- Tất cả bệnh nhân lúc nhập viện đã có phim chụp cắt lớp vi tình sọ não
- Chụp cắt lớp vi tình sọ não: CT Scaner sọ não bằng máy Hispeed Dual 2 lớp cắt.
Não thất Dƣới nhện
Trong nhu mô não Ngoài màng cứng
Hình 2.6. Thiết bị chụp cắt lớp vi tính sọ não bằng máy Hispeed Dual 2
2.2.3.1. Đại cƣơng
Năm 1895 Nhà vật lý Đức W.C. RÖNTGEN đã tím ra tia X, từ đó về sau đã có nhiều cải tiến kỹ thuật nhưng vẫn còn hạn chế trong khảo sát và chẩn đoán các tạng. Năm 1972 G.N. Hounsfield & A.M. Cormack đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tình, có thể xem đây là bước tiến bộ lớn nhất kể từ thời đại sau RÖNTGEN; chình ví công lao to lớn này mà hai tác giả trên đã nhận được giải Nobel y học vào năm 1979. Cho đến ngày nay, phương pháp này càng được phổ biến và kỹ thuật ngày càng được nâng cao[14],[20]..
2.2.3.2. Nguyên tắc
Phương pháp chụp cắt lớp vi tình (CLVT) là phép đo mật độ của các điểm khối (voxel) của 1 lớp cắt sọ não, chụp CLVT nghiên cứu độ suy giảm của chùm tia X khi qua một lớp cắt của não. Chùm tia X được nén mỏng, chỉ quét một lớp mỏng để tránh hiện tượng chồng chất hính ảnh, hạn chế tối thiểu sự tán xạ.
Nhờ máy vi tình xử lý sẽ cho hính ảnh 100 lần chình xác hơn phương pháp chụp X Quang cổ điển, tuy nhiên một mặt phẳng chiếu không đủ để tái tạo trọn vẹn hính ảnh của một lớp cắt nên cần có chuyển động xoay quanh trục chình của bệnh nhân.
Các bộ dò hay bộ phận cảm biến (detectors) tạo bởi những tinh thể nhấp nháy (scintillation crystals) hay các buồng khì Xenon, cho phép đo độ suy giảm của chùm tia X khi qua lớp cắt của sọ.
Độ hấp thu chùm tia X của các khối vật chất được tình theo phương trính Lamor[31].
I= I0 e-L.
I0: cường độ tia ban đầu
I: cường độ tia sau khi xuyên qua lớp cắt
e: hệ số hấp thu, phụ thuộc vào mật độ điện tử, bậc nguyên tử của cấu trúc mô khác nhau trong cơ thể.
L: bề dày của lớp cắt.
Biết được I0, I, L ta tình được các hệ số hấp thu của khối vật chất mà chùm tia X đi qua. Trên một lớp cắt, chùm tia X quét theo nhiều hướng khác nhau và lớp cắt được chia thành nhiều khối bằng nhau, ta có thể tình được từng hệ số hấp thu e1,e2,e3…en, nghĩa là ta biết được bản chất của từng khối vật chất cấu thành lớp cắt đó[19],[78].
Các dữ liệu suy giảm của chùm tia X sau khi đi qua lớp cắt sẽ được chuyển đến một hệ thống vi tình để xử lý , chuyển giá trị số thành giá trị hính tương tự nghĩa là hính ảnh lớp cắt được tái tạo với các mức xám (Gray shadows) khác nhau.
2.2.3.3. Kỹ thuật
- Bệnh nhân nằm ngữa, đầu bất động. Thực hiện các lớp cắt sát nhau từ 5 đến 10mm theo mặt phẳng đuôi mắt- ống tai ngoài[20],[31].
- Cho thuốc an thần hoặc gây mê cho bệnh nhân kìch động
- Thực hiện lớp quét toàn bộ theo tư thế nghiêng (scout view) từ đó xác định vị trì và hướng các lớp cắt ngang theo mặt phẳng đuôi mắt-ống tai ngoài. - Thực hiện một chuổi lớp cắt ngang khoảng 20 lớp cắt không tiêm thuốc cản quang, dày 5mm ở hố sau và 10mm ở tầng trên lều tiểu não; ìt khi cần tiêm thuốc cản quang trong bệnh nhân chấn thương sọ não.
- Trên màn hính TV quan sát các cấu trúc mô não dưới cửa sổ hẹp và cấu trúc xương dưới cửa sổ rộng. Có thể tái tạo theo mặt phẳng trán (coronal plan) hay đứng dọc (sagittal plan) nhưng hính ảnh không rõ nét.
2.2.3.4. Thang mật độ HOUNSFIELD
G.N.Hounsfield đã xây dựng 1 hệ thống đơn vị để đo mật độ gọi là hệ thống đơn vị Hounsfield (HU), phân chia sự hấp thu tia X thành 2000 mức khác nhau. Do mắt thường chỉ phân biệt được khoảng 20 mức nên phải quan sát dưới nhiều cửa sổ[23],[126].
- Cửa sổ hẹp: để khảo sát nhu mô não, dùng cửa sổ có độ rộng khoảng 100 HU, điểm trung tâm ở mức + 20.
- Cửa sổ rộng: (> 400 HU) để khảo sát xương: xương sọ sẽ thấy rõ, các cấu trúc khác có màu xám nhạt.
Thang mật độ G.N. Hounsfield gồm : - Mật độ cao: từ + 40 đến +1000 HU.
- Mật độ ngang: từ + 25 HU đến + 40 HU, tương ứng với mật độ của chất trắng và chất xám. Hai chất này có mật độ hơi khác nhau do thành phần nước và lipid: chất trắng có 82% nước, chất xám có 71% nước và lipid là 8%[2],[9].
- Mật độ thấp: < + 25 HU. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.3.5. Chỉ định
- Chấn thương sọ não
- Tràn dịch não thất, teo não. - U não
- Áp xe não
- Bệnh lý mạch máu não (nhồi máu não, xuất huyết não), dị dạng mạch máu não (túi phính động mạch, u mạch máu).
2.2.3.6. Triệu chứng của chụp cắt lớp vi tính
Một tổn thương trên chụp cắt lớp vi tình được trính bày bằng vị trì, thể tìch và mật độ riêng so với mật độ của các cấu trúc bính thường là giảm, đẳng hay tăng mật độ[48],[51],[63].
Khi tiêm thuốc cản quang sẽ cho phép ta nghiên cứu ảnh hưởng lên hàng rào máu não của tổn thương và phân bố mạch máu của tổn thương.
2.3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG 2.3.1. Chỉ định [9],[112],[118]
Bệnh nhân chấn thương sọ não, hôn mê, có thang điểm Glasgow ≤8 điểm
2.3.2. Chống chỉ định[24],[91]
Bệnh nhân bị choáng & suy hô hấp, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow =3 ) và mất phản xạ thân não.
2.3.3. Đọc kết quả chup cắt lớp vi tính[9]. 2.3.3.1. Chấn thƣơng sọ não sớm (< 48 giờ)
Chụp cắt lớp vi tình cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân có bất tĩnh và rối loạn trì nhớ sau chấn thương. Theo Narayan RK, qua 658 bệnh nhân CTSN nhẹ (thang điểm Glasgow : 13-15), 18% có bất thường trên chụp cắt lớp vi tình. Trong nhóm CTSN vừa (Glasgow : 9- 12), qua nghiên cứu 341 bệnh nhân có 40% có bất thường trên chụp cắt lớp vi tình.
+ Tổn thương ngoài não:
- Máu tụ ngoài màng cứng[48]: Hính ảnh tăng mật độ, hính thấu kình lồi, khu trú thường ở vùng thái dương, trán, đỉnh.
- Máu tụ dưới màng cứng cấp (hính 2): Hính ảnh tăng mật độ hính liềm lan toả bờ lõm hướng vô trong.
- Chảy máu màng nhện: Xảy ra từ 25- 33% trong CTSN, trên phim chụp CLVT có hính ảnh tăng mật độ ở các bể dịch não tủy hay rãnh vỏ não.
- Tụ dịch não tủy dưới màng cứng: hính ảnh dạng liềm ngoài não và giảm mật độ.
- Dấu hiệu tổn thương xương sọ hoặc xoang: Nứt sọ, lõm sọ, giãn khớp sọ, tụ dịch trong các xoang.
- Tổn thương da đầu: giúp hồi cứu cơ chế chấn thương, cơ chế dội. + Các tổn thương trong mô não gồm[31],[111]:
- Máu tụ trong não: tổn thương mật độ cao (>5ml) trong mô não.
- Phù não: tổn thương mật độ thấp, khu trú quanh ổ dập hay lan toả cả bán cầu.
- Dập não: các tổn thương mật độ hổn hợp dạng muối tiêu gồm tổ chức phù nề và xuất huyết.
- Tổn thương sợi trục lan toả: Các đốm chảy máu li ti vài mm ở thể chai, phần ranh giới giữa chất xám và chất trắng, phần sau bên trung não v.v.
- Tụ khì trong não: vùng mật độ thấp trong mô não.
- Xuất huyết não thất: Xảy ra từ 3-10% trong CTSN, có thể đơn thuần hay phối hợp với máu tụ trong não hay tổn thương sợi trục.
- Nhồi máu não: Vùng giảm mật độ, có thể phân bố theo khu vực tưới máu của động mạch hay chung quanh ổ máu tụ. Vì dụ động mạch não sau.
2.3.3.2. Chấn thƣơng sọ não muộn (sau 48 giờ)[9],[31]
- Máu tụ dưới màng cứng bán cấp, mãn tình: giai đoạn này các huyết cầu tố (hemoglobin) bị phân hủy thành methemoglobin hay hemosiderin sẽ có mật độ ngang hay mật độ giảm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tụ mũ dưới màng cứng, áp xe não…
- Chảy dịch não tủy qua tai hay qua mũi: chụp CLVT khảo sát xương đá và nền sọ trước bằng các lớp cắt theo mặt phẳng trán để tím mức nước hơi hay tụ dịch trong các xoang sàng, xoang bướm
- Dò động mạch cảnh – xoang TM hang : Chụp CLVT + tiêm thuốc cản quang sẽ thấy sự giãn tĩnh mạch mắt và xoang TM hang.
- Chụp X quang phổi bằng máy Shimadzu 500mA
Hình 2.7. Thiết bị chụp X quang phổi bằng máy Shimadzu 500mA
2.3.4. Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học và vi sinh
Các xét nghiệm khì máu, điện giải đồ, Interleukin-6, cortisol, glucose, công thức máu, chức năng đông máu được làm khi bệnh nhân nhập viện để đánh giá tính trạng nặng của bệnh nhân khi chưa được can thiệp.
Bệnh nhân được thông khì nhân tạo ngay lập tức, hồi sức về huyết động và khi có kết quả các xét nghiệm sẽ điều chỉnh ngay. Tiếp tục làm lại tất cả các xét nghiệm sinh hóa, huyết học hằng ngày để có kế hoạch điều chỉnh nhằn hồi sức bệnh tốt hơn.
2.3.4.1. Đo điện giải đồ bằng máy Rapid point hoặc Medica
2.3.4.2. Đo khí máu động mạch bằng máy tự động Rabid do Mỹ sản xuất
Hình 2.8. Máy phân tích khí máu, điện giãi đồ Rapid point
2.3.4.3. Công thức máu đo trên máy đếm tế bào máu tự động Sysmex- 800i (Nhật Bản)
Xét nghiệm công thức máu [106].
Tại Khoa xét nghiệm trực thuộc Trung tâm Huyết học Truyền máu miền Trung phân tìch tế bào máu trên máy đếm tự động. Nguyên lý đếm tế bào như sau:
Cho các tế bào đã được pha loãng đi qua một bộ phận đếm (có thể là dòng điện một chiều trong các máy theo nguyên lý điện trở kháng hay tia laser dùng trong các máy quang học) như một dòng tế bào. Khi tế bào đi ngang qua thí dòng điện hay tia laser sẽ biến đổi và được ghi lại bằng một bộ phát hiện. Sự biến đổi và biên độ của sự biến đổi này sẽ cho biết số lượng và kìch thước tế bào. Có hai nguyên lý, nguyên lý trở kháng và nguyên lý quang học.
+ Nguyên lý trở kháng:
Tế bào máu được pha loãng trong dung dịch điện phân. Sau đó tế bào được đi qua một lỗ nhỏ. Một dòng điện một chiều được đặt giữa hai điện cực platin ở hai phìa.
Ví tế bào máu được coi như không dẫn điện nên khi một tế bào đi ngang qua lỗ sẽ làm giảm độ dẫn điện tức thời, dẫn đến thay đổi hiệu điện thế
giữa hai điện cực. Các xung thay đổi này có thể đếm được và đo được cường độ. Số lượng xung thể hiện số lượng tế bào, độ lớn của mỗi xung thể hiện kìch thước của tế bào. Trung bính độ lớn của mỗi xung là kìch thước trung bính của tế bào (MCV).
Độ chình xác của kỹ thuật được cải thiện khi xử lý dữ liệu, loại bỏ những xung sai lệch. Hệ thống dòng chảy được cải tiến để đảm bảo vị trì ở giữa của tế bào khi qua lỗ (nguyên lý tập trung thuỷ động học).
+ Nguyên lý quang học:
Khi tế bào qua một vùng được chiếu sáng, ánh sáng sẽ bị phản xạ, khúc xạ, tán xạ. Các tế bào quang điện sẽ ghi nhận sự thay đổi của các xung ánh sáng và suy ra số lượng tế bào. Đồng thời, độ lớn của xung ánh sáng tỷ lệ với kìch thước của tế bào. Hệ thống quang học sử dụng để đếm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu với độ chình xác tương hệ thống theo nguyên lý trở kháng.
+ Phân tìch thông số bạch cầu[11] [67]:
Số lượng bạch cầu được đếm trên mẫu máu được pha loãng với dung dịch làm tan hồng cầu. Số lượng bạch cầu đếm bằng máy tự động có sai số từ 1 đến 3%. Số lượng bạch cầu có thể tăng gỉa tạo do tiểu cầu kết chụm, các sợi fibrin, ngưng tập tiểu cầu do ETDA, hồng cầu có nhân hoặc hồng cầu không bị tan.
Có nhiều máy phân tìch bạch cầu, tuy nhiên nguyên lý nào cũng cho tỷ lệ phần trăm của năm loại bạch cầu là bạch cầu hạt trung tình, bạch cầu lympho, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu hạt ưa bazơ và bạch cầu hạt ưa acid. Ngoài ra đối với các máy của hãng Technicon còn có thêm loại bạch cầu lớn, không bắt màu thuốc nhuộm (large unstained cells / LUC) gồm tế bào lympho lớn, tương bào hay tế bào blast [106].
Phân tìch năm loại bạch cầu bằng loại máy đếm tự động cho kết quả rất chìnhxác đối với bạch cầu hạt trung tình và tế bào lympho, sau đó là bạch cầu ưa axìt. Kết quả ìt chuẩn xác hơn đối với tế bào đơn nhân và nhất là bạch cầu ưa bazơ.
Hình 2.9. Máy đếm tế bào máu tự động CELL-DYN 3200
2.3.4.4. Chức năng đông máu đƣợc đo trên máy đông máu tự động STA- Compact
Hình 2.11.Máy phân tích sinh hóa tự động Cobas Olympus 640 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.4.5. Định lƣợng glucose máu bằng máy Cobas, Olympus Au 640
- Định lượng glucose máu[1],[3],[61[, [71]. + Nguyên tắc định lượng glucose máu.
Glucose bị phosphoryl hoá bởi hexokinase (HK) với sự hiện diện của Adenosin triphosphat (ATP) và ion magnesium để sản xuất ra glucose- 6 phosphate và Adenosin diphosphate (ADP).
Glucose-6 phosphate dehydrogenase (G-6P-DH) oxy hoá glucose-6 phosphate để hính thành gluconate-6 phosphate và NAD* thành NADH. Sự hấp thu ở 340nm là lượng glucose cần định lượng.
Ta có phương trính phản ứng sau:
Glucose TP HK Mg2+→ Glucose-6 phosphate + AD
Glucose-6 phosphate + NAD+ → Gluconate-6-P + NADH + H+ Thành phần thuốc thử gồm có: Bảng 2.1. Bảng thành phần thuốc thử ATP ≥2 mmol/L NAD+ ≥1,32mmol/L Mg2+ 2,37mmol/L Hexokinase ≥0,59Ku/L G-6P- DH ≥1,58Ku/L
Kết quả được phân tìch tự động trên máy Olympus của Cộng Hoà Liên Ban Đức sản xuất.
Glucose máu ở người lớn: 4,1 - 5,9 mmol/L (74 - 106mg/dL)
2.3.4.6. Định lƣợng cortisol máu
Cortisol được định lượng tự động trên máy Immulite của Hoa kỳ sản xuất[1],[3].
Phương pháp đinh lượng miễn dịch men điện hoá phát quang (chemiluminescent enzyme immunoassay).
Bộ Kit gồm có:
- LCOZ: Dùng để hoà loãng máu của bệnh nhân. Nó được đựng trong một chai bằng thuỷ tinh gồm 25 ml huyết thanh người không có cortisol với chất bảo quản. Ở nhiệt độ 2-8o
C sau khi mở chai có thể giữ được 30 ngày, ở nhiệt độ -20o
C có thể giữ được trong sáu tháng. - LSUBX: Chất điện hoá phát quang - LPWS2: Module rữa dụng cụ thì nghiệm - LKPM: Kit làm sạch dụng cụ thì nghiệm
- LCHx-y: Khoang chứa tách bệnh phẩm (vạch mã)
- LSCP: Những tách đựng bệnh phẩm (có thể dùng được một lần rồi bỏ)
- LSCC: Những nắp đậy tách chứa bệnh phẩm (không bắt buộc) - CON6: Bộ điều khiển nhiều thành phần, ba mức độ.
Trị số của nồng độ cortisol huyết tương buổi sáng là 138-690nmol/L, lúc 16 giờ chỉ bằng nửa buổi sáng, lúc 22 giờ đêm đến 2 giờ sáng 80nmol/L.
2.3.4.7. Định lƣợng interleukin-6 (IL-6) máu [1],[3],[7]
Phương pháp định lượng: Miễn dịch điện hoá phát quang (Chemiluminescent immunometric assay).
Bộ Kit gồm có:
Chai đựng 25 ml dung dịch để pha loãng máu bệnh nhân, không có IL-6. Có thể bảo quản ở nhiệt độ 2 - 8oC trong 14 ngày sau khi mở nắp chai. Ở nhiệt độ -20oC có thể giữ được sáu tháng.
- LSUBX: Chất điện hoá phát quang - LPWS2: Module rữa dụng cụ thì nghiệm - LKPM: Kit làm sạch dụng cụ thì nghiệm
- LCHx-y: Khoang chứa tách bệnh phẩm (vạch mã)
- LSCP: Những tách đựng bệnh phẩm (có thể dùng được một lần rồi bỏ)
- LSCC: Những nắp đậy tách chứa bệnh phẩm (không bắt buộc) - LILCM: Module kiểm tra cytokin
Trị số bính thường của IL-6 là 3,4 - 5,9 pg/ml [1], [3],[59]. + Nguyên lý định lượng IL-6 và cortisol:
Lấy máu xét nghiệm: Phải lấy máu buổi sáng, khi chưa ăn uống gí. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});