Tương quan Số lượng bạch cầu Số lượng BC đa nhân
hsCRP1 r -0,086 0,240
p >0,05 >0,05
hsCRP2 r -0,009 0,262
p >0,05 >0,05
Nhận xét: Không có sự tương quan giữa hsCRP với số lượng bạch cầu và BC đa nhân (p > 0,05).
Bảng 3.35. So sánh sự tương quan giữa hsCRP với tốc độ lắng máu
Tương quan TĐLM giờ đầu TĐLM giờ thứ hai
hsCRP1 r 0,437 ** 0,376** p <0,01 <0,01 hsCRP2 r 0,369 ** 0,297* p <0,01 <0,05
Nhận xét:Có sự tương quan thuận chặc chẽ giữa hsCRP1 và hsCRP2 với tốc độ lắng máu giờ đầu và tương quan vừa với tốc độ lắng máu giờ thứ hai.
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa hsCRP1 với tốc độ lắng máu giờ đầu Phương trình hồi quy: y = 0,507 x + 29,67
Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa hsCRP1 với tốc độ lắng máu giờ thứ hai Phương trình hồi quy: y = 0,826 x + 53,72
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa hsCRP2 với tốc độ lắng máu giờ đầu Phương trình hồi quy: y = 0,683 x + 26,09
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa hsCRP2 với tốc độ lắng máu giờ thứ hai Phương trình hồi quy: y = 0,584 x + 51,27
Bảng 3.36. So sánh sự tương quan giữa hsCRP với fibrinogen
Tương quan Fibrinogen
hsCRP1 r 0,334* p <0,05 hsCRP2 r 0,350** p <0,01
Nhận xét: Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa hsCRP1 với fibrinogen hệ số tương quan r = 0,334; p < 0,05 và tương quan thuận chặc chẽ giữa hsCRP2 với fibrinogen hệ số tương quan r = 0,350; p < 0,01.
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa hsCRP1 với fibrinogen Phương trình hồi quy: y = 0,019 x + 3,403 Phương trình hồi quy: y = 0,019 x + 3,403
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa hsCRP2 với fibrinogen Phương trình hồi quy: y = 0,018 x + 3,253 Phương trình hồi quy: y = 0,018 x + 3,253
3.3.4.2. Giữa nồng độ hsCRP với men tim
Bảng 3.37. So sánh sự tương quan giữa hsCRP với men tim
So sánh Tương quan CRP1 với CK-MB1 0,129 >0,05 CRP1 với TroponinT 1 0,388 ** <0,01 CRP2 với CK-MB2 0,339 * <0,05 CRP2 với TroponinT 2 0,376 ** <0,01
Nhận xét: Có sự tương quan thuận chặc chẽ giữa hsCRP với TroponinT với hệ số tương quan r = 0,388; p < 0,01 và r = 0,376; p < 0,01 tương ứng. Tương quan thuận mức độ vừa giữa hsCRP2 với CK-MB2 với r = 0,339; p < 0,05.
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa hsCRP1 với TroponinT Phương trình hồi quy: y = 0,098 x + 0,814 Phương trình hồi quy: y = 0,098 x + 0,814
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa hsCRP2 với TroponinT Phương trình hồi quy: y = 0,099 x + 2,692 Phương trình hồi quy: y = 0,099 x + 2,692
Biểu đồ 3.20. Tương quan giữa hsCRP2 với CK-MB Phương trình hồi quy: y = 0,236 x + 20,14
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. NỒNG ĐỘ hsCRP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN
4.1.1. Nồng độ hsCRP huyết thanh trung bình lúc vào ở bệnh nhân NMCTCSTCL
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ hsCRP huyết thanh lúc vào (hsCRP1) là 11,8 ± 12,39 mg/L, cao rất nhiều so với người bình thường (0-5 mg/L) [18]. So với các nghiên cứu khác (bảng 4.1), kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Lê Thị Bích Thuận nhưng so với Trần Thị Kim Thanh kết quả chúng tôi cao hơn, so với Habit, Keskin O kết quả chúng tôi thấp hơn. Có sự khác biệt về nồng độ hsCRP huyết thanh lúc vào giữa các nghiên cứu có lẽ do thời điểm từ lúc khởi phát đến lúc lấy máu xét nghiệm khác nhau, đối tượng nghiên cứu khác nhau, tuy nhiên tất cả đều cho thấy có sự tăng rõ rệt nồng độ hsCRP ngay khi vào viện.
Bảng 4.1. Nồng độ hsCRP huyết thanh trung bình lúc vào của các nghiên cứu
Tác giả nghiên cứu Số bệnh nhân hsCRP 1(mg/L)
Lê Thị Bích Thuận [18] 42 15,0 ± 9,44 Trần Thị Kim Thanh [17] 66 8,8 ± 8,38
Habit SS [56] 89 15,9 ± 14,70 Keskin O [66] 177 32,3 ± 29,98 Chúng tôi 56 11,8 ± 12,39
NMCTCSTCL do vỡ đột ngột mảng vữa không ổn định tạo thành huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành. Tính không ổn định này thường xuất hiện trước khi tắc nghẽn mạch vành cấp nhiều ngày hoặc nhiều tuần [102]. Viêm đóng vai trò then chốt trong quá trình này [78].
Nồng độ hsCRP huyết thanh ở nhóm bệnh có sự gia tăng rõ rệt ngay khi vào viện, điều này phản ánh trình trạng viêm đang xảy ra. Cũng như một số tác giả khác, chúng tôi cũng ghi nhận có một sự tương quan thuận giữa nồng độ hsCRP1 với các yếu tố viêm khác như fibrinogen (r = 0,334; p < 0,05) đặc biệt tương quan thuận rất chặc chẻ với tốc độ lắng máu (giờ thứ nhất r = 0,437; p < 0,01, giờ thứ hai r = 0,376; p < 0,01).
Lindahl trong nghiên cứu của mình nhận thấy tình trạng viêm hoạt động là nguyên nhân gây ra sự bất ổn trong bệnh động mạch vành. Nghiên cứu gồm 917 bệnh nhân ĐTNKÔĐ theo dõi trung bình là 37 tháng nhận thấy ở bệnh nhân có CRP và fibrinogen lúc vào thấp tỉ lệ tử vong không đáng kể, trong khi đó những bệnh nhân có nồng độ trung bình hoặc cao tỉ lệ tử vong đáng kể. Mặc khác khi khảo sát mối tương quan giữa nồng độ CRP và fibrinogen với tử vong dài hạn nhận thấy mối tương quan giữa nồng độ CRP với tỉ lệ tử vong chặc chẻ hơn fibrinogen (p = 0,29; p = 0,001) so với (p = 0,004; p = 0,69) [79].
Peppes trong nghiên cứu nhỏ hơn gồm 123 bệnh nhân (65 NMCT, 27 BMV, 31 chứng) cho thấy giữa các yếu tố viêm có sự tương quan với tổn thương mạch vành theo chỉ số Genssini thứ tự CRP, bạch cầu, tốc độ lắng máu, fibrinogen với hệ số tương quan (r = 0,418; p < 0,001); (r = 0,258, p < 0,004); (r = 0,270; p < 0,015) và (r = 0,224, p < 0,037) tương ứng [90].
Đối với bạch cầu chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng đáng kể ở nhóm bệnh so với chứng nhưng không có mối tương quan (p > 0,05) giữa nồng độ hsCRP lúc vào với bạch cầu, phù hợp với tác giả Lê Thị Bích Thuận và Trần
Thị Kim Thanh nhưng theo nghiên cứu của một số tác giả như Khan HA [68], Keskin O [66] số lượng bạch cầu và nồng độ CRP có sự tương quan có ý nghĩa thống kê trong NMCT cấp và sự kết hợp cả hai giúp tiên lượng tốt hơn. Nồng độ hsCRP > 20mg/L, BC > 14,0 x 103/mm3 liên quan đến tần suất cao hơn các biến cố tim mạch bất lợi và tử vong trong 30 ngày đầu sau NMCT cấp. Nghiên cứu của Sabatine MS [103] cho thấy kết hợp CRP và BC cho phép phân tầng nguy cơ tử vong trong sáu tháng gấp tám lần. Bệnh nhân có số lượng BC thấp (< 25%) kèm CRP thấp có tỷ lệ tử vong rất thấp (0,8%), bệnh nhân có BC cao, nhưng CRP thấp có tỷ lệ tử vong trung gian (2,7%), bệnh nhân bất kỳ BC kèm CRP cao có tỷ lệ tử vong cao (6,2%); p < 0,0001. Tóm lại trong NMCT cấp, các dấu viêm như hsCRP, bạch cầu, tốc độ lắng máu, fibrinogen đều tăng ngay khi vào viện. Việc sử dụng của các dấu viêm phối hợp giúp phân tầng nguy cơ lâu dài tốt hơn, nhưng trong các dấu viêm đó hầu hết các tác giả đều nhận thấy sự tương quan giữa hsCRP với mức độ tổn thương mạch vành, tỉ lệ tử vong dài hạn chặc chẽ hơn các yếu tố viêm khác, do đó thường sử dụng hsCRP để tiên lượng các biến cố tim mạch dài hạn trong HCMVC.
Đối với dấu chỉ điểm hoại tử cơ tim, trong nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy có mối tương quan thuận chặc chẽ tuyến tính nồng độ hsCRP với TroponinT (r = 0,388, p < 0,01; r = 0,376, p < 0,01) tương tự như tác giả Lê Thị Bích Thuận, Trần Thị Kim Thanh, James SK. Phối hợp cả hai giúp phân tầng nguy cơ tử vong tốt hơn. James SK [63] trong nghiên cứu của mình nhận thấy bệnh nhân ở tứ phân vị Troponin và CRP đều thấp tử vong rất thấp (0,3%), ở tứ phân vị Troponin thấp nhưng CRP cao tử vong 1,5%. Ở tứ phân vị Troponin cao: CRP thấp tử vong 3,6% nhưng CRP cao tử vong 7,9%. Tương tự ở tứ phân vị CRP thấp hoặc cao với Troponin ≤ 0,01 tỉ lệ tử vong 0,3 so với 3%. Điều này cho thấy vai trò của CRP so với Troponin trong tiên lượng tử vong.
Nồng độ hsCRP lúc vào càng cao càng có nhiều biến cố tim mạch bất lợi: suy tim cấp, vỡ tim, phình vách thất, huyết khối, tử vong 30 ngày [28], [31], [48], [127].
Nồng độ hsCRP huyết thanh lúc vào không chỉ có giá trị phân tầng nguy cơ ngắn hạn mà cả dài hạn ở bệnh nhân NMCTCSTCL.
Nikfardjam M và cộng sự trong nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ CRP lúc vào và tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp nhận thấy nguy cơ tử vong sau ba năm tăng gấp 2 lần ở những bệnh nhân có nồng độ CRP huyết thanh lúc vào >10 mg /L [86].
Nguy cơ tử vong hoặc tử vong / NMCT hoặc chết / NMCT / Tái hẹp trong vòng 2 năm sau cao hơn sáu lần khi nồng độ hsCRP lúc vào > 3 mg /L [87].
4.1.2. Nồng độ hsCRP huyết thanh trung bình sau 48 giờ khởi phát ở bệnh nhân NMCTCSTCL
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ hsCRP huyết thanh sau 48 giờ khởi phát (hsCRP2) của nhóm bệnh là 21,0 ± 13,86 mg/L; thấp nhất là 3,01mg/L; cao nhất là 49 mg/L. So sánh nồng độ hsCRP lúc vào và sau 48 giờ khởi phát chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng đáng kể (21,0 ± 13,86 mg/L so với 11,8 ± 12,39 mg/L).
Kết quả của chúng tôi tương đương với Auer hsCRP2 = 18,25 ± 11,02mg/L; Habib SS hsCRP2 = 22,9 mg/L; nhưng thấp hơn so với tác giả khác như Trần Thị Kim Thanh nồng độ hsCRP2 nhóm NMCTCSTCL là 34,45 ± 23,76 mg/L và Pedro là 67 (36 ± 112) mg/L có lẽ do tất cả bệnh nhân của chúng tôi ngay từ ngày đầu đã được dùng statin liều nạp và can thiệp mạch vành sớm.
Sau một kích thích giai đoạn cấp nồng độ CRP huyết thanh tăng dần và đạt đỉnh khoảng 48 giờ. Auer trong nghiên cứu của mình nhận thấy nồng độ
CRP tăng dần theo thời gian và đạt đỉnh vào giờ 48-72 thứ tự lúc vào, 48 giờ, 72 giờ là 5,96 ± 2,26; 18,25 ± 11,02; 20,25 ± 10,61; p < 0,001 [33].
Pedro trong nghiên cứu về động học của CRP cũng nhận thấy nồng độ đỉnh của CRP từ 36-48 giờ [105].
Chúng tôi cũng nhận thấy có sự tương quan thuận giữa nồng độ hsCRP sau 48 giờ khởi phát với fibrinogen (r = 0,350; p < 0,01), với tốc độ lắng máu (giờ thứ nhất r = 0,369; p < 0,01, giờ thứ hai r = 0,297; p < 0,05), với Troponin T2 (r = 0,376, p <0,01).
Qua nghiên cứu chúng tôi cũng thấy nồng độ hsCRP huyết thanh lúc vào, sau 48 giờ khởi phát của nhóm bệnh cao hơn so với nhóm NMCTKCSTCL nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo thứ tự tương ứng hsCRP1 (11,9 ± 12,39; 9,9 ± 8,11) và hsCRP2 (21,0 ± 13,86; 19,9 ± 14,18) với p > 0,05. Trong khi đó so với nhóm ĐTNKÔĐ: nồng độ hsCRP huyết thanh lúc vào, sau 48 giờ khởi phát cao hơn rõ rệt có ý nghĩa thống kê theo thứ tự tương ứng hsCRP1 (11,9 ± 12,39; 2,7 ± 1,31 mg/L); hsCRP2 (21,0 ± 13,86; 4,2 ± 2,02 mg/L) với p < 0,001. Một số tác giả như Lê Thị Bích Thuận, Trần Thị Kim Thanh, Habib SS, Pedro LS cũng ghi nhận sự thay đổi nồng độ hsCRP giữa các phân nhóm. Tác giả Trần Thị Kim Thanh khi so sánh nồng độ hsCRP giữa nhóm NMCTCSTCL và NMCTKSTCL cũng ghi nhận như chúng tôi. Đặc biệt hsCRP tăng rất cao trong NMCT cấp, điều này gợi ý hsCRP không chỉ đóng vai trò chất chỉ điểm viêm mà còn đóng vai trò quan trọng trong vỡ mảng vữa dẫn đến NMCT cấp. Quá trình viêm liên quan đến tính không ổn định các mảng vữa và hình thành huyết khối [52]. Một số tác giả chứng minh rằng trong NMCT cấp hsCRP không chỉ phản ánh quá trình viêm, mà hsCRP được định vị ở vùng nhồi máu còn trực tiếp thúc đẩy kích hoạt bổ thể tại chổ gây tổn thương cơ tim [74]. Do đó nồng độ CRP tương quan với kích thước vùng nhồi máu, với mức độ hoại tử cơ tim đặc biệt
là nồng độ CRP đỉnh. Pietila KO trong nghiên cứu của mình đo nồng độ CRP của 188 bệnh nhân NMCT được điều trị tiêu sợi huyết liên tục trong 6 ngày đầu sau nhồi máu nhận thấy nồng độ CRP cao nhất ở ngày thứ hai đến ngày thứ tư và có mối tương quan thuận mạnh mẽ giữa nồng độ CRP đỉnh với kích thước vùng nhồi máu (r = 0,58; p <0,001, n = 48) [94]. Điểm cắt nồng độ hsCRP đỉnh ≥ 20 mg/dL tiên đoán mạnh, độc lập nguy cơ vỡ tim, hình thành phình thất trái và tử vong do tim sau một năm [31].
4.2. KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN
4.2.1. Mối tương quan giữa nồng độ hsCRP huyết thanh với độ nặng của NMCTCSTCL lúc vào
4.2.1.1. Mối tương quan giữa nồng độ hsCRP huyết thanh với độ nặng của NMCTCSTCL theo phân độ suy tim cấp của Killip
Kết quả của chúng tôi nồng độ hsCRP lúc vào đối với suy tim độ I (6,2 ± 6,68 mg/L), độ II (15,6 ± 12,36mg/L), độ III (18,9 ± 17,86mg/L), độ IV (8,1 ± 3,38mg/L). Nồng độ hsCRP sau 48 giờ suy tim độ I (13,6 ± 11,11mg/L), độ II (23,7 ± 12,63 mg/L), độ III (29,0 ± 15,27 mg/L), độ IV (33,8 ± 4,79 mg/L). Qua kết quả chúng tôi nhận thấy nồng độ hsCRP lúc vào và sau 48 giờ khởi phát ở nhóm có suy tim cao hơn nhóm không suy tim có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và p < 0,01 tương ứng, nồng độ hsCRP tăng dần theo mức độ suy tim. Tuy nhiên trong kết quả của chúng tôi có một điểm không phù hợp trị hsCRP lúc vào ở nhóm suy tim độ IV thấp hơn so với độ II, III, Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 3 bệnh nhân Kilip IV vào viện sau khởi phát từ 2 - 5 giờ, chúng tôi nghĩ có lẽ do bệnh khởi phát cấp, nặng bệnh nhân vào viện sớm nên nồng độ hsCRP1 chưa kịp tăng nhiều nhưng sang nồng độ hsCRP2 cho thấy có sự gia tăng rõ từ độ I đến độ IV. Và chúng tôi cũng nhận thấy có sự tương quan thuận giữa nồng độ hsCRP1, hsCRP2 đặc biệt hsCRP2 với mức độ suy tim (r = 0,305, p < 0,05; r = 0,490, p < 0,01 tương ứng).
Trong nghiên cứu của mình, Lê Thị Bích Thuận ghi nhận: Có sự gia tăng nồng độ CRP theo độ suy tim, CRP từ độ I-IV là 11,25 ± 6,44; 15,27 ± 10,2; 18,38 ± 9,4; 20,74 ± 7,96 mg/L tương ứng với p < 0,05 [18].
Tương tự nghiên cứu của Fabreed AM cho thấy nồng độ CRP1 ở bệnh nhân có suy tim cao hơn không suy tim từ độ I-IV là 20,1 ± 9,22; 38,2 ± 23,37; 25,8 ± 10,11; 40,8 ± 12,79 mg/L với p = 0.000*, 0.000*, 0.001*, nồng độ CRP tương quan thuận với mức độ suy tim. Đặc biệt tần suất suy tim cao có ý nghĩa khi CRP lúc vào ≥ 17 mg/L [48].
Tần suất suy tim cao trong quá trình NMCT cấp ảnh hưởng lớn đến tử vong là vấn đề thách thức nhất cho các bác sỹ lâm sàng. Một số tác giả cho rằng có một mối liên quan giữa CRP và suy tim diển ra trong tuần đầu của NMCT. Nồng độ CRP độc lập ở giai đoạn sớm của NMCT có lẽ là 1 dấu chỉ điểm tính chất nghiêm trọng của viêm đáp ứng hoại tử cơ tim, cung cấp khả năng tiên lượng về nguy cơ suy tim và tử vong.
4.2.1.2. Mối tương quan giữa nồng độ hsCRP huyết thanh với độ nặng của NMCTCSTCL theo chức năng tâm thu thất trái
Về đánh giá chức năng tâm thu thất trái chúng tôi theo khuyến cáo của hội siêu âm tim Việt nam và hội siêu âm tim Châu Âu năm 2005 dựa vào phân xuất tống máu (EF), rối loạn chức năng tâm thu thất trái (RLCNTTTT) khi EF < 45%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 19 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 33,9% RLCNTTTT với EF < 45%.
Nồng độ hsCRP huyết thanh ở nhóm EF < 45% cao hơn nhóm EF ≥45% có ý nghĩa thống kê (hsCRP1: 19,0 ± 15,88 mg/L so với 8,2 ± 8,25 mg/L với p < 0,001) và (hsCRP2: 31,2 ± 14,38 so với 15,7 ± 10,34 mg/L với p < 0,05).
Chúng tôi cũng nhận thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng độ hsCRP với chức năng tâm thu thất trái (giữa hsCRP1 với EF: r = 0,434; p < 0,01); (giữa hsCRP2 với EF: r = 0,536; p < 0,01).
Swiatkiewicz nghiên cứu 204 bệnh nhân NMCTCSTCL. Đo nồng độ CRP huyết tương trước khi tái tưới máu, sau 24 giờ, xuất viện. Đánh giá RLCNTTTT qua siêu âm dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm tim Mỹ. Phân nồng độ CRP làm ba phân vị < 6,5; 6,5 - 5,2; > 15,2 mg/L nhận thấy: nồng độ CRP sau 24 giờ cao đáng kể ở bệnh nhân có RLCNTTTT và tồn tại