1.3.8.1. Bệnh nhân bị suy thận mạn cũng chịu ảnh hưởng của các yếu tố thông thường ảnh hưởng tới MĐX:
- Tuổi: Từ 35 đến 40 tuổi sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra ở nam giới cũng như nữ giới. Sự mất xương này xảy ra chậm 0,1 đến 0,5% mỗi năm.
20
Giai đoạn mãn kinh, sự mất xương tăng lên nhanh 1 đến 3% mỗi năm và kéo dài 5 đến 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt. Tuy nhiên ngay cả đàn ông cũng xảy ra quá trình mất xương trong độ tuổi từ 50 tuổi trở lên. Tuổi càng cao, mật độ xương càng giảm. Ở người già sự cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương bị phá vỡ, chức năng tạo cốt bào bị suy giảm do vậy dẫn đến tình trạng mất xương. Mặt khác ở người già trên 70 tuổi vì thiếu calci do giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu calci ở ống thận, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1 - 25 dihydroxy cholecalcierol ( do giảm hoạt động của 1α - hydroxylase tại thận), dẫn đến cường cận giáp, sự dư
thừa hormon PTH làm tăng huỷ xương và tái tạo xương dẫn đến thiểu năng xương (đặc biệt ở xương đặc) làm tăng nguy cơ gãy xương.
- Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ gây loãng xương. Khi cơ thể hoạt động, vận động của cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương. Giảm vận động dẫn đến sự
mất xương nhanh.
- Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương. Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh cao của khối xương và sự mất xương sau này.
- Yếu tố cân nặng: Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hoá androgen của tuyến thượng thận thành estrogen ở mô mỡ.
- Yếu tố chiều cao: Những người có vóc dáng nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên có nguy cơ loãng xương.
- Thói quen ăn uống sinh hoạt: sử dụng nhiều rượu, hút thuốc lá cũng làm giảm mật độ xương.
21
1.3.8.2. Các hormon ảnh hưởng đến sự tái tạo xương
●Parathyroid (PTH)
PTH là một peptid gồm một cấu trúc chuỗi đơn chứa 84 acid amin,
được tiết ra bởi hai tuyến cận giáp nằm ở phía sau của tuyến giáp.Tín hiệu
điều khiển sự điều tiết của PTH là calci trong máu [16]. Khi nồng độ calci trong máu thấp, PTH tăng cao; khi nồng độ calci trong máu tăng cao sẽ ức chế sản xuất PTH và do đó nồng độ PTH giảm.
PTH kiểm soát nồng độ calci- phosphate trong máu qua thụ thể PTH cộng với tác động trên xương , ruột và thận. Trên xương, gia tăng PTH làm gia tăng quá trình hủy xương do làm gia tăng hoạt động của các tế bào hủy xương. Ở ruột, PTH làm tăng hấp thu ion calci qua niêm mạc ruột. Ở thận, PTH làm tăng sản xuất 1,25-D, làm tăng tái hấp thu ion calci và ức chế tái hấp thu phospho ở ống thận, làm tăng bài tiết phospho ra nước tiểu. Vì vậy, PTH có tác dụng làm tăng nồng độ calci và làm giảm nồng độ phospho trong máu.
●VitaminD:
Vitamin D thường hay thấy ở người dưới hai dạng nội sinh (vitamin D3) và ngoại sinh (vitamin D2).Tiền chất vitamin D ( dạng nội sinh) sinh ra từ 7 - dehydrocholesterol dưới tác động của tia cực tím ở da. Sắc tố da và yếu tố tuổi làm giảm sự tổng hợp tiền chất vitamin này. Nguồn gốc thứ hai của tiền vitamin D (dạng ngoại sinh ) là từ thức ăn. Tiền vitamin D trải qua 2 lần hydroxyl hóa:
+ Lần thứ nhất ở gan, trở thành 25-hydroxyvitamin D(25-D). 25-D này ở dạng dự trữ và không gây ra sự điều tiết sinh lý nào.
+ Tiếp đó tại thận diễn ra quá trình hydroxyl hoá lần thứ 2 ở vị trí 1α nhờ
men 1α - hydroxylase ở tế bào ống lượn gần để tạo ra 1 - 25 dihydrovitamin D hay calcitriol, đây là thể hoạt động của vitamin D.
* Vai trò và cơ chế hoạt động của calcitriol.
22
khoáng xương. Sự thiếu hụt của nó dẫn đến bệnh lý xương. Vitamin D tham gia vào điều hoà calci - phospho trên hoạt động của hai cơ quan ruột và xương.
- Ở ruột: nó làm tăng tái hấp thu calci bằng cách kích thích quá trình vận chuyển tích cực và tăng vận chuyển qua tế bào của phospho qua cơ chế chủđộng.
- Trên tạo cốt bào: nó làm giảm tăng sinh tạo cốt bào, kích thích biệt hoá và tăng hoạt động phosphatase kiềm, tổng hợp protein và không protein ( tổng hợp calci xương).
- Trên huỷ cốt bào, làm tăng số lượng và hoạt động của nó qua 1 receptor trên tế bào thực bào đơn nhân của mô tạo máu. Tất cả làm tăng tạo xương và thuận lợi cho tạo khoáng xương.
● Các hormon khác:
- Các hormon sinh dục:
Estrogen và Testosterol là những hormon sinh dục cần thiết cho sự
trưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dự
phòng mất xương do mãn kinh và tuổi tác.
- Glucocorticoid: là hormon do vỏ thượng thận tiết ra có tác dụng lên chuyển hoá xương và chất khoáng của xương làm tăng hủy xương và làm giảm tạo xương.
- Calcitonin: Là một Polypeptid được tiết bởi tế bào C của tuyến giáp có tác động ngược với PTH, ức chế hủy cốt bào, ức chế sự hủy xương, nhưng không làm thay đổi sự tái tạo xương
- Insulin: Được tổng hợp từ tế bào ß của tuỵ tạng. Insulin điều chỉnh sự huỷ xương và có kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương , rất cần thiết cho sự calci hoá bình thường của xương.
- Thyroid hormon: các hormon T3,T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụn thành mô xương của chúng.
23
1.3.8.3. Bệnh nhân bị suy thận mạn còn chịu ảnh hưởng của một số yếu tố đặc trưng của bệnh suy thận mạn:
- Mức độ suy thận: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng suy thận càng nặng tỷ lệ thuận với việc giảm MĐX dẫn đến loãng xương nhất là những bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn nặng và giai đoạn cuối, còn ở những bệnh nhân bị STM giai đoạn nhẹđến trung bình còn chưa rõ ràng [48], [81], [91].
- Nhiễm toan chuyển hóa: làm tan các chất đệm của xương gây mất calci xương, ảnh hưởng quá trình kháng hóa của xương và gây ra loãng xương [58]. - Điều trị lọc máu kéo dài: Ở những bệnh nhân phải lọc máu kéo dài
cần phải sử dụng thuốc chống đông. Heparin là loại thuốc chống đông thông dụng nhất. Heparin làm tăng quá trình hủy xương dẫn đến mất xương [91].
1.3.9. Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân bị suy thận mạn
Nguy cơ gãy cổ xương đùi tăng lên ở bệnh nhân bị STM đặc biệt ở giai
đoạn cuối là hậu quả nặng nề nhất của loãng xương cũng như thưa xương do loạn dưỡng xương của STM [21], [38], [88]. Nguy cơ gãy CXĐ tăng gấp 4,4 – 4,7 lần ở những bệnh nhân bị STM giai đoạn cuối và tăng 2,3 lần ở những bệnh nhân STM từ giai đoạn trung bình đến nặng khi cùng so với những người khỏe mạnh [22], [30], [71], [72]. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã nhận thấy sự mất xương ở CXĐ là nhiều hơn so với sự mất xương ở cột sống ở những bệnh nhân bị STM giai đoạn cuối [40], [81], nguy cơ gãy cổ xương đùi tăng lên ở bệnh nhân bị giảm mật độ xương tại vị trí cổ xương đùi. Tuy nhiên do bất thường về
vi cấu trúc xương do hậu quả của loạn dưỡng xương do thận nên nhiều tác giả đều cho rằng tỷ lệ gãy xương đốt sống cũng vẫn tăng [24], [40], [68], [70], [81]. Chính vì vậy việc đánh giá MĐX ở những bệnh nhân bị STM đặc biệt đo MĐX tại vị trí xương đùi một cách đều đặn là rất quan trọng để phát hiện và
24
1.4.Tình hình nghiên cứu loãng xương trong suy thận mạn