1.2.5.1. Kế hoạch chăm sóc[50]
- Khám xét toàn diện
- Cứu chữa khẩn cấp và ưu tiên đường thở
- Khám xét, đánh giá lại thương tổn qua lâm sàng, cận lâm sàng - Xác định chẩn đoán
- Chọn lựa phương pháp điều trị
1.2.5.2. Ƣu tiên cấp cứu[108],[109]
- Cố định cột sống cổ ngay từ đầu cho đến khi có kết quả X-quang cột sống cổ
- Nếu cần đặt nội khì quản hoặc mở khì quản khi có vỡ xương hàm trên hoặc hàm dưới
- Bảo đảm thông khì và nhịp thở : - Thông khì đủ
- Thông khì hổ trợ nếu có đặt nội khì quản - Oxy hổ trợ ban đầu
- Kiểm soát chảy máu, bảo đảm tuần hoàn (huyết áp tâm thu > 90mmHg)
- Điều trị sốc tìch cực để cải thiện tưới máu não (huyết áp tâm thu > 90mmHg)
- Chặn đứng nguồn chảy máu bên ngoài nếu có
- Đánh giá các dấu thần kinh nhanh như: Sự tỉnh táo, giọng nói, đau, đáp ứng chình xác hay không.
Tất cả các biện pháp khám xét ban đầu và cứu chữa bệnh nhân phải thực hiện song song.
1.2.5.3. Chỉ định chụp X-quang sọ
Tất cả các chấn thương đầu phải được chụp X-quang sọ, nhằm đánh giá các thương tổn của xuơng sọ[43],[68].
- Đường nứt sọ - Rạn khớp sọ
- Vỡ sàn sọ trước và giữa
- Các vật lạ trong sọ như đất, cát, kim khì, các mảnh gỗ… - Các nốt vôi trong sọ
- Hính dạng bất thường của hố yên - Khì trong sọ
Trong trường hợp chỉ định chụp CT Scan đầu ngay khi vào viện thí không cần thiết phải chụp X-quang sọ ví khi chụp CT Scan đầu thường có mở cửa sổ xương để khảo sát đầy đủ tổn thương xương sọ.
1.2.5.4. Nguyên tắc chỉ định chụp CT Scan đầu trong chấn thƣơng sọ não
- GCS < 13 điểm
- Dấu thần kinh như yếu, liệt ½ người, lác mắt. - Đau đầu kéo dài và nôn mữa
- Động kinh
- Vỡ xương sọ : Đã rõ hoặc nghi ngờ
- Vết thương có trào mô não ra ngoài hộp sọ - Vỡ sàn sọ : Chảy dịch não tủy ra mũi và tai
- Đánh giá sau mổ
1.2.5.5. Tiêu chuẩn nhập viện của chấn thƣơng đầu
- Lú lẫn hoặc giảm tri giác(GCS < 13 điểm) - Đau đầu kéo dài và nôn mửa
- Không đánh giá được trên lâm sàng như có rượu, động kinh - Vỡ xương sọ
- Vỡ sàn sọ
- Khì trong hộp sọ
- Có xuất huyết nhỏ (<20gr) bên trong hộp sọ - Xuất huyết trong não thất
- Xuất huyết thân não - Xáo trộn tâm thần
- Có bất thường trên CT Scan sọ não - Có xuất huyết khoang màng nhện - Dập não khu trú và nhỏ
- Động kinh
1.2.5.6.. Điều trị chấn thƣơng sọ não
Dựa theo phát đồ của Bệnh viện Bicêtre nước Cộng hòa Pháp năm 2010[136].
+ Hồi sức hô hấp
• Thở máy
• Tránh tăng CO2, thiếu O2
• Mục đìch PaCO2 = 30- 35mmHg, PaO2> 90mmHg
• Không được tăng thông khì kéo dài mà không kiểm soát được tính trạng tưới máu não (SvjO2, Doppler xuyên sọ)
+ Hồi sức tuần hoàn
90 mmHg <HATT <160mmHg HA Trung bính ≥85mmHg
Áp lực tưới máu não = HA Trung bính – Áp lực nội sọ Duy trí áp lực tưới máu não ≥ 70mmHg
+An thần
• Để dễ thông khì, giảm ho • Giảm đau, giảm kìch
• Dễ thực hiện XN cận lâm sàng • Hạn chế tiêu thụ O2
• Thường dùng Benzodiazepine (Hypnovel)+ Morphinique (Fentanyl)
+Tƣ thế
• Đầu cao 100 - 300 • Thẳng trục
• Nếu huyết áp thấp, cho bệnh nhân nằm ngang để tránh thiếu máu não
+Áp lực nội sọ
• Duy trí áp lực nội sọ <20mmHg
• Nếu áp lực nội sọ >20 mmHg: Hạ thân nhiệt 34-36 độ C, thuốc giãn cơ, thiopental, manitol, tăng thông khì, dẫn lưu dịch não tủy qua đường dẫn lưu não thất, phẩu thuật cất nắp sọ.
+Manitol:
• Tác dụng tối đa ở phút 40, thời giạn tác dụng : 6 giờ • Giảm lượng nước của nhu mô não
• Liều 0,25 - 0,5g/kg (2ml/kg Manitol 20% trong 20 phút) • Nếu cần thiết lập lại mỗi 4-6 giờ
+Tăng thông khí
Giảm thể tìch máu não
Giảm lưu lượng tưới máu não
Nguy cơ thiếu mão não cục bộ nặng
Chỉ tăng thông khì trong thời gian ngắn khi thoát vị não trong lúc chờ các biện pháp điều trị khác
+ Thiopental
Cơ chế tác dụng: Giảm tiêu thụ O
2 não → Giảm lưu lượng máu não → Giảm áp lực nội sọ.
Biến chứng :
Ta có sơ đồ điều trị nhƣ sau : ICP Monitoring Duy trì CPP >60 mm Hg Tăng áp lực nội sọ Có Đầu cao 30 độ Cung cấp oxy đủ, Bình thán Ngủ sâu / giảm đau ± giãn cơ Đảm bảo khối lượng tuần hoàn Điều chỉnh nhiệt độ, Chống co giật
Dẫn lưu DNT (Nếu có thể) Tăng áp nội sọ Có Có Có Không Không Không Không Tăng thông khí (15-30 lần/ phút) PaCO2 30-35mm Hg
Xem xét chup CT Rút dịch não tủy
Tăng áp nội sọ Mannitol (0.25-1.0 g/kg IV trong15-20 min) Có thể lập lại nếu serum osmolality <320 mOsm/kg Tăng áp nội sọ Có Barbiturate
Liệu trình điều trị khác Tăng thông khí
25< PaCO2 <30 mm Hg
(monitoring SjvO2)
Ngưỡng điều trị: Duy trì ICP 20-25 mm Hg
+ Ngoài ra trên lâm sàng còn chú ý đến nuôi dƣỡng, chăm sóc toàn thân
* Nuôi dưỡng
Nuôi ăn đường tự nhiên ngày thứ 1 nếu không có chống chỉ định của các thương tổn phối hợp.
Bắt đầu nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kể từ ngày thứ 2 nếu có chống chỉ định nuôi qua đường tiêu hóa.
Nhu cầu năng lượng
Người bính thường: 25 kcal/kg/ngày
Bệnh nhân có thang điểm Glasgow 4-5 điểm: 50-60 kcal/kg/ngày Bệnh nhân có thang điểm Glasgow 6-7 điểm: 40-50 kcal/kg/ngày Bệnh nhân có thang điểm Glasgow 8-12 điểm: 30-35 kcal/kg/ngày Người già nhu cầu năng lượng cao hơn người trẻ
* Chăm sóc toàn thân
- Vệ sinh răng miệng, thân thể ngày 2-3 lần. gội đầu 2 lần/ tuần. - Nhỏ thuốc mắt mũi ngày 2-3 lần .
- Nếu bệnh nhân không nhắm mắt được : Kéo mi đậy kìn bằng băng dình chống khô loét .
- Nếu bệnh nhân thở miệng: Đậy gạc tẩm nước.
- Nếu nằm lâu ngày thí cho bệnh nhân nằm đệm nước, trăn trở bệnh nhân chống loét 3 giờ/lần
1.2.5.7. Điều trị ngoại khoa
- Mở rộng sọ giải áp, loại bỏ máu tụ trong sọ nếu có chỉ định, dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài, làm sạch vết thương sọ não, phẫu thuật lún sọ hở hoặc kìn.
1.2.8. Kết luận
Cấp cứu chấn thương sọ não nặng cần quan tâm hàng đầu là phải nhanh chóng khai không đường thở. Cần phải đánh giá toàn diện tất cả các thương tổn để tránh bỏ sót làm ảnh hưởng đến việc cứu chữa bệnh nhân.Tất cả các bệnh nhân khi không cần thiết nhập viện bắt buộc phải có giấy hướng dẫn của chuyên khoa để theo dõi tại nhà.