Từ khi cỏc hệ thống khớ cụ cố định được sử dụng tại Mỹ đầu thế kỉ XXI, đến nay cỏc hệ thống khớ cụđó nhanh chúng được cải tiến để sử dụng an toàn, hiệu quả hơn. Do vậy, nhu cầu đỏnh giỏ xem liệu những thay đổi trong cỏc hệ thống mắc cài cú hiệu quả một cỏch khỏc biệt trong điều trị nắn chỉnh
răng hay khụng là rất cần thiết. Tuy nhiờn, cho đến nay người ta thấy rằng cú rất ớt những bằng chứng lõm sàng để cho thấy những lợi thế của bất kỳ hệ
thống mắc cài được sử dụng phổ biến nào, cỏc nhà chỉnh nha đành phải đưa ra
những chỉ định mà ớt dựa trờn những bằng chứng khoa học. Tỏc giả Mahesh Jain và cộng sự [55] đó nghiờn cứu so sỏnh cỏc trường hợp được chỉ định sử
dụng hai hệ thống mắc cài MBT và Roth dựa vào hệ thống đỏnh giỏ thang điểm của Ủy ban chỉnh nha Mỹ (American Board of Orthodontics-Objective Grading System) dựa trờn 7 tiờu chuẩn khớp cắn đểđỏnh giỏ kết quảđiều trị
chỉnh nha cho thấy cú sự khỏc biệt trong tổng điểm ABO-OGS là 2,65 điểm chứng tỏ việc sử dụng mắc cài MBT tốt hơn so với hệ thống mắc cài Roth. Tuy nhiờn, tỏc giả lại kết luận rằng cú rất ớt hoặc khụng cú ý nghĩa trong thực tế lõm sàng và việc sử dụng hệ thống Roth hoặc MBT khụng ảnh hưởng đến kết quả lõm sàng tổng thể. Chất lượng điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào chẩn
đoỏn lõm sàng và kinh nghiệm của bỏc sỹ khi điều trị. Ashok K Talapaneni nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn về sựthay đổi vềrăng theo chiều
ngang và đứng ở giai đoạn sớm (giai đoạn làm đều và san phẳng) của những bệnh nhõn sai lệch khớp cắn loại I cú nhổ4 răng hàm nhỏ thứ nhất khi điều trị
thống mắc cài MBT. ễng đưa ra kết luận cỏc răng cửa trờn và dưới ngả về phớa lưỡi khi dựng mắc cài MBT trong khi đú cỏc răng cửa trờn và dưới ngả
về phớa mụi khi dựng mắc cài Roth ở giai đoạn làm đều và san phẳng trong
điều trị chỉnh nha. Neo chặn hướng ngang được kiểm soỏt tốt hơn ở nhúm điều trị hệ thống mắc cài MBT, trong khi ở nhúm điều trị hệ thống mắc cài Roth cú sự di gần răng cối trờn, gõy mất neo chặn răng cối đỏng kể. Nghiờn cứu cho thấy hệ thống mắc cài MBT di xa răng nanh rất hiệu quả mà khụng
ảnh hưởng đến độ nghiờng của răng cửa. Sở dĩ cú kết quả như vậy là do hệ
thống mắc cài MBT cú độ nghiờng gần xa răng nanh trờn và dưới là 8 độ và 3
độ,trong khi đú với hệ thống mắc cài Roth là 13 độ do đú làm tăng xu hướng
làm ngả cỏc răng cửa ra trước. Thờm vào đú MBT đưa ra khỏi niệm buộc lui
sau (lace back) và bẻ sau (bend back) với lực nhẹ trờn dõy cung để di xa răng
nanh hiệu quả nhất, chống ngả răng cửa ra trước và do đú tăng neo chặn đỏng
kể theo hướng ngang và hướng đứng trong quỏ trỡnh làm thẳng và làm phẳng
bằng chỉnh nha.Hệ thống MBT đó giải quyết được nhiều bất cập của hệ thống mắc cài ROTH[56]. Tỏc giả Priti S. Mulimani nghiờn cứu so sỏnh tớnh hiệu quả của ba hệ thống mắc cài Begg, Tip-Edge và Pre-Adjusted Edgewise trong
điều trị bệnh nhõn bị vẩu haihàmcho thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa
thống kờ giữa ba loại hệ thống mắc cài. Điều trị vẩu răng và xương ổ răng hai
hàm bằng ba loại hệ thống mắc cài đó đem lại thay đổi về răng, thẩm mỹ mặt
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu
2.1.1. Mục tiờu 1 “Nhận xột một sốđặc điểm lõm sàng, Xquang của lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle” khớp cắn loại III theo Angle”
Lựa chọn tất cả những người đến khỏm nắn chỉnh răng tại khoa Răng
hàm mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trung tõm Kỹ thuật cao nhà A7, trung tõm nha khoa 225 Trường Chinh của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt từthỏng 01/2012 tới thỏng 9/2014, cú sai khớp cắn loại III theo Angle một bờn hoặc hai bờn, tự nguyện tham gia nghiờn cứu mụ tảđặc điểm lõm sàng, Xquang của lệch lạc khớp cắn.
2.1.2. Mục tiờu 2 “Đỏnh giỏ kết quảđiều trị lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle bằng hệ thống mắc cài MBT”
Những bệnh nhõn tham gia điều trị nắn chỉnh răng được lựa chọn từnhững bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu ở mục tiờu 1 thoả món những tiờu chuẩn lựa chọn và loại trừdưới đõy:
2.1.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Cỏc bệnh nhõn từ 12 tuổi trở lờn được chẩn đoỏn lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle 1 bờn hoặc 2 bờn.
- Khớp cắn đối đầu hoặc ngược vựng răng cửa, khụng cú khớp cắn hở. - Gúc ANB từ-4 độđến 0 độ.
- Chỉ số Wits < 0 mm.
- Tự nguyện tham gia nghiờn cứu.
2.1.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn cú rối loạn tõm thần. - Bệnh nhõn cú hội chứng teo nửa mặt.
- Bệnh nhõn cú bệnh nha chu. - Bệnh nhõn cú răng phục hỡnh.
- Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Sử dụng phương phỏp nghiờn cứu mụ tả cắt ngang cho mục tiờu 1 và
phương phỏp nghiờn cứu can thiệp lõm sàng khụng đối chứng, đỏnh giỏ kết quảtrước - sau can thiệp cho mục tiờu 2.
2.2.2. Cỡ mẫu nhằmmục tiờu “Nhận xột một số đặc điểm lõm sàng, X quang của lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle”
Số lượng cỏc đối tượng tham gia điều trị được được tớnh theo cụng thức[57]: n = Z2 1-α/2 p (1-p) d2 Lựa chọn p= 21,7%[5]. n: Cỡ mẫu nghiờn cứu . Z1-α/2 với α=0,05 ta cú Z1-α/2 =1,96. d: Độ chớnh xỏc mong muốn, chọn d= 0,09.
Cỡ mẫu nghiờn cứu sau khi ỏp dụng cụng thức trờn: n= 81 (chỳng tụi lựa chọn được 86 bệnh nhõn).
2.2.3. Cỡ mẫu nhằm mục tiờu “Đỏnh giỏ kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle bằng hệ thống mắc cài MBT” loại III theo Angle bằng hệ thống mắc cài MBT”
Trong thời gian tiến hành nghiờn cứuchỳng tụi lựa chọn toàn bộ những bệnh nhõn đảm bảo tiờu chuẩn tham gia.Nghiờn cứu chọn được 38 bệnh nhõn (02 bệnh nhõn bỏ cuộc trong quỏ trỡnh điều trị, cũn lại 36 bệnh nhõn).
Sơ đồ nghiờn cứu:
Sự hài lũng của bệnh
nhõn Khớp cắn
Sựthay đổi của xương, răng, phần mềm trờn phim sọ nghiờng
Đỏnh giỏ kết quả
Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu Bệnh nhõn đến khỏm nắn
chỉnh răng
Được chẩn đoỏn sai lệch khớp cắn loại III
Bệnh nhõn được khỏm và chụp phim XQuang
Nghiờn cứu mụ tả (Mục tiờu 1) Đồng ý điều trị Cỏc bệnh nhõn được điều trị nắn chỉnh răng bằng hệ thống mắc cài MBT Lựa chọn những bệnh đủ tiờu chuẩn
Nghiờn cứu can thiệp (mục tiờu 2)
2.3. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
- Địa điểm nghiờn cứu: Khoa Răng Hàm Mặt, bệnh viện Đại học Y Hà Nội; Trung tõm Kỹ thuật cao nhà A7, Trung tõm nha khoa 225 Trường Chinh của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt.
- Thời gian nghiờn cứu: từ thỏng 01-2012 đến thỏng 09-2014.
2.4. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
2.4.1.Bước 1: Khỏm chẩn đoỏn nhanh phõn loại khớp cắn
Bệnh nhõn đến khỏm được khỏm phõn loại khớp cắn, nếu cú lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle 1 bờn hoặc 2 bờn thỡ thực hiện tiếp bước 2.
2.4.2.Bước 2: Giới thiệu, mời tham gia nghiờn cứu
Bệnh nhõn (hoặc người đại diện cho trẻ < 18 tuổi) được giới thiệu đầy
đủ về nghiờn cứu và cú thể hỏi bất kỳđiều gỡ liờn quan đến nghiờn cứu.
2.4.3.Bước 3: Khỏm lõm sàng
Sử dụng cỏc dụng cụgương, gắp, thỏm chõm…để khỏm lõm sàng: a. Khỏm ngoài mặt:
- Mặt thẳng:
+ Sự cõn xứng của mặt qua đường dọc giữa.
+ Sự cõn xứng 3 tầng mặt: trờn, giữa, dưới.
+ Tương quan mụi trờn và mụi dưới ởtư thế nghỉvà cười.
+ Xỏc định kiểu mặt: ngắn, trung bỡnh và dài. - Mặt nghiờng:
+ Xỏc định kiểu mặt: mặt lồi, lừm, hay bỡnh thường. + Tương quan mụi trờn và mụi dưới.
+ Gúc mũi mụi.
+ Gúc mụi cằm. + Gúc hàm dưới.
- Khỏm khớp thỏi dương hàm: đường hỏ ngậm miệng, biờn độ hỏ mở
b. Trong miệng:
- Hàm răng hỗn hợp hay vĩnh viễn.
- Phõn loại sai khớp cắn theoba chiều khụng gian: lệch lạc theo chiều
trước sau, chiều đứng, chiều ngang.
Hỡnh 2.1.Phõn loại khớp cắn theoba chiều
- Xỏc định độ cắn chỡa, cắn trựm.
- Tương quan răng trờn cựng một cung hàm: số lượng, hỡnh thể, vị trớ,
kớch thước, đỏnh giỏ tổ chức cứng của răng.
- Hỡnh dạng cung răng.
- Tỡnh trạng mụ nha chu: kiểu mụ nha chu, lợi viờm, tỳi lợi, tiờu xương
mặt ngoài.
2.4.4.Bước 4: Chụp phim
Tiến hành chụp phim sọ nghiờng và phim toàn cảnh
Phim toàn cảnh (Panoramic): nhỡn được toàn bộrăng và mầm răng của hai hàm
Phim sọ nghiờng: thấy được mối tương quan giữa cỏc thành phần của
xương sọ, xương hàm trờn, xương hàm dưới, xương ổ răng và răng. Phim được chụp với mụi ở tư thế nghỉ, đầu ở tư thế tự nhiờn mắt nhỡn thẳng ra
trước, khớp cắn lồng mỳi tối đa, mụi ởtư thế nghỉ.
Hỡnh 2.3. Phim sọ nghiờng
Sau đú, phim sọ nghiờng được vẽ trờn giấy can phim chuyờn dụng, xỏc
định cỏc điểm, mặt phẳng tham chiếu và cỏc sốđo gúc và số đo đường.
Kỹ thuật đo phim
a. Phương tiện
- Giấy đồ chuyờn dụng (Tracing paper 0,003 mate) - Bỳt chỡ kim đầu mềm nhỏ 0,5mm.
- Thướcđo chiều dài và độ chuyờn dụng trong phõn tớch phim chụp sọ
mặt từ xa (hiệu Ormco-Sybron). - Đốn đọc phim.
Hỡnh 2.4.Phương tiện đo phim
b. Tiến hành vẽ nột
- Đặt phim hướng mặt nhỡn nghiờng sang phải, giữ chắc giấy đồ và phim bằng băng dớnh hoặc kẹp ở phớa trờn và bờn phải.
- Vẽ cỏc nột, xỏc định cỏc điểm mốc ở mụ mềm và mụ cứng. c. Vẽcỏc đường giải phẫu :
- Đường yờn bướm, xương chớnh mũi, đường trước xương trỏn, bờ viền
ổ mắt, bờ viền lỗ ống tai ngoài.
- Bờ viền xương hàm trờn, khe bướm hàm, gai mũi trước, gai mũi sau, đường cong lừm mặt sau xương hàm, răng cửa trờn, răng hàm lớn thứ nhất hàm trờn. - Bờ viền phớa trước, sau cành lờn và cành ngang xương hàm dưới, lồi cằm, răng cửa hàm dưới, răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
- Bờ viền phần mềm.
Chỳ ý: Cỏc phim cú hai nột vẽ thỡ vẽhai đường sau đú lấy đường giữa. - Độ phúng đại của phim sọ nghiờng là 1.1 do đú tất cả cỏc số liệu đo đạc được sẽtớnh kớch thước thật sau khi trừđi độphúng đại.
Bảng 2.1.Tờn và định nghĩa cỏc điểm mụ cứng
Tờn điểm Định nghĩa
S Sella: Điểm trung tõm của hố yờn .
Na Nasion: Điểm trước nhất trờn đường khớp trỏn - mũi theo mặt phẳng dọc giữa.
ANS Anterior Nasal Spine:Điểm gai mũi trước. PNS Posterior Nasal Spine: Điểm gai mũi sau.
A Subspinal: Điểm lừm nhất của xương ổrăng hàm trờn. B Submental: Điểm lừm nhất của xương ổrăng hàm dưới. Pog Pogonion: Điểm nhụ nhất và trước nhất của cằm.
Me Menton: Điểm thấp nhất của cằm.
Gn Gnathion: Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm. Go Gonion:Điểm dưới nhất và sau nhất của gúc hàm dưới.
Isa Maxillary incisor apex: Điểm chúp chõn răng của răng cửa giữa hàm trờn.
Is Incisive Superior: Điểm rỡa cắn răng cửa giữa hàm trờn.
Iia Mandibular incisor apex: Điểm chúp chõn răng của răng cửa hàm
dưới.
Ii Incisive Inferior:Điểm rỡa cắn răng cửa giữa hàm dưới.
Ms Molar superior: Điểm tiếp xỳc phớa gần của răng hàm lớn hàm trờn.
Mi Molar inferior:Điểm tiếp xỳc phớa gần của răng hàm lớn hàm
dưới.
Co CondylionĐiểm lồi cầu, là điểm trờn và sau nhất của lồi cầu
Bảng 2.2.Tờn và định nghĩa cỏc điểm mụ mềm trờn phim sọ nghiờng
Tờn điểm Định nghĩa
Ns Nasion soft tissue: Điểm trước nhất trờn đường khớp trỏn - mũi theo mặt phẳng dọc giữa ở phần mềm.
Sn Subnasale: Điểm ngay dưới chõn mũi.
Sls Superior Labial Sulsus: Điểm lừm nhất của mụi trờn, ở giữa
điểm chõn vỏch mũi và điểm Ls.
Ls Labial Superius:Điểm giữa trờn bờ viền mụi trờn. Li Labial Inferius:Điểm giữa trờn bờ viền mụi dưới.
Lls Inferior Labial Sulsus: Điểm lừm nhất của mụi trờn, ở giữa
điểm Li và điểm Pog’.
Pog’ Pogonion: Điểm trước nhất của cằm phần mềm. Me’ Menton: Điểm thấp nhất của cằm phần mềm.
Bảng 2.3. Cỏc mặt phẳng tham chiếu
Đường thẳng Định nghĩa
SN Mặt phẳng nền sọ: đường nối điểm S và Na.
PP Mặt phẳng khẩu cỏi: đường nối điểm gai mũi trước và gai mũi sau.
OP Mặt phẳng khớp cắn.
MP Mặt phẳng hàm dưới: đường nối Go-Me.
V Đường tham chiếu V được vẽ vuụng gúc với đường tham chiếu
x(đường này đi qua Na và tạo với đường SN một gúc 7 độ). U1 Trục của răng cửa trờn: đường nối điểm rỡa cắn và điểm chúp
chõn răng của răng cửa giữa hàm trờn.
L1 Trục của răng cửa dưới: đường nối điểm rỡa cắn và điểm
Hỡnh 2.5.Sơ đồcỏc điểm và mặt phẳng tham chiếu trờn phim sọ nghiờng
Kẻcỏc đường mốc và đo giỏ trị của cỏc gúc và cỏc khoảng cỏch và so sỏnh với trị số bỡnh thường đểđỏnh giỏ đặc điểm của xương, răng và phần mềm.
Bảng 2.4. Cỏc sốđo theo chiều trước sau vềxương
Tờn chỉ số Định nghĩa
A-V (mm) Vị trớ của nền xương hàm trờn: khoảng cỏch từ điểm A trờn
đến mặt phẳng V.
B-V (mm) Vị trớ của nền xương hàm dưới: khoảng cỏch từ điểm A trờn
đến mặt phẳng V.
Pog-V (mm) Vị trớ của cằm: khoảng cỏch từđiểm Pog trờn xương đến mặt phẳng V.
Wits (mm) Khoảng cỏch AO-BO (hỡnh chiếu của điểm A, B lờn mặt phẳng cắn).
Co-ANS
(mm) Chiều dài xương hàm trờn. Co-Pog (mm) Chiều dài xương hàm dưới.
Bảng 2.5. Cỏc sốđo theo chiều trước sau về răng
Cỏc chỉ số Định nghĩa
Is-V (mm) Vị trớ của răng cửa trờn: khoảng cỏch từ điểm dỡa cắn răng cửa trờn đến mặt phẳng V.
Ii-V (mm) Vị trớ của răng cửa dưới: khoảng cỏch từ điểm dỡa cắn răng cửa dưới đến mặt phẳng V.
Ms- V(mm) Vị trớ của răng hàm lớn thứ nhất hàm trờn: khoảng cỏch từ điểm Ms đến mặt phẳng V.
Mi- V(mm) Vị trớ của răng hàm lớn thứ nhất hàm trờn: khoảng cỏch từ điểm Ms đến mặt phẳng V.
Hỡnh 2.6. Sơ đồxỏc định chỉ số chiều trước sau vềrăng, xương
Bảng 2.6. Cỏc sốđo theo chiều đứng vềxương và răng
Cỏc chỉ số Định nghĩa
N-ANS (mm) Chiều cao tầng mặt giữa. ANS-Me
(mm) Chiều cao tầng mặt dưới.
Is-PP Khoảng cỏch từ rỡa cắn răng cửa giữa hàm trờn đến mặt phẳng khẩu cỏi.
Ii-MP Khoảng cỏch từ rỡa cắn răng cửa giữa hàm dưới đến mặt phẳng hàm dưới.
Ms-PP Khoảng cỏch từ điểm Ms của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trờn đến mặt phẳng khẩu cỏi.
Mi-MP Khoảng cỏch từ điểm Mi của răng hàm lớn thứ nhất hàm
dưới đến mặt phẳng hàm dưới.
Hỡnh 2.7.Cỏc điểm, đường đểxỏc định cỏc chỉ số theo chiều đứng
Bảng 2.7. Cỏc gúc vềrăng và xương Cỏc gúc (độ) Định nghĩa SNA Gúc tạo bởi SN và NA. SNB Gúc tạo bởi SN và NB. ANB Gúc tạo bởi NA và NB. SN-PP Gúc tạo bởi mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng khẩu cỏi. SN-MP Gúc tạo bởi mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng hàm dưới. SN-OP Gúc tạo bởi mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng khớp cắn. Trục Y Gúc tạo bởi SN va SGn.
L1-MP Gúc trục răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới.