Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 66 bệnh nhân từ 50 tuổi trở
lên, chia làm hai nhóm: 33 bệnh nhân STM giai đoạn 4 và 33 bệnh nhân STM giai đoạn 5 chưa điều trị thay thế thận suy, được điều trị nội trú tại viện Lão khoa Quốc gia và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 10/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: 2.1.1.1 Chẩn đoán có suy thận
Dựa vào tính mức lọc cầu thận. Trong nghiên cứu này chúng tôi tính MLCT theo độ thải sạch creatinin nội sinh theo công thức sau:
Ucr x V 1,73
Clcr = ──── x ──── = ml / phút Pcr S Trong đó:
- Clcr:Độ thải sạch creatinin
- Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính theo µmol/l - Pcr: Nồng độ creatinin máu tính theo µmol/l
- V : thể tích nước tiểu theo ml/phút
- S: Diện tích cơ thể theo bảng Dubois hoặc Boothby đối chiếu chiều cao và cân nặng cơ thể
- 1,73 m2: diện tích cơ thể chuẩn quốc tế.
- Bệnh nhân có suy thận khi MLCT < 60 ml/phút.
2.1.1.2. Chẩn đoán tính chất mạn tính
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận tiết niệu (VCTM, VTBTM, thận đa nang…) hoặc các bệnh liên quan tới thận tiết niệu( tăng huyết áp, ĐTĐ…).
27
phù, thiếu máu, tăng huyết áp, khó thở, triệu chứng da ( ngứa, da màu chì…), có thể có xuất huyết duới da…
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu giảm, thiếu máu tương đương mức độ suy thận. Đặc điểm thiếu máu trong STM là thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc, đôi khi triệu chứng thiếu máu bị lu mờ
(bệnh thận đa nang).
- Siêu âm thận: thấy giảm kích thước thận khá đồng đều ở cả hai thận trong viêm cầu thận mạn hoặc nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ
nước thận do sỏi. Một số trường hợp khác thấy kích thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên ( thận đa nang, bột thận, thận ứ nước, ĐTĐ)
2.1.2.Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu nếu bệnh nhân có một trong các yếu tố sau - Không phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Độ tuổi < 50 tuổi.
- Đã điều trị thay thế thận suy - Bệnh nhân mắc các bệnh:
+ Suy gan mạn tính, hội chứng kém hấp thu + Cường giáp, cường cận giáp nguyên phát + Bệnh đa u tủy xương
+ Hội chứng Cushing + Cắt bỏ buồng trứng
+ Bất động kéo dài trên 1 tháng + Ung thư di căn
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
+ Bệnh nhân sủ dụng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa xương như: thuốc điều trị loãng xương, corticoid, Heparin, Phenobacbital…
28
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu, không có nhóm chứng
2.2.2. Phương pháp tiến hành
2.2.2.1.Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân
Thông qua những câu hỏi ghi trên phiếu điều tra bao gồm:
- Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, chếđộăn uống, thời gian mãn kinh… - Các bệnh tiết niệu hoặc các bệnh liên quan ( tăng huyết áp, ĐTĐ..)
- Tiền sử bệnh tật: về bệnh nội tiết như bệnh giáp trạng, bệnh tuyến thượng thận, Cushing, bệnh gan, bệnh phổi…
- Khai thác thông tin về tình trạng mãn kinh, cắt buồng trứng ở nữ. - Tiền sử dùng các loại thuốc có thể gây ra các rối loạn về chuyển hóa xương như: Corticoid, thuốc chống đông ( Heparin, flavic..), thuốc chống động kinh…..
- Tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu.
2.2.2.2. Khám toàn thân tỉ mỷ và làm bệnh án theo mẫu
- Khám thể lực: đo chiều cao, cân nặng, diện tích da theo bảng Dubois. - Tính chỉ số khối cơ thể - BMI: Cân nặng (kg) / [chiều cao (m) ]2
Nhận định kết quả với người Châu Á theo khuyến cáo của WHO năm 2002: Gầy : BMI < 18,7
Bình thường : 18,7 ≤ BMI ≤ 22,9 Thừa cân : 23 ≤ BMI ≤ 24,9 Béo : BMI ≥ 25
- Khám lâm sàng
+ Cơ năng: phát hiện xem bệnh nhân có các dấu hiệu sau: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn, lú lẫn, khó thở, đau ngực, đau hông lưng, các
29
triệu chứng về da , đau xương cột sống và đau xương các chi. Triệu chứng ngứa, dị cảm, chuột rút, calci hóa dưới da.
+ Thực thể: Tinh thần, da và niêm mạc, phù, mất nước, xuất huyết, hội chứng bàng quang, huyết áp, tim, phổi, chạm thận +/ - và vỗ hông lưng +/ - , số lượng nước tiểu.
2.2.2.3. Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng
Các xét nghiệm hoá sinh, huyết học được thực hiện tại khoa huyết học, khoa hóa sinh tại– Bệnh viện Bạch Mai. Tất cả các bệnh nhân được làm một số xét nghiệm để đánh giá chức năng thận, phân loại giai đoạn suy thận và để chẩn đoán nguyên nhân gây STM bao gồm:
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố. - Sinh hóa máu: Ure, creatinin, protid toàn phần, albumin, glucose, ALAT,ASAT, calci toàn phần, calci ion hoá, phospho máu, phosphatse kiềm, PTH, điện giải đồ.
- Nước tiểu: lấy nước tiểu 24 giờ, xét nghiệm ure, creatinin, protein niệu 24h - Siêu âm hệ thận - tiết niệu
30
2.2.2.4. Đo mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép
- Địa điểm thực hiện: Viện Lão khoa Quốc gia
- Loại máy : Đo mật độ xương bằng máy DEXA (Osteocore do Pháp sản xuất)
Máy Osteocore
- Vị trí đo: Cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. Đây là hai vị trí theo khuyến cáo của WHO để chẩn đoán loãng xương.
Đo MĐX tại CSTL và CXĐ
● Tại cột sống thắt lưng : Chỉ số mật độ chất khoáng (MĐX)
31
● Tại cổ xương đùi:Chỉ số MĐX được đo ở vùng cổ xương đùi (femoral neck), mấu chuyển lớn (trochanter region) và điểm giữa của hai mấu chuyển (intertrochanter region).
- Kỹ thuật đo: Bệnh nhân nằm trên bàn, máy tựđộng dịch chuyển đến vị trí cần đo và tựđộng chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ, liều lượng đo. Kỹ
thuật viên điều khiển máy để máy hoạt động theo đúng quy trình đã được xác lập từ trước lúc đo để hoàn thành phép đo.
- Phân tích kết quả: Kết quả được tính bằng lượng chất khoáng trên một
đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm2). Kết quả cuối cùng được tính bằng giá trị
trung bình các chỉ số oqr các vùng được đo. Mật độ xương được hiển thị bằng chỉ
số T – score và Z- score.
● Kết quả đo mật độ xương được thu thập theo mẫu sau: Mật độ xương cột sống Vị trí BMD (g/cm2) T - score Z – score L1 L2 L3 L4 Tổng
Mật độ xương cổ xương đùi (CXĐ)
Vị trí BMD (g/cm2) T - score Z – score
CXĐ
T.G Ward
MCL
32
* Cách đánh giá kết quả theo WHO ( 1994)
TT Khối lượng xương T – score
1 Bình thường > - 1.0
2 Thấp - 2.5 đến - 1.0
3 Loãng xương < - 2.5
4 Loãng xương nặng < - 2.5 + gãy xương
2.3. Xử lý số liệu
Xử lý kết quả thu được bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình phần mềm SPSS 15.0 với các thuật toán thống kê y học.
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của mật độ xương đo ở cột sống và cổ xương đùi.
- Kiểm định χ 2 để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỷ lệ.
- Test t-student để so sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập. - Kiểm định Anova để so sánh hai hay nhiều trung bình của các nhóm độc lập. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các mức p < 0,05; p < 0,01 và p < 0,001. - Tìm mối tương quan giữa hai biến bằng tương quan Pearson ( -1 ≤ r ≤ 1). + Nếu r dương: tương quan thuận.
+ Nếu r âm: tương quan nghịch.
2.4. Thời gian nghiên cứu
33
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
Tuổi Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 50-59 11 33,3 7 21,2 18 27,3 60-69 14 42,4 20 60,6 34 51,5 > 70 8 24,3 6 18,2 14 21,2 Tổng 33 100 33 100 66 100 TB ± SD 62,09 ± 8,21 65,67 ± 6,27 P > 0,05 63,88 ± 7,51 ( 50- 85) Nhận xét:
- Tuổi trung bình của hai nhóm là63,88 ± 7,51.Tuổi thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 85 tuổi. Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5%)
- Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân với p> 0,05.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
Giới Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nam 15 45,5 19 57,6 34 51,5 Nữ 18 54,5 14 42,4 32 48,5 Tổng 33 100 33 100 66 100 p > 0,05 Nhận xét: - Không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm với p > 0,05.
34
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
BMI Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % < 18.7 10 30,3 6 18,2 16 24,2 18.7-23 12 36,4 16 48,5 28 42,4 > 23 11 33,3 11 33,3 22 33,3 Tổng cộng 33 100 33 100 66 100 TB ± SD 22,05 ±0,77 20,53 ±0,63 21,29± 0,31 p > 0,05 Nhận xét:
- Không có sự khác biệt về BMI giữa hai nhóm với p> 0,05.
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh
Nhận xét:
Nguyên nhân gây suy thận mạn đứng hàng đầu là viêm cầu thận mạn (51%), tiếp đến là do viêm thận bể thận mạn (23%), do ĐTĐ (15%), do thận
35
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
Thời gian mãn kinh Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % < 10 3 16.7 6 42.9 9 28.1 10-20 7 38.9 4 28.55 11 34.4 > 20 8 44.4 4 28.55 12 37.5 Tổng 18 100 14 100 32 100 P > 0,05 Nhận xét:
- Tất cả các bệnh nhân nữ đã mãn kinh. Không có sự khác biệt về thời gian mãn kinh của bệnh nhân nữ giữa hai giai đoạn với p > 0,05.
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng của suy thận mạn
Bảng 3.5.Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
n Tỷ lệ% n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Thiếu máu 24 72,7 31 93,9 55 83,3 Tăng huyết áp 25 75,8 27 81,8 52 78,8 Phù 6 18,2 13 39,4 19 28,8 Buồn nôn, nôn 11 33,3 15 45,5 26 39,4 Suy tim, bệnh mạch vành 5 15,2 7 21,2 12 18,2 Biến chứng ở phổi 14 42,4 9 27,3 23 34,8 Ngứa 4 12,1 5 15,2 9 13,6 Chuột rút 15 45,5 20 60,6 35 53,0
Viêm thần kinh ngoại vi 12 36,4 15 45,5 27 40,9
Nhận xét:
- Thiếu máu là triệu chứng thường gặp nhất của STM (83,3%), suy thận càng nặng thì dấu hiệu thiếu máu càng rõ, tiếp đến là tăng huyết áp cũng là triệu chứng thường gặp của STM chiếm tỷ lệ 78,8% mặc dù tăng huyết áp có thể là nguyên nhân hay hậu quả của STM.
36
- Biểu hiện phù gặp 28,8% ; buồn nôn và nôn chiếm tỷ lệ 39,4%; biểu hiện tim mạch như suy tim, bệnh mạch vành chiếm 18,2%, ở phổi chiếm tỷ lệ 34,8%.
- Một số triệu chứng liên quan tới rối loạn chuyển hóa calci- phospho như
ngứa chiếm 13,6%; chuột rút chiếm 53,0% và viêm thần kinh ngoại vi chiếm 40,9%.
3.1.7. Đặc điểm lâm sàng về loãng xương
Bảng 3.6. Biểu hiện lâm sàng về loãng xương
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
Biểu hiện lâm sàng của LX N % n % n % Đau lưng 12 36,4 15 45,5 27 40,9 Gù, vẹo cột sống 1 3,0 1 3,0 2 3,0 Có Giảm chiều cao 3 9,1 1 3,0 4 6,1 Không 17 51,5 16 48,5 33 50,0 Tổng 33 100 33 100 66 100 Nhận xét:
- Biểu hiện lâm sàng về xương xuất hiện ở bệnh nhân suy thận mạn gặp chủ yếu là đau lưng 40,9%, có tới 50% số bệnh nhân STM không có biểu hiện lâm sàng loãng xương. Các biểu hiện lâm sàng về xương xuất hiện gần như
37
3.1.8. Giá trị trung bình của các xét nghiệm máu Bảng 3.7. Giá trị trung bình của các xét nghiệm máu Bảng 3.7. Giá trị trung bình của các xét nghiệm máu
Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Chung
Xét nghiệm
TB ± SD TB ± SD TB ± SD
p Creatinin (µmol/L) 378,2 ± 197,4 641,6 ± 233,6 509,9± 252,3 < 0,001
PTH (pmol/L) 25,37± 24,32 47,99 ± 53,13 36,68 ± 42,55 < 0,05
Calci toàn phần (mmol/L) 2,16 ± 0,20 2,03 ± 0,19 2,09 ± 0,21 < 0.05 Calci ion hóa (mmol/L) 1,04 ± 0,18 0,90 ± 0,17 0,96 ± 0,19 < 0,05
Phospho (mmol/L) 1,72 ± 0,32 2,23 ± 0,54 1,99 ± 0,60 < 0,05
Phosphatase kiềm (U/L) 91,58 ± 43,19 108,67 ± 7,16 100,12 ± 5,69 > 0,05 Huyết sắc tố (g/dL) 10,24± 2,34 8,42 ± 1,80 9,32 ±2,27 < 0,05
Nhận xét:
- Nồng độ creatinin máu ở nhóm bệnh nhân STM giai đoạn 4 cao hơn nhóm bệnh nhân STM giai đoạn 5 (p< 0,001).
- Nồng độ PTH máu tăng cao ở cả hai giai đoạn suy thận giai
đoạn 4 và 5 nhưng tăng cao hơn ở nhóm suy thận giai đoạn 5. Sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Nồng độ calci máu và calci ion hóa tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn 4 so với nhóm giai đoạn 5 một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nồng độ phospho máu ở nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn 5 tăng cao hơn nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn 4, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
- Không có sự khác biệt về phosphatase kiềm ở hai giai đoạn suy thận giai đoạn 4 và 5 với p > 0,05.
38
- Lượng huyết sắc tố giảm ở cả hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Lượng huyết sắc tố giảm hơn ở nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn 5 so với nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn 4 với p < 0,05.
3.2. Mật độ xương và tỷ lệ loãng xương
3.2.1. Mật độ xương trung bình của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.8. Mật độ xương trung bình của nhóm nghiên cứu
Giai đoạn 4 (n = 33) Giai đoạn 5 ( n = 33) Chung (n = 66) p MĐX trung bình cổ xương đùi (g/cm2) 0,74 ± 0,14 0,67± 0,12 0,71± 0,13 < 0,05 MĐX trung bình cột sống (g/cm2) 0,84 ± 0,15 0,77± 0,17 0,81±0,17 >0,05 Nhận xét: - MĐX trung bình CXĐ của nhóm STM giai đoạn 5 thấp hơn của nhóm STM giai đoạn 4 một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Có nghĩa là suy thận càng nặng thì MĐX CXĐ càng giảm.
- MĐX trung bình CSTL của nhóm STM giai đoạn 5 thấp hơn của nhóm STM giai đoạn 4. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
39
3.2.2. Tỷ lệ loãng xương
3.2.2.1. Loãng xương cổ xương đùi Bảng 3.9. Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi
Giai đoạn 4 (n = 33) Giai đoạn 5 (n = 33) Chung (n = 66) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % T-score ≤ -2,5 7 21,2 12 36,4 19 28,8 -2,5<T-score <-1,0 13 39,4 17 51,5 30 45,5 T-score ≥ -1,0 13 39,4 4 12,1 17 25,8 p < 0,05 Nhận xét:
- Tỷ lệ loãng xương CXĐ của những bệnh nhân STM là 28,8%, giảm