Bảng 3.8. So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa hai nhóm
Cận lâm sàng Bệnh Nhân LVEDP < 22 (mmHg) LVEDP ≥22 (mmHg) p EF lúc nhập viện(%) 47,73 ± 10,03 52,45 ± 10,12 41,37 ± 5,39 0,00 Creatinin (µmol/l) 85,73 ± 22,61 86,19 ± 25,42 85,10 ± 18,79 0,87 Hemoglobin (g/l) 135,23 ± 11,39 137,19 ± 11,95 132,60 ± 10,31 0,18 Pro-BNP (pmol/l) 311,35 ± 469,86 166,58 ± 192,29 506,78 ± 643,37 0,03
- Nhận xét: Trong quần thể nghiên cứu, nhóm LVEDP ≥ 22 mmHg bị suy tim nặng hơn (EF thấp hơn) và có nồng độ ProBNP cao hơn với p lần lƣợt là 0,00 và 0,032.
3.3.4. Đặc điểm về điều trị
3.3.4.1 So sánh tỷ lệ dựng thuốc lợi tiểu giữa hai nhóm LVEDP:
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ dựng thuốc lợi tiểu giữa hai nhóm.
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân dựng thuốc lợi tiểu ở nhóm LVEDP ≥ 22 mmHg cao hơn với p = 0,012 (OR = 11,14; CI: 1,217 – 102,029)
47
3.3.4.2. So sánh tỷ lệ dựng thuốc tăng co bóp cơ tim giữa hai nhóm
0% 5% 100% 95% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% EDP < 22 EDP ≥ 22 Không sửdụng vận mạch Sửdụng vận mạch
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ dựng thuốc vận mạch giữa hai nhóm.
- Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân của nhóm LVEDP ≥ 22 mmHg phải sử dụng thuốc vận mạch, trong nhóm LVEDP < 22 mmHg không có bệnh nhân nào phải sử dụng thuốc vận mạch. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,426.
3.4. GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA LVEDP VỚI CÁC BIẾN CỐ CHÍNH SAU 30 NGÀY.
3.4.1. Các biến cố chính xảy ra sau 30 ngày.
Bảng 3.9. Các biến cố chính trong vòng 30 ngày Biến cố chính n (%)
Biến cố gộp 12 (25,5%)
Tử vong 0
Tái nhập viện 7 (14,9%)
Tái can thiệp ĐMV 0
Rung thất 1 (2,1%)
Suy tim 11 (23,4%)
Tai biến mạch máu não 0
Đau ngực 9 (19,1%)
Nhận xét: Tỷ lệ các biến cố gộp xảy ra ở 25,5% bệnh nhân sau NMCT, trong đó tỷ lệ suy tim sau NMCT chiếm tỷ lệ cao nhất (23,4%). Trong quần thể
48
bệnh nhân nghiên cứu và đƣợc theo dõi 30 ngày thì không có bệnh nhân nào tử vong, tái can thiệp động mạch vành.
3.4.2. So sánh tỷ lệ rung thất giữa hai nhóm LVEDP:
0% 5% 100% 95% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% EDP < 22 EDP ≥ 22 Không sửdụng vận mạch Sửdụng vận mạch
Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ rung thất giữa hai nhóm LVEDP
Nhận xét: Có 1 bệnh nhân (Chiếm 5%) ở nhóm LVEDP ≥ 22 mmHg bị rung thất, nhóm còn lại không có bệnh nhân nào bị rung thất. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,426.
3.4.3. So sánh tỷ lệ suy tim sau 30 ngày giữa hai nhóm LVEDP:
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ suy tim giữa hai nhóm sau 30 ngày
Nhận xét: Trong nhóm LVEDP ≥ 22 mmHg có tỷ lệ suy tim sau 30 ngày cao hơn với p = 0,000 (OR= 26; CI:2,94 – 230,27).
49
3.4.4. So sánh tỷ lệ tái nhập viện giữa hai nhóm:
Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày giữa hai nhóm.
- Nhận xét: Nhóm bệnh nhận LVEDP ≥ 22 mmHg có tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày cao hơn với p = 0,018 (OR = 11,14; CI: 1,22 – 102,03). Trong nhóm LVEDP < 22 mmHg chỉ có 1 bệnh nhân (3,7%) tái nhập viện.
3.4.5. So sánh tỷ lệ đau ngực giữa hai nhóm:
Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ đau ngực sau 30 ngày giữa hai nhóm.
Nhận xét: Nhóm bệnh nhận LVEDP ≥ 22 mmHg có tỷ lệ đau ngực sau 30 ngày cao hơn (chiếm 35%) với p = 0,023. (OR = 6,73; CI: 1,22 – 37,16)
50
3.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG SAU NMCT QUA PHÂN TÍCH HỒI QUY
LOGISTIC ĐƠN BIẾN
3.5.1. Các yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ suy tim (NYHA ≥ 2) qua phân tích đơn biến.
Bảng 3.10. Các yếu tố tiên lượng suy tim sau 30 ngày.
Đặc điểm Odds ratio (OR)
Khoảng tin cậy (CI: 95%) Ý nghĩa thống kê (P) Tuổi 1,01 0,952 – 1,072 0,744 Giới (nam) 0,24 0,055 – 1,049 0,06 THA 3,6 0,68 – 19.07 0.132 Tiền sử hút thuốc 0,511 0,127 – 2,057 0,345 Đái tháo đƣờng 4,57 0,914 – 22,852 0,64 Tần số tim 0,922 0,859 – 0,989 0,023 LVEDP 0,759 0,636 – 0,905 0,002 LVEDP ≥ 22 26 2,94 – 230,27 0,003 Killip ≥ 2 14,17 2,22 – 90,58 0,005
- Nhận xét: Các yếu tố tần số tim, áp lực cuối tâm trƣơng thất trái, Killip ≥ 2 là các yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ suy tim sau 30 ngày có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân NMCT. LVEDP tăng lên 10 mmHg thì tỷ lệ suy tim tăng lên 7,6 lần. Đặc biệt ở các bệnh nhân LVEDP ≥ 22 mmHg có OR = 26; CI: 2,94 – 230,58 với p = 0,003.
51
3.5.2. Các yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày ở bệnh nhân NMCT.
Bảng 3.11. Các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày
Đặc điểm Odds ratio (OR)
Khoảng tin cậy (CI: 95%) Ý nghĩa thống kê (P) Tuổi 0,98 0,92 – 1,05 0,62 Giới (nữ) 14,17 2,22 – 90,58 0,005 THA 1,67 0,29 – 9,66 0,57 Tiền sử hút thuốc 0,14 0,02 – 1,24 0,08 Đái tháo đƣờng 5,25 0,9 – 30,7 0,07 Tần số tim 0,94 0,87 – 1,02 0,13 LVEDP 0,87 0,77 – 0,99 0,03 LVEDP ≥ 22 11,14 1,22 – 102,03 0,033 Killip ≥ 2 6,75 1,1 – 41,6 0,04
- Nhận xét: Các yếu tố nhƣ nữ giới, áp lực cuối tâm trƣơng thất trái, Killip ≥ 2 là các yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân NMCT.
52
3.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG SAU NMCT QUA PHÂN TÍCH HỒI QUY LOGISTIC ĐA BIẾN LOGISTIC ĐA BIẾN
3.6.1 Các yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ suy tim qua phân tích đa biến:
Bảng 3.12. Các yếu tố tiên lượng tỷ lệ suy tim (NYHA ≥ 2 )
Đặc điểm Odds ratio (OR)
Khoảng tin cậy (CI: 95%) Ý nghĩa thống kê (P) Tuổi 1,02 0,92 – 1,13 0,67 Giới (nữ) 5,79 0,28 – 119,77 0,26 THA 4,68 0,34 – 65,26 0,25 Đái tháo đƣờng 0,11 0,003 – 3,92 0,23 Hút thuốc lá 1,26 0,07 – 22,79 0,88 Killip ≥ 2 7,72 0,39 - 154 0,18 Mạch 0,97 0,87 – 1,08 0,56 LVEDP 0,74 0,58 – 0,95 0,019
- Nhận xét: Nhƣ vậy chỉ có áp lực cuối tâm trƣơng thất trái là một yêu tố dự báo độc lập với các yếu tố trên về tỷ lệ suy tim trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
3.6.2. Các yếu tố tiên lƣợng biến cố gộp qua phân tích đa biến.
Bảng 3.13. Các yếu tố tiên lượng biến cố gộp.
Đặc điểm Odds ratio (OR)
Khoảng tin cậy (CI: 95%) Ý nghĩa thống kê (P) Tuổi 1,1 0,96 – 1,16 0,28 Giới (nữ) 5,3 0,4 – 70,3 0,21 THA 0,59 0,07 – 5,3 0,6 Đái tháo đƣờng 3,9 0,15 – 103,9 0,4 Killip ≥ 2 0,19 0,01 – 3,5 0,27 Mạch 0,93 0,85 - 1,02 0,13 LVEDP 0,78 0,64 – 0,96 0,02
Nhận xét: Qua phân tích hồi quy logistic đa biến thấy chỉ có áp lực cuối tâm trƣơng thất trái là yếu tố dự báo độc lập với các biến dự báo khác ở trên
53
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIấN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
Tuổi trung bình của quần thể 47 bệnh nhân NMCT trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 65,17 ± 11,57. Tuổi trung bình của nam giới thấp hơn nữ một cách rõ rệt (63,33 ± 11,74 so với 71,18 ± 2,72 với P = 0,048). Tỷ lệ nam giới bị NMCT là 76,6% và nữ giới là 23,4%, tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 3,2 (biểu đồ 3.1), nhƣ vậy NMCT gặp nhiều ở nam giới hơn. Kết quả này cũng tƣơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn tại Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2004 (Nam = 74,7%, Nữ = 25,3%) [7]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có bệnh nhân nữ nào ở nhóm tuổi 40 – 49, ở các nhóm tuổi còn lại tỷ lệ NMCT ở nam đều cao hơn nữ, trong đó tỷ lệ NMCT của nữ tăng dần theo tuổi. Nhƣ vậy ở nữ giới tuổi càng cao thì tỷ lệ NMCT càng tăng. Điều này đƣợc cho là do thay đổi nội tiết tố estrogen ở phụ nữ sau mãn kinh, làm mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ thành mạch dẫn đến mạch máu dễ bị xơ vữa [14][15][21].
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ.
Trong số các yếu tố nguy cơ dựa vào khai thác tiền sử của bệnh nhân, trong nghiên cứu của chúng tôi hay gặp nhất là THA (61,7%), sau đó đến rối loạn mỡ máu (53,2%), hút thuốc lá, thuốc lào (48,9%), đái tháo đƣờng (17%), (Bảng 3.1). Những tỷ lệ này tƣơng đƣơng với các tỷ lệ trong các nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến, Tƣởng Hồng Hạnh, Graham S.Hillis [3],[23]. Đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ với số lƣợng bệnh nhân lớn khẳng định các yếu tố THA, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, là những yếu tố nguy cơ
54
tim mạch chính, và nếu kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ này sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh mạch vành [14][15][21].
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng.
4.1.3.1. Đặc điểm suy tim.
Có 29,8% bệnh nhân trong nghiên cứu có biểu hiện suy tim (NYHA II – IV), trong đó có 7 bệnh nhân (14,9%) có Killip II – III, không có bệnh nhân nào Killip IV. Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ suy tim theo Killip của một số tác giả trong nƣớc khác. Nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn tỷ lệ NMCT có Killip ≥ 2 là 27,7%, của Đỗ Kim Bảng là 28,2% [1][7], tỷ lệ suy tim theo Killip trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn là do các bệnh nhân có biểu hiện nặng trên lâm sàng nhƣ: phù phổi, shock,… thì không đƣợc tiến hành đo LVEDP nhằm rút ngắn thời gian làm can thiệp ĐMV.
Trong nghiên cứu của David Planer đƣợc tiến hành trên 2797 bệnh nhân có 8,2% bệnh nhân lúc nhập viện có Killip ≥ 2, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [18].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy nữ giới bị NMCT có tỷ lệ Killip ≥ 2 cao hơn nam giới (27,3% so với 11,1%) tuy nhiên sự khác biệt này chƣa có ý nghĩa thống kê với p = 0,197. (Biểu đồ 3.3). Theo nghiên cứu của GUSTO IIb các bệnh nhân NMCT là nữ giới có tuổi cao hơn và thƣờng có các bệnh phối hợp kèm theo hơn (đái tháo đƣờng, THA, rối loạn mỡ máu) nam giới [7] [35].
4.1.3.1. Đặc điểm về huyết động (Bảng 3.7).
Chỉ có một bệnh nhân (2,1%) trong nghiên cứu của chúng tôi có HATT < 100 mmHg, tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Xuân Thận (21,5%) [8]. Có 10,6% bệnh nhân có tần số tim > 100 ck/p. Đây là những dấu hiệu nặng của bệnh nhân sau NMCT. Nhịp tim nhanh làm tăng tiêu thụ oxy
55
cơ tim, tăng diện tích vùng cơ tim bị nhồi máu và thƣờng gặp ở bệnh nhân NMCT thành trƣớc, chức năng tâm thu thất trái giảm [7][15][21].
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng. 4.1.4.1. Điện tâm đồ 4.1.4.1. Điện tâm đồ
Đánh gía vùng nhồi máu trân điện tim đồ chúng tôi thấy 63,9% (Biểu đồ 3.4) bệnh nhân trong nghiên cứu bị NMCT thành trƣớc. Tỷ lệ này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Lê Xuân Thận (68,6%) [8], nhƣng cao hơn so với nghiên cứu của Graham S.Hillis (thành trƣớc chiếm 42%), của Marjrie Richardson là 50%. NMCT thành trƣớc là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong cao, do NMCT thành trƣớc thƣờng có vùng bị nhồi máu rộng hơn, chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều hơn [15].
Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 76,5% bệnh nhân NMCT trƣớc rộng có EF < 50%, trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn có tới 81% bệnh nhân NMCT trƣớc rộng có EF < 50%, động mạch liên thất trƣớc hầu nhƣ là nhánh động mạch vành lớn nhất, cấp máu cho thành trƣớc, thành bên, vùng vách, và trong 70% thì LAD còn cấp máu cho vùng đáy dƣới của thất trái [51]. Nhƣ vậy NMCT trƣớc rộng có diện tích vùng cơ tim bị nhồi máu lớn do đó ảnh hƣởng nhiều đến chức năng tống máu của thất trái.[7]
4.1.4.2. Kết quả siêu âm Doppler tim.
68,1% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có EF < 50% (Biểu đồ 3.5), tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Lê Xuân Thận (86,7%) [8], trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn [12] khi nghiên cứu 149 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp đƣợc tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam thì có 55,3% số bệnh nhân có EF < 50%. Giảm sút trao đổi chất của các tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ dẫn tới hàng loạt các rối loạn vận động thành cơ tim do đó làm giảm chức năng bơm của thất trái: Thể tích tống máu giảm, cung
56
lƣợng tim giảm. Chức năng thất trái giảm sau nhồi máu cơ tim phụ thuộc vào 3 yếu tố: Độ rộng và độ nặng của rối loạn vận động ở vùng cơ tim bị nhồi máu, độ rộng của vùng rìa, phạm vi và mức độ tăng vận động của cơ tim lành [14][15][21].
4.1.4.3. Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19,1% (Bảng 3.2) số bệnh nhân bị tổn thƣơng có ý nghĩa nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn (45,8%) [12], trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sơn và cộng sự [13] khi nghiên cứu 32 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim đƣợc tiến hành tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế thấy: Có 37,5% trƣờng hợp bị tổn thƣơng 1 nhánh, 34,4% trƣờng hợp bị tổn thƣơng 2 nhánh, và 28,1% trƣờng hợp bị tổn thƣơng cả 3 nhánh động mạch vành. Cú thể do số lƣợng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít và một số bệnh nhân nặng kèm theo tổn thƣơng nhiều nhánh ĐMV thƣờng không đƣợc đo LVEDP làm cho số lƣợng bệnh nhân bị tổn thƣơng nhiều nhánh động mạch vành bị giảm đi. Nhƣ vậy nhiều bệnh nhân NMCT ngoài ĐMV thủ phạm thì thƣờng có các ĐMV khác bị tổn thƣơng.
4.1.4.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm.
Trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu, động mạch vành thủ phạm chủ yếu là động mạch liên thất trƣớc chiếm 63,8%, sau đó là động mạch vành phải chiếm 29,8%, nhánh mũ chiếm tỷ lệ ít nhất 6,4% (Biểu đồ 3.6). Không có bệnh nhân nào có tổn thƣơng thân chung có ý nghĩa. Tỷ lệ các vị trí động mạch vành thủ phạm này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Xuân Thận (động mạch liên thất trƣớc 65,4%, vành phải 28,3%, nhánh mũ 6,3%) [8]. Nguyễn Ngọc Sơn và cộng sự [13] khi nghiên cứu 32 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim đƣợc chụp động mạch vành chọn lọc tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế
57
cũng có kết quả tƣơng tự: Tổn thƣơng chủ yếu là động mạch liên thất trƣớc (44,8%), sau đó là động mạch vành phải (29,4%), và cuối cùng là động mạch mũ (25,8%).
Nhƣ vậy hầu hết bệnh nhân NMCT cấp có động mạch vành thủ phạm là nhánh liên thất trƣớc. Động mạch liên thất trƣớc hầu nhƣ là nhánh động mạch vành lớn nhất, cấp máu cho thành trƣớc, thành bên, vùng vách, và trong 70% LAD còn cấp máu cho vùng đáy dƣới của thất trái [51]. Điều đó cũng phù hợp với tỷ lệ cao bệnh nhân NMCT cấp có EF thấp và LVEDP tăng cao.
4.2. SỰ THAY ĐỔI CỦA LVEDP Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP.
Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái trung bình ở các bệnh nhân NMCT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,43 ± 7,17 mmHg. Kết quả này thấp hơn một chút so với nghiên cứu của Lisa M. Mielniczuk (23 ± 9 mmHg) đƣợc tiến hành trên 744 bệnh nhân NMCT cấp [ ]. Trong đó 74,5% bệnh nhân có LVEDP ≥ 15 mmHg (Biểu đồ 3.7). Nhƣ vậy hầu hết các bệnh nhân NMCT cấp đều có LVEDP tăng cao rất sớm sau NMCT. Điều này đƣợc lý giải là sau khi bị NMCT dẫn đến toan hóa nội bào, tăng nồng độ ion Ca++ nội bào, giảm nồng độ ATP, tăng nồng độ ADP là nguyên nhân chính làm giảm khả năng giãn của cơ tim bị nhồi máu, dẫn đến hàng loạt những rối loạn chức năng tâm trƣơng nhƣ: tăng thể tích cuối tâm trƣơng thất trái, tăng áp lực cuối tâm trƣơng thất trái, ứ máu nhĩ trái, tăng áp lực mao mạch phổi bớt [15],[10]. Và dẫn đến hàng loạt các biểu hiện suy tim trên lâm sàng.
4.2.1. Đặc điểm của LVEDP với các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Trong nghiên cứu này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của LVEDP so với giới, tiền sử tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu. LVEDP cao hơn ở các nhóm bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng và/hoặc trên siêu âm tim. Tiền sử đái tháo đƣờng cũng có LVEDP cao hơn ở nhóm không đái
58
tháo đƣờng (Bảng 3.3), trong nhóm LVEDP ≥ 22 mmHg có 6 bệnh nhân bị ĐTĐ (chiếm 30%), ở nhóm LVEDP < 22 mmHg có 2 bệnh nhân bị ĐTĐ (chiếm 7,4%) với p = 0,05. Điều này có thể là do bệnh nhân đái thao đƣờng