- Hỏi bệnh và khám lâm sàng một cách tỷ mỷ khi bệnh nhân vào viện, đặc biệt là các dấu hiệu sinh tồn, phân loại mức độ suy tim theo Killip và làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Làm đầy đủ các xét nghiệm: men tim, đƣờng máu, điện giải đồ, Ure máu, Creatinin máu, CRP, pro-BNP, điện tim, siêu âm tim.
29
- Bệnh nhân đƣợc điều trị nội khoa theo phác đồ chuẩn của bệnh viện trƣớc và sau khi can thiệp.
- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: đau ngực, khó thở, các biến chứng tim mạch, và làm các thăm dò: ĐTĐ, men tim, sinh hóa máu trong thời gian nằm viện. - Các bệnh nhân đƣợc theo dõi các biến cố bao gồm tử vong, tái can thiệp mạch vành cấp cứu, đột quị, tái nhập viện, đánh giá mức độ suy tim theo thang điểm NYHA tại thời điểm xuất viện và sau 1 tháng điều trị.
2.2.3. Các kỹ thuật trong nghiên cứu.
2.2.3.1 Các kỹ thuật chung:
a) Phƣơng pháp thăm khám lâm sàng: Khám lâm sàng tỷ mỹ, toàn diện nhằm
chẩn đoán và tiên lƣợng bệnh nhân, phân loại Killip, NYHA…
* Thang điểm Killip:
+ Độ 1 Không có triệu chứng của suy tim . + Độ 2 Có ran ẩm 2 đáy phổi, tĩnh mạch cổ nổi.
+ Độ 3 Có ran ẩm lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp. + Độ 4 Sốc tim.
* Phân độ chức năng của suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA).
Độ 1: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thƣờng không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ 2: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thƣờng dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ 3: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhƣng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
30
Độ 4: Không vận động thể lực nào mà không khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực.
b) Các xét nghiêm sinh hóa: Đánh giá chức năng gan, thận, các men tim,
pro-BNP, hsCRP, điện giải đồ,... đƣợc lấy mẫu lúc bệnh nhân vào viện.
c) Điện tâm đồ: Các bệnh nhân đƣợc làm ĐTĐ 12 chuyển đạo (làm thêm
chuyển đạo V3R, V4R và V7, V8, V9 nếu nghi ngờ có NMCT thất phải) ở tƣ thế nằm ngay khi nhập viện và khoảng 1 giờ sau khi can thiệp ĐMV qua da bằng máy Cardiofax 6 cần của hãng NihonKohden, Nhật Bản. Chúng tôi dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam .
* Thành trƣớc:
1. Vách: V1, V2 2. Trƣớc: V3, V4
3. Trƣớc vách: V1, V2, V3, V4 4. Mỏm: V5, V6 + V4
5. Bên cao: DI, aVL
6. NMCT trƣớc rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL 7. Trƣớc vách-bên cao: V2, V3, V4 và DI, aVL
8. Trƣớc bên: DI, aVL, V5, V6
* Thành dƣới:
9. NMCT thành dƣới (tên cũ: sau dƣới): DII, aVF và DIII.
10. Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở V7, V8, V9). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
11. Thất phải: ST chênh lên 1 mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R.
31
d) Siêu âm tim: Tất cả bệnh nhân đều đƣợc làm siêu âm tim trƣớc khi tiến
hành can thiệp ĐMV qua da, đánh giá đầy đủ các thông số trên siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler thƣờng quy, tính phân số tống máu thất trái bằng phƣơng pháp Simpson.
e) Chụp ĐMV các tƣ thế chuẩn nhằm đánh giá chính xác các tổn thƣơng và
đo áp lực cuối tâm trƣơng thất trái.
2.2.3.2. Kỹ thuật đo LVEDP.
a) Địa điểm: Đơn vị Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Bạch Mai. b) Thời điểm đo: LVEDP đƣợc đo trƣớc khi can thiệp ĐMV. c) Phương pháp đo:
- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích và ký giấy cam đoan, đánh giá lại bệnh nhân trƣớc khi làm, chuẩn bị dụng cụ...
- Dụng cụ đo LVEDP: Ống thông đƣợc dựng để đo LVEDP là pigtail catheter, có lỗ đầu cuối và các lỗ bên
- Đƣờng vào: Động mạch quay hoặc động mạc đùi.
- Kỹ thuật đo: Sau khi đặt sheath, luồn pigtail qua sheath và lái pigtail đến quai động mạch chủ, sau đó lái pigtail qua van động mạch chủ và đẩy pigtail xuống buồng thất trái để đo LVEDP. Chỉ khi nào đồ thị có dạng sóng chuẩn
32
của thất trái thì mới tiến hành đo LVEDP, LVEDP đƣợc tính trung bình của nhiều chu chuyển tim (hình dƣới).
Dạng sóng áp lực của thất trái và nhĩ phải
LVEDP ở ngay trƣớc khi tâm thất co cơ đẳng trƣờng. Điểm này đƣợc gọi là điểm “z”, nằm ở đoạn đi xuống của sóng “a”.
Bình thƣờng LVEDP < 12 mmHg.
2.2.4. Các thông số nghiên cứu.
- Lâm sàng: Mạch, huyết áp, độ Killip, NYHA,...,các yếu tố nguy cơ nhƣ: Đái tháo đƣờng, THA, rối loạn mỡ máu, hút thuốc lá...
- Cận lâm sàng: men tim, pro-BNP, TroponinT, ĐTĐ, siêu âm tim... - Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái.
- Các thông số theo dõi bệnh nhân
+ Theo dõi trong thời gian nằm viện: Bệnh nhân đƣợc theo dõi hằng ngày về tình trạng suy tim, mạch, huyết áp, ĐTĐ, men tim sau khi can thiệp
33
mạch vành, phải dựng các thuốc vận mạch, thuốc lợi tiểu, rung thất, tử vong.. cũng nhƣ các biến cố tim mạch chính.
+ Sau 30 ngày bệnh nhân đƣợc đánh giá lại các thông số lâm sàng nhƣ: mạch, huyết áp, tình trạng suy tim, đau ngực,.. và đƣợc đánh giá lại các thông số cận lâm sàng nhƣ: ĐTĐ, siêu âm tim,..
+ Các biến cố tim mạch chính bao gồm: » Tử vong do tim mạch
» Tử vong do mọi nguyên nhân » Suy tim phải nhập viện
» Tái can thiệp động mạch vành » Tai biến mạch máu não
34
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.2.1 Địa điểm và phương tiện
- Viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai: Lấy mẫu bệnh nhân nghiên cứu. - Đơn vị Tim mạch can thiệp bệnh viện Bạch Mai: Tiến hành đo áp lực cuối tâm trƣơng thất trái.
Nhóm NMCT cấp
Khám lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị nội khoa tối ƣu
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Can thiệp ĐMV
Đo LVEDP
Theo dõi dọc sau 30 ngày
35
2.2.4. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
Các số liệu thu thập đƣợc của nghiên cứu đƣợc xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chƣơng trình phần mềm SPSS 16.0 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phƣơng sai, độ lệch chuẩn, tƣơng quan giữa 2 biến định lƣợng. Sử dụng thuật toán hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định yếu tố nguy cơ có ý nghĩa tiên lƣợng.
+ Để so sánh hai trung bình quan sát với mẫu lớn (n = 30) chúng tôi dựng test “ T student”
+ Để so sánh hai tỷ lệ chúng tôi dung test 2
+ Để xác định yếu tố nguy cơ có ý nghĩa tiên lƣợng chúng tôi sử dụng thuật toán hồi quy logistic đơn biến và đa biến.
+ Dựng thuật toán hồi qui đơn biến và đa biến để tính nguy cơ tƣơng đối (Risk ratio) với khoảng tin cậy (Confidence interval) 95%.
36
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 5/2012 đến tháng 8/2012, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 47 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp đƣợc chụp và/hoặc can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Bạch Mai.