Ha Sung- Hyu và cộng sự ( Hàn Quốc- 1996) cho rằng mật độ xương ở
bệnh nhân STM đã điều trị thay thế giảm hơn mật độ xương của người không bị STM khi đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA [44].
Rix M và cộng sự thuộc trường đại học Đan Mạch (1999) nghiên cứu trên 113 BN STM chưa điều trị thay thế thận, trong đó có 31 nữ và 82 nam. Kết quả thấy MĐX tại tất cả các vị trí đều giảm một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân STM so với nhóm bệnh nhân không bị STM. Tỷ lệ LX CXĐ, CSTL là 26%, 19%[81].
Taal MW và cộng sự Anh (1999) nghiên cứu trên 88 BN STM điều trị
bằng lọc máu, tuổi từ 18- 87 tuổi. Đo MĐX tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng, kết quả có 48,9% bị thưa xương và 19,3 % bị loãng xương [91].
Fontaine MA và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 88 BN STM lọc máu bằng thận nhân tạocho thấy tỷ lệ LX CSTL, xương quay lần lượt là 23%, 50%. Nghiên cứu đo MĐX bằng phương pháp DEXA [37].
Pecovnik BB và cộng sự Slovenia (2002) thấy rằng ở những bệnh nhân STM bắt đầu điều trị bằng lọc máu mật độ xương đều thấp hơn nhóm bệnh nhân không bị STM khi đo MĐX tại vị trí cổ xương đùi và cột sống thắt lưng bằng phương pháp DEXA [77].
Urena P và cộng sự (Pháp- 2003) nghiên cứu 70 BN STM điều trị bằng lọc máu, tuổi từ 21-87 tuổi. Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA. Kết quả cho thấy tỷ lệ
loãng xương tại vị trí CSTL, CXĐ và xương cẳng tay lần lượt là 17,47và 80% [92]. Lobao R và cộng sự ( Braxin-2004) nghiêncứu trên 103 bệnh nhân STM gồm 46 nữ và 57 nam, MLCT từ 10-78 ml/min, chưa phải điều trị thay thế thận suy. Kết quả cho thấy có 48,5% bị giảm MĐX và loãng xương [63].
25
Ersoy FF và cộng sự (2006) khi nghiên cứu 292 bệnh nhân STM lọc màng bụng gồm 129 nữ và 163 nam. Đo MĐX tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng, kết quả có 55% bị giảm MĐX và loãng xương [34].
Stavroulopoulos A và cộng sự (Anh- 2008) nghiên cứu trên 89 bệnh nhân STM giai đoạn 3 và 4, tuổi từ 26-65 tuổi. Kết quả cho thấy có 37 % bị giảm MĐX [85].
Huang G.S và cộng sự Đài Loan (2009) khi nghiên cứu trên 63 BN STM đã điều trị lọc máu ít nhất 6 tháng. Tuổi từ 18 trở lên, trong đó có 35 nam và 28 nữ. Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA, kết quả cho thấy có 81% bị giảm MĐX và loãng xương [50].
1.4.2. Ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về loãng xương ở bệnh nhân suy thận mạn. Hoàng Bùi Bảo (2004) cho thấy tỷ lệ LX của BN STM đã thận nhân tạo chu kỳ
31,8% khi đo MĐX bằng phương pháp siêu âm [2].
Trần Hồng Nghị và cộng sự (2006) đo MĐX bằng phương pháp siêu âm xương gót ở BN STM đã lọc máu chu kỳ cho thấy tỷ lệ LX là 46,9% [11].
Nguyễn Thị Kim Thủy và Đào Thu Giang, năm 2008 tiến hành đo MĐX bằng phương pháp DEXA cho thấy tỷ lệ thưa xương và loãng xương ở
bệnh nhân nữ STM là 83,3% tại CSTL và 51,9% tại CXĐ và đều cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê [14].
Nguyễn Văn Thanh (2009) nghiên cứu trên 124 bệnh nhân STM giai
đoạn 4,5 chưa điều trị thay thế thận. Đo MĐX bằng phương pháp DEXA. Kết quả cho thấy tỷ lệ giảm MĐX, loãng xương cả hai vị trí cổ xương đùi và CSTL là 64,5% [12].Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả chỉ giới hạn ở độ tuổi từ 18- 50 tuổi. Vì vậy để góp phần phòng bệnh và điều trị cho bệnh nhân STM một cách toàn diện hơn, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu nêu trên.
26
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 66 bệnh nhân từ 50 tuổi trở
lên, chia làm hai nhóm: 33 bệnh nhân STM giai đoạn 4 và 33 bệnh nhân STM giai đoạn 5 chưa điều trị thay thế thận suy, được điều trị nội trú tại viện Lão khoa Quốc gia và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 10/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: 2.1.1.1 Chẩn đoán có suy thận
Dựa vào tính mức lọc cầu thận. Trong nghiên cứu này chúng tôi tính MLCT theo độ thải sạch creatinin nội sinh theo công thức sau:
Ucr x V 1,73
Clcr = ──── x ──── = ml / phút Pcr S Trong đó:
- Clcr:Độ thải sạch creatinin
- Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính theo µmol/l - Pcr: Nồng độ creatinin máu tính theo µmol/l
- V : thể tích nước tiểu theo ml/phút
- S: Diện tích cơ thể theo bảng Dubois hoặc Boothby đối chiếu chiều cao và cân nặng cơ thể
- 1,73 m2: diện tích cơ thể chuẩn quốc tế.
- Bệnh nhân có suy thận khi MLCT < 60 ml/phút.
2.1.1.2. Chẩn đoán tính chất mạn tính
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận tiết niệu (VCTM, VTBTM, thận đa nang…) hoặc các bệnh liên quan tới thận tiết niệu( tăng huyết áp, ĐTĐ…).
27
phù, thiếu máu, tăng huyết áp, khó thở, triệu chứng da ( ngứa, da màu chì…), có thể có xuất huyết duới da…
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu giảm, thiếu máu tương đương mức độ suy thận. Đặc điểm thiếu máu trong STM là thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc, đôi khi triệu chứng thiếu máu bị lu mờ
(bệnh thận đa nang).
- Siêu âm thận: thấy giảm kích thước thận khá đồng đều ở cả hai thận trong viêm cầu thận mạn hoặc nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ
nước thận do sỏi. Một số trường hợp khác thấy kích thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên ( thận đa nang, bột thận, thận ứ nước, ĐTĐ)
2.1.2.Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu nếu bệnh nhân có một trong các yếu tố sau - Không phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Độ tuổi < 50 tuổi.
- Đã điều trị thay thế thận suy - Bệnh nhân mắc các bệnh:
+ Suy gan mạn tính, hội chứng kém hấp thu + Cường giáp, cường cận giáp nguyên phát + Bệnh đa u tủy xương
+ Hội chứng Cushing + Cắt bỏ buồng trứng
+ Bất động kéo dài trên 1 tháng + Ung thư di căn
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
+ Bệnh nhân sủ dụng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa xương như: thuốc điều trị loãng xương, corticoid, Heparin, Phenobacbital…
28
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu, không có nhóm chứng
2.2.2. Phương pháp tiến hành
2.2.2.1.Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân
Thông qua những câu hỏi ghi trên phiếu điều tra bao gồm:
- Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, chếđộăn uống, thời gian mãn kinh… - Các bệnh tiết niệu hoặc các bệnh liên quan ( tăng huyết áp, ĐTĐ..)
- Tiền sử bệnh tật: về bệnh nội tiết như bệnh giáp trạng, bệnh tuyến thượng thận, Cushing, bệnh gan, bệnh phổi…
- Khai thác thông tin về tình trạng mãn kinh, cắt buồng trứng ở nữ. - Tiền sử dùng các loại thuốc có thể gây ra các rối loạn về chuyển hóa xương như: Corticoid, thuốc chống đông ( Heparin, flavic..), thuốc chống động kinh…..
- Tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu.
2.2.2.2. Khám toàn thân tỉ mỷ và làm bệnh án theo mẫu
- Khám thể lực: đo chiều cao, cân nặng, diện tích da theo bảng Dubois. - Tính chỉ số khối cơ thể - BMI: Cân nặng (kg) / [chiều cao (m) ]2
Nhận định kết quả với người Châu Á theo khuyến cáo của WHO năm 2002: Gầy : BMI < 18,7
Bình thường : 18,7 ≤ BMI ≤ 22,9 Thừa cân : 23 ≤ BMI ≤ 24,9 Béo : BMI ≥ 25
- Khám lâm sàng
+ Cơ năng: phát hiện xem bệnh nhân có các dấu hiệu sau: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn, lú lẫn, khó thở, đau ngực, đau hông lưng, các
29
triệu chứng về da , đau xương cột sống và đau xương các chi. Triệu chứng ngứa, dị cảm, chuột rút, calci hóa dưới da.
+ Thực thể: Tinh thần, da và niêm mạc, phù, mất nước, xuất huyết, hội chứng bàng quang, huyết áp, tim, phổi, chạm thận +/ - và vỗ hông lưng +/ - , số lượng nước tiểu.
2.2.2.3. Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng
Các xét nghiệm hoá sinh, huyết học được thực hiện tại khoa huyết học, khoa hóa sinh tại– Bệnh viện Bạch Mai. Tất cả các bệnh nhân được làm một số xét nghiệm để đánh giá chức năng thận, phân loại giai đoạn suy thận và để chẩn đoán nguyên nhân gây STM bao gồm:
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố. - Sinh hóa máu: Ure, creatinin, protid toàn phần, albumin, glucose, ALAT,ASAT, calci toàn phần, calci ion hoá, phospho máu, phosphatse kiềm, PTH, điện giải đồ.
- Nước tiểu: lấy nước tiểu 24 giờ, xét nghiệm ure, creatinin, protein niệu 24h - Siêu âm hệ thận - tiết niệu
30
2.2.2.4. Đo mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép
- Địa điểm thực hiện: Viện Lão khoa Quốc gia
- Loại máy : Đo mật độ xương bằng máy DEXA (Osteocore do Pháp sản xuất)
Máy Osteocore
- Vị trí đo: Cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. Đây là hai vị trí theo khuyến cáo của WHO để chẩn đoán loãng xương.
Đo MĐX tại CSTL và CXĐ
● Tại cột sống thắt lưng : Chỉ số mật độ chất khoáng (MĐX)
31
● Tại cổ xương đùi:Chỉ số MĐX được đo ở vùng cổ xương đùi (femoral neck), mấu chuyển lớn (trochanter region) và điểm giữa của hai mấu chuyển (intertrochanter region).
- Kỹ thuật đo: Bệnh nhân nằm trên bàn, máy tựđộng dịch chuyển đến vị trí cần đo và tựđộng chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ, liều lượng đo. Kỹ
thuật viên điều khiển máy để máy hoạt động theo đúng quy trình đã được xác lập từ trước lúc đo để hoàn thành phép đo.
- Phân tích kết quả: Kết quả được tính bằng lượng chất khoáng trên một
đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm2). Kết quả cuối cùng được tính bằng giá trị
trung bình các chỉ số oqr các vùng được đo. Mật độ xương được hiển thị bằng chỉ
số T – score và Z- score.
● Kết quả đo mật độ xương được thu thập theo mẫu sau: Mật độ xương cột sống Vị trí BMD (g/cm2) T - score Z – score L1 L2 L3 L4 Tổng
Mật độ xương cổ xương đùi (CXĐ)
Vị trí BMD (g/cm2) T - score Z – score
CXĐ
T.G Ward
MCL
32
* Cách đánh giá kết quả theo WHO ( 1994)
TT Khối lượng xương T – score
1 Bình thường > - 1.0
2 Thấp - 2.5 đến - 1.0
3 Loãng xương < - 2.5
4 Loãng xương nặng < - 2.5 + gãy xương
2.3. Xử lý số liệu
Xử lý kết quả thu được bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình phần mềm SPSS 15.0 với các thuật toán thống kê y học.
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của mật độ xương đo ở cột sống và cổ xương đùi.
- Kiểm định χ 2 để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỷ lệ.
- Test t-student để so sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập. - Kiểm định Anova để so sánh hai hay nhiều trung bình của các nhóm độc lập. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các mức p < 0,05; p < 0,01 và p < 0,001. - Tìm mối tương quan giữa hai biến bằng tương quan Pearson ( -1 ≤ r ≤ 1). + Nếu r dương: tương quan thuận.
+ Nếu r âm: tương quan nghịch.
2.4. Thời gian nghiên cứu
33
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
Tuổi Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 50-59 11 33,3 7 21,2 18 27,3 60-69 14 42,4 20 60,6 34 51,5 > 70 8 24,3 6 18,2 14 21,2 Tổng 33 100 33 100 66 100 TB ± SD 62,09 ± 8,21 65,67 ± 6,27 P > 0,05 63,88 ± 7,51 ( 50- 85) Nhận xét:
- Tuổi trung bình của hai nhóm là63,88 ± 7,51.Tuổi thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 85 tuổi. Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5%)
- Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân với p> 0,05.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
Giới Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nam 15 45,5 19 57,6 34 51,5 Nữ 18 54,5 14 42,4 32 48,5 Tổng 33 100 33 100 66 100 p > 0,05 Nhận xét: - Không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm với p > 0,05.
34
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
BMI Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % < 18.7 10 30,3 6 18,2 16 24,2 18.7-23 12 36,4 16 48,5 28 42,4 > 23 11 33,3 11 33,3 22 33,3 Tổng cộng 33 100 33 100 66 100 TB ± SD 22,05 ±0,77 20,53 ±0,63 21,29± 0,31 p > 0,05 Nhận xét:
- Không có sự khác biệt về BMI giữa hai nhóm với p> 0,05.
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh
Nhận xét:
Nguyên nhân gây suy thận mạn đứng hàng đầu là viêm cầu thận mạn (51%), tiếp đến là do viêm thận bể thận mạn (23%), do ĐTĐ (15%), do thận
35
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
Thời gian mãn kinh Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % < 10 3 16.7 6 42.9 9 28.1 10-20 7 38.9 4 28.55 11 34.4 > 20 8 44.4 4 28.55 12 37.5 Tổng 18 100 14 100 32 100 P > 0,05 Nhận xét:
- Tất cả các bệnh nhân nữ đã mãn kinh. Không có sự khác biệt về thời gian mãn kinh của bệnh nhân nữ giữa hai giai đoạn với p > 0,05.
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng của suy thận mạn
Bảng 3.5.Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
n Tỷ lệ% n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Thiếu máu 24 72,7 31 93,9 55 83,3 Tăng huyết áp 25 75,8 27 81,8 52 78,8 Phù 6 18,2 13 39,4 19 28,8 Buồn nôn, nôn 11 33,3 15 45,5 26 39,4 Suy tim, bệnh mạch vành 5 15,2 7 21,2 12 18,2 Biến chứng ở phổi 14 42,4 9 27,3 23 34,8 Ngứa 4 12,1 5 15,2 9 13,6 Chuột rút 15 45,5 20 60,6 35 53,0
Viêm thần kinh ngoại vi 12 36,4 15 45,5 27 40,9
Nhận xét:
- Thiếu máu là triệu chứng thường gặp nhất của STM (83,3%), suy thận càng nặng thì dấu hiệu thiếu máu càng rõ, tiếp đến là tăng huyết áp cũng là triệu chứng thường gặp của STM chiếm tỷ lệ 78,8% mặc dù tăng huyết áp có thể là nguyên nhân hay hậu quả của STM.
36
- Biểu hiện phù gặp 28,8% ; buồn nôn và nôn chiếm tỷ lệ 39,4%; biểu hiện tim mạch như suy tim, bệnh mạch vành chiếm 18,2%, ở phổi chiếm tỷ lệ 34,8%.
- Một số triệu chứng liên quan tới rối loạn chuyển hóa calci- phospho như
ngứa chiếm 13,6%; chuột rút chiếm 53,0% và viêm thần kinh ngoại vi chiếm 40,9%.
3.1.7. Đặc điểm lâm sàng về loãng xương