4.3.1. Ảnh hưởng của giới
Giảm nồng độ estrogen vào giai đoạn mãn kinh dẫn đến giảm hấp thu calci, gia tăng hoạt động hủy xương và từ đó dẫn đến sự mất xương [62]. Trong nghiên cứu của chúng tôi giới nữ với tình trạng hầu hết đã mãn kinh (trong đó 2/3 có thời gian mãn kinh trên 10 năm) cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với giảm MĐX ở BN STM. Kết quả từ bảng 3.11 cho thấy có sự giảm rõ rệt MĐX trung bình tại cả hai vị trí CSTL và CXĐ của nhóm bệnh nhân nữ so với nhóm nam: MĐX CSTL trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 0,75 ± 0,12(g/cm2) so với 0,86 ± 0,18(g/cm2) ở nhóm nam; MĐX trung bình CXĐ của nhóm bệnh nhân nữ là 0,66 ± 0,12 (g/cm2) so với 0,76 ± 0,13 (g/cm2) ở nhóm nam. Sự khác biệt về
MĐX giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và p <0,05.
Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ loãng xương tại hai vị trí CXĐ và CSTL của bệnh nhân nữ lần lượt là 43,8% và 50,0% . Ỏ bệnh nhân nam tỷ lệ
loãng xương tương ứng tại hai vị trí là 14,7% và 23,5%. Tỷ lệ loãng xương của nữ giới cao hơn tỷ lệ loãng xương của bệnh nhân nam. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tỷ lệ loãng xương trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hẳn so với nghiên cứu trong cộng đồng ở những đối tượng khỏe mạnh. Đặng Hồng Hoa (2008) [5] đã khảo sát tình trạng LX dựa trên kết quả đo MĐX ở cổ xương đùi bằng phương pháp DEXA. Kết quả cho thấy tỷ lệ loãng xương CXĐ của nhóm nam là 14%, của nhóm nữ là 24,6%.
63
Nhiều nghiên cứu trên những bệnh nhân STM xem xét ảnh hưởng của giới lên MĐX nhận thấy MĐX ở bệnh nhân nữ giảm hơn so với nhóm nam một cách có ý nghĩa thống kê tại cả hai vị trí CSTL và CXĐ [40], [50], [65]. Một số
tác giả cho rằng sự mất xương ở những bệnh nhân STM là sự kết hợp sự mất xương do tuổi, mất xương sau mãn kinh và do loạn dưỡng xương thận [87], [91].
Ở trên những bệnh nhân nữ , rối loạn vùng dưới đồi gây ra rối loạn chức năng buồng trứng, làm giảm sản xuất hormon estrogen thường biểu hiện ở giai đoạn sớm của suy thận mạn. Những phụ nữ bị STM có tuổi mãn kinh sớm hơn so với những phụ nữ khỏe mạnh khác [51].
Taal MW và cộng sự (1999) khi nghiên cứu trên những bệnh nhân lọc máu nhận thấy giới nữ có mối liên quan nghịch với MĐX CXĐ ở nhóm bệnh nhân chung và nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi [91].
Tương tự Ersoy FF (2007) cũng cho rằng nữ giới có liên quan đến giảm mật độ xương cổ xương đùi khi nghiên cứu trên những bệnh nhân lọc máu [35].
Mặc dù mất xương là hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau tuổi 40 ở cả
hai giới, song tốc độ mất xương ở nam và nữ là khác nhau. Ở tuổi 70 có tới 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi đó ở nam giới chỉ
có 25% có biểu hiện mất xương ở độ tuổi 80.Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn từ 15 - 20 năm so với nam giới là do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng trứng một cách nhanh chóng.
Nghiên cứu của Đỗ Thị Khánh Hỷ [8] trên đối tượng là người cao tuổi (≥50 tuổi), đo MĐX bằng phương pháp DEXA cho thấy tỷ lệ loãng xương ở nữ giới cao hơn nam giới trong cùng độ tuổi, tuổi càng cao thì tỷ
lệ này càng rõ rệt. Ở nữ giới ngoài sự mất xương theo tuổi còn có sự mất xương liên quan đến mãn kinh.
Như vậy mãn kinh là nguyên nhân trực tiếp gây ra sự khác biệt giữa nguy cơ loãng xương của nam và nữ. Có thể nói estrogen có vai trò quan trọng trong
64
việc duy trì khối lượng xương. Bất kỳ nguyên nhân nào làm cho sự thiếu hụt Estrogen xuất hiện sớm đều có thể dẫn đến giảm khối xương và gây loãng xương.
Sự thiếu hụt estrogen ở những phụ nữ mãn kinh làm giảm trực tiếp hoạt
động của các tạo cốt bào, giảm khung protein của xương, vì trên tạo cốt bào có các thụ thểđối với Estrogen [62].
Estrogen có thể ảnh hưởng lên xương thông qua những hormon điều hòa calci (như kích thích sản xuất Calcitonin và Calcitrol, giảm tiết PTH).
Có nhiều bằng chứng rõ ràng về ảnh hưởng của Estrogen lên những yếu tố
tăng trưởng tại chỗ của xương (Isulin like growth factor, Cytokines - intoleukin1 (IL - 1), Prostaglandin E2 (PGE2) gây ức chế quá trình hủy xương.
4.3.2. Ảnh hưởng của BMI
Kết quả nghiên cứu (bảng 3.12) cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về MĐX CXĐ và MĐX CSTL giữa các mức độ gầy, trung bình, thừa cân một cách có ý nghĩa với p < 0,05.
Mật độ xương của bệnh nhân STM có xu hướng tăng theo cân nặng. Cân nặng càng cao thì mật độ xương càng cao, bệnh nhân càng gầy thì nguy cơ giảm mật độ xương càng lớn.
Kết quả từ bảng 3. 13 và bảng 3.14 cũng cho thấy ở nhóm bệnh nhân có BMI < 18,7 có tỷ lệ loãng xương cao hơn so với nhóm có BMI cao hơn tại cả (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
hai vị trí. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu:
Rix M và cộng sự ( Đan Mạch- 1999) cho rằng chỉ số khối cơ thể thấp có liên quan đến giảm mật độ xương ở những bệnh nhân bị STM [81].
Stavroulopoulos và cộng sự (Anh- 2008) khảo sát trên 89 BN STM giai
đoạn 3 và 4 đã nhận thấy những BN có chỉ số khối cơ thể thấp hơn thì MĐX CXĐ cũng thấp hơn một cách có ý nghĩa so với những BN có chỉ số khối cơ
65
BMI và MĐX CXĐ (r = 0,364, p< 0,001). Những bệnh nhân có chỉ số khối cơ
thể thấp làm tăng nguy cơ loãng xương tại CSTL, CXĐ [85].
Ersoy FF và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 292 bệnh nhân bị STM
điều trị lọc màng bụng thuộc 24 trung tâm y tế tại các nước Canada, Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ đã nhận thấy chỉ số khối cơ thể thấp làm tăng nguy cơ loãng xương tại CSTL, CXĐ [35].
Urena P và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 70 BN STM điều trị bằng lọc máu cho rằng BMI có tương quan với Z-score tại tất cả các vị trí được đo [92].
Castillo RF và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 73 bệnh nhân STM đã
điều trị bằng lọc máu gồm 40 nam và 33 nữ. Đo MĐX CXĐ, CSTL bằng phương pháp DEXA. Kết quả cho thấy BMI thấp có ảnh hưởng đến mật độ
xương ở cả hai vị trí được đo [29].
Ảnh hưởng của BMI tới mật độ xương đã thấy rõ qua nghiên cứu trên người bình thường trong cộng đồng. Lunt M và cộng sự (1997) [66], khi nghiên cứu về mật độ xương của nam và nữ từ 50- 80 tuổi tại 16 dân tộc tại cộng đồng châu Âu, tác giả nhận thấy có mối liên quan thuận giữa mật độ xương và BMI.
Zerbini và cộng sự (2000) trong một nghiên cứu mật độ xương của 288 nam giới Brazin từ 50 tuổi trở lên cho thấy chỉ số khối cơ thể có mối liên quan thuận với mật độ xương CSTL, CXĐ [94].
Như vậy chỉ số BMI cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi nguy cơ mất xương không chỉ trên những người khỏe mạnh mà còn trên cả những BN suy thận mạn
4.3.3.Ảnh hưởng của tuổi
Từ kết quả bảng 3. 15 cho thấy MĐX trung bình tại CXĐ ở nhóm 50- 59 tuổi là 0,78 ± 0,18 (g/cm2); ở nhóm 60-69 tuổi là 0,69 ± 0,07(g/cm2) ; ở
nhóm ≥ 70 tuổi là 0,65± 0,16 (g/cm2). Như vậy MĐX tại CXĐ giảm dần theo lứa tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả từ biểu đồ 3.3
66
cũng cho thấy tỷ lệ loãng xương tại CXĐ tăng dần theo tuổi và cao nhất ở
nhóm tuổi trên 70. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả MĐX trung bình tại CSTL tương ứng với các nhóm tuổi trên là 0,86 ± 0,19 (g/cm2); 0,80 ± 0,12 (g/cm2); 0,76 ± 0,22 (g/cm2).MĐX tại CSTL không không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi ( p > 0,05). Kết quả từ
biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ loãng xương, giảm MĐX tại CSTL không có sự
khác biệt giữa các nhóm tuổi (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả
Huang G-S và cộng sự Đài Loan (2009) nghiên cứu trên những bệnh nhân bị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
STM, tuổi từ trên 18, điều trị bằng lọc máu cho rằng có mối tương quan nghịch giữa tuổi với MĐX CXĐ. Theo tác giả, MĐX càng giảm khi tuổi càng tăng. Trong số những bệnh nhân có MĐX thấp có tới 70% bệnh nhân trên 50 tuổi. Cũng theo các tác giả này, sự giảm mật độ xương rõ nhất ở độ tuổi >70 tuổi, tiếp theo là độ tuổi từ 50-59 tuổi [50].
Nguyễn Văn Thanh (2009) nghiên cứu trên 124 BN STM từ 20-50 tuổi chưa điều trị thay thế thận cho rằng có mối tương quan nghịch giữa MĐX CXĐ
và tuổi trong khi đó không có mối tương quan giữa MĐX tại CSTL và tuổi [12] Ersoy FF và cộng sự (2006) cũng cho rằng có mối tương quan nghịch giữa tuổi và MĐX ở những bệnh nhân STM có lọc màng bụng [35].
Tuy nhiên Fonaine MA và cộng sự ( 2000) nghiên cứu trên 88 bệnh nhân STM điều trị bằng lọc máu cho rằng không có mối liên hệ nào giữa tuổi và mật độ xương [37].
Ở người bình thường, sự mất xương liên quan đến tuổi đóng một vai trò quan trọng đối với cơ chế bệnh sinh của loãng xương. Từ 35-40 tuổi sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra ở cả hai giới với tốc độ từ 0,1- 0,5% mỗi năm, tăng lên nhanh 1-3% mỗi năm ở nữ giới sau giai đoạn mãn kinh và kéo dài 5-10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt. tuổi càng cao mật độ xương càng giảm ở cả hai giới. Ở người già,sự cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương bị phá vỡ,
67
chức năng tạo cốt bào suy giảm, do giảm hấp thu calci ở ruột, giảm tổng hợp vitamin D tại da. Tất cả dẫn đến tình trạng mất xương.
Lunt M và cộng sự (1997), trong một nghiên cứu về mật độ xương của nam và nữ từ 50- 80 tuổi tại 16 dân tộc tại cộng đồng châu Âu, đã nhận thấy trị số mật
độ xương có liên quan với tuổi, trị số này giảm một cách rõ rệt theo tuổi và hiện tượng này xuất hiện từ tuổi 50 ở cả hai giới nam và nữ [66].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa tuổi và MĐX tại CXĐ. Như vậy tuổi cũng là một yếu tố để dự báo về tình trạng giảm MĐX và loãng xương tại CXĐở những bệnh nhân STM.
4.3.4. Ảnh hưởng của MLCT
Kết quả từ biểu đồ 3.5 và 3.6 chúng tôi thấy có mối tương quan thuận giữa MLCT và MĐX tại CXĐ với r = 0.443, p < 0,01, tại CSTL với r= 0,224, p < 0,05.
Suy thận mạn tính là khi MLCT giảm thường xuyên, không phục hồi. MLCT càng giảm thì suy thận càng nặng. Chuyển hóa về xương thay đổi không ngừng qua các giai đoạn của STM [41].STM gây ra những biến loạn về chuyển hóa như chuyển hóa calci-phospho, bất thường về hằng định hormon vitamin D- PTH. Những biến loạn này có thể xảy ra từ giai đoạn sớm và nặng dần lên theo sự giảm MLCT. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ
phospho, PTH trong huyết thanh và có mối tương quan thuận giữa calci, vitamin D trong huyết thanh với MLCT [36], [49]. Tất cả những yếu tố này đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương do suy thận mạn [62], [72].
Nhiều nghiên cứu vềảnh hưởng của MLCT lên xương nhận thấy rằng: Nguyễn Văn Thanh (2009), nghiên cứu trên những bệnh nhân STM
điều trị bảo tồn nhận thấy có mối tương quan thuận giữa MLCT với MĐX tại CXĐ và CSTL, tương ứng với r = 0,38 và r = 0,21 [12].
68
Bianchi ML và cộng sự người Ý ( 1992) qua nghiên cứu tình trạng mật
độ xương ở bệnh nhân STM chưa điều trị thay thế thận suy đã chỉ ra rằng khi MLCT càng giảm thì mật độ xương càng giảm [27].
Rix M và cộng sự (Đan Mạch- 1999) khi nghiên cứu mật độ xương ở những bệnh nhân STM điều trị bảo tồn, chưa phải điều trị thay thế thận suy nhận thấy rằng mật độ xương giảm có liên quan đến giảm MLCT ở tất cả các vị trí được đo [81].
Ha Sung- Kyu và cộng sự (1996) nghiên cứu trên những bệnh nhân bị
STM điều trị bảo tồn nhận thấy có mối tương quan thuận giữa MLCT và mật
độ xương tại các vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi [44].
Obatake N và cộng sự Nhật Bản (2006) nghiên cứu trên 53 bệnh nhân
điều trị bảo tồn cho rằng có mối tương quan thuận giữa mật độ xương tại hai vị trí xương quay và xương cột sống với MLCT ( r= 0.375, p< 0.01) [73].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết luận của các tác giả khác là: MLCT giảm làm giảm MĐX, tức là khi suy thận càng nặng thì MĐX càng giảm.
4.3.5. Ảnh hưởng của nồng độ PTH máu lên mật độ xương
Nồng độ PTH tăng sớm từ giai đoạn nhẹ của STM, khi MLCT giảm xuống 80 ml/phút có khoảng 12% số bệnh nhân có tăng nồng độ PTH [60], khi MLCT < 60 ml/phút có trên 69% bệnh nhân có nồng độ PTH cao hơn mức bình thường [80]. Khi suy thận càng nặng thì nồng độ PTH máu càng tăng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng gia tăng nồng độ PTH liên quan đến giảm MĐX cả hai vị trí CXĐ và CSTL ở những bệnh nhân STM [81], [63], [91], [92]. Những bệnh nhân có cường cận giáp nặng sau khi được phẫu thuật tuyến giáp thì mật độ xương tăng lên một cách rõ rệt [91].
Huang Guey- Shin và cộng sự Đài Loan (2009) cho rằng tăng PTH có mối liên quan với giảm mật độ xương tại vị trí CSTL ở những bệnh nhân STM có lọc máu [50]. Tác giả nhận xét nồng độ PTH tăng quá cao không có
69
lợi đối với khối xương nhưng duy trì mức PTH cao hơn từ 1,5-5 lần so với giá trị bình thường lại có lợi duy trì khối xương bình thường.
Linberg JS (1999) cho rằng nồng độ PTH tăng cao gây ra sự hủy xương mạnh hơn, trong khi nồng độ PTH ở mức tăng nhẹ và vừa làm cho quá trình tạo xương mạnh hơn [62].
Goodman WG và cộng sự (2001) thì cho rằng ở bệnh nhân STM có hiện tượng giảm khả năng đáp ứng của xương với hocmon tuyến cận giáp nên mức PTH phải cao hơn gấp 2-3 lần giá trị bình thường thì mới duy trì
được chu chuyển xương bình thường [42].
Stavroulopoulos và cộng sự (Anh- 2008) khi nghiên cứu mật độ xương của các bệnh nhân STM giai đọan 3 và 4 đã đưa ra nhận xét: Yếu tố quyết
định độc lập lên MĐX CXĐ là hormon PTH. Tác giả nhận thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ PTH và MĐX CXĐ ( r = - 0,313, p = 0,003) [85].
Lien Yeong-Hau và cộng sự (2005) khi nghiên cứu trên những bệnh nhân điều trị bảo tồn có cường cận giáp thứ phát nhận thấy sự mất xương tăng lên 2% mỗi 6 tháng [61]. Trong khi ở những phụ nữ mạn kinh, sự mất xương nhanh là 1-3 % mỗi năm.
Như vậy PTH có thể ảnh hưởng tới quả trình chuyển hóa xương. Xương là một trong những mô đích đối với hoạt động của PTH. Trong điều kiện sinh lý bình thường PTH là yếu tố quan trọng để duy trì tái thiết xương bình thường, duy trì liên tục sự hằng định calci trong máu. Ở những bệnh nhân STM, sự bài tiết quá mức PTH kích thích hoạt hóa yếu tố RANKL, do các tế bào tiền thân tạo cốt bào và các tế bào đệm sản xuất làm hoạt hóa hủy cốt bào, làm tăng quá trình trình hủy xương . Đồng thời PTH cũng kích thích tăng sinh tạo cốt bào [47], [48], [68]. Tuy nhiên trải qua một quá trình lâu dài, quá trình hủy xương và tạo xương không được cân bằng đến mức sự mất mát dần dần khối lượng xương đã gây ra thưa xương. Đa số các nghiên cứu chỉ rõ rằng trong cường
70
năng tuyến cận giáp thì sự mất xương vỏ, giảm chiều dày của xương vỏ là chủ