi sử dụng
chỉ số nào để đỏnh giỏ cũng cần tớnh đến cỏc nhược điểm của nú để đưa ra
quyết định đỏnh giỏ phự hợp, như khi sử dụng chỉ số Wits để đỏnh giỏ tương quan xương cũng cần chỳ ý đến những nhược điểm như:
+ Bị ảnh hưởng bởi răng vỡ vậy làm lệch lạc phõn tớch khi chỉ ra lệch lạc xương thực thụ giữa hai hàm.
+ Bị ảnh hưởng bởi vị trớ răng theo chiều dọc và chiều ngang do điểm A, B bị ảnh hưởng bởi vị trớ trước sau của xương hàm trờn, xương hàm dưới
và kớch thước dọc mặt.
+ Mặt phẳng cắn chức năng bị ảnh hưởng bởi kớch thước dọc của răng
sau chứ khụng phải răng cửa.
+ Wits dựa vào mặt phẳng cắn làm tham chiếu nờn khụng thểxỏc định
được nguyờn nhõn lệch lạc do xương hay răng và nếu do xương thỡ hàm trờn
hay hàm dưới cú lỗi.
Chiều cao tầng mặt dưới (ANS-Me)= 61,10 ± 6,01mm, kết quả của chỳng tụi khỏ phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả Kao [19] nghiờn cứu tại Trung Quốc, tỏc giả Ishii nghiờn cứu tại Nhật Bản [4].
Như vậy, nghiờn cứu của chỳng tụi khỏ phự hợp với cỏc nghiờn cứu trước đú về lệch lạc khớp cắn loại III tại Nhật Bản (SNA = 81,8) [85] cũng như nhiều nghiờn cứu khỏc ở người chõu Á [86],[87],[88], cỏc tỏc giả đều cú
nhận định nguyờn nhõn lệch lạc khớp cắn loại III của người chõu Á là do sự
giảm sinh tầng mặt giữa, thiếu phỏt triển xương hàm trờn kết hợp với sọ trước ngắn [89]. Kết quả nghiờn cứu ở cỏc nước chõu Á trờn khỏc nhiều so
với kết quả ở cỏc nghiờn cứu tại chõu Âu, Mỹchủ yếu là do phỏt triển quỏ
mức của xương hàm dưới, nú tiến triển ngày càng lớn ngay cả khi đó thay
răng [90].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc chỉ số
vềxương theo 3 nhúm tuổi (≤ 12 tuổi, 13-18 và ≥19), giữa nam và nữ.Kết quả
này tuy khỏc với nghiờn cứu của tỏc giả Battagel [91] thực hiện một nghiờn cứu hồi cứu trờn 495 phim sọ mặt nghiờng của 285 bệnh nhõn cú sai khớp cắn
loại III và 210 bệnh nhõn đối chứng cú nguồn gốc là người Caucasian, nhận
thấy mức độ tăng trưởng mạnh nhất ở nhúm bệnh nhõn nam gặp ở độ tuổi từ
14 - 17 tuổi, từ đú kết luận rằng đỉnh tăng trưởng nằm trong giai đoạn này. Nhúm bệnh nhõn nữ cú kiểu tăng trưởng khỏc với nhúm bệnh nhõn nam. So
với nhúm đối chứng, nhúm bệnh nhõn nữ cú hàm dưới nhụ hơn, cỏc răng cửa
trờn ngả mụi nhiều hơn và chiều cao tầng mặt dưới phớa trước giống nhau. Sự thay đổi mạnh nhất của cỏc đặc điểm khuụn mặt xảy ra ở lứa tuổi từ 9,5 đến
12 tuổi nhưng tiếp tục sau 15 tuổi. Nghiờn cứu này cũng nờu bật những biểu
hiện khỏc nhau giữa tăng trưởng của nam và nữ cú sai lệch khớp cắn loại III.
Sở dĩ cú sự khỏc biệt này là do độ tuổi trong nghiờn cứu của chỳng tụi khỏc với độ tuổi nghiờn cứu của tỏc giả Battagel.
4.1.5.2. Đặc điểm của răng trờn phim sọ nghiờng
Kết quả nghiờn cứu tại Bảng 3.7 cho thấy gúc răng cửa trờn và mặt phẳng SN (U1/SN) lớn hơn so với giỏ trị trung bỡnh (103,970 ± 5.750),điều này chứng tỏ răng cửa trờn ngả về trước; (U1-L1) nhỏ (127,16± 9,52) do vậy gợi ý cho cỏc bỏc sỹ lõm sàng việc dựng lại trục răng khi điều trị chỉnh nha. Răng cửa dưới nghiờng vào trong do gúc trục răng cửa dưới với mặt phẳng
hàm dưới (L1/MM) trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 89,47 ± 5,86 so với giỏ trịtrung bỡnh là 91,40± 3,780,chứng tỏ răng cửa dưới nghiờng vào trong[92].Với nhúm lệch lạc khớp cắn do răng, do xương hàm trờn: trục của
răng cửa dưới bỡnh thường, trong nhúm do xương hàm dưới và do cả hai
xương thỡ trục răng cửa dưới ngảlưỡi nhiều (88,750), điều này cú nghĩa đó cú sự bự trừ của răng cửa dưới với sự nhụ ra trước của nền xương hàm dưới. Mức độ bự trừ càng nhiều thỡ khả năng điều trị phẫu thuật càng cao, việc ỏp dụng phương phỏp điều trị nắn chỉnh răng cần phải cõn nhắc kỹ. Đặc điểm về răng trờn phim sọ nghiờng khụng cú sự khỏc biệt theo giới và tuổi.
4.1.5.3. Đặc điểm của phần mềm trờn phim sọ nghiờng
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi lựa chọn đường E vỡ đõy là chỉ sốđược sử dụng rộng rói trong thực hành chẩn đoỏn chỉnh hỡnh răng, mặt và thẩm mỹ
[85] cũng như cú nhiều điểm thụng qua cỏc đặc điểm quan trọng trờn mũi,
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi xỏc định chỉ số mụi trờn và đường E là -2,27 ± 2,09mm chứng tỏ rằng mụi trờn thụt vào sõu bờn trong so với
đường E, trong khi khoảng cỏch mụi dưới và đường E là 2,38 ± 2,31mm, mụi
dưới ở phớa trước đường E. Gúc mũi mụi hơi tự (96,20 ± 9,410), kết quả này lớn hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Ngọc Yến Thư và Đống Khắc Thẩm