QUINIDIN HOẶC DẪN CHẤT
CÁC THUỐC TRONG NHÓM HYDROQUINIDIN viên nén 150 mg
HYDROQUINIDIN viên nén 150 mg Hydroquinidine viên nén 150 mg QUINIDIN viên nén 250 mg Quinidurule viên nén 250 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4
Rối loạn dẫn truyền trong thất (ngoài trường hợp cấp cứu cơn ác tính) là một chống chỉ
định dùng quinidin; mọi bloc nhánh; quá mẫn với quinidin; bloc nhĩ-thất không có máy hỗ trợ; mọi bệnh của tâm nhĩ; ngộ độc digitalis; cơn xoắn đỉnh với kéo dài khoảng QT.
Cân nhắc nguy cơ/lợi ích: mức độ 3
Thời kỳ cho con bú: Do thận trọng vì thiếu các cứ liệu.
Suy tim: Các tai biến về nhịp chủ yếu do quinidin (ngoại tâm thu thất; nhịp nhanh, thậm chí
rung thất) không phụ thuộc vào liều dùng và gây ra những cơn ngất nặng. Cần thận trọng như với mọi thuốc chống loạn nhịp, ở người suy tim.
Nhược cơ: Quinidin làm nặng thêm bloc thần kinh-cơ đã có sẵn ở người bệnh bị nhược cơ,
bằng cách làm thay đổi đáp ứng của màng với các kích thích và làm nặng thêm nhược cơ.
Bloc nhánh.
Thận trọng: mức độ 2
Thời kỳ mang thai: Quinidin, do có tác dụng oxy hoá có thể gây thiếu máu tan máu ở người
dễ mắc và nhất là trẻ sơ sinh. Không nên dùng ở phụ nữ sắp đến kỳ sinh đẻ.
Cần theo dõi: mức độ 1
Suy gan: Quinidin được chuyển hoá mạnh ở gan thành các dẫn chất mất hoạt tính. Suy gan
làm cho độc tính của thuốc thể hiện rõ.
Suy thận: Suy thận ít ảnh hưởng đến nồng độ của quinidin, là chất được bài tiết dưới dạng
chuyển hoá mất hoạt tính, nhưng có thể gây tăng kali trong máu, làm tăng tác dụng và độc tính của thuốc.
TƯƠNG TÁC THUỐC
Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4
Amiodaron; bepridil; bretylium; vincamin
Phân tích: Tăng nguy cơ xoắn đỉnh, bởi tác dụng hiệp đồng. Giảm kali máu, nhịp tim
chậm và khoảng QT dài có sẵn (chỉ thấy trên điện tâm đồ) là các yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh.
Xử lý: Chống chỉ định và không được kê đơn phối hợp có thể gây tử vong này.
Benzamid
Phân tích: Tăng nguy cơ xoắn đỉnh, bởi hiệp đồng các tác dụng điện - sinh lý. Chú ý,
chỉ mới được mô tả với sultoprid (Barnetil ) trong họ các benzamid. Giảm kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài sẵn có (chỉ thấy trên điện tâm đồ) là các yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh.
Xử lý: Chống chỉ định và không được kê đơn phối hợp sultoprid và quinidin có thể
gây tử vong này.
Disopyramid
Phân tích: Phối hợp hai thuốc chống loạn nhịp cùng nhóm. Phối hợp không hợp lý. Xử lý: Chống chỉ định và không được kê đơn phối hợp có thể gây tử vong này.
Flecainid hoặc thuốc tương tự
Phân tích: Phối hợp hai thuốc chống loạn nhịp, một thuộc nhóm 1c, thuốc kia thuộc
nhóm 1a (ức chế dẫn truyền trong thất). Khi phối hợp, cần theo dõi điện tâm đồ đều đặn, do có nguy cơ tăng các tác dụng không mong muốn với tim.
Xử lý: Phối hợp giữa hai thuốc chống loạn nhịp này là việc của bác sĩ chuyên khoa
và chỉ thực hiện kèm với theo dõi điện tâm đồ.
Kháng histamin kháng H1 không an thần
Phân tích: Tương tác chỉ mới được mô tả với astemizol (Hismanal ), một kháng histamin kháng H1, được coi là không an thần: tăng nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh.
Xử lý: Chống chỉ định phối hợp. Nên chọn một kháng histamin không an thần khác
không gây xoắn đỉnh(cetiridin, loratadin).
Macrolid
Phân tích: Tăng nguy cơ xoắn đỉnh bởi tác dụng hiệp đồng, đã được mô tả duy nhất
với erythromycin tiêm tĩnh mạch. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có sẵn (chỉ nhìn thấy trên điện tâm đồ) là các yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh. Trong nhóm macrolid chỉ có erythromycin, đặc biệt là dạng tiêm tĩnh mạch, có thể dẫn đến các rối loạn nhịp tim (kéo dài quãng QT, ngoại tâm thu thất, xoắn đỉnh, bloc nhĩ-thất).
Xử lý: Chống chỉ định và không được kê đơn phối hợp có thể gây tử vong này. Ngay
khi dùng một mình, erythromycin tĩnh mạch cũng có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim. Không nên tiêm cả liều ngay một lúc mà truyền tĩnh mạch liên tục hay gián đoạn, thời gian cho mỗi lần truyền phải ít nhất 60 phút.
Phenothiazin (thioridazin)
Phân tích: Do hiệp đồng tác dụng kéo dài khoảng QT khi kết hợp với quinidin, nguy cơ
loạn nhịp nặng có thể gây tử vong tăng, kể cả xoắn đỉnh.
Xử lý: Chống chỉ định thioridazin ở những bệnh nhân điều trị với thuốc chống loạn
nhịp, cụ thể là quinidin và nhiều thuốc khác.
Ritonavir
Phân tích: Ritonavir có ái lực mạnh với isoenzym 3A4 của các cytochrom P450, nên cạnh tranh chuyển hoá với các thuốc bị chuyển hoá mạnh bởi các cytochrom P450. Như vậy có sự tăng nồng độ trong huyết tương của các thuốc này và nguy cơ tăng độc tính của chúng. Nguy cơ loạn nhịp tim. Tương tác dược động học về chuyển hoá thuốc.
Xử lý: Không kê đơn phối hợp này. Chú ý đến thay thế thuốc.
Sparfloxacin
Phân tích: Tăng nguy cơ xoắn đỉnh.
Xử lý: Nên tránh phối hợp. Chọn một fluoroquinolon khác hoặc một thuốc khác, tùy
theo mục tiêu điều trị. Nếu phối hợp tuyệt đối cần, thì bắt buộc phải theo dõi lâm sàng và điện tâm đồ, đặc biệt chú ý đến người dễ mắc nguy cơ và có khoảng QT kéo dài.
Ziprasidone
Phân tích: Do tác dụng hiệp đồng trong kéo dài khoảng QT khi phối hợp với quinidin,
nguy cơ loạn nhịp nặng có thể gây tử vong, bao gồm cả xoắn đỉnh tăng lên.
Xử lý: Chống chỉ định ziprasidone ở người bệnh điều trị với thuốc chống loạn nhịp,
trong đó có quinidin.
Cân nhắc nguy cơ/lợi ích: mức độ 3
Corticoid khoáng; pentamidin
Phân tích: Nguy cơ xoắn đỉnh khi có phối hợp này do hiệp đồng các tác dụng điện -
sinh lý. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài đã có (chỉ nhìn thấy trên điện tâm đồ) là các yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh.
Xử lý: Không nên phối hợp. Dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối
hợp, nên theo dõi liên tục (monitoring) khoảng QT và tiến hành kiểm tra đều đặn kali máu. Phải chú ý các dấu hiệu lâm sàng có thể báo hiệu hạ kali máu như: mệt mỏi, yếu cơ, co cứng cơ.
Didanosin
Phân tích: Các muối magnesi dùng làm tá dược trong các dạng thuốc uống didanosin
làm gia tăng nồng độ quinidin trong huyết tương và nguy cơ quá liều.
Xử lý: Nếu không tránh được phối hợp này, điều chỉnh kế hoạch dùng thuốc hoặc
xem lại việc điều trị.
Dihydropyridin
Phân tích: Dihydropyridin làm giảm lực co cơ (gây nhịp tim chậm) nên có thể dẫn đến
nhịp tim chậm quá mức khi phối hợp với quinidin.
Xử lý: Không nên dùng quinidin trong vòng 48 giờ trước hay trong vòng 24 giờ sau
khi dùng thuốc chẹn calci có các tính chất giảm lực co cơ. Trường hợp có phối hợp, phải theo dõi điện tâm đồ.
Halofantrin; sotalol
Phân tích: Khi phối hợp thuốc, có nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh, nhất là khi có hạ kali
máu. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài (đã có trên điện tâm đồ) là các yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh.
Xử lý: Nên tránh phối hợp này. Dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần
phối hợp, nên theo dõi liên tục (monitoring) khoảng QT và kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý các dấu hiệu lâm sàng có thể báo hiệu hạ kali máu như mệt mỏi, yếu cơ, co cứng cơ.
Magnesi
Phân tích: Các chế phẩm kháng acid sản xuất từ magnesi hydroxyd có thể, do tác
dụng kiềm hoá nước tiểu, làm tăng nồng độ quinidin trong huyết tương và dẫn đến quá liều.
Xử lý: Lưu ý nguy cơ này tuỳ theo liều lượng của các thuốc. Nếu cần, xem xét một
chiến lược điều trị khác. Có thể theo dõi pH nước tiểu bằng các băng giấy thử.
Propafenon
Phân tích: Dùng phối hợp với quinidin, nồng độ propafenon trong huyết thanh tăng
lên, làm tăng tác dụng dược lý của propafenon. Cơ chế có thể do quinidin ức chế sự hydroxyl hoá propafenon ở gan qua xúc tác của cytochrom P450.
Xử lý: Nếu phải kết hợp hai thuốc, cần theo dõi chức năng tim. Có thể phải giảm liều
Succinylcholin
Phân tích: Phối hợp với quinidin, tác dụng phong bế thần kinh cơ của succinylcholin
được kéo dài, do quinidin làm giảm hoạt độ của cholinesterase trong huyết tương, vì vậy tốc độ chuyển hoá của succinylcholin sẽ chậm lại.
Xử lý: Phải thận trọng khi phối hợp hai thuốc này.
Thuốc chống nấm azol-itraconazol
Phân tích: Khi kết hợp với itraconazol, nồng độ quinidin trong huyết tương tăng, làm
tăng tác dụng dược lý và độc tính của thuốc này. Cơ chế có thể do itraconazol đã ức chế sự chuyển hoá của quinidin (cytochrom P450 3A4).
Xử lý: Khi bắt buộc phải phối hợp quinidin với itraconazol phải theo dõi chặt chẽ nồng
độ quinidin trong huyết tương và đáp ứng của người bệnh với quinidin trên lâm sàng khi bắt đầu điều trị, khi ngừng hoặc khi thay đổi liều lượng itraconazol. Hiệu chỉnh liều quinidin nếu cần.
Thuốc uống kháng acid hoặc than hoạt
Phân tích: Một số thuốc kháng acid (như loại có chứa natri bicarbonat) có tính chất
kiềm hoá nước tiểu. Trong trường hợp này, việc đào thải quinidin bị chậm lại, nên làm tăng hiệu quả. Trong môi trường kiềm, quinidin được bài tiết dưới dạng không ion hoá và được tái hấp thu. Như vậy, trong trường hợp này, tùy theo pH, có nguy cơ tăng nồng độ quinidin trong huyết tương và quá liều.
Xử lý: Trong một số trường hợp trị liệu, cần theo dõi pH nước tiểu. Có thể đo pH này
bằng các băng giấy thử để kiểm tra tính acid hoặc kiềm của nước tiểu. Trong trường hợp nước tiểu kiềm, theo dõi điện tâm đồ và nồng độ quinidin trong huyết thanh, điều chỉnh liều dùng tùy theo kết quả xét nghiệm, trong khi và khi ngừng điều trị bằng thuốc làm kiềm nước tiểu. Các thuốc kháng acid, có thể làm thay đổi pH nước tiểu thành kiềm nhưng tương tác ít hơn, do sự kiềm hoá thường không đủ. Dù sao vẫn cần theo dõi phối hợp.
Tương tác cần thận trọng: mức độ 2
Amphotericin B
Phân tích: Nguy cơ xoắn đỉnh khi phối hợp với amphotericin B bằng đường tiêm. Hạ
kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có sẵn (chỉ thấy trên điện tâm đồ) là các yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh.
Xử lý: Nếu cần phối hợp amphotericin tiêm với quinidin, nên đề phòng hạ kali máu
bằng tăng cường theo dõi người bệnh và kiểm tra điện tâm đồ. Trường hợp xuất hiện xoắn đỉnh, không dùng thuốc chống loạn nhịp (quinidin). Khuyên người bệnh tự theo dõi , nếu thấy mỏi mệt, yếu cơ, ngay cả chuột rút thì phải gặp lại bác sĩ điều trị.
Barbituric; carbamazepin; phenytoin; primidon hoặc dẫn chất; rifampicin
Phân tích: Tăng chuyển hoá quinidin ở gan, do cảm ứng enzym, kéo theo giảm hoạt
tính của quinidin (và các dẫn chất). Điều chỉnh liều dùng. Nếu cần, theo dõi thận trọng nồng độ trong huyết tương và vẫn phải cảnh giác khi ngừng điều trị.
Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều dùng của hai thuốc nếu phối hợp này tỏ
ra cần thiết. Chú ý đến giảm tỉnh táo ở người lái xe và vận hành máy. Khuyên không uống rượu.
Dextropropoxyphen
Phân tích: Tác dụng hạ huyết áp nhẹ của dextropropoxyphen làm cho khi phối hợp
với các thuốc hạ huyết áp khác sẽ làm tăng tác dụng hạ huyết áp và tăng nguy cơ hạ huyết áp thế đứng.
Xử lý: Cần theo dõi huyết áp trong khi phối hợp (trong và sau khi ngừng một trong hai
thuốc). Tuỳ theo loại thuốc, hạ huyết áp có thể nặng hay nhẹ. Lập một chương trình uống thuốc đều đặn. Tăng cường theo dõi khi sử dụng ở người bệnh cao tuổi (nguy cơ bị ngã).
Furosemid hoặc thuốc tương tự
Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh khi phối hợp một thuốc lợi niệu thải kali với
một thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 theo Vaughan – Williams, nhất là khi có giảm kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT kéo dài
Xử lý: Nếu cần phối hợp, phải đề phòng giảm kali máu bằng cách bổ sung kali dựa
trên tính toán và theo dõi điện tâm đồ. Khi xuất hiện xoắn đỉnh, phải ngừng thuốc chống loạn nhịp.
Glycosid trợ tim
Phân tích: Các tương tác dược động học và dược lực học khi kết hợp với digoxin:
1/Nguy cơ tăng nồng độ digoxin trong huyết tương do giảm thanh lọc ở thận. 2/Khả năng xuất hiện rối loạn tính tự động của tim (nhịp tim chậm) và rối loạn dẫn truyền nhĩ thất.
Xử lý: Phải theo dõi lâm sàng, và nếu cần, thực hiện điện tâm đồ. điều chỉnh liều
dùng theo nồng độ digoxin trong máu trong và khi ngừng điều trị quinidin hay hydroquinidin.
Glucocorticoid; tetracosactid
Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh khi phối hợp một thuốc hạ kali máu và một
thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 theo phân loại Vaughan – Williams, nhất là khi có giảm kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT kéo dài.
Xử lý: Nếu cần phối hợp giữa các glucocorticoid và chế phẩm này, dự phòng hạ kali
máu bằng việc bù kali có tính toán và làm điện tâm đồ. Nếu xuất hiện cơn xoắn đỉnh, không dùng thuốc chống loạn nhịp. Khuyên người bệnh tự theo dõi, nếu thấy mệt mỏi, yếu cơ, thậm chí co cứng cơ thì phải gặp lại bác sĩ điều trị.
Lidocain hoặc thuốc tương tự; mexiletin
Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh. Kéo dài khoảng QT ở điện tâm đồ.
Xử lý: Sự phối hợp này phải được theo dõi đặc biệt (điện tâm đồ). Nói chung, phải
tránh phối hợp với các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 theo Vaughan- Williams, do việc kéo dài thời hạn dẫn truyền tim.
Kháng histamin kháng H1 an thần
Phân tích: Tăng các tính chất kháng cholinergic, do hiệp đồng các tác dụng không
mong muốn. Biểu hiện bằng tăng nguy cơ bí đái, khô miệng và táo bón.
Xử lý: Phải chú ý đến các tác dụng không mong muốn đó. Nếu cần phối hợp, phải
báo cho người bệnh biết các tác dụng phụ này. Tránh dùng cho người bị phì đại tuyến tiền liệt và bệnh tăng nhãn áp.
Kháng histamin kháng H2 chống loét dạ dày kiểu cimetidin
Phân tích: Cimetidin là chất ức chế enzym. Đặc biệt, cimetidin ức chế oxydase gan
(cytochrom P450) cần cho chuyển hoá một số thuốc (quinidin). Ngoài ra, cimetidin làm giảm lưu lượng máu ở gan. Cho nên, nồng độ trong huyết tương của một số thuốc (quinidin) tăng lên (nguy cơ quá liều). Ngoài ra, khi ức chế chuyển hoá, cimetidin còn ngăn cản cơ chế khử độc.
Xử lý: Quinidin là thuốc có phạm vi điều trị hẹp, khi chuyển hoá của quinidin bị ức chế
sẽ dẫn đến nguy cơ quá liều. Do vậy phải thay thuốc chống loét, hoặc là điều chỉnh liều lúc đầu, trong và sau khi điều trị quinidin tùy theo nồng độ quinidin trong máu và/hoặc tuỳ theo các dấu hiện qúa liều xuất hiện. Trong y văn, liều quinidin được đề
xuất: giảm 25% liều uống và 35% liều tiêm tĩnh mạch. Các dấu hiệu quá liều quinidin gồm rối loạn tiêu hoá, rối loạn thần kinh giác quan, vật vã, ngừng thở, hạ huyết áp.
Reserpin
Phân tích: Nguy cơ loạn nhịp.
Xử lý: Tương tác này có thể xảy ra theo dược lý học, nhưng không được mô tả về
lâm sàng. Phải thận trọng và cần báo cho Trung tâm cảnh giác thuốc nếu thấy bất thường. Tương tác đã thấy với liều dưới mức bình thường. Cần được khẳng định thêm.
Thuốc chẹn beta
Phân tích: Làm mất cơ chế bù của thần kinh giao cảm và làm tăng tác dụng của các
thuốc chẹn beta (ngay cả ở dạng thuốc nhỏ mắt), như làm giảm tần số tim và làm giảm dẫn truyền của tim.
Xử lý: Cần theo dõi điện tâm đồ.
Thuốc cholinergic (thuốc cường phó giao cảm)
Phân tích: Tính chất kháng cholinergic của quinidin ngăn cản tác dụng cholinergic
mong muốn.
Xử lý: Phải chú ý đến nguy cơ điều trị thất bại hoặc kém hiệu quả nếu mục đích chính
của điều trị đòi hỏi phải dùng thuốc cường phó giao cảm.
Thuốc chủ vận morphin
Phân tích: Tăng tác dụng hạ huyết áp và tăng nguy cơ hạ huyết áp thế đứng.
Xử lý: Theo dõi huyết áp trong quá trình phối hợp. Tuỳ theo thuốc dùng, hạ huyết áp
có thể ít hoặc nhiều. Điều chỉnh liều dùng của một hay hai thuốc, tuỳ theo trường hợp. Khuyên người bệnh nếu thấy chóng mặt khi bắt đầu điều trị, nên gặp lại bác sĩ để điều chỉnh liều dùng của một hay hai thuốc, nến cần. Xây dựng một kế hoạch dùng thuốc đều đặn. Tăng cường theo dõi ở người bệnh cao tuổi (nguy cơ ngã) và khuyên họ khi ở tư thế nằm hay ngồi chuyển sang tư thế đứng phải từ từ.