3.4.1. Kết quả khí máu
Bảng 3.8. Kết quả khì máu theo tuổi và giới
pH PaCO2 PaO2 HCO3-
Nam 7,23±0,06 43,42±2,58 75,17±12,61 26,40±3,05 Nữ 7,24±0,09 42,23±3,10 77,23±13,12 25,38±4,70 18-39 tuổi 7,19±0,04 43,21±3,60 78,45±10,79 25,57±3,09 40-60 tuổi 7,21±0,02 42,49±3,33 76,23±16,00 24,98±3,64 >60 tuổi 7,22±0,05 42,31±4,01 74,91±15,22 26,33±3,47 p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Nhận xét: Kết quả khì máu theo tuổi và giới khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05, PaCO2 ở các bệnh nhân CTSN nặng tăng cao.
Bảng 3.9. Kết quả khì máu theo thể chấn thương sọ não
Máu tụ pH PaCO2 PaO2 HCO3-
NMC 7,24±0,07 43,18±2,95 75,78±13,40 25,41±4,55 DMC 7,28±0.06 43,25±3,28 77,35±10,16 24,45±3,07 Máu tụ trong não 7,20±0,02 43,00±2,69 75,96±15,43 25,36±4,12 NMC,DMC&TN 7,23±0,05 42,37±3,04 77,72±8,02 25,87±3,63
p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Nhận xét: Kết quả khì máu theo thể loại CTSN khác nhau không có ý nghĩa
thống kê, p<0,05, PaCO2 ở các bệnh nhân CTSN nặng tăng cao
Bảng 3.10. Kết quả khì máu theo thang điểm Glasgow
pH PaCO2 PaO2 HCO3-
Glasgow 3-6 điểm 7,23±0,06 44,47±4,30 68,54±10,06 23,32±4,11 Glasgow 7-8 điểm 7,25±0,05 44,35±3,66 70,76±11,25 23,45±4,34
p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Nhận xét: Kết quả khì máu theo thang điểm Glasgow khác nhau không có ý
3.4.2. Kết quả điện giãi đồ (nồng độ natri, kali máu)
Bảng 3.11. Kết quả điện giãi đồ (nồng độ natri, kali máu) theo tuổi, giới
Na(mmol/L) p1 K(mmol/L) p2 Nam 128,50±09,10 >0,05 4,35±1,66 >0,05 Nữ 132,11±12,00 4,31±1,55 18-39 tuổi 129,30±9,66 >0,05 4,22±1,34 >0,05 40-60 tuổi 124,33±07,25 4,44±1,62 >60 tuổi 130,73±12,41 4,12±1,50
Nhận xét: Kết quả điện giãi đồ theo tuổi và giới khác nhau không có ý nghĩa
thống kê, p>0,05
Bảng 3.12. Kết quả điện giãi đồ (nồng độ natri, kali máu) thể chấn thương sọ
não Na(mmol/L) p1 K(mmol/L) p2 Máu tụ NMC 128,91±12,33 >0,05 4,31±1,29 >0,05 Máu tụ DMC 134,84±09,46 4,07±1,35
Máu tụ trong não 131,67±13,26 4,33±1,26
Máu tụ NMC,DMC&TN 135,77±11,78 4,67±1,05
Nhận xét: Kết quả điện giãi đồ theo thể chấn thương sọ não khác nhau không
có ý nghĩa thống kê, p>0,05
Bảng 3.13. Kết quả điện giãi đồ (nồng độ natri, kali máu) theo thang điểm
Glasgow Na(mmol/L) p1 K(mmol/L) p2 Glasgow 3-6 điểm 132,23±14,82 >0,05 3,78±1,03 >0,05 Glasgow 5-7 điểm 134,52±13,90 4,05±1,22
Nhận xét: Nồng độ natri, kali nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm và 7-8 điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
Bảng 3.14. Số lượng bệnh nhân CTSN có rối loạn natri máu
Nồng độ natri Số bệnh nhân % p
< 135 mmol/L 68 56,66
<0,05
>145mmol/L 10 8,33
Nhận xét: Có 56,66% bệnh nhân CTSN nặng hạ natri máu (<135 mmol/L),
8,33% bệnh nhân CTSN tăng natri máu(>145 mmol/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
3.5. NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU LÚC NHẬP VIỆN Bảng 3.15. Nồng độ glucose máu theo tuổi và giới Bảng 3.15. Nồng độ glucose máu theo tuổi và giới
glucose(mmol/L) p Nam 9,23±3,46 >0,05 Nữ 9,54±2,89 18-39 tuổi 8,60±1,58 >0,05 40-60 tuổi 9,03±2,65 >60 tuổi 11,75±4,64
Nhận xét: Nồng độ glucose máu theo tuổi và giới khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.16. Nồng độ glucose máu theo thể loại chấn thương sọ não
glucose(mmol/L)
Máu tụ NMC 10,2±3,62
>0,05
Máu tụ DMC 9,73±3,81
Máu tụ trong não 9,57±4,02
Máu tụ phối hợp(NMC,DMC&TN) 8,69±3,55
Nhận xét: Nồng độ glucose máu theo thể loại chấn thương sọ não khác nhau
Bảng 3.17. Nồng độ glucose máu theo thang điểm Glasgow
glucose(mmol/L)
Glasgow 3-6 điểm 12,65±3,53
<0,05
Glasgow 7-8 điểm 10,77±3,04
Nhận xét: Nồng độ glucose máu nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm cao hơn
hẳn nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
3.6. CÔNG THỨC MÁU, CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU LÚC NHẬP VIỆN
(Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, Hb) và chức năng đông máu
3.6.1. Công thức máu (Hồng cầu, bạch cầu, Hb)
Bảng 3.18. Công thức máu(Hồng cầu, Bạch cầu, Hb) theo tuổi, giới HC(triệu) BC(ngàn) Hb(g/dl) p Nam 3,23±1,46 11,82±1,97 8,68±1,35 >0,05 Nữ 3,54±1,39 12,38±2,85 8,64±1,51 18-39 tuổi 3,60±1,58 12,42±1,84 8,58±1,33 >0,05 40-60 tuổi 3,03±1,65 11,31±1,65 8,43±1,48 >60 tuổi 3,75±1,64 12,33±1,41 8,38±1,33
Nhận xét: Hồng cầu, bạch cầu, hemoglobin theo tuổi và giới khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05
Bảng 3.19.Công thức máu(hồng cầu, bạch cầu, Hb) theo thể chấn thương sọ
não
HC(triệu) BC(ngàn) Hb(g/dl)
Máu tụ NMC 3,32±1,62 12,62±1,50 8,83±1,28
>0,05 Máu tụ DMC 3,73±1,81 12,12±1,37 8,68±1,10
Máu tụ trong não 3,57±1,02 11,90±1,10 9,00±1,05 Máu tụ NMC,DMC&TN 2,69±1,55 12,22±2,07 8,48±1,15
Nhân xét: Hồng cầu, bạch cầu, hemoglobin theo thể loại chấn thương sọ não
Bảng 3.20. Công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, Hb) theo thang điểm Glasgow HC (triệu) BC (ngàn) Hb(g/dl) Glasgow 3-6 điểm 3,65±1,53 14,95±1,17 8,47±1,32 Glasgow 7-8 điểm 3,77±1,04 12,02±1,95 8,63±1,49 p >0,05 <0,05 >0,05
Nhận xét: Bạch cầu nhóm bệnh nhân có thang điểm Glasgow 3-6 điểm cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm, p<0,05.
3.6.2. Chức năng đông máu( fibrinogen,tiểu cầu)
Bảng 3.21. Chức năng đông máu( Fibrinogen,tiểu cầu) theo tuổi và giới Fibrinogen(g/L) TC(X 1000) Nam 3,13±3,46 216,41±102,73 Nữ 3,24±2,89 223,34±114,62 18-39 tuổi 3,40±1,58 198,45±120,11 40-60 tuổi 3,03±1,45 207,66±121,22 >60 tuổi 3,75±4,64 244,87±105,05 p >0,05 >0,05
Nhận xét: Fibrinogen và tiểu cầu theo giới và tuổi khác nhau không có ý
nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.22.Chức năng đông máu( fibrinogen,tiểu cầu) theo thể loại CTSN Fibrinogen(g/L) TC(X 1000)
Máu tụ NMC 3,20±1,42 213,62±108,59
Máu tụ DMC 3,43±1,81 237,29±120,53
Máu tụ trong não 3,57±1,02 221,56±118,74
Máu tụ phối hợp( NMC,DMC&TN) 3,69±1,25 203,17±100,57
p >0,05 >0,05
Nhận xét: Fibrinogen và tiểu cầu theo thể loại CTSN khác nhau không có ý
Bảng 3.23. Chức năng đông máu( Fibrinogen,tiểu cầu) theo thang điểm Glasgow Fibrinogen(g/L) TC(X 1000) Glasgow 3-6 điểm 3,35±1,23 195,30±102,77 Glasgow 7-8 điểm 3,71±1,40 199,40±107,25 p >0,05 >0,05
Nhận xét: Fibrinogen và tiểu cầu theo thang điểm Glasgow khác nhau không
có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
3.7. NỒNG ĐỘ IL-6, CORTISOL MÁU LÚC NHẬP VIỆN, GIÁ TRỊ ÁP LỰC NỘI SỌ ĐO LẦN 1
3.7.1 . Nồng độ IL-6
Bảng 3.24. Nồng độ IL-6 theo tuổi và giới
IL-6 (pg/ml) p Nam 219,21±73,43 >0,05 Nữ 222,55±82,82 18-39 tuổi 228,60±90,58 40-60 tuổi 215,44±75,07 >60 tuổi 207,86±86,50
Nhận xét: Nồng độ IL-6 bệnh nhân CTSN tăng rất cao so với bính thường(3,4-5,9pg/ml). Nồng độ IL-6 theo tuổi và giới ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tăng cao, tuy nhiên sự khác biệt giữa nam, nữ và các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.25. Nồng độ IL-6 theo thể loại CTSN
Thể loại CTSN IL-6 (pg/ml)
Máu tụ NMC 234,67±68,70
>0,05
Máu tụ DMC 213,66±78,94
Máu tụ trong não 232,45±70,19
Máu tụ phối hợp(NMC,DMC&TN) 242,07±81,22
Nhận xét: Nồng độ IL-6 theo thể loại CTSN cao hơn hẳn so với người bính
thường, sự khác nhau về nồng độ IL-6 giữa các thể loại CTSN không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.26. Nồng độ IL-6 theo thể thang điểm Glasgow
Glasgow IL-6(pg/ml) p
Glasgow 3-6 điểm 287,44±98,05 <0,05
Glasgow 7-8 điểm 245,64±93,17
Nhận xét: Nồng độ IL-6 ở nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm cao hơn nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
3.7.2. Nồng độ cortisol máu
Bảng 3.27. Nồng độ cortisol máu theo tuổi, giới
Cortisol (nmol/L) p Nam 673,16±167,75 >0,05 Nữ 658,74±133,69 18-39 tuổi 684,70±145,75 40-60 tuổi 650,45±177,66 >60 tuổi 691,23±126,89
Nhận xét: Nồng độ cortisol theo tuổi, giới khác nhau không có ý nghĩa thống
kê, p>0,05
Bảng 3.28. Nồng độ cortisol máu theo thể loại CTSN
Cortisol (nmol/L) p
Máu tụ NMC 664,57±114,22
>0,05
Máu tụ DMC 632,32±145,81
Máu tụ trong não 691,48±154,75
Máu tụ phối hợp (NMC,DMC&TN) 660,62±183,55
Nhận xét: Nồng độ cortisol máu theo thể loại CTSN khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.29. Nồng độ cortisol máu theo thang điểm Glasgow
Cortisol(nmol/L) p
Glasgow 3-6 điểm 761,80±183,46
<0,05
Glasgow 7-8 điểm 731,24±151,23
Nhận xét: Nồng độ cortisol máu ở nhóm bênh nhân Glasgow 3-6 điểm cao
3.7.3. Giá trị áp lực nội sọ đo lần đầu tiên sau khi nhập viện
Bảng 3.30. Giá trị áp lực nội sọ theo tuổi, giới đo lần đầu tiên sau khi nhập viện ALNS(mmHg) p Nam 28,45±8,41 >0,05 Nữ 27,68±7,72 18-39 tuổi 27,83±8,46 40-60 tuổi 28,51±7,33 >60 tuổi 25,55±4,24
Nhận xét: Gìa trị áp lực nội sọ đo lần đầu tiên sau khi nhập viện của nam và
nữ cũng như các nhóm tuổi tăng cao, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05
Bảng 3.31. Giá trị áp lực nội sọ theo thể loại CTSN
ALNS(mmHg) p
Máu tụ NMC 26,63±6,94
>0,05
Máu tụ DMC 28,89±7,57
Máu tụ trong não 27,44±6,52
Máu tụ phối hợp(NMC,DMC&TN) 28,83±5,62
Nhận xét: Áp lực nội sọ theo thể loại CTSN tăng cao, sự khác nhau không có
ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.32. Giá trị áp lực nội sọ theo thang điểm Glasgow
ALNS(mmHg) p
Glasgow 3-6 điểm 32,78±9,63
<0,05
Glasgow 7-8 điểm 30,06±9,25
Nhận xét: Áp lực nội sọ các bệnh nhân có Glasgow 3-6 điểm cao hơn hẳn nhóm Glasgow 7-8 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05
Bảng 3.33. Gìa trị áp lực nội sọ theo số lượng bệnh nhân Áp lực nội sọ Số bệnh nhân P1/2 P1/3 P2/3 <25mmHg 19(1) <0,05 <0,05 <0,05 25-40mmHg 69(2) >40mmHg 32(3)
Nhận xét: Có 19 bệnh nhân ALNS <25mmHg, 69 bệnh nhân ALNS từ 25-40
mmHg và 32 bệnh nhân ALNS đo lần đầu tiên >40mmHg, sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
3.7.4. Thời gian đo áp lực nội sọ
Bảng 3.34. Thời gian đặt thiết bị đo ALNS
Thời gian (ngày) p
Glasgow 3-6 điểm 12,41±4,83 <0,05
Glasgow 7-8 điểm 9,48±3,05
Nhận xét: Thời gian đo áp lực nội sọ nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm dài
hơn nhóm 7-8 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05
3.7.5. Gía trị áp lực nội sọ theo thời gian Bảng 3.35. Gìa trị áp lực nội sọ theo thời gian
Glasgow Áp lực nội sọ P1/2 P1/3 P2/3
Lần đầu (1) Tuần I (2) Tuần II (3)
3-6 điểm 32,78±9,63 22,55±4,71 20,11±3,62 <0,05 <0,05 >0,05 7-8 điểm 30,06±9,25 21,84±4,07 18,22±4,36
30,86±8,45 22,07±4,32 19,45±2,51 <0,05
Nhận xét: Áp lực nội sọ giảm dần theo thời gian điều trị, giá trị áp lực nội sọ
đo lần đầu cao hơn hẳn giá trị trung bính áp lực nội sọ của tuần thứ I và II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
Gìa trị áp lực nội sọ tuần thứ I cao hơn tuần thứ II, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.36. Gìa trị áp lực nội sọ ở bệnh nhân sống và tử vong
Áp lực nội sọ p
BN tử vong 38,15±9,57 <0,05
BN sống sót 25,45±6,85
Nhận xét: Áp lực nội sọ nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn hẳn nhóm bệnh
nhân sống sót, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05
3.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Bảng 3.37. Kết quả điều trị Bảng 3.37. Kết quả điều trị
Tính trạng bệnh nhân Số lượng Tỉ lệ Glasgow (điểm) Số lượng (bệnh nhân) Sống 93 77,50% Tử vong 27 22,50% 3-6 12 7-8 15
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân sống là 77,50%, tỉ lệ bệnh nhân tử vong 22,50%
Trong 27 bệnh nhân tử vong có 12 bệnh nhân thang điểm Glasgow 3-6 điểm và 15 bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm.
3.9 . CÁC MỐI TƢƠNG QUAN
3.9.1. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm Glasgow
Biểu đồ 3.1. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm Glasgow Nhận xét: Có mối tương quan nghịch giữa giá trị ICP với thang điểm
3.9.2. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với natri máu
Biểu đồ 3.2.Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với natri máu
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa áp lực nội sọ với nồng độ natri
máu với r=0,28
3.9.3. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với kali máu, calci máu 3.9.3.1. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với kali máu. 3.9.3.1. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với kali máu.
Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với kali máu.
Nhận xét: Không có mối tương quan giữa áp lực nội sọ với nồng độ kali
3.9.3.2. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với calci máu.
Biểu đồ 3.4. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với calci máu.
Nhận xét: Không có mối tương quan giữa áp lực nội sọ với nồng độ
calci máu
4.9.4. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với glucose máu.
Biểu đồ 3.5. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với glucose máu.
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa áp lực nội sọ với nồng độ
3.9.5. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với IL-6 máu
Biểu đồ 3.6. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với IL-6 máu
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa giá trị ICP với nồng độ IL-6
máu của bệnh nhân, r=0,35, p<0,05.
3.9.6. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với cortisol máu
Biểu đồ 3.7. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với cortisol máu
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa giá trị ICP với cortisol máu
3.9.7. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với bạch cầu
Biểu đồ 3.8. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với bạch cầu
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa giá trị ICP với bạch cầu trong
máu của bệnh nhân, r =0,39, p<0,05.
3.9.8. Tƣơng quan hồi quy đa biến
Bảng 3.37. Tương quan hồi quy đa biến giữa giữa áp lực nội so (ICP) với các
biến Glasgow, Na máu, K máu, Ca máu, Glucose, BC và IL-6
Chỉ số B B hiệu chỉnh t p Hằng số 23,392 1,922 0,057 Glasgow - 0,813 - 0,199 -2,403 0,018 Na máu 0,004 0,004 0,049 0,961 K máu 0,604 0,077 0,952 0,343 Ca máu -2,117 -0,096 -1,192 0,236 Glucose 0,792 0,389 4,584 0,000 BC 0,233 0,141 1,716 0,089 IL-6 0,004 0,142 1,687 0,094
Nhận xét: Qua khảo sát hồi quy đa biến với các 7 biến số đơn biến chúng
tôi xây dựng phương trính hồi quy tuyến tình đa biến sau:
Y (ICP) = 23,392 -0,813 (glasgow) +0,004 (Na máu)+ 0,604 (K máu)-2,117 (Ca máu + 0,792 (glucose) + 0,233 (BC) +0,004 (IL-6)
y = 0,5542x + 25,479 R² = 0,1546 0 10 20 30 40 50 60 0 5 10 15 20 25 30 35 B ạc h c ầu ICP
3.9.9. Đƣờng biểu diễn ROC Bảng 3.38: Đường biểu diễn ROC
Đánh giá qua đường biểu diễn ROC với kết quả cho thấy diện tìch (AUC) của glucose là cao nhất, rồi IL-6, cortisol và bạch cầu.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1.TUỔI, GIỚI
Như chúng ta đã biết, chấn thương sọ não chủ yếu là do tai nạn giao thông, những người tham gia giao thông đa số là những người đang trong độ tuổi lao động. Với sự gia tăng dân số, người tham gia giao thông ngày càng tăng, sự phát triển của các phương tiện giao thông đặc biệt nhanh về tốc độ là những yếu tố thuận lợi để tai nạn giao thông xảy ra[95].
Ở nước Việt Nam ta, do hệ thống đường sá chưa phát triển theo kịp với nhịp độ phát triển của xã hội. nhiều thành viên tham gia giao thông không chấp hành luật lệ như không đội mủ bảo hiểm, uống nhiều rượu bia khi điều khiển các phương tiện giao thông, thậm chì còn lạng lách đua xe trái phép…Tất cả gộp lại gây nên hậu quả nghiêm trong là tai nạn giao thông ngày càng tăng, số lượng người bị chấn thượng sọ não nặng ngày càng nhiều.
Nghiên cứu của chúng tôi, trong số 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có 82% bệnh nhân tuổi <40, phù hợp với y văn, trong đó nam giới chiếm 86,60%. Điều này rất dễ hiểu ví những người ở độ tuổi này thường là lao động chình trong gia đính, họ tham gia giao thông ví cuộc sống bản thân và gia đính. Tuy nhiên số người bị chấn thương sọ não chủ yếu là nam giới ví như trên chúng tôi đã trính bày: Người tham gia giao thông có uống nhiều rượu bia nên không làm chủ tốc độ dẫn đến tai nạn giao thông, chấn thương sọ não.
4.2. DẤU HIỆU SỐNG CÒN 4.2.1. Mạch
Chấn thương sọ não tương tự như một Stress sẽ gây nên nhiều sự biến loạn trong cơ thể bệnh nhân rõ rệt nhất là sự thay đổi về mạch. Thông thường sau tai nạn, bệnh nhân đau đớn, phản ứng cơ thể tăng tiết Adrenaline, cortisol… làm mạch nhanh, một số bệnh nhân do mất máu nhiều, huyết áp hạ, mạch nhanh lên là phản ứng của cơ thể nhằm tăng huyết áp để nuôi dưỡng các cơ quan trọng yếu như não, tim…[96],[110].
Qua nghiên cứu 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, tất cả bệnh nhân đều được gắn monitor để theo dõi mạch chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân có mạch nhanh, có bệnh nhân mạch 140 lần phút. Điều này có thể giãi thìch là do chấn thương quá nặng, bệnh nhân rất đau cộng thêm mất quá nhiều