Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Mỗi bệnh nhân được khảo sát theo phiếu nghiên cứu với quy trình sau: tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ để chọn lựa đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn quy định. Các xét nghiệm được lấy máu đảm bảo đúng quy trình, các thủ thuật thăm dò được tiến hành, phân tích tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Định, tất cả các dữ kiện được ghi chép vào phiếu nghiên cứu.
2.2.1. Phương pháp khám lâm sàng
2.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008, Trường môn tim mạch Hoa Kỳ, Hội tim mạch Hoa Kỳ 2011. Có ba biểu hiện chính của ĐTNKÔĐ:
- Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
- Đau thắt ngực mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độ của CCS trở lên.
- Đau thắt ngực gia tăng ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTN trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên) [11], [21], [30].
Bảng 2.1. Phân độ ĐTN theo phân loại của Hội Tim mạch Canada(CCS)
Độ Mô tả
I Các hoạt động bình thường không gây ĐTN, ĐTN chỉ xảy ra khi đi bộ với chiều dài trên hai dãy nhà và leo lên một tầng gác.
II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường. ĐTN xảy ra khi đi bộ khoảng 1-2 dãy nhà và leo lên một tầng gác.
III Giới hạn nhẹ đáng kể hoạt động thể lực. ĐTN xảy ra khi đi bộ khoảng 1-2 dãy nhà và leo một tầng gác.
IV Khó khăn khi thực hiện bất cứ một hoạt động thể lực nào, triệu chứng đau ngực có thể xuất hiện cả khi nghỉ.
- Điện tim bình thường hoặc ST chênh xuống. - Không có bằng chứng hoại tử cơ tim.
2.2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
Theo định nghĩa lại nhồi máu cơ tim năm 2007 và khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2008:
-TroponinT tăng ít nhất một giá trị bách phân vị (99% của giới hạn trên): > 0,1 ng/mL.
-Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên mới tại điểm J hoặc bloc nhánh trái xuất hiện.
-Và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực [113], [116].
2.2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008, Trường môn tim mạch Hoa Kỳ, Hội tim mạch Hoa Kỳ 2011.
-TroponinT tăng (> 0,1 ng/mL).
-Biến đổi điện tim với ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T: ST chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05 mV ở hai chuyển đạo liên tiếp; và/ hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1 mV ở hai chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S > 1.
-Và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực[21], [30], [122].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán biến đổi đoạn ST trong hội chứng mạch vành cấp
Theo khuyến cáo của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ, Hội tim mạch Hoa Kỳ, Hội loạn nhịp Hoa kỳ năm 2009 (AHA/ACC/HRS 2009) [122]:
1. Nam > 40 tuổi ST chênh lên > 0,2 mV (2mm) tính tại điểm J trong chuyển đạo V2, V3 và 0,1 mV (1mm) trong chuyển đạo khác.
2. Nam < 40 tuổi ST chênh lên tính tại điểm J > 0,25 mV (2,5mm).
3. Nữ ST chênh lên tính tại điểm J > 0,15 mV ở chuyển đạo V2,V3 và > 0,1 mV ở các chuyển đạo khác.
4. Cả hai giới ST chênh lên tính tại J ở V3R, V4R > 0,05 mV (0,5mm) Nam < 30 tuổi ST chênh lên > 0,1 mV (1mm).
5. Cả hai giới ST chênh lên tính tại J ở V7 đến V9 > 0,05 mV (0,5mm). 6. Cả hai giới ở mọi lứa tuổi ST chênh xuống tính tại điểm J ở V2, V3 < - 0,05 mV (- 0,5mm) và - 0,1mV (- 1mm) cho các chuyển đạo khác.
2.2.1.4. Đánh giá độ nặng của NMCT lúc vào theo phân độ suy tim cấp của Killip
Chia làm 4 độ:
Độ I: không có ran ở phổi, không có T3 (tiếng ngựa phi). Độ II: ran lan lên đến giữa phế trường hoặc có T3.
Độ III: ran lan lên quá nửa phổi kèm phù phổi cấp. Độ IV: sốc tim [12].
2.2.1.5. Tăng huyết áp: Theo khuyến cáo của hội THA Việt Nam năm 2008
[9].
- Phương pháp đo
Để bệnh nhân ngồi (nằm) 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước trước khi bắt đầu đo HA. Đo thường quy là tư thế ngồi. Đối với người già và bệnh nhân ĐTĐ, khi khám lần đầu thì nên đo cả HA tư thế đứng.
Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn. Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 2cm.
Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm lên tiếp 30 mmHg nữa, sau đó xả băng ép từ từ (2 mm/giây). Nếu xuất hiện tiếng thổi (pha I Korotkoff) = HATT, nếu tiếng đập biến mất âm (pha V Korotkoff) = HATTr. Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây
ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này. Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch > 5mm thì đo thêm nhiều lần. Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo HA [9].
- Dụng cụ đo
Bằng máy đo huyết áp (HA) đồng hồ hiệu ALPKA 2 (Nhật) đã được chuẩn hoá bằng máy đo huyết áp thuỷ ngân. Ghi nhận HA tâm thu, HA tâm trương và tính HA trung bình theo công thức sau:
HATB = HATTr + (HATT-HATTr) / 3.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp
- Tại phòng khám/ Bệnh viện: khi HA>140/90mmHg. Sau đo ít nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau.
- Tại nhà: khi HA >135/85mmHg. Sau đo nhiều lần đúng phương pháp
* Phân độ tăng huyết áp: Theo khuyến cáo của hội tăng huyết áp Việt Nam năm 2008 (Dựa vào phân loại của WHO/ISH năm 2000 và ESC/ESH 2003).
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp
Phân độ HATT(mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu HA bình thường HA bình thường nhẹ THA độ 1 (nhẹ) THA độ 2 (trung bình) THA độ 3 (nặng) THA tâm thu đơn độc
< 120 <130 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140 < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 > 110 < 90
Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám, nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại [9], [47], [125].
2.2.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ năm 2011 [108]. Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong bốn tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau (vào ngày khác, không bắt buộc phải đúng với thời điểm xét nghiệm lần đầu):
1. HbA1C ≥ 6,5 %. Hoặc:
2. Nồng độ glucose huyết thanh lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường). Hoặc
3. Nồng độ glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
4. Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết, nồng độ glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
2.2.1.7. Rối loạn lipid máu
Đánh giá mức độ RLLP máu dựa vào phân loại của NCEP, ATPIII 5/2001 và khuyến cáo 2008 Hội tim mạch học Việt Nam [16], [114].
Bảng 2.3. Trị số lipid máu bình thường
Thành phần Trị số bình thường CT ≤ 5,2 (mmol/L) TG ≤ 2,3 (mmol/L) HDL-C ≥ 0,9 (mmol/L) LDL-C ≥ 3,12 (mmol/L) CT/HDL-C ≤ 4.45 (mmol/L) LDL-C/HDL-C ≤ 2.3 (mmol/L)
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ RLLP máu theo NCEP, ATPIII (5/2001)
Chỉ số Phân loại
CT
< 200 mg/dL (< 5,2 mmol/L) Tốt 200- 239 mg/Dl (5,2-6,2 mmol/L) Cao giới hạn ≥ 240 mg/dL (≥ 6,2 mmol/L) Cao
HDL-C
< 40 mg/dL (< 1 mmol/L) Thấp > 60 mg/dL (> 1,6 mmol/L) Cao
LDL-C
< 100mg/dL (< 2,6 mmol/L) Tối ưu 100- 129 mg/dL (2,6- 3,4 mmol/L) Gần tối ưu 130- 159 mg/dL (3,4- 4,2 mmol/L) Cao giới hạn 160- 189 mg/dL (4,2- 5 mmol/L) Cao ≥ 190 mg/ dL (≥ 5 mmol/L) Rất cao
TG
< 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) Bình thường 150- 199 mg/dL (1,7- 2,3 mmol/L) Cao giới hạn 200- 499 mg/dL (2,3- 5,7 mmol/L) Cao ≥ 500 mg/dL (≥ 5,7 mmol/L) Rất cao
2.2.1.8. Hút thuốc lá
Theo tiêu chuẩn của TCYTTG, tiền sử hút thuốc lá được tính theo đơn vị gói/năm: số gói thuốc lá hút trong ngày nhân với số năm hút thuốc chia làm 3 mức độ: <10 gói/ năm, 10-20 gói/năm và >20 gói/năm.
2.2.1.9. Đánh giá béo phì
- Tiến hành: đo chiều cao và cân nặng bằng thước đo mẫu gắn với cân bàn. Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m.
+ Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức sau: BMI = Cân nặng/ Chiều cao2 (kg/m2).
+ Đo VB: được đo ngang qua rốn, ở cuối kỳ thở ra. Sai số đo không quá 0,5cm. Đơn vị biểu thị: cm.
Bình thường VB của nữ < 80cm và nam < 90cm.
- Đánh giá béo phì: dựa vào tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới dành cho các nước Châu Á năm 2000 [2], [124].
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn béo phì của TCYTTG dành cho các nước Châu Á
Phân loại BMI
Gầy < 18,5 Bình thường 18,5- 22,9 Tăng cân ≥ 23 + Nguy cơ + Béo độ I + Béo độ II 23- 24,9 25- 29,9 ≥ 30
Béo phì dạng nam khi VB nam ≥ 90cm, VB nữ ≥ 80cm.
2.2.2. Phương pháp thăm dò cận lâm sàng
2.2.2.1. Định lượng hsCRP huyết thanh
- Phương tiện: Máy sinh hóa tự động AU 40001 của hãng OLYMPIC (Nhật, sản xuất 2008) của Khoa Sinh hóa - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.
- Nguyên tắc: CRP được định lượng theo phương pháp miễn dịch đo độ đục của Tina-Quant CRP với kít thử của OLYMPIC. Khi trong huyết thanh có CRP, CRP sẽ kết hợp với kháng CRP có sẵn trong dung dịch của kít thử. Phức hợp kháng nguyên-kháng thể CRP sẽ làm dung dịch thử đục lên. Độ đục thay đổi tuỳ theo nồng độ CRP có trong huyết thanh mẫu thử. Đo độ đục bằng máy quang phổ và quy đổi ra giá trị CRP bằng mg/L = mg/dL x 10
hoặc mg/dL = mg/L x 0,1. Nồng độ CRP bình thường của người Việt nam đã chuẩn theo máy AU 40001 là từ 0-1 mg/L.
- Tiến hành: Mẫu máu tĩnh mạch được lấy khoảng 2ml bằng cách garô không quá 2 phút. Quay ly tâm lấy huyết thanh để định lượng. Bảo quản mẫu nghiệm ở nhiệt độ 0- 40C. CRP được định lượng 2 lần: lần thứ nhất khi vào viện (hsCRP1) và lần thứ hai (hsCRP2) vào lúc 48 giờ sau khởi bệnh.
2.2.2.2. Định lượng TroponinT
- Phương tiện: Sử dụng máy miễn dịch tự động HITACHI- Mode Cobas E 411 (Nhật, sản xuất năm 2008) của Khoa Sinh Hóa.
- Nguyên tắc: Sử dụng phương pháp thử nghiệm hoá miễn dịch huỳnh quang ECIA (Electrochemiluminescence Immuno assay), theo nguyên tắc Sandwich. Người ta sử dụng hai kháng thể đơn dòng kháng lại TroponinT tim người, một kháng thể được đánh dấu với Biotin và một kháng thể được đánh dấu với Ruthénium tạo nên phức hợp Sandwich. Sau đó một lượng phân tử Streptavidin được đưa vào mẫu thử tạo nên một sự gắn kết giữa Streptavidin và Biotin. Phức hợp này được cố định và được đưa vào máy đo. Các phân tử được cố định vào bề mặt của điện cực bằng một nam châm. Các phân tử tự do sẽ được di chuyển nhờ ProCell. Sự khác nhau về điện thế trên điện cực sẽ phát quang và được đo bằng quang phổ kế. Máy phân tích sẽ cho kết quả với sự trợ giúp của bảng định mức chuẩn hai chiều.
- Tiến hành: Lấy 2ml máu tĩnh mạch cùng lúc với xét nghiệm hsCRP gởi ngay đến Khoa sinh hoá. Hoá chất sử dụng là bộ kit chế sẵn của hãng Roche. Đo hoạt tính và xử lý số liệu, tính toán kết quả được thực hiện trên máy đo mẫu tự động HITACHI.
- Giá trị bình thường của TroponinT: 0,00 - 0,01ng/mL.
2.2.2.3. Định lượng CK-MB
- Phương tiện: Máy sinh hóa tự động AU 40001 của hãng OLYMPIC (Nhật sản xuất 2008) của Khoa Sinh hóa- Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.
- Tiến hành: Định lượng CK-MB cùng lúc với TroponinT và hsCRP theo phương pháp ức chế miễn dịch gián tiếp. Sử dụng kít thử của hãng OLYMPIC.
- Giá trị bình thường của CK-MB đã chuẩn theo máy là: 0 - 24 U/L.
2.2.2.4. Đo tốc độ lắng máu (TĐLM)
- Phương tiện: Bằng máy LENA (Nhật, sản xuất 2008). Theo phương pháp Westegreen tại Khoa Huyết học - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.
- Tiến hành: Mẫu máu được lấy vào sáng sớm, bệnh nhân chưa ăn cùng lúc với các xét nghiệm sinh hóa.
2.2.2.5. Xét nghiệm bạch cầu
- Phương tiện: Bằng máy SYSMEX KX-21 (Nhật sản xuất 2008) của khoa Huyết học truyền máu.
- Tiến hành: Mẫu máu được lấy cùng lúc với các xét nghiệm hoá sinh. - Giá trị bình thường của bạch cầu: 5,0 - 10,0 x 109 BC/L.
2.2.2.6. Xét nghiệm Fibrinogen
- Phương tiện: Bằng máy STAGO (Nhật, sản xuất 2002) của khoa Huyết học truyền máu - Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Định.
- Tiến hành: Mẫu máu được lấy cùng lúc với các xét nghiệm TĐLM. - Giá trị bình thường của Fibrinogen: 2,5 - 4 g/L.
2.2.2.7. Định lượng lipid máu
- Phương tiện: Bằng máy sinh hóa tự động AU 40001 của hãng OLYMPIC (Nhật, sản xuất 2008) của Khoa Sinh hóa - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.
- Tiến hành: Mẫu máu được lấy vào sáng sớm, bệnh nhân chưa ăn. Định lượng lipid gồm: Cholesterol toàn phần (CT), Triglyceride (TG), HDL- C và LDL-C. Sử dụng phương pháp so màu enzym.
* Phương pháp định lượng cholesterol máu
Định lượng CT theo phương pháp CHOP - PAP: CT được xác định sau khi thuỷ phân và oxy hoá với enzyme. Chất chỉ thị Quinophenazon được tạo thành từ hydrogen peroxid và 4 aminophnazon với sự có mặt của phenol và peroxidase.
* Phương pháp định lượng Triglycerid
Định lượng bằng phương pháp so màu enzyme theo kỹ thuật Triglycerid GPO - PAP.
* Phương pháp định lượng HDL-C máu
Định lượng bằng phương pháp so màu enzyme theo nguyên lý: Chylomicron, VLDL, LDL được kết tủa bởi acid phosphotungstic và magnesiclorid, sau đó tiếp tục định lượng giống như Cholesterol theo kỹ thuật CHOP- PAP.
* Phương pháp định lượng LDL-C máu
Nồng độ TG < 4,57 mmol/L trong nhóm bệnh và nhóm chứng do đó có thể tính LDL-C theo công thức Friedwald:
LDL-C = CT - (HDL-C) - TG/2,2.
2.2.2.8.Định lượng glucose máu
- Phương tiện: Bằng máy sinh hóa tự động AU 40001 của hãng OLYMPIC (Nhật, sản xuất 2008) của Khoa Sinh hóa-Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định theo phương pháp glucose-oxydase và sử dụng kit của hãng OLYMPIC.
- Tiến hành: Mẫu máu được lấy vào buổi sáng sớm khi bệnh nhân chưa ăn. Nồng độ glucose máu bình thường của người Việt nam đã chuẩn theo máy là 3,9 - 6,1 mmol/L.
2.2.2.9. Định lượng ure máu
Để loại trừ các bệnh nhân có suy thận làm tăng hsCRP và chống chỉ định chụp mạch vành. Định lượng theo phương pháp Neman và Jegenhorm với kỹ thuật phản ứng enzym urease.
2.2.2.10. Định lượng creatinin máu
Để loại trừ các bệnh nhân có suy thận làm tăng hsCRP và chống chỉ định chụp mạch vành. Định lượng theo phương pháp Jaffé.
Giá trị bình thường: 62 - 115 mol/L.
2.2.2.11. Điện tim
- Phương tiện: Sử dụng máy điện tim ba cần CARDIOFAX.V- 9320K của Hãng Nihon Kohden (Nhật bản, sản xuất năm 2005).
Đo tại khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Định.
- Tiến hành
+ Đo 12 chuyển đạo thông thường, nếu nghi ngờ nhồi máu ở thất phải hoặc vùng sau thì đo thêm V3R,V4R, V7 đến V9 hoặc đo cao lên một khoảng liên sườn.
+ Phân tích điện tim về nhịp, tần số, trục, các sóng. Đặc biệt chú ý đến