Để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong sử dụng colistin tối ưu nhất là định lượng nồng độ thuốc trong máu. Trong trường hợp không thể tiến hành được thì việc theo dõi và hiệu chỉnh liều theo cân nặng (cân nặng lí tưởng đối với bệnh nhân béo phì), đáp ứng lâm sàng và chức năng thận của bệnh nhân thông qua độ thanh thải creatinin là cần thiết. Kết quả khảo sát giám sát sử dụng colistin theo các chỉ tiêu ở mục 2.2 được trình bày trong bảng 3.21. Theo dõi creatinin được tính bắt đầu từ ngày sử dụng colistin. Các bệnh nhân sử dụng dưới 5 ngày nhưng không định lượng nồng độ creatinin vào bất kì ngày nào trong các ngày sử dụng được tính là không theo dõi.
Bảng 3.21: Giám sát sử dụng colistin
Chỉ tiêu giám sát Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Ghi cân nặng 62 92,5
Ghi chiều cao 46 68,7
Tổng số bệnh nhân 67 100,0
Theo dõi creatinin trước khi dùng colistin
Có theo dõi 67 100,0
Không theo dõi 0 0,0
Tổng số 67 100,0
Theo dõi creatinin trong quá trình sử dụng colistin
Theo dõi ≤2 ngày/lần 40 59,7
Không theo dõi ≤2 ngày/lần 27 40,3
Tổng số 67 100,0
Chỉ có 92,5% bệnh án có ghi cân nặng và 68,7% có ghi chiều cao. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu có giám sát creatinin trước khi sử dụng colistin và có 59,7% bệnh nhân có theo dõi creatinin trong quá trình sử dụng.
Biến cố bất lợi (ADE) trên bệnh nhân trong quá trình dùng colistin:
ADE trên thận: khảo sát ADE trên thận của các bệnh nhân trong nghiên cứu theo tiêu chuẩn RIFLE trong thời gian sử dụng colistin được trình bày ở bảng 3.21 dưới đây. Tỷ lệ % được tính trên tổng số 67 bệnh nhân trong nghiên cứu.
Bảng 3.22: Khảo sát độc tính trên thận của bệnh nhân theo tiêu chuẩn RIFLE
Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nguy cơ (R) 5 21,7
Tổn thương (I) 5 21,7
Suy (F) 13 56,5
Tổng số 23 100,0
Nhận xét:
Trong các bệnh nhân nghiên cứu, có 23 bệnh nhân gặp độc tính trên thận theo tiêu chuẩn RIFLE (34,4%) gồm các mức độ nguy cơ 7,5%, tổn thương 7,5% và suy 21,7%. Trong 13 bệnh nhân ở mức suy thì có 10 bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận từ trước (creatinin ≥ 4mg/dL). Có 4/23 bệnh nhân gặp độc tính trên thận chức năng thận trở về mức ban đầu sau khi ngừng colistin.
Ngoài ADE trên thận, chỉ ghi nhận có 2 trường hợp (3%) bệnh nhân bị tiêu chảy trong thời gian dùng colistin ngoài ra không ghi nhận được ADE nào khác.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân nghiên cứu
Trong 67 bệnh nhân nghiên cứu, có một tỷ lệ lớn bệnh nhân là người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên chiếm 46,7%), đặc biệt là có 8 bệnh nhân ≥80 tuổi (11,9%). Ở độ tuổi này bệnh nhân thường mắc cùng lúc nhiều bệnh chủ yếu là bệnh mạn tính. Các biến đổi sinh lý cùng với các bệnh mắc kèm ở người cao tuổi có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu, thể tích phân bố, liên kết protein huyết tương, và giảm tốc độ chuyển hóa thuốc dẫn đến tăng nồng độ và độc tính của thuốc. Đặc biệt là giảm khả năng thải trừ thuốc qua thận do giảm sút dòng máu qua thận kết hợp với sự suy giảm chức năng thận ở người lớn tuổi, dẫn đến sự thay đổi bất thường trong cấp độ điều trị và tăng nguy cơ liều điều trị không đủ hoặc quá liều [2, 17, 38]. Điều này thực sự đáng lưu ý với một thuốc có độc tính cao và thải trừ hoàn toàn qua thận như colistin.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu mắc đa dạng các loại bệnh lí như: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, đái tháo đường, xuất huyết não…, số bệnh lí trung bình trên mỗi bệnh nhân là 1,7 ± 1,2. Đây là những bệnh cần điều trị theo phương pháp và dùng đồng thời nhiều loại thuốc vì vậy nguy cơ tương tác thuốc – thuốc là rất cao, đặc biệt là nguy cơ tương tác làm tăng độc tính của thuốc. Các biến chứng trên bệnh nhân như sốc nhiễm khuẩn (14 bệnh nhân – 20,9%) và suy đa tạng (5 bệnh nhân – 7,5%) cũng góp phần làm tăng nguy cơ độc tính của colistin [23].
Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu khá dài, trung bình là 26,4 ± 17,0 và đều có thực hiện một hoặc nhiều thủ thuật xâm lấn (100,0%) hoặc thở máy (68,7%). Theo một nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai năm 2005 [4], một số nguy cơ chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện đó là thông khí nhân tạo, đặt sond tiểu, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi, …Đặc điểm bệnh nhân của nghiên cứu này có đầy đủ các yếu tố nguy cơ trên. Ngoài ra, các bệnh nhân trong nghiên cứu còn chịu các yếu tố nguy cơ khác như giảm bạch cầu trung tính (4,5%), can thiệp ngoại khoa (14,9%). Số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn trung bình trên bệnh nhân khá cao 3,8 ± 1,5. Đặc điểm bệnh nhân
trong nghiên cứu này cũng có sự tương đồng với đặc điểm bệnh nhân trong một nghiên cứu tại khoa hôi sức tích cực năm 2011 với tỷ lệ cao bệnh nhân có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (75,3%) và hầu hết bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên (71,8%) [5]. Tình trạng đa bệnh lí và tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kết hợp với thời gian nằm viện kéo dài (đặc biệt tỷ lệ lớn bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực (80,6%)) là đặc điểm thường gặp của bệnh nhân nặng và làm nặng nề thêm tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân.
Việc xác định và theo dõi chức năng thận của bệnh nhân rất quan trọng, đặc biệt là với một thuốc có độc tính cao và thải trừ hoàn toàn qua thận như colistin. Trong 62 bệnh nhân khảo sát được chức năng thận, tỷ lệ cao bệnh nhân có chức năng thận suy giảm cần hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo của dược thư Việt Nam (72,6%) trong đó chiếm tỷ lệ lớn nhất là loại II (40,3%). Ngoài ra, colistin còn bị thải trừ đáng kể trong thời gian thực hiện liệu pháp thay thế thận [26]. Trong các bệnh nhân nghiên cứu, có 7 bệnh nhân có lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục và 14 bệnh nhân có lọc máu ngắt quãng trong thời gian sử dụng colistin. Vì vậy, cần tính toán và hiệu chỉnh liều thích hợp cho các bệnh nhân theo chức năng thận của bệnh nhân cũng như trong thời gian thực hiện liệu pháp thay thế thận, đồng thời theo dõi thường xuyên chức năng thận của bệnh nhân để hạn chế độc tính của thuốc.
4.2. Chỉ định điều trị của colistin
Trong nghiên cứu có thể thấy một tỷ lệ lớn bệnh nhân được chỉ định colistin trước khi có kết quả kháng sinh đồ (60,7%), trong đó có phần lớn được chỉ định trước khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn (41,8%) điều này không phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện Bạch Mai [3]. Trong đó, khuyến cáo chỉ nên sử dụng colistin sau khi có kết quả kháng sinh đồ xác định độ nhạy cảm.