a) Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NMCT cấp điều trị tại viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam trong thời gian từ 5/2012 đến tháng 8/2012
Dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp năm 2007 của: Hội tim mạch châu Âu (ESC), Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Liên đoàn tim mạch thế giới (WHF):
1. Gia tăng dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim trên 99% giới hạn trên kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Triệu chứng của thiếu máu cơ tim
+ Trên ĐTĐ chỉ ra dấu hiệu thiếu máu mới (đoạn ST-T chênh hoặc block nhánh trái mới)
+ Xuất hiện sóng Q trên ĐTĐ
+ Chẩn đoán hình ảnh: rối loạn vận động vùng
b) Có chỉ định chụp hoặc can thiệp động mạch vành và đƣợc chụp can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.
Các chỉ định can thiệp động mạch vành đƣợc tuân theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên:
27
- Can thiệp động mạch vành thì đầu: Là can thiệp động mạch vành thủ phạm gây NMCT trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, mà không đƣợc dựng thuốc tiêu sợi huyết trƣớc đó.
Chỉ định loại I:
Chỉ định chung: Nên tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, hay blốc nhánh trái mới xuất hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, và đƣợc can thiệp trong vòng 90 phút bởi các bác sỹ co kinh nghiệm.
Chỉ định đặc biệt:
1. Can thiệp ĐMV thì đầu đƣợc tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay mới bị blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể đƣợc can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu đƣợc tiến hành càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân NMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực.
Chỉ định loại IIa:
1. Can thiệp ĐMV thì đầu có thể tiến hành cho một số bệnh nhân chọn lọc ≥ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay mới bị blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể đƣợc can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc
2. Có thể can thiệp thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên từ 12-24 giờ và có ≥ 1 đặc điểm sau:
- Suy tim ứ huyết nặng
- Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định - Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu
28
Chỉ định loại IIb:
Cần cân nhắc khi tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bởi các bác sỹ có ít kinh nghiệm thực hiện < 75 ca can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm hay can thiệp ĐMV thì đầu < 11 trƣờng hợp/năm.
Chỉ định loại III:
1. Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu trong khi can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh nhân huyết động ổn định. 2. Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT > 12 giờ không
còn triệu chứng, có tình trạng huyết động và điện học ổn định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng: suy gan, suy thận nặng, tai biến mạch máu não, ung thƣ,... làm ảnh hƣởng tới tỷ lệ tử vong.
- Ngƣời đại diện hợp pháp cho bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian.
2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu:
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng một cách tỷ mỷ khi bệnh nhân vào viện, đặc biệt là các dấu hiệu sinh tồn, phân loại mức độ suy tim theo Killip và làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Làm đầy đủ các xét nghiệm: men tim, đƣờng máu, điện giải đồ, Ure máu, Creatinin máu, CRP, pro-BNP, điện tim, siêu âm tim.
29
- Bệnh nhân đƣợc điều trị nội khoa theo phác đồ chuẩn của bệnh viện trƣớc và sau khi can thiệp.
- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: đau ngực, khó thở, các biến chứng tim mạch, và làm các thăm dò: ĐTĐ, men tim, sinh hóa máu trong thời gian nằm viện. - Các bệnh nhân đƣợc theo dõi các biến cố bao gồm tử vong, tái can thiệp mạch vành cấp cứu, đột quị, tái nhập viện, đánh giá mức độ suy tim theo thang điểm NYHA tại thời điểm xuất viện và sau 1 tháng điều trị.
2.2.3. Các kỹ thuật trong nghiên cứu.
2.2.3.1 Các kỹ thuật chung:
a) Phƣơng pháp thăm khám lâm sàng: Khám lâm sàng tỷ mỹ, toàn diện nhằm
chẩn đoán và tiên lƣợng bệnh nhân, phân loại Killip, NYHA…
* Thang điểm Killip:
+ Độ 1 Không có triệu chứng của suy tim . + Độ 2 Có ran ẩm 2 đáy phổi, tĩnh mạch cổ nổi.
+ Độ 3 Có ran ẩm lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp. + Độ 4 Sốc tim.
* Phân độ chức năng của suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA).
Độ 1: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thƣờng không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ 2: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thƣờng dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ 3: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhƣng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
30
Độ 4: Không vận động thể lực nào mà không khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực.
b) Các xét nghiêm sinh hóa: Đánh giá chức năng gan, thận, các men tim,
pro-BNP, hsCRP, điện giải đồ,... đƣợc lấy mẫu lúc bệnh nhân vào viện.
c) Điện tâm đồ: Các bệnh nhân đƣợc làm ĐTĐ 12 chuyển đạo (làm thêm
chuyển đạo V3R, V4R và V7, V8, V9 nếu nghi ngờ có NMCT thất phải) ở tƣ thế nằm ngay khi nhập viện và khoảng 1 giờ sau khi can thiệp ĐMV qua da bằng máy Cardiofax 6 cần của hãng NihonKohden, Nhật Bản. Chúng tôi dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam .
* Thành trƣớc:
1. Vách: V1, V2 2. Trƣớc: V3, V4
3. Trƣớc vách: V1, V2, V3, V4 4. Mỏm: V5, V6 + V4
5. Bên cao: DI, aVL
6. NMCT trƣớc rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL 7. Trƣớc vách-bên cao: V2, V3, V4 và DI, aVL
8. Trƣớc bên: DI, aVL, V5, V6
* Thành dƣới:
9. NMCT thành dƣới (tên cũ: sau dƣới): DII, aVF và DIII.
10. Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở V7, V8, V9).
11. Thất phải: ST chênh lên 1 mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R.
31
d) Siêu âm tim: Tất cả bệnh nhân đều đƣợc làm siêu âm tim trƣớc khi tiến
hành can thiệp ĐMV qua da, đánh giá đầy đủ các thông số trên siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler thƣờng quy, tính phân số tống máu thất trái bằng phƣơng pháp Simpson.
e) Chụp ĐMV các tƣ thế chuẩn nhằm đánh giá chính xác các tổn thƣơng và
đo áp lực cuối tâm trƣơng thất trái.
2.2.3.2. Kỹ thuật đo LVEDP.
a) Địa điểm: Đơn vị Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Bạch Mai. b) Thời điểm đo: LVEDP đƣợc đo trƣớc khi can thiệp ĐMV. c) Phương pháp đo:
- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích và ký giấy cam đoan, đánh giá lại bệnh nhân trƣớc khi làm, chuẩn bị dụng cụ...
- Dụng cụ đo LVEDP: Ống thông đƣợc dựng để đo LVEDP là pigtail catheter, có lỗ đầu cuối và các lỗ bên
- Đƣờng vào: Động mạch quay hoặc động mạc đùi.
- Kỹ thuật đo: Sau khi đặt sheath, luồn pigtail qua sheath và lái pigtail đến quai động mạch chủ, sau đó lái pigtail qua van động mạch chủ và đẩy pigtail xuống buồng thất trái để đo LVEDP. Chỉ khi nào đồ thị có dạng sóng chuẩn
32
của thất trái thì mới tiến hành đo LVEDP, LVEDP đƣợc tính trung bình của nhiều chu chuyển tim (hình dƣới).
Dạng sóng áp lực của thất trái và nhĩ phải
LVEDP ở ngay trƣớc khi tâm thất co cơ đẳng trƣờng. Điểm này đƣợc gọi là điểm “z”, nằm ở đoạn đi xuống của sóng “a”.
Bình thƣờng LVEDP < 12 mmHg.
2.2.4. Các thông số nghiên cứu.
- Lâm sàng: Mạch, huyết áp, độ Killip, NYHA,...,các yếu tố nguy cơ nhƣ: Đái tháo đƣờng, THA, rối loạn mỡ máu, hút thuốc lá...
- Cận lâm sàng: men tim, pro-BNP, TroponinT, ĐTĐ, siêu âm tim... - Áp lực cuối tâm trƣơng thất trái.
- Các thông số theo dõi bệnh nhân
+ Theo dõi trong thời gian nằm viện: Bệnh nhân đƣợc theo dõi hằng ngày về tình trạng suy tim, mạch, huyết áp, ĐTĐ, men tim sau khi can thiệp
33
mạch vành, phải dựng các thuốc vận mạch, thuốc lợi tiểu, rung thất, tử vong.. cũng nhƣ các biến cố tim mạch chính.
+ Sau 30 ngày bệnh nhân đƣợc đánh giá lại các thông số lâm sàng nhƣ: mạch, huyết áp, tình trạng suy tim, đau ngực,.. và đƣợc đánh giá lại các thông số cận lâm sàng nhƣ: ĐTĐ, siêu âm tim,..
+ Các biến cố tim mạch chính bao gồm: » Tử vong do tim mạch
» Tử vong do mọi nguyên nhân » Suy tim phải nhập viện
» Tái can thiệp động mạch vành » Tai biến mạch máu não
34
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
2.2.2.1 Địa điểm và phương tiện
- Viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai: Lấy mẫu bệnh nhân nghiên cứu. - Đơn vị Tim mạch can thiệp bệnh viện Bạch Mai: Tiến hành đo áp lực cuối tâm trƣơng thất trái.
Nhóm NMCT cấp
Khám lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị nội khoa tối ƣu
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Can thiệp ĐMV
Đo LVEDP
Theo dõi dọc sau 30 ngày
35
2.2.4. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
Các số liệu thu thập đƣợc của nghiên cứu đƣợc xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chƣơng trình phần mềm SPSS 16.0 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phƣơng sai, độ lệch chuẩn, tƣơng quan giữa 2 biến định lƣợng. Sử dụng thuật toán hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định yếu tố nguy cơ có ý nghĩa tiên lƣợng.
+ Để so sánh hai trung bình quan sát với mẫu lớn (n = 30) chúng tôi dựng test “ T student”
+ Để so sánh hai tỷ lệ chúng tôi dung test 2
+ Để xác định yếu tố nguy cơ có ý nghĩa tiên lƣợng chúng tôi sử dụng thuật toán hồi quy logistic đơn biến và đa biến.
+ Dựng thuật toán hồi qui đơn biến và đa biến để tính nguy cơ tƣơng đối (Risk ratio) với khoảng tin cậy (Confidence interval) 95%.
36
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 5/2012 đến tháng 8/2012, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 47 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp đƣợc chụp và/hoặc can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Bạch Mai.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu.
Các thông số về đặc điểm chung của bệnh nhân đƣợc thể hiện qua bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm n (%) hoặc X ± SD
N 47
Tuổi trung bình (năm) 65,2 ± 11,6
Giới Nam 36 (76,6%)
Đái tháo đƣờng 8 (17%)
Tăng huyết áp 29 (61,7%)
Hút thuốc lá 23 (48,9%)
Rối loạn mỡ máu 25 (53,2%)
Killip ≥ 2 7 (11,9%)
Creatinin trung bình (µmol/l) 87,7 ± 22,6 Vị trí NMCT: + LAD + RCA + LCx 30 (63,8%) 14 (29,8%) 3 (6,4%)
Nhận xét: Trong quần thể nghiên cứu tuổi trung bình của các bệnh nhân là 65,2 ± 11,6 tuổi, tỷ lệ NMCT cao hơn ở nam giới, động mạch vành thủ phạm thƣờng gặp nhất là động mạch liên thất trƣớc (30%). Đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT có tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu và hút thuốc lá là rất cao.
37 * Đặc điểm về giới: 76.6% 23.4% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1: Phân bố của bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Bệnh nhân NMCT hay gặp ở nam hơn so với nữ, tỷ lệ nam/nữ = 3,2 lần * Đặc điểm về tuổi: 0 5 10 15 20 25 30 40 - 49 50 - 59 60- 69 > 70 10.6% 25.5% 17% 23.4% 0% 2.1% 8.5% 12.8% Nam Nu
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi.
Nhận xét: Trong quần thể nghiên cứu tỷ lệ NMCT của nam cao hơn nữ ở tất cả các nhóm tuổi.
- Tuổi trung bình: Nam 63,33 ± 11,74 thấp hơn nữ 71,18 ± 2,72 với p = 0,048. Tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu là 65,17 ± 11,57
38
3.1.2. Một số đặc điểm riêng về lâm sàng và cận lâm sàng.
3.1.2.1. Đặc điểm phân độ Killip theo giới.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nam Nữ 11,1% 27,3% 88,9% 72,7% Killip=1 Killip≥2
Biểu đồ 3.3: Phân bố mức độ Killip theo giới
Nhân xét: Trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ Killip ≥ 2 ở nữ giới chiếm 27,3%, trong khi tỷ lệ Killip ≥ 2 trong nhóm nam giới chiếm 11.1%, tuy nhiên sự khác nhau này chƣa có ý nghĩa thống kê với p = 0,197.
- Trong quần thể nghiên cứu có 7 bệnh nhân Killip ≥ 2 ( chiếm 14,9% )
3.1.2.2. Đặc điểm về vị trí vùng cơ tim bị nhồi máu theo điện tâm đồ
36.2% 27.7% 34% 2.1% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0%
Trước rộng Trước vách Sa u dưới Thất phải
Biểu đồ 3.4: Vị Trí NMCT theo điện tim đồ
Nhận xét: NMCT trƣớc rộng hay gặp nhất chiếm 36,2%. Trong nghiên cứu này chỉ gặp một bệnh nhân bị NMCT thất phải chiếm 2,1%.
39
3.1.2.3. Đặc điểm EF trên siêu âm Doppler tim.
27.7% 40.4% 21.3% 10.6% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0%
30%<EF<40% 40%<EF<50% 50%<EF<60% EF>60%
Biểu đồ 3.5:Phân bố theo EF
Nhận xét:Trong quần thể nghiên cứu có 68,1% bệnh nhân có phân số tống máu thất trái giảm ( EF < 50% ).
3.1.2.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm.
Biểu đồ 3.6. Động mạch vành thủ phạm
Nhận xét: Trong các bệnh nhân nghiên cứu, động mạch vành thủ phạm chủ yếu là động mạch liên thất trƣớc chiếm 63,8%. Không có bệnh nhân nào bị tổn thƣơng thân chung động mạch vành.
40 3.1.2.5. Số lƣợng động mạch vành tổn thƣơng có ý nghĩa. Bảng 3.2. ĐMV tổn thương có ý nghĩa Số nhánh ĐMV Số bệnh nhân Tỷ lệ % Một nhánh 38 80,9% Hai nhánh 8 17% Ba nhánh 1 2,1% Tổng 47 100%
Nhận xét: Có 19,1% bệnh nhân nghiên cứu tổn thƣơng có ý nghĩa nhiều nhánh động mạch vành.
3.2. ĐẶC ĐIỂM ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI (LVEDP)
3.2.1. Đặc điểm chung của LVEDP:
Trong quần thể nghiên cứu gồm 47 bệnh nhân NMCT cấp đƣợc đo áp lực cuối tâm trƣơng thất trái thấy LVEDP trung bình là 20,43 ± 7,71 mmHg. Trong đó LVEDP đo đƣợc cao nhất là 42 mmHg, thấp nhất là 5 mmHg.
Biểu đồ 3.7: Phân bố theo LVEDP ở bệnh nhân NMCT.
- Nhân xét: Trong quần thể nghiên cứu có 74,5% bệnh nhân có áp lực cuối tâm trƣơng thất trái trên 15 mmHg, trong đó 5 bệnh nhân tăng cao trên 30 mmHg (chiếm 10,6%)
41
Nhƣ vậy hầu hết các bệnh nhân NMCT cấp đều có áp lực cuối tâm trƣơng thất trái tăng cao.
3.2.2. Đặc điểm của LVEDP với các thông số lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.2.1. Đặc điểm của LVEDP với các đặc điểm lâm sàng và siêu âm. Bảng 3.3. Đặc điểm của LVEDP với các đặc điểm lâm sàng và EF
Lâm sàng LVEDP (mmHg) P CI Nam Nữ 20,00 ± 7,66 21,82 ± 8,07 0,5 -7,12 – 3,56 Killip = 1 Killip ≥ 2 19,12 ± 6,78 27,86 ± 9,03 0,004 2,86 – 14,61