Bảng 3.16. Giá trị trung bình mật độ xương và PTH
Nồng độ PTH(pmol/l) MĐX TB cổ xương đùi (g/cm2) p MĐX TB cột sống thắt lưng ( g/cm2) p < 19,9 (n=25) 0,79 ± 0,13 0,88 ± 0,11 ≥ 20 (n=41) 0,66 ± 0,11 < 0,001 0,76 ± 0,18 < 0,01 Nhận xét: Giá trị trung bình của MĐX CXĐ, CSTL thấp hơn ở nhóm có nồng độ
PTH cao hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và p<0,01.
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi theo nồng độ PTH máu
Nhận xét:
-Tỷ lệ loãng xương, giảm mật độ xương tại CXĐ cao hơn ở nhóm có nồng độ PTH cao hơn . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
47
Biểu đồ 3.8.Tỷ lệ loãng xương CSTL theo nồng độ PTH
Nhận xét:
Tỷ lệ loãng xương tại CSTL cao hơn ở nhóm có nồng độ PTH cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
3.3.6. Mối liên quan giữa calci ion hóa và MĐX
Bảng 3.17. Liên quan giữa mật độ xương và calci ion hóa
Nồng độ calci ion (mmol/l) MĐX TB cổ xương đùi (g/cm2) p MĐX TB cột sống thắt lưng ( g/cm2) p ≤ 1,0 (n=35) 0,67 ± 0,15 0,79 ± 0,14 > 1,0 (n=31) 0,79 ± 0,11 < 0,05 0,85 ± 0,21 > 0,05 Nhận xét:
- MĐX CXĐ của nhóm có nồng độ calci ion hóa ≤ 1,0 mmol/l thấp hơn MĐX của nhóm có nồng độ calci ion hóa > 1,0 mmol/l một cách có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
48
Bảng 3.18. Liên quan giữa calci ion hóa và MĐX CXĐ theo T-score
Mật độ xương cổ xương đùi theo T – score
T - score ≤ - 2,5 (LX ) -2,5 <T-score < -1,0 ( giảm MĐX) T - score ≥ - 1,0 (Bình thường) Nồng độ calci ion (mmol/l) Số BN TL (%) Số BN TL (%) Số BN TL (%) Tổng p ≤ 1,0 11 31,4 20 57,1 4 11,4 35 > 1,0 8 25,8 10 32,3 13 41,9 31 Tổng 19 28,8 30 45,5 17 25,8 66 < 0,05 Nhận xét:
Tỷ lệ LX, giảm MĐX CXĐ của nhóm có nồng độ calci ≤ 1,0 mmol/L cao hơn của nhóm có nồng độ calci >1,0 mmol/L một cách có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
Bảng 3.19. Liên quan giữa calci máu và MĐX tại CSTL theo T-score
Mật độ xương cột sống thắt lưng theo T – score
T - score ≤ - 2,5 (LX ) -2,5 <T-score < -1,0 ( giảm MĐX) T - score ≥ - 1,0 ( BT ) Nồng độ calci ion (mmol/l) n TL (%) n TL (%) n TL (%) Tổng p ≤1,0 14 40,0 12 34,3 9 25,7 35 > 1,0 10 32,3 11 35,5 10 32,3 31 Tổng 24 36,4 23 34,8 19 28,8 66 > 0,05 Nhận xét:
Tỷ lệ LX, giảm MĐX CSTL của nhóm có nồng độ calci io hoá ≤ 1,0mmol/Lvà nhóm có nồng độ calci ion hoá > 1,0 mmol/L không có sự khác biệt với p > 0,05
49
3.3.7. Mối liên quan giữa phospho máu và MĐX
Bảng 3.20. Liên quan giữa phospho máu và mật độ xương
Nồng độ phospho (mmol/l) MĐX TB cổ xương đùi (g/cm2) p MĐX TB cột sống thắt lưng ( g/cm2) p ≤ 1,5 (n=24) 0,73 ± 0,17 0,85 ± 0,18 > 1,5 (n=42) 0,69 ± 0,11 > 0,05 0,78 ± 0,16 > 0,05 Nhận xét:
MĐX CXĐ và CSTL ở nhóm bệnh nhân có nồng độ phospho máu >1,5 mmol/l thấp hơn so với nhóm có nồng độ phospho máu ≤ 1,5 mmol/l, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.21. Liên quan giữa phospho máu và MĐX CXĐ theo T-score
Mật độ xương cổ xương đùi theo T – score
T - score ≤ - 2,5 (LX ) -2,5 <T-score < -1,0 ( giảm MĐX) T - score ≥ - 1,0 (Bình thường) Nồng độ phospho (mmol/l) Số BN TL (%) Số BN TL (%) Số BN TL (%) Tổng p ≤ 1,5 5 20,8 12 50,0 7 29,2 24 > 1,5 14 33,3 18 42,9 10 23,8 42 Tổng 19 28,8 30 45,5 17 25,8 66 > 0,05 Nhận xét:
Tỷ lệ loãng xương, giảm MĐX CXĐ ở nhóm bệnh nhân có nồng độ
phospho máu > 1,5 mmol/l và nhóm có nồng độ phospho máu ≤ 1,5 không khác nhau với p > 0,05.
50
Bảng 3.22. Liên quan giữa phospho máu với MĐX CSTL theo T-score
Mật độ xương cột sống thắt lưng theo T – score
T - score ≤ - 2,5 (LX ) -2,5 <T-score < -1,0 ( giảm MĐX) T - score ≥ - 1,0 (Bình thường) Nồng độ phospho (mmol/l) Số BN TL (%) Số BN TL (%) Số BN TL (%) Tổng p ≤ 1,5 7 29,2 9 37,5 8 33,3 24 > 1,5 17 40,5 14 33,3 11 26,2 42 Tổng 24 36,4 23 34,8 19 28,8 66 > 0,05 Nhận xét:
Tỷ lệ loãng xương, giảm MĐX CSTL giữa hai nhóm phospho bình thường và tăng không có sự khác biệt với p > 0,05.
3.3.8. Mối liên quan giữa phosphatase kiềm và MĐX Bảng 3.23. Liên quan giữa phosphatase kiềm và mật độ xương Bảng 3.23. Liên quan giữa phosphatase kiềm và mật độ xương
Nồng độ phosphatase kiềm (U/l) n MĐX trung bình cổ xương đùi (g/cm2) P MĐX trung bình cột sống thắt lưng ( g/cm2) p < 130 51 0,74 ± 0,12 0,89 ± 0,10 ≥ 130 15 0,70 ± 0,14 >0,05 0,78 ± 0,17 < 0,05 Nhận xét:
Không có sự khác biệt về MĐX trung bình CXĐ giữa hai nhóm có nồng độ phosphatase kiềm < 130 U/l và nhóm có nồng độ
phosphatase kiềm ≥ 130 U/l với p >0,05.
MĐX trung bình CSTL của nhóm có nồng độ phosphatase kiềm ≥
130 U/l thấp hơn MĐX của nhóm có phosphatase kiềm < 130 U/l một cách có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
51
Bảng 3.24. Liên quan giữa phosphatase kiềm và MĐX cổ xương đùi theo T-score
Mật độ xương cổ xương đùi theo T – score
T - score ≤ - 2,5 (LX ) -2,5 <T-score < -1,0 ( giảm MĐX) T - score ≥ - 1,0 (Bình thường) Nồng độ phosphatase kiềm (U/l) n TL (%) n TL (%) n TL (%) Tổng p < 130 13 25,5 25 49,0 13 25,5 51 ≥ 130 6 40,0 5 33,3 4 26,7 15 Tổng 19 28,8 30 45,5 17 25,8 66 >0,05 Nhận xét: -Tỷ lệ loãng xương, giảm MĐX CXĐ ở nhóm BN có nồng độ
phosphatase kiềm < 130U/l và nhóm có nồng độ phosphatase kiềm ≥ 130 U/l không có sự khác biệt với p> 0,05.
Bảng 3.25. Liên quan giữa phosphatase kiềm với MĐX CSTL theo T-score
Mật độ xương cột sống thắt lưng theo T – score
T - score ≤ - 2,5 (LX ) -2,5 <T-score < -1,0 ( giảm MĐX) T - score ≥ - 1,0 (Bình thường) Nồng độ phosphatase kiềm (U/l) n TL (%) n TL (%) n TL (%) Tổng p < 130 13 25,5 21 41,2 17 33,3 51 ≥ 130 11 73,3 2 13,3 2 13,3 15 Tổng 24 36,4 23 44,8 19 28,8 66 < 0,05 Nhận xét:
Tỷ lệ LX CSTL ở nhóm có nồng độ phosphatase kiềm ≥ 130 U/L cao hơn nhóm có nồng độ phosphatasekiềm <130U/L . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
52
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận vềđặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi , giới và nguyên nhân gây suy thận mạn
- Tuổi: Nghiên cứu được tiến hành trên tổng số 66 bệnh nhân bị STM. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 63,88 ± 7,51, nhỏ nhất là 50 và cao tuổi nhất là 85 tuổi. Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 60-69 chiếm cao nhất (51,5%).
Đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm: 33 bệnh nhân STM giai đoạn 4 và 33bệnh nhân STM giai đoạn 5. So sánh hai nhóm không có sự khác biệt về tuổi trung bình. Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân như vậy nhằm so sánh mật
độ xương giữa các bệnh nhân ở hai giai đoạn 4 và 5 của STM
Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh [12], đối tượng nghiên cứu cũng là những bệnh nhân STM có MLCT < 30 ml/phút nhưng chỉ bao gồm những bệnh nhân dưới 50 tuổi. Do vậy đây cũng là một trong những lý do mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định MĐX ở những BN STM từ 50 tuổi trở lên
- Giới tính: Trong 66 bệnh nhân có 34 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ
51,5% và 32 bệnh nhân nữ, chiếm tỷ lệ 48,5%. Nhóm STM giai đoạn 4 có 18 nữ và 15 nam, nhóm STM giai đoạn 5 có 14 nữ và 19 nam. Hai nhóm này không có sự khác biệt về sự phân bố về giới. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Hưng, nam chiếm tỷ lệ 53,7% , nữ chiếm tỷ lệ
46,3% [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 2,5/1, của Nguyễn Văn Thanh là 1,86/1. Do vậy sự khác nhau về tỷ lệ giới tính tùy thuộc vào từng nghiên cứu cụ thể nhưng đều cho thấy số
bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ [6].
- Nguyên nhân gây STM: Kết quả từ biểu đồ 3.1 cho thấy nguyên nhân gây suy thận mạn đứng hàng đầu là do viêm cầu thận mạn (VCTM ),chiếm 51,5%, do VTBTM chiếm 22,7%, do biến chứng viêm cầu thận đái tháo
53
đường chiếm 15,2% và còn lại 10,6% do nguyên nhân khác. Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy suy thận mạn do VCTM chiếm đa số (80-87%) [6], [12]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân do VCTM chiếm tỷ lệ ít hơn so với các nghiên cứu khác có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân lớn tuổi nên suy thận do hậu quả của các nguyên nhân ngoài thận như
tăng huyết áp, ĐTĐ cũng tăng lên.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy thiếu máu là dấu hiệu thường gặp nhất trong STM. Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nhiều. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 55/66 bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu chiếm 83,3%.Nhóm bệnh nhân suy thận giai đọan 5 thì triệu chứng này gặp tới 93,9%. Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả như
Nguyễn Thị Huyền [6], Nguyễn Văn Thanh [12]. Tăng huyết áp cũng là triệu chứng thường gặp của STM mặc dù THA là nguyên nhân hay hậu quả của STM. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 52/66 bệnh nhân THA chiếm 78,8%, trong đó THA ở nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn 4 là 75,8% và ở nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn 5 là 81,8%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở những bệnh nhân STM giai đoạn 4, 5 chưa điều trị thay thế là 75% [6]. Triệu chứng buồn nôn, nôn chiếm tỷ lệ 39,4%, là triệu chứng thường do hội chứng ure máu cao hoặc do rối loạn điện giải như hạ natri máu…Các triệu chứng về phổi chiếm 34,8%, suy tim và bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ 18,2%; biểu hiện phù là 28,8%.
Đối với các triệu chứng liên quan đến rối loạn chuyển hóa calci- phospho máu, chuột rút chiếm tỷ lệ cao nhất (53%). Triệu chứng dị cảm trên da chiếm tỷ lệ 40,9%, ngứa chiếm tỷ lệ 13,6%. Nghiên cứu của Vĩnh Hưng [7], cho thấy dấu hiệu chuột rút chiếm tỷ lệ 58,8%, dấu hiệu dị cảm và ngứa
54
chiếm tỷ lệ là 85,3% và 70,6%. Các triệu chứng này chiếm tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do đối tượng nghiên cứu của tác giả tập trung vào những bệnh nhân STM giai đoạn cuối có MLCT< 20 ml/phút còn nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân có MLCT< 30ml/phút.
Đối với các triệu chứng liên quan đến xương, chúng tôi thấy bệnh nhân có triệu chứng đau lưng chiếm tỷ lệ 40,9% và có tới 50% trong số bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng về xương. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh [12], triệu chứng đau xương chiếm tỷ lệ là 5,6%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Triệu chứng đau lưng không phải là triệu chứng
đặc hiệu của loãng xương. Đau lưng là một tình trạng phổ biến ở cả người trẻ
lần người già. Ở người già đau lưng cũng có thể là do những nguyên nhân về
các bệnh xương khớp thông thường khác như thoái hóa cột sống…. Hơn nữa, do triệu chứng này khai thác chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, mà ngưỡng đau và biểu hiện đau của mỗi người lại khác nhau.
4.1.3. Đặc điểm về một số xét nghiệm máu
Những rối loạn về chuyển hóa calci, phospho, hormon cận giáp trạng trong suy thận mạn là vấn đề được nhiều tác giả trong nước và trên thế giới nghiên cứu. Hạ calci huyết trong STM là hậu quả của giảm tổng hợp calcitriol của thận. Đồng thời nồng độ phospho trong huyết thanh bắt đầu tăng cao khi MLCT hạ thấp hơn bình thường khoảng 25% [58].
Kết quả từ bảng 3.7 cho thấy nồng độ calci toàn phần và calci ion hóa ở
BN STM giai đoạn 5 thấp hơn so với giai đoạn 4 có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nồng độ phospho huyết thanh tăng ở cả hai giai đoạn bệnh thận nhưng ở giai đoạn 5 (2,23±0,54 mmol/L) tăng cao hơn so với giai đoạn 4 (1,72±0,32 mmol/L) có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nhự kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả như
55
nặng thì nồng độ calci huyết thanh càng giảm, nồng độ phospho huyết thanh càng tăng. Các nghiên cứu của Hoàng Bùi Bảo [3] và Hà Hoàng Kiệm [9] đều cho thấy phospho huyết thanh tăng ngay từ giai đoạn sớm, tăng dần theo mức
độ suy thận và tăng cao rõ ở STM giai đoạn cuối.
Ramos và cộng sự (2008) nghiên cứu trên những BN STM cho thấy tỷ
lệ bệnh nhân STM giai đoạn 4 và 5 có nồng độ phospho huyết thanh tăng trên mức bình thường lần lượt là 25% và 47% [80]
Kovesdy và cộng sự (2008) cũng cho rằng nồng độ calci, phospho huyết thanh vẫn duy trì bình thường ở trên những bệnh nhân STM giai đoạn 3 và đầu giai đoạn 4. Khi MLCT giảm xuống 15-29 ml/phút thì nồng độ calci huyết thanh giảm và nồng độ phospho huyết thanh tăng rất phổ biến [56].
Khi calci máu hạ và phospho máu tăng sẽ kích thích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH nhằm đưa calci máu và phospho máu trở về bình thường, gây ra cường cận giáp thứ phát. Kết quả từ bảng 3.7 cho thấy nồng độ PTH huyết thanh tăng cao ở cả hai giai đoạn của STM. Nồng độ PTH huyết thanh
ở giai đoạn 5 là (47,99 ± 53,13pmol/L) tăng cao hơn so với giai đoạn 4 (25,37 ± 24,32pmol/L) có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả này chứng tỏ nồng độ
PTH tăng từ giai đoạn rất sớm của suy thận mạn và khi suy thận càng nặng thì nồng độ PTH càng tăng. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền [6] trên 60 bệnh nhân STM có MLCT< 30 ml/phút chưa điều trị thay thế thận suy cũng cho thấy nồng độ PTH huyết thanh tăng cao ở cả hai giai đoạn 4 và 5 của bệnh và nồng độ PTH tăng cao hơn ở giai đoạn 5 so với giai đoạn 4 một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Ramos và cộng sự (2008) nhận thấy BN STM ở giai đoạn 3 và 4 có nồng
độ PTH huyết thanh tăng hơn bình thường ngay cả khi calci máu và phospho máu còn trong giới hạn bình thường.
56
Về xét nghiệm phosphatase kiềm, kết quả từ bảng 3.7 cho thấy nồng độ
phosphatase kiềm của BN STM ở giai đoạn 4 là: 91,58 ± 43,19 U/L và ở giai
đoạn 5 là: 108,67 ± 7,16 U/L, nồng độ phosphase kiềm cả hai giai đoạn vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Nồng độ phosphatase kiềm ở giai đoạn 5 tăng hơn so với giai đoạn 4 nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Nguyễn Thị Huyền và cộng sự khi nghiên cứu trên những bệnh nhân STM chưa điều trị thay thế thận nhận thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ PTH với nồng độ men phosphatase kiềm (r= 0,636). Chứng tỏ rằng khi PTH máu càng tăng thì nồng độ men phosphatase kiềm càng tăng càng làm tăng thêm tốc độ hủy xương gây loãng xương .Tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả cũng nhận thấy nồng độ phosphatase kiềm ở BN STM giai đoạn 5 cao hơn so với giai đoạn 4 nhưng không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) [6]. Ở bệnh nhân suy thận mạn, nồng độ phosphatase kiềm thường bình thường hoặc tăng nhẹ, có thể tăng nhiều ở giai đoạn cuối của bệnh và trong các trường hợp tổn thương xương, đặc biệt là viêm xơ xương [ 44]. Nó phản ánh mức
độ hoạt động của các tế bào hủy xương khi có sự kích thích của tuyến cận giáp trạng. Các trường hợp xương bất hoạt, phosphatase kiềm thường không tăng. Tuy nhiên có thể có tới 50% trường hợp tổn thương xương mà phosphatase kiềm vẫn