4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật
Trong 104 bệnh nhõn nghiờn cứu chỳng tụi thực hiện 128 lượt STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT. Cú 5 trường hợp cú kớch thước u ≤ 10 mm. 5 trường hợp này cú kết quả STCXTN chẩn đoỏn được 2 trường hợp ung thư, 3 trường hợp cũn lại là tổn thương viờm mạn tớnh. Kết quả sau mổ phự hợp 2 trường ung thư. Cũn 3 trường hợp viờm mạn tớnh cú chẩn đoỏn: 1 trường hợp
u nguyờn bào sụn, 1 trường hợp viờm hoại tử nghi do lao và 1 trường hợp u xơ, như vậy tuy khối u cú kớch thước nhỏ nhưng chẩn đoỏn qua STCXTN dưới hướng dẫn của CLVT đỳng hoàn toàn.
Trong nghiờn cứu này phần lớn bệnh nhõn được sinh thiết 1 lần 80/104 (76,9%), tuy nhiờn số bệnh nhõn phải sinh thiết 2 lần là 24/104 (23,1%). Sau 2 lần sinh thiết chẩn đoỏn thờm được 2 trường hợp ung thư. Kết quả này cũng tương tự như nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc như nghiờn cứu của Hiraki và CS (2009) STXTN dưới hướng dẫn của CLVT bằng kim cắt trờn 901 bệnh nhõn cần sinh thiết tới 1000 lượt [106]. Theo nghiờn cứu của Gong và CS (2006) nghiờn cứu trờn 350 bệnh nhõn được STXTN dưới hướng dẫn của CLVT phải thực hiện tới 362 lượt sinh thiết [70]. Theo nghiờn cứu của Đỗ Quyết và CS (2006) nghiờn cứu trờn 65 bệnh nhõn sinh thiết phổi hỳt xuyờn thành ngực dưới hướng dẫn của chụp CLVT cú 6 bệnh nhõn phải sinh thiết 2 lần và 1 bệnh nhõn sinh thiết 3 lần [112].
Độ sõu sinh thiết là khoảng cỏch từ lỏ tạng màng phổi đến bờ ngoài khối u. Trong nghiờn cứu này độ sõu gặp chủ yếu dưới 50 mm chiếm 120/128 (93,7%) trong đú số trường hợp cú độ sõu sinh thiết ≤ 30mm là 72/128 (56,2%). Độ sõu chọc kim gần nhất là 0mm, xa nhất là 70mm, độ sõu trung bỡnh là 25mm ±14mm. Hầu hết bệnh nhõn cú tổn thương ngoại vi do đú độ sõu của kim sinh thiết khụng quỏ lớn. Tổn thương càng sõu trong lồng ngực thỡ khả năng đưa kim vào đỳng đến vị trớ tổn thương càng khú, tỉ lệ tai biến càng cao. Kết quả cũng tương tự như nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Theo nghiờn cứu của Choi và CS (2012) thấy độ sõu của kim chọc tớnh từ lỏ tạng màng phổi đến tổn thương là 0-102 mm [97]. Nghiờn cứu của Yamagami và CS (2002) theo dừi ở 134 trường hợp STXTN cỏc tổn thương cú độ sõu từ 0- 79mm, trung bỡnh 20,4 17,4mm [100]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Văn
Dung và CS (2009) nghiờn cứu trờn 180 bệnh nhõn u phổi được STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT độ sõu sinh thiết 0-13cm, độ sõu trung bỡnh 4,55cm, độ sõu sinh thiết 2-6cm là 106/180 (58,9%) [101]. Tư thế sinh thiết của bệnh nhõn phụ thuộc vị trớ khối u, khi sinh thiết chỳng tụi chỉ chọn tư thế nằm sấp hoặc nằm ngửa vỡ với 2 tư thế này cú thể sinh thiết được u ở mọi vị trớ, ngoài ra ở 2 tư thế này bệnh nhõn mới cú thể giữa lõu ở một tư thế khi sinh thiết. Tư thế nằm sấp ưu điểm hơn nằm ngửa vỡ ở tư thế nằm sấp cơ lưng phớa sau dầy hơn nờn giữ cho kim đi đỳng hướng hơn và bệnh nhõn khụng nhỡn thấy kim sinh thiết sẽ đỡ lo lắng, hồi hộp hơn. Khi sinh thiết sự hợp tỏc của bệnh nhõn là rất quan trọng. Chỉ cần một dịch chuyển nhỏ của bệnh nhõn sẽ dẫn đến sự lệch đỏng kể đường đi của kim sinh thiết. Trong nghiờn cứu này, tỉ lệ số lượt nằm sấp là 76/128 (59,4%) cao hơn số lượt nằm ngửa 52/128 (40,6%). Kết quả này cũng tương tự như nghiờn cứu của Lee và CS (2012) nghiờn cứu trờn 94 lượt STXTN dưới hướng dẫn của CLVT thấy tỉ lệ bệnh nhõn nằm sấp là 64/94 (68%) [113]. Trong nghiờn cứu của Choi và CS trờn 173 lượt STXTN dưới hướng dẫn của CLVT cỏc khối u phổi dưới 2cm thấy tỉ lệ bệnh nhõn nằm sấp là 87/173 (50,3%) [97].
4.2.2. Hiệu quả lấy bệnh phẩm
Trong 128 lượt STXTN dưới hướng dẫn của CLVT trờn 104 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 127 (99,2%) lượt lấy được bệnh phẩm xột nghiệm. 1 trường hợp khụng lấy được bệnh phẩm làm xột nghiệm do khi chọc kim dẫn đường bệnh nhõn ho, kớch thớch nhiều nờn phải dừng thủ thuật, sau đú bệnh nhõn được phỏt hiện TKMP phải đặt dẫn lưu, bệnh nhõn được STCXTN dưới hướng dẫn của CLVT lần 2 sau 2 ngày, chẩn đoỏn qua sinh thiết là ung thư biểu mụ tuyến. 127/128 (99,2%) lượt lấy được bệnh phẩm làm xột nghiệm tế bào và 125/128 (97,7%) lượt lấy được mảnh bệnh phẩm làm xột nghiệm mụ bệnh, cú 3 lần khụng lấy được bệnh phẩm mụ bệnh gồm một trường hợp sinh
thiết lần 1 hỳt ra dịch mủ sau sinh thiết cú TKMP phải đặt dẫn lưu màng phổi, sinh thiết lần 2 sau 10 ngày cú lấy được mảnh bệnh phẩm và lam bệnh phẩm nhưng mảnh bệnh phẩm mủn tan trong forrmol nờn chỉ cú kết quả xột nghiệm tế bào học là tổn thương viờm hoại tử. Chẩn đoỏn mụ bệnh học sau mổ của bệnh nhõn là ung thư biểu mụ tuyến. Một trường hợp sinh thiết lần đầu lấy được cả bệnh phẩm tế bào và mụ bệnh chẩn đoỏn giải phẫu bệnh tổn thương viờm mạn tớnh, sinh thiết lần 2 được tiến hành sau 6 ngày hỳt ra dịch nõu. Kết quả mụ bệnh học sau mổ là viờm phổi khụng đặc hiệu. 1 lượt khụng lấy được bệnh phẩm. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Đỡnh Hướng và CS (2011) nghiờn cứu trờn 280 trường hợp u phổi được STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT cú 6 trường hợp khụng lấy được bệnh phẩm xột nghiệm [93]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Hồi (2010) trờn 107 bệnh nhõn u trung thất được STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT được thực hiện 119 lượt sinh thiết trong đú 100% lượt sinh thiết đều tiếp cận được tổn thương [75]. Qua đú cho thấy tỉ lệ thành cụng của kỹ thuật rất cao.
Trong 128 lượt STCXTN dưới hướng dẫn của CLVT 127/128 (99,2%) lượt sinh thiết lấy được bệnh phẩm làm xột nghiệm tế bào trong đú 125 lượt lấy lam bệnh phẩm và 2 lượt lấy dịch hỳt khối u. Số lượng lam bệnh phẩm mỗi lần sinh thiết là 3-4 lam. Số mảnh bệnh phẩm chủ yếu từ 4 -6 mảnh. Số mảnh bệnh phẩm trung bỡnh lấy được là 5,3 ± 1,7 và số lam trung bỡnh là 3,5 ± 0,8. Cú 1 trường hợp chỉ lấy được 1 mảnh và 2 trường hợp lấy được 3 mảnh. 1 trường hợp lần đầu sinh thiết lấy được 3 mảnh sau sinh thiết cú TKMP phải hỳt khớ và thở oxy, sinh thiết lần 2 lấy được 2 mảnh bệnh phẩm vỡ bệnh nhõn ho nhiều. Kết quả 2 lần sinh thiết đều khụng cú chẩn đoỏn đặc hiệu, chẩn đoỏn sau mổ là u nang xuất huyết. 1 trường hợp lấy 3 mảnh bệnh phẩm cú chẩn đoỏn trước và sau mổ phự hợp đều là ung thư biểu mụ tuyến. Vỡ kỹ thuật STXTN này được sự hướng dẫn của chụp CLVT, nờn sau khi đưa
kim vào ở vị trớ đó được đỏnh dấu theo gúc đó xỏc định từ trước, lỳc đú chụp lại để kiểm tra đầu kim dẫn đường. Khi đầu kim dẫn đường đó vào đỳng vị trớ tổn thương mới tiến hành cắt lấy bệnh phẩm. Do đú kỹ thuật này giỳp cho lấy bệnh phẩm rất chớnh xỏc. Tuy nhiờn cú những trường hợp khi sinh thiết chỉ hỳt ra dịch thỡ khụng lấy được mảnh bệnh phẩm. Theo nghiờn cứu của SAVAŞ và CS (2010) nghiờn cứu trờn 270 bệnh được STCXTN bằng kim Tru-cut dưới hướng dẫn của chụp CLVT cỏc tổn thương ở phổi và trung thất thấy số mảnh bệnh phẩm trung bỡnh thu được mỗi lần sinh thiết là 5,6 mảnh [114]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Hồi (2010) trờn 107 trường hợp u trung thất được STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT thấy số mảnh bệnh phẩm trung bỡnh lấy được là 4,3 mảnh và số lam bệnh phẩm là 4,0 lam [75]. Theo nghiờn cứu của Hiraki và CS (2009) trờn 1000 lượt STXTN dưới hướng dẫn của CLVT bằng kim cắt thấy cỏc trường hợp lấy được từ 2 mảnh bệnh phẩm trở xuống cú hiệu quả chẩn đoỏn thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ cỏc trường hợp lấy được từ 3 mảnh bệnh phẩm trở lờn [106].
4.2.3. Kết quả chẩn đoỏn mụ bệnh học và tế bào học của STCXTN dưới hướng dẫn của CLVT hướng dẫn của CLVT
Trong nghiờn cứu chẩn đoỏn bằng tế bào cú 57/104 (54,8%) trường hợp ung thư và 44/104 (42,3%) trường hợp viờm mạn tớnh. Khi sinh thiết lần một phỏt hiện được 54 trường hợp ung thư, 24 bệnh nhõn phải sinh thiết lần 2 phỏt hiện thờm được 3 trường hợp ung thư. Tuy nhiờn xột nghiệm tế bào học khụng xỏc định được chớnh xỏc tớp ung thư. Cú 1 bệnh nhõn xột nghiệm tế bào nghi ngờ tổn thương ỏc tớnh nhưng kết quả mụ bệnh học khụng thấy hỡnh ảnh ung thư. Bệnh nhõn này kết quả mụ bệnh học sau mổ là nang xuất huyết. Kết quả nghiờn cứu này tương tự kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Theo nghiờn cứu của Beslic và CS (2012) nghiờn cứu trờn 242 bệnh nhõn được sinh thiết phổi hỳt và sinh thiết phổi cắt thấy trong 147 bệnh nhõn được sinh thiết
phổi hỳt tỉ lệ ung thư là 110/147 (74,83%) [92]. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Hirose và CS (2000) nghiờn cứu trờn 50 bệnh nhõn cú tổn thương phổi được STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT, kết quả chẩn đoỏn ỏc tớnh là 56% và tổn thương lành tớnh là 44% [115].
Trong kết quả xột nghiệm mụ bệnh của bệnh nhõn nghiờn cứu chẩn đoỏn ung thư ở 65/103 (63,1%) và khụng ung thư 38/103 (36,9%). Khi sinh thiết lần một phỏt hiện được 63 trường hợp ung thư, sau sinh thiết lần 2 phỏt hiện thờm được 2 trường hợp ung thư. Trong số 104 bệnh nhõn sinh thiết cú 1 trường hợp chỉ lấy được bệnh phẩm xột nghiệm tế bào qua 2 lần sinh thiết nhưng kết quả sau mổ là ung thư biểu mụ tuyến. Qua đú cho ta thấy cú những trường hợp ung thư phổi ỏp xe húa rất khú chẩn đoỏn và cần hết sức cảnh giỏc với những trường hợp ỏp xe phổi dai dẳng ớt đỏp ứng điều trị.
Khi đối chiếu kết quả xột nghiệm tế bào và mụ bệnh trong nghiờn cứu này chỳng tụi thấy 57 trường hợp ung thư được khẳng định bằng xột nghiệm tế bào thỡ cú 56 trường hợp cú xột nghiệm mụ bệnh trựng hợp, chỉ cú 1 trường hợp xột nghiệm trờn mụ bệnh khụng thấy tổn thương ỏc tớnh. Trong số 47 trường hợp viờm mạn tớnh qua xột nghiệm tế bào phự hợp chẩn đoỏn được 26 trường hợp. Kết quả mụ bệnh giỳp chẩn đoỏn thờm được 9 trường hợp ung thư, 5 trường hợp u nấm, 3 trường hợp u thần kinh, 1 trường hợp u lao và 1 trường hợp u xơ. Xột nghiệm tế bào học cú hiệu quả chẩn đoỏn kộm với cỏc bệnh lý lành tớnh như u thần kinh, u lao, u nấm. Điều này cho thấy tớnh ưu việt của sinh thiết phổi cắt so với sinh thiết phổi hỳt. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi thấy giỏ trị của xột nghiệm mụ bệnh học làm tăng hiệu quả chẩn đoỏn lờn rất nhiều, ngoài ra trờn xột nghiệm tế bào hầu hết khụng định được tớp mụ bệnh, định tớp mụ bệnh học bệnh nhõn ung thư phổi chủ yếu dựa vào xột nghiệm mụ bệnh, tuy nhiờn điều này khỏc với kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả trờn thế giới, chỉ với xột nghiệm tế bào người ta đó cú thể định
tớp được loại ung thư. Kết quả cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của Larscheid và CS (1998) nghiờn cứu trờn 130 lượt STCXTN phỏt hiện được 95 trường hợp u ỏc tớnh trong đú ung thư biểu mụ tuyến là 36%; ung thư biểu mụ vẩy 32%; ung thư tế bào nhỏ là 8% [116] . Theo nghiờn cứu của Ngụ Quý Chõu và CS (2006) nghiờn cứu trờn 265 trường hợp đỏm mờ ở phổi được STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT cú kết quả chẩn đoỏn mụ bệnh học như sau: ung thư 63%, lao 12,1%, nấm 0,4%, viờm mạn tớnh 24,5% [94].
4.2.4. Hiệu quả của STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
4.2.4.1. Độ nhậy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự bỏo dương tớnh, giỏ trị dự bỏo õm tớnh, xỏc suất chẩn đoỏn đỳng của kỹ thuật STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT
Chẩn đoỏn chớnh xỏc bản chất tổn thương phụ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ năng của thủ thuật viờn, của cỏc nhà Giải phẫu bệnh và bản chất của tổn thương. Hầu hết cỏc trường hợp ung thư phổi cú thể chẩn đoỏn bằng sinh thiết hỳt do đú kỹ thuật này được sử dụng rộng rói. Một số nghiờn cứu cho thấy độ tin cậy của sinh thiết phổi hỳt trong chẩn đoỏn cỏc u ỏc tớnh trong lồng ngực, cú tỷ lệ chớnh xỏc là 80% đến 95% [117], [118]. Tuy nhiờn theo nghiờn cứu của Gong và CS (2006) nghiờn cứu trờn 350 bệnh nhõn được sinh thiết phổi hỳt và phổi cắt thấy rằng hai loại sinh thiết này cú hiệu quả như nhau trong chẩn đoỏn bệnh ỏc tớnh, nhưng sinh thiết phổi cắt chẩn đoỏn chớnh xỏc hơn trong cỏc tổn thương lành tớnh và cỏc loại ung thư khụng phải biểu mụ. Sự kết hợp giữa sinh thiết phổi hỳt và phổi cắt nõng cao hiệu quả chẩn đoỏn bệnh ỏc tớnh. Chẩn đoỏn mụ bệnh học giỳp khẳng định chẩn đoỏn trong cỏc trường hợp lõm sàng và Xquang khụng phự hợp với xột nghiệm tế bào hoặc trong cỏc trường hợp tổn thương lành tớnh hoặc khụng phải ung thư biểu mụ do đú cú thể giảm thiểu cỏc trường hợp khụng đủ bệnh phẩm chẩn đoỏn, cỏc trường hợp õm tớnh giả và khụng xỏc đinh được chẩn đoỏn. Trong nghiờn cứu trờn
sinh thiết phổi hỳt và sinh thiết phổi cắt cú kết quả chẩn đoỏn tương ứng là 85,1% và 86,7%, hiệu quả chẩn đoỏn trờn ung thư biểu mụ là 86,4% và 85,2%, trong khi đú sinh thiết phổi cắt tốt hơn sinh thiết phổi hỳt trong chẩn đoỏn tổn thương ung thư khụng phải ung thư biểu mụ là 96% và 77%. Phối hợp sinh thiết cắt và sinh thiết hỳt giỳp tăng tỉ lệ chẩn đoỏn dương tớnh lờn 95,2%. Trong số cỏc trường hợp lành tớnh cú 50 trường hợp cú chẩn đoỏn tổn thương đặc hiệu, sinh thiết phổi hỳt chẩn đoỏn được 20 trường hợp (40%), sinh thiết phổi cắt chẩn đoỏn được 46 trường hợp (92%) [70]. Theo nghiờn cứu của Poulou và CS (2013) nghiờn cứu trờn 1000 lượt STXTN bằng kim hỳt, kim cắt hoặc cả hai thấy hiệu quả chẩn đoỏn cao 96,6%, tuy nhiờn hiệu quả chẩn đoỏn giảm ở nhúm chỉ sinh thiết phổi cắt [119].
Trong số 65 lượt chẩn đoỏn ung thư trước mổ cú 1 trường hợp cú chẩn đoỏn sau mổ là tổn thương viờm xơ. Trong số 62 lượt chẩn đoỏn trước mổ là u lành tớnh sau mổ phỏt hiện thờm 10 lượt ung thư, 52 lượt u lành tớnh cũn lại phự hợp chẩn đoỏn sau mổ. Trong 10 lượt chẩn đoỏn lành tớnh trước mổ sau mổ cú chẩn đoỏn ung thư gồm 4 trường hợp sinh thiết 2 lần đều cú kết quả lành tớnh, 1 trường hợp sinh thiết lần 1 lành tớnh, lần 2 ỏc tớnh, 1 trường hợp sinh thiết lần 1 chẩn đoỏn tổn thương viờm hoại tử, bệnh nhõn này được chỉ định sinh thiết lần 2 nhưng khi chụp CLVT qua khu vực khối u thấy tỡnh trạng húa hang nhiều nờn khụng sinh thiết. Bệnh nhõn này cú chẩn đoỏn sau mổ là tổn thương ung thư. Chẩn đoỏn xỏc định trước mổ dựa vào chẩn đoỏn mụ bệnh học với cỏc trường hợp lấy được bệnh phẩm sinh thiết và xột nghiờm tế bào với cỏc trường hợp chỉ lấy được bệnh phẩm làm xột nghiệm tế bào. Coi chẩn đoỏn ung thư là xột nghiệm dương tớnh, chẩn đoỏn khụng ung thư là xột nghiệm õm tớnh. Ta cú độ nhậy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh, giỏ trị dự đoỏn õm tớnh xỏc xuất chẩn đoỏn đỳng của kỹ thuật tương ứng là 64/74 (86,5%), 52/53 (98,1%), 64/65 (98,5%), 52/62 (83,9%), 116/127 (91,3%). Kết
quả này cũng tương tương tự như nghiờn cứu của Choi và CS (2012) nghiờn cứu trờn 161 bệnh nhõn cú nốt đơn độc ở phổi được STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT thấy kỹ thuật cú độ chẩn đoỏn chớnh xỏc là 98,2%, độ nhậy là 96,8% và độ đặc hiệu là 100% [97]. Theo nghiờn cứu của Đồng Đức Hưng và CS (2012) nghiờn cứu trờn 38 bệnh nhõn ung thư phổi được STXTN sau đú được kiểm chứng kết quả sau mổ thấy kỹ thuật cú độ nhậy là 94,5%, độ đặc