Viêm tai xương chũm ở trẻ sơ sinh là một thể lâm sàng của viêm tai xương chũm cấp tính. Chúng tôi trình bày vấn đề này riêng vì nó có tầm quan trọng khoa học lớn và giá trị thực tiễn không thể chối cãi được.
Viêm tai xương chũm ở trẻ sơ sinh là một trong những vấn đề được tranh luận nhiều trong y học và hiện nay vẫn còn những ý kiến trái ngược nhau. Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu những quan điểm đã được đa số công nhận và thực tiễn chứng minh.
Trước kia, khi chưa thấy được sự quan hệ giữa tình trạng rối loạn tiêu hóa với viêm tai xương chũm ở trẻ sơ sinh, người ta không nghĩ đến khám tai mũi họng cho
những em bé bị sốt, ỉa chảy, nôn, mất nước... Nhưng từ 1921 người ta bắt đầu lưu ý
đến vai trò của viêm tai, viêm xương chũm trong bệnh học của trẻ sơ sinh và coi đó như là một yếu tố quan trọng gây tử vong (Renaud). Năm 1925, Lơ Mê, A Blôc và Cazêgiuyt (J. Lc Mée, A Blcoch và Cazejust) trình bày bản báo cáo về viêm tai xương chũm hài nhi trước Hội Tai mũi họng Pháp. Tiếp theo đó là hàng loạt công trình chung quanh vấn đề viêm dạ dày - ruột (gastro-entélite) do tai ở trẻ sơ sinh của các bác sĩ chuyên khoa Nhi được công bố.
Các công trình này nêu lên hai điểm chính:
- Viêm tai xương chũm ở trẻ sơ sinh là nguyên nhân của rối loạn tiêu hóa nặng có thể đưa đến tử vong.
- Đề nghị các nhà chuyên khoa tai mũi họng làm phẫu thuật mỗ sào bào có hệ thống trong những trường hợp nôn, ỉa chảy mất nước hoặc hội chứng nhiễm độc thần kinh của trẻ sơ sinh.
Sau đó là giai đoạn mở sào bào một cách phóng tay, có hoặc không có triệu chứng
tai đều tiến hành mổ (Ribadeau - Dumas 1936). Nhưng cách giải quyết quá tải như
vậy không đem lại kết quả mong muốn. Các nhà Tai mũi họng, sau một thời gian mổ
để "chiều ý" các nhà nhi khoa, thâý rằng phẫu thuật như vậy không có lợi và ngay cả chuyên gia nhi khoa cũng thấy rõ vấn đề trên nên R. Đơbrê (R. Debré) năm 1947 trong một bản tham luận, đã lên án lối làm phẫu thuật mổ sào bào một cách quá rộng rãi. Hiện nay phần lớn các bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng và Nhi đã nhất trí trên những điểm cơ bản của viêm tai xương chũm ở trẻ sơ sinh về nguyên nhân, giải phẫu bệnh học, triệu chứng lâm sàng, điều trị. Từ đó, không còn việc mổ một cách phóng tay nữa mà chỉ can thiệp bằng phẫu thuật trong những trường hợp có chỉ định, có chuẩn bị.
Hơn nữa, những phương pháp hồi sức hiện đại có thể giúp trẻ sơ sinh qua được hội chứng nhiễm độc không cần phải mổ.
1. Nguyên nhân.
Những nguyên nhân của viêm tai xương chũm ở trẻ sơ sinh được xếp làm ba loại:
a. Cấu trúc đặc biệt của tai giữa.
Ở trẻ sơ sinh, vòi ơxtasi vừa ngắn lại vừa to, sào bào lưu thông một cách rộng rãi với hòm nhĩ nên những chất nôn hoặc sữa có thể tràn vào hòm nhĩ và sào bào dề dàng. Thượng nhĩ của trẻ sơ sinh chứa chất dạng keo (gélatiniforme) chưa tan hết. Xương chũm ở trong thời kỳ cao điểm của hoạt động thông bào, biểu mô của sào bào đang phát triển lấn dần tổ chức liên kế bào thai của xương, sự tưới máu tăng lên. Những sự thay đổi này tạo điều kiện thuận lợi cho viêm nhiễm phát triển.
Viêm nhiễm sẽ tràn lan từ niêm mạc hòm nhĩ vào niêm mạc sào bào và từ đấy vào xương chũm.
b. Nhiễm trùng ở họng mũi.
Viêm họng - mũi là hiện tượng phổ biến ở hài nhi. Ở tuổi này em bé chưa biết
Người ta thấy rằng vi trùng gây bệnh ở vòm mũi họng và vi trùng lấy ở xương chũm viêm thường cùng một loại, đó là staphylôcốc, pnơmôcôc, streptôcôc, trực trùng côli... Sức chống đỡ đối với vi trùng bị giảm ở những em bé đẻ non hoặc bị cúm, giang mai di truyền.
c. Điều kiện sinh hoạt.
Những trẻ em thiếu dinh dưỡng do ăn bột quá sớm (không được bú sữa mẹ, có rối loạn tiêu hóa), không được chăm nom hợp vệ sinh, sống ở những vườn trẻ chật chội hoặc nằm trong những bệnh viện không có cách ly, dễ mắc bệnh này hơn những trẻ khác. Tuổi càng non thì bệnh càng nặng
2. Giải phẫu bệnh học.
Các tiêu bản xương chũm lấy trong khi phẫu thuật cho thấy viêm xương chũm trẻ em khác với viêm xương chũm người lớn. Trong viêm xương chũm trẻ em không có hiện tượng loãng xương, không có hủy cốt bào (ostéoclaste), tuy rằng trên lâm sàng có phản ứng sưng ở tai sau. Quá trình viêm đi từ niêm mạc sào bào ra lớp cốt mạc bên ngoài qua những kẽ giữa các bè xương (travées osscuses) không gây ra viêm xương điển hình. Các bè xương này được đặt song song với nhau và thẳng góc với mặt ngoài xương chũm.
Trên lâm sàng, viêm xương chũm trẻ sơ sinh hay gây ra viêm cốt mạc, sưng da sau tai, nhưng không hình thành túi mủ như ở trẻ em. Sở dĩ như vậy là vì bệnh biến diễn nhanh, hoặc khỏi bệnh, hoặc chết vì rối loạn tiêu hóa hay nhiễm độc thần kinh trước khi apxe thành hình. Do đó có một số tác giả không đồng ý với danh từ "viêm tai xương chũm ở trẻ sơ sinh" mà nên gọi là "Viêm tai - sào bào" (oto-antrite) vì không có bệnh tích xương rõ rệt.
Thực ra có bệnh tích xương nhưng không điển hình. Xương chũm bị sung huyết, mao quản giãn rộng và tăng số lượng. Số bạch cầu xuyên mạch (diapédèse) khá nhiều, nhất là ở lớp dưới niêm mạc và đôi khi cả ở khoảng giữa các bè xương. Bạch cầu đa nhân chiếm đa số trong thể điển hình. Trái lại trong thể tiềm tàng thì tế bào đơn nhân (tế bào lymphô và tương bào) chiếm đa số. Niêm mạc sào bào sung huyết hoặc bị xùi và ngâm trong mủ nhầy.
Khi phẫu thuật, chúng ta thường thấy cốt mạc dày, mặt xương chũm nham nhở. Lúc dùng thìa nạo khoét xương thấy xương dưới lớp vỏ ngoài mềm như đường cát ướt và chảy máu nhiều. Khối lượng mủ trong sào bào rất ít.
Trong một số trường hợp chúng ta không thấy mủ, không thấy xùi, trong sào bào chỉ thấy xương trắng, không chảy máu. Loại bệnh tích này rất nặng và chỉ thâý trong thể mất nước nhiều, có hiện tượng nhiễm độc thần kinh.
Riêng trong trường hợp viêm tai xương chũm điển hình ở trẻ bụ bẫm, chúng ta có thể thấy viêm xương thật sự và mủ có thể xuất ngoại ở vùng rễ mỏm tiếp hoặc ở tai sau.
Không nên nhầm lẫn những bệnh tích xương nói trên với sự tràn ngập mủ nhầy từ họng mũi vào sào bào trong thời kỳ hấp hối. Trước kia có một vài tác giả chuyên mổ tử thi hài nhi thấy rằng hầu hết các em bé chết đều có mủ nhầy trong sào bào và kết luận hấp tấp rằng trên 95% hài nhì bị tử vong đều do viêm tai xương chũm.
3. Triệu chứng.
Viêm tai xương chũm trẻ sơ sinh có nhiều hình thái lâm sàng khác nhau: thể điển hình rõ rệt, thể tiềm tàng và thể ẩn.
a. Thể điển hình rõ rệt.
Bệnh nhân là một bé độ mười tháng, bụ bẫm, đang bú sữa mẹ. Bệnh diễn biến ba giai đoạn là viêm tai, viêm xương chũm và xuất ngoại.
Giai đoạn viêm tai:
Em bé sốt 390, nôn, bú kém, ít ngủ, hay quấy khóc, hay lắc đầu, hay đưa tay lên
tai. Khi ấn vào nắp tai bệnh nhân khóc thét lên. Soi tai thấy màng nhĩ đỏ và phồng,
chích màng nhĩ có mủ, nếu màng nhĩ không được chích rạch thì tự nó cũng sẽ vỡ vào
ngày thứ ba. Lỗ dẫn lưu hẹp. Sau khi đã vỡ mủ, các triệu chứng toàn thân giảm gần
hết, bé bớt sốt, bú được, ngủ yên, tuy rằng tai có chảy mủ. Đây là một bệnh cảnh của viêm tai giữa hài nhi thể khỏe.
Giai đoạn viêm xương chũm:
Đến tuần lễ thứ ba, bé bị sốt cao trở lại, bỏ bú, nôn trớ, ỉa chảy, đêm quấy khóc không ngủ, ban ngày thì nằm lim dim. Bệnh nhân được chích màng nhĩ nhiều lần nhưng các triệu chứng không giảm. Cân nặng bắt đầu tụt. Sau tai có thể có vài cái hạch to bằng hạt đậu. Khi ấn tay vào xương chũm em bé rụt vai vào khóc to. Mủ ở tai trở nên đặc, có màu vàng kem, số lượng mủ nhiều hơn trước.
Khám tai thấy góc sau trên của màng nhĩ bị xóa mờ hoặc thành sau ống tai bị sụp. Màng nhĩ phù nề. Lỗ thủng lớn bằng hạt gạo, có giọt mủ đập; trong một số ít trường hợp lỗ thủng có hình vú bò ở góc sau trên. Đôi khi chúng ta thấy niêm mạc của hòm nhĩ phù nề và thoát vị qua lỗ thủng như là một cái pôlyp.
Số bạch cầu trong máu tăng lên.
Chụ X quang trong thể này cho những hình ảnh có thể đọc được: toàn bộ xương chũm bị mờ đều nhất là xung quanh khối mê nhĩ.
Giai đoạn xuất ngoại:
Sau một thời gian ngắn, vùng sau và trên tai bị sưng làm vành tai bị đẩy về phía trước và dưới, rãnh sau tai bị lấp đầy (triệu chứng Jacques). Da ở đây phù nề, căng, đỏ và đau. Cuối cùng hiện tượng chuyển sóng (nucluation) xuất hiện dưới da báo hiệu rằng sấp vỡ mủ.
Tuy triệu chứng cục bộ rõ rệt như vậy, nhưng thể trạng của trẻ lại tốt lên: từ khi có xuất ngoại em bé bớt sốt, bớt ỉa chảy, bú được và cân cũng không tụt nữa.
Ở đây có thể có một sự nhầm lẫn dễ mắc phải đó là viêm tấy hạch sau tai cũng sưng giống viêm xương chũm xuất ngoại. Cách phân biệt hai bệnh này đã được nói ở bài viêm xương chũm cấp tính, ở đây chỉ xin nói thêm rằng viêm tấy hạch sưng nhiều ở phía sau và dưới tai, còn apxe do xương chũm thường sưng nhiều về phía trên và trước cửa tai do sự tham gia của nhóm tế bào mỏm tiếp (nhọt thái dương của các thầy thuốc thời xưa).
Tiên lượng của viêm tai xương chũm thể điển hình nói chung là tốt vì chẩn đoán dễ và điều trị cũng không khó.
Hiện nay những thể rõ rệt trở nên hiếm vì chúng ta chích rạch màng nhĩ sớm va dùng kháng sinh đúng mức nên viêm xương chũm xuất ngoại của trẻ sơ sinh là một hiện tượng hầu như không còn thấy ở thành thị.
b. Thể tiềm tàng (forme latente).
Trái với thể điển hình, trong thể tiềm tàng, các triệu chứng viêm tai đều lu mờ còn triệu chứng toàn thân thì ồ ạt và chiếm hàng đầu trong bệnh cảnh.
Bệnh nhân thường là những em bé đẻ thiếu tháng, suy dinh dưỡng, rối loạn tiêu hóa hoặc vừa mới bị sởi, cúm.
Triệu chứng toàn thân:
Các triệu chứng toàn thân rất phong phú và được xếp làm ba loại hay ba hội chứng tùy theo diễn biến lâm sàng như hội chứng nhiễm độc, hội chứng suy mòn, hội chứng nhiễm trùng.