Bảng 3.21. Chức năng đông máu( Fibrinogen,tiểu cầu) theo tuổi và giới Fibrinogen(g/L) TC(X 1000) Nam 3,13±3,46 216,41±102,73 Nữ 3,24±2,89 223,34±114,62 18-39 tuổi 3,40±1,58 198,45±120,11 40-60 tuổi 3,03±1,45 207,66±121,22 >60 tuổi 3,75±4,64 244,87±105,05 p >0,05 >0,05
Nhận xét: Fibrinogen và tiểu cầu theo giới và tuổi khác nhau không có ý
nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.22.Chức năng đông máu( fibrinogen,tiểu cầu) theo thể loại CTSN Fibrinogen(g/L) TC(X 1000)
Máu tụ NMC 3,20±1,42 213,62±108,59
Máu tụ DMC 3,43±1,81 237,29±120,53
Máu tụ trong não 3,57±1,02 221,56±118,74
Máu tụ phối hợp( NMC,DMC&TN) 3,69±1,25 203,17±100,57
p >0,05 >0,05
Nhận xét: Fibrinogen và tiểu cầu theo thể loại CTSN khác nhau không có ý
Bảng 3.23. Chức năng đông máu( Fibrinogen,tiểu cầu) theo thang điểm Glasgow Fibrinogen(g/L) TC(X 1000) Glasgow 3-6 điểm 3,35±1,23 195,30±102,77 Glasgow 7-8 điểm 3,71±1,40 199,40±107,25 p >0,05 >0,05
Nhận xét: Fibrinogen và tiểu cầu theo thang điểm Glasgow khác nhau không
có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
3.7. NỒNG ĐỘ IL-6, CORTISOL MÁU LÚC NHẬP VIỆN, GIÁ TRỊ ÁP LỰC NỘI SỌ ĐO LẦN 1
3.7.1 . Nồng độ IL-6
Bảng 3.24. Nồng độ IL-6 theo tuổi và giới
IL-6 (pg/ml) p Nam 219,21±73,43 >0,05 Nữ 222,55±82,82 18-39 tuổi 228,60±90,58 40-60 tuổi 215,44±75,07 >60 tuổi 207,86±86,50
Nhận xét: Nồng độ IL-6 bệnh nhân CTSN tăng rất cao so với bính thường(3,4-5,9pg/ml). Nồng độ IL-6 theo tuổi và giới ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tăng cao, tuy nhiên sự khác biệt giữa nam, nữ và các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.25. Nồng độ IL-6 theo thể loại CTSN
Thể loại CTSN IL-6 (pg/ml)
Máu tụ NMC 234,67±68,70
>0,05
Máu tụ DMC 213,66±78,94
Máu tụ trong não 232,45±70,19
Máu tụ phối hợp(NMC,DMC&TN) 242,07±81,22
Nhận xét: Nồng độ IL-6 theo thể loại CTSN cao hơn hẳn so với người bính
thường, sự khác nhau về nồng độ IL-6 giữa các thể loại CTSN không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.26. Nồng độ IL-6 theo thể thang điểm Glasgow
Glasgow IL-6(pg/ml) p
Glasgow 3-6 điểm 287,44±98,05 <0,05
Glasgow 7-8 điểm 245,64±93,17
Nhận xét: Nồng độ IL-6 ở nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm cao hơn nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
3.7.2. Nồng độ cortisol máu
Bảng 3.27. Nồng độ cortisol máu theo tuổi, giới
Cortisol (nmol/L) p Nam 673,16±167,75 >0,05 Nữ 658,74±133,69 18-39 tuổi 684,70±145,75 40-60 tuổi 650,45±177,66 >60 tuổi 691,23±126,89
Nhận xét: Nồng độ cortisol theo tuổi, giới khác nhau không có ý nghĩa thống
kê, p>0,05
Bảng 3.28. Nồng độ cortisol máu theo thể loại CTSN
Cortisol (nmol/L) p
Máu tụ NMC 664,57±114,22
>0,05
Máu tụ DMC 632,32±145,81
Máu tụ trong não 691,48±154,75
Máu tụ phối hợp (NMC,DMC&TN) 660,62±183,55
Nhận xét: Nồng độ cortisol máu theo thể loại CTSN khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.29. Nồng độ cortisol máu theo thang điểm Glasgow
Cortisol(nmol/L) p
Glasgow 3-6 điểm 761,80±183,46
<0,05
Glasgow 7-8 điểm 731,24±151,23
Nhận xét: Nồng độ cortisol máu ở nhóm bênh nhân Glasgow 3-6 điểm cao
3.7.3. Giá trị áp lực nội sọ đo lần đầu tiên sau khi nhập viện
Bảng 3.30. Giá trị áp lực nội sọ theo tuổi, giới đo lần đầu tiên sau khi nhập viện ALNS(mmHg) p Nam 28,45±8,41 >0,05 Nữ 27,68±7,72 18-39 tuổi 27,83±8,46 40-60 tuổi 28,51±7,33 >60 tuổi 25,55±4,24
Nhận xét: Gìa trị áp lực nội sọ đo lần đầu tiên sau khi nhập viện của nam và
nữ cũng như các nhóm tuổi tăng cao, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05
Bảng 3.31. Giá trị áp lực nội sọ theo thể loại CTSN
ALNS(mmHg) p
Máu tụ NMC 26,63±6,94
>0,05
Máu tụ DMC 28,89±7,57
Máu tụ trong não 27,44±6,52
Máu tụ phối hợp(NMC,DMC&TN) 28,83±5,62
Nhận xét: Áp lực nội sọ theo thể loại CTSN tăng cao, sự khác nhau không có
ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.32. Giá trị áp lực nội sọ theo thang điểm Glasgow
ALNS(mmHg) p
Glasgow 3-6 điểm 32,78±9,63
<0,05
Glasgow 7-8 điểm 30,06±9,25
Nhận xét: Áp lực nội sọ các bệnh nhân có Glasgow 3-6 điểm cao hơn hẳn nhóm Glasgow 7-8 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05
Bảng 3.33. Gìa trị áp lực nội sọ theo số lượng bệnh nhân Áp lực nội sọ Số bệnh nhân P1/2 P1/3 P2/3 <25mmHg 19(1) <0,05 <0,05 <0,05 25-40mmHg 69(2) >40mmHg 32(3)
Nhận xét: Có 19 bệnh nhân ALNS <25mmHg, 69 bệnh nhân ALNS từ 25-40
mmHg và 32 bệnh nhân ALNS đo lần đầu tiên >40mmHg, sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
3.7.4. Thời gian đo áp lực nội sọ
Bảng 3.34. Thời gian đặt thiết bị đo ALNS
Thời gian (ngày) p
Glasgow 3-6 điểm 12,41±4,83 <0,05
Glasgow 7-8 điểm 9,48±3,05
Nhận xét: Thời gian đo áp lực nội sọ nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm dài
hơn nhóm 7-8 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05
3.7.5. Gía trị áp lực nội sọ theo thời gian Bảng 3.35. Gìa trị áp lực nội sọ theo thời gian
Glasgow Áp lực nội sọ P1/2 P1/3 P2/3
Lần đầu (1) Tuần I (2) Tuần II (3)
3-6 điểm 32,78±9,63 22,55±4,71 20,11±3,62 <0,05 <0,05 >0,05 7-8 điểm 30,06±9,25 21,84±4,07 18,22±4,36
30,86±8,45 22,07±4,32 19,45±2,51 <0,05
Nhận xét: Áp lực nội sọ giảm dần theo thời gian điều trị, giá trị áp lực nội sọ
đo lần đầu cao hơn hẳn giá trị trung bính áp lực nội sọ của tuần thứ I và II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
Gìa trị áp lực nội sọ tuần thứ I cao hơn tuần thứ II, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
Bảng 3.36. Gìa trị áp lực nội sọ ở bệnh nhân sống và tử vong
Áp lực nội sọ p
BN tử vong 38,15±9,57 <0,05
BN sống sót 25,45±6,85
Nhận xét: Áp lực nội sọ nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn hẳn nhóm bệnh
nhân sống sót, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05
3.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Bảng 3.37. Kết quả điều trị Bảng 3.37. Kết quả điều trị
Tính trạng bệnh nhân Số lượng Tỉ lệ Glasgow (điểm) Số lượng (bệnh nhân) Sống 93 77,50% Tử vong 27 22,50% 3-6 12 7-8 15
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân sống là 77,50%, tỉ lệ bệnh nhân tử vong 22,50%
Trong 27 bệnh nhân tử vong có 12 bệnh nhân thang điểm Glasgow 3-6 điểm và 15 bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm.
3.9 . CÁC MỐI TƢƠNG QUAN
3.9.1. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm Glasgow
Biểu đồ 3.1. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm Glasgow Nhận xét: Có mối tương quan nghịch giữa giá trị ICP với thang điểm
3.9.2. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với natri máu
Biểu đồ 3.2.Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với natri máu
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa áp lực nội sọ với nồng độ natri
máu với r=0,28
3.9.3. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với kali máu, calci máu 3.9.3.1. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với kali máu. 3.9.3.1. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với kali máu.
Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với kali máu.
Nhận xét: Không có mối tương quan giữa áp lực nội sọ với nồng độ kali
3.9.3.2. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với calci máu.
Biểu đồ 3.4. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với calci máu.
Nhận xét: Không có mối tương quan giữa áp lực nội sọ với nồng độ
calci máu
4.9.4. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với glucose máu.
Biểu đồ 3.5. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với glucose máu.
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa áp lực nội sọ với nồng độ
3.9.5. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với IL-6 máu
Biểu đồ 3.6. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với IL-6 máu
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa giá trị ICP với nồng độ IL-6
máu của bệnh nhân, r=0,35, p<0,05.
3.9.6. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với cortisol máu
Biểu đồ 3.7. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với cortisol máu
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa giá trị ICP với cortisol máu
3.9.7. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với bạch cầu
Biểu đồ 3.8. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với bạch cầu
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa giá trị ICP với bạch cầu trong
máu của bệnh nhân, r =0,39, p<0,05.
3.9.8. Tƣơng quan hồi quy đa biến
Bảng 3.37. Tương quan hồi quy đa biến giữa giữa áp lực nội so (ICP) với các
biến Glasgow, Na máu, K máu, Ca máu, Glucose, BC và IL-6
Chỉ số B B hiệu chỉnh t p Hằng số 23,392 1,922 0,057 Glasgow - 0,813 - 0,199 -2,403 0,018 Na máu 0,004 0,004 0,049 0,961 K máu 0,604 0,077 0,952 0,343 Ca máu -2,117 -0,096 -1,192 0,236 Glucose 0,792 0,389 4,584 0,000 BC 0,233 0,141 1,716 0,089 IL-6 0,004 0,142 1,687 0,094
Nhận xét: Qua khảo sát hồi quy đa biến với các 7 biến số đơn biến chúng
tôi xây dựng phương trính hồi quy tuyến tình đa biến sau:
Y (ICP) = 23,392 -0,813 (glasgow) +0,004 (Na máu)+ 0,604 (K máu)-2,117 (Ca máu + 0,792 (glucose) + 0,233 (BC) +0,004 (IL-6)
y = 0,5542x + 25,479 R² = 0,1546 0 10 20 30 40 50 60 0 5 10 15 20 25 30 35 B ạc h c ầu ICP
3.9.9. Đƣờng biểu diễn ROC Bảng 3.38: Đường biểu diễn ROC
Đánh giá qua đường biểu diễn ROC với kết quả cho thấy diện tìch (AUC) của glucose là cao nhất, rồi IL-6, cortisol và bạch cầu.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1.TUỔI, GIỚI
Như chúng ta đã biết, chấn thương sọ não chủ yếu là do tai nạn giao thông, những người tham gia giao thông đa số là những người đang trong độ tuổi lao động. Với sự gia tăng dân số, người tham gia giao thông ngày càng tăng, sự phát triển của các phương tiện giao thông đặc biệt nhanh về tốc độ là những yếu tố thuận lợi để tai nạn giao thông xảy ra[95].
Ở nước Việt Nam ta, do hệ thống đường sá chưa phát triển theo kịp với nhịp độ phát triển của xã hội. nhiều thành viên tham gia giao thông không chấp hành luật lệ như không đội mủ bảo hiểm, uống nhiều rượu bia khi điều khiển các phương tiện giao thông, thậm chì còn lạng lách đua xe trái phép…Tất cả gộp lại gây nên hậu quả nghiêm trong là tai nạn giao thông ngày càng tăng, số lượng người bị chấn thượng sọ não nặng ngày càng nhiều.
Nghiên cứu của chúng tôi, trong số 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có 82% bệnh nhân tuổi <40, phù hợp với y văn, trong đó nam giới chiếm 86,60%. Điều này rất dễ hiểu ví những người ở độ tuổi này thường là lao động chình trong gia đính, họ tham gia giao thông ví cuộc sống bản thân và gia đính. Tuy nhiên số người bị chấn thương sọ não chủ yếu là nam giới ví như trên chúng tôi đã trính bày: Người tham gia giao thông có uống nhiều rượu bia nên không làm chủ tốc độ dẫn đến tai nạn giao thông, chấn thương sọ não.
4.2. DẤU HIỆU SỐNG CÒN 4.2.1. Mạch
Chấn thương sọ não tương tự như một Stress sẽ gây nên nhiều sự biến loạn trong cơ thể bệnh nhân rõ rệt nhất là sự thay đổi về mạch. Thông thường sau tai nạn, bệnh nhân đau đớn, phản ứng cơ thể tăng tiết Adrenaline, cortisol… làm mạch nhanh, một số bệnh nhân do mất máu nhiều, huyết áp hạ, mạch nhanh lên là phản ứng của cơ thể nhằm tăng huyết áp để nuôi dưỡng các cơ quan trọng yếu như não, tim…[96],[110].
Qua nghiên cứu 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, tất cả bệnh nhân đều được gắn monitor để theo dõi mạch chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân có mạch nhanh, có bệnh nhân mạch 140 lần phút. Điều này có thể giãi thìch là do chấn thương quá nặng, bệnh nhân rất đau cộng thêm mất quá nhiều
máu. Tuy nhiên cũng có một số bệnh nhân sau chấn thương lại có mạch chậm 56 lần phút, khám kỹ thấy mạch nẫy mạnh, dấu hiệu này thường gặp ở những bệnh nhân bị phù não nặng gây tăng áp nội sọ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với y văn là có sự thay đổi mạch ở các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
4.2.2. Huyết áp trung bình
Huyết áp trung bính được tình theo công thức sau: HATB=HATTr+1/3(HATT-HATTr)
Dựa vào công thức trên, mọi sự thay đổi của HATT hoặc HATTr đều ảnh hưởng đến HATB. Ở các bệnh nhân chấn thương sọ não HATB rất quan trọng ví dựa vào HATB người ta có thể tình được áp lực tưới máu não (ALTMN).
ALTMN= HATB-ALNS Bính thường áp lực tưới máu não ≥70mmHg Huyết áp trung bính 85mmHg
Áp lực nội sọ <15mmHg
Dựa vào những công thức trên để áp dụng vào việc hồi sức trên lâm sàng. Ghi nhận huyết áp của 120 bệnh nhân chấn thương sọ não chúng tôi nhận thấy có nhiều biến động, giá trị huyết áp trung bính thấp nhất là 44mmHg, có rất nhiều bệnh nhân có huyết áp trung bính <85mmHg. Đây là một dấu hiệu xấu cho bệnh nhân, là một thách thức cho nhà hồi sức phải tím cách giãi quyết để cứu sống người bệnh.
Gìa trị huyết áp trung bính của nhóm nghiên cứu thấp nhất là 56 mmHg, cao nhất là 140 mmHg.
4.2.3. Hơi thở
Chấn thương sọ não thường kèm theo những chấn thương khác vùng hàm mặt, vùng cổ…Thường sau khi chấn thương, máu, chất tiết, thậm chì đất, đá răng, răng giả của bệnh nhân có thể gây tắt đường thở. Bệnh nhân thiếu khì sẽ cố gắng thở nhanh để bù đắp, một số bệnh nhân bị suy hô hấp gây rối loạn nhịp thở, nhịp thở Cheyne-Strokes[50].
Ngoài ra có có một lý do là do đau đớn, chình đau đớn cũng làm bệnh nhân thở nhanh hơn.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa số đều thở nhanh, tần số thở nhanh nhất là 39 lần/phút, chưa có bệnh nhân nào bị rối loạn nhịp thở khi nhập viện.
4.3. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN [95],[96].
Sau khi bị chấn thương sọ não sẽ xãy ra tính trạng chảy máu trong sọ bệnh nhân. Tùy theo vị trì của khối máu tụ người ta phân ra các dạng sau:
- Máu tụ ngoài màng cứng - Máu tụ dưới màng cứng - Máu tụ trong não
- Máu tụ phối hợp(ngoài màng cứng+dưới màng cứng+máu tụ trong não)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi máu tụ ngoài màng cứng có 63 bệnh nhân, chiếm 52,50%, máu tụ dưới màng cứng có 41 bệnh nhân chiếm 34,16%, máu tụ trong não có 12 bệnh nhân chiếm 10%, máu tụ ngoài màng cứng phối hợp dưới màng cứng có 4 bệnh nhân chiếm 3,34%. Kết quả này khác với y văn, theo y văn máu tụ ngoài màng cứng chiếm 27%, máu tụ dưới màng cứng chiếm 26%, máu tụ trong não có hoặc không kèm dưới màng cứng 38%, máu tụ ngoài màng cứng kết hợp dưới màng cứng chiếm 8%. Theo chúng tôi sở dĩ có sự khác biệt này do cở mẫu nghiên cứu khác nhau (ví chúng tôi chỉ nghiên cứu trên 120 bệnh nhân), và đối tượng chúng tôi là những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng ( có thang điểm Glasgow từ 3-8 điểm).
4.4. GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM GLASGOW
Như chúng ta biết, chấn thương sọ não nặng có thể được đánh giá trên phim chụp cắt lớp vi tình sọ não hoặc trên lâm sàng nhờ dựa vào các thang điểm như thang điểm NISSH, CNS, Glasgow…[50],[95].
Hiện nay đánh giá độ nặng của chấn thương sọ não dựa vào thang điểm Glasgow rất được ưa chuộng ví đơn giản nhưng hiệu quả.
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có nghĩa là các bệnh nhân được đánh giá thang điểm Glasgow ≤8 điểm.
Trong đó có 35 bệnh nhân có thang điểm Glasgow 3-6 điểm. Đây là nhóm bệnh nhân rất nặng có tỉ lệ tử vong cao.
Trong số 27 bệnh nhân tử vong có 12 bệnh nhân nhóm thang điểm Glasgow 3-6 điểm chiếm tỉ lệ 34,28%. Số còn lại thuộc nhóm Glasgow 7-8 điểm (17,64%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương tác giả Faul M và cộng sự nghiên cứu năm 2010 tại Atlanta, theo các tác giả này tỉ lệ tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não nặng chiếm khoảng 30%.
Tỉ lệ bệnh nhân sống trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều. Bên cạnh protocol điều trị hồi sức sọ não nặng về hô hấp, tuần hoàn, tư thế