Trong 48 bệnh nhõn nghiờn cứu khụng có trường hợp nào có tai biờ́n trong mụ̉. 3.3.565.2. Biến chứng sớm sau mổ Bảng 3.2122. Biến chứng sớm Chảy mỏu n % Tụ mỏu vết mổ (haematoma) 3 6,3 Nhiễm trựng vết mổ 1 2,0 Rũ ống họng 2 4,2 Khụng biến chứng 42 85,7 Tổng 48 100 Nhận xột: + Cú 1 bệnh nhõn nhiễm trựng vết mổ chiếm tỷ lệ 2,0%. + Cú 3 bệnh nhõn tụ mỏu vết mổ chiếm tỷ lệ 6,3%. + Cú 2 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 4,2% cú biến chứng rũ ống họng và 42 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ(85,7%) bệnh nhõn khụng cú biến chứng.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG THỰC THỂ VÀ CLVT CỦA UNG THƯ HẠ HỌNG
4.1.1. Về tuổi - giới
Trong ngiờn cứu của chỳng tụi, đa số bệnh nhõn trong độ tuổi từ 41 - 70, chiếm tới 97,9 %. Tuổi trung bỡnh bị mắc bệnh là 53,9. Người thấp tuổi nhất là 41, cao nhất 77. Tỷ lệ này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Xue - Ying Deng (55), Bựi Thế Anh (57,3), Trần Hữu Tuõn (50 -60), Nguyễn Đỡnh Phỳc, Paul Q Montgmery [12] [1] [16] [67] [43]. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi trung niờn, cũng giống với cỏc bệnh lý ung thư khỏc. Ngoài ra, khi tuổi càng cao tỷ lệ đột biến gen càng tăng ( > 10-5 ) nờn sẽ dễ xuất hiện cỏc gen đột biến cú khả năng gõy ung thư trong đú cú ung thư hạ họng.
* Về giới:
Bệnh nhõn nam chiếm 96 %. Trong 48 bệnh nhõn chỉ cú 2 trường hợp là nữ chiếm 4,1%. Điều đặc biệt là trong 2 trường hợp nữ thỡ cả 2 đều cú tuổi trong khoảng 41 - 60. Tỷ lệ này thấp hơn ở bắc Mỹ (5 - 20 nam/1 nữ) và cao hơn ở Phỏp (xấp xỉ 50 nam/ 1 nữ) [43], tương tương với tỷ lệ nghiờn cứu của Xue - Ying Deng (63 nam, 2 nữ) [67]. Theo Ravindra Uppaluri [46] tỷ lệ ung thư hạ họng khỏc nhau ở nam và nữ cũn phụ thuộc vào màu da phụ nữ, da đen bị nhiều hơn da trắng. Cú sự khỏc nhau về tỷ lệ này là do nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện trong thời gian ngắn, cỡ mẫu chưa đủ lớn.
4.1.2. Yếu tố nguy cơ
Hầu hết bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều cú yếu tố nguy cơ chủ yếu 62,5% với hỳt thuốc lỏ , 56,2% với uống rượu , thời gian tiếp xỳc đa số là trờn 10 năm (89,7%). Điều này cũng cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu của cỏc
tỏc giả trong và ngoài nước, Carpenter và cộng sự (96%) [26] [43] [46]. Một số tỏc giả nước ngoài cũn núi tới sự liờn quan giữa ung thư hạ họng với cỏc viờm nhiễm mạn tớnh vựng hạ họng, đặc biệt là hội chứng trào ngược và hội chứng Plummer - Vinson (rối loạn nuất, thiếu mỏu thiếu sắt, cú màng ở hạ họng và thực quản), (Carl E silver , Ravindra Uppaluri ) [26] [43] [46].
4.1.3. Lý do vào viện
Trong ung thư hạ họng, đa số bệnh nhõn đến khỏm là do rối loạn nuốt (chiếm 83,3%). Tiếp đến là khàn tiếng và khú thở cũng khiến bệnh nhõn đến khỏm ngay sau đú hạch cổ to (chiếm 6,2%), cỏc triệu chứng này khi xuất hiện thường bệnh ở giai đoạn muộn T3, T4 do xõm lấn và đố đẩy vựng thanh quản lờn trờn. Đau tai, gầy sỳt ớt khi là lý do đưa bệnh nhõn tới khỏm do người bệnh khụng cú hiểu biết đầy đủ thụng tin về bệnh.
4.1.4. Thời gian xuất hiện bệnh
Bệnh nhõn đến khỏm bệnh đa số là trong thời gian từ 01 - 06 thỏng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn với tỷ lệ là 75%. Dưới 01 thỏng cú 05 bệnh nhõn chiếm 8,4%. Tương đương với tỷ lệ của Tống Xuõn Thắng và Trần Quốc Dũng năm 2010. Theo Trần Hữu Tuõn 60% người bệnh khi khỏm đó hơn 6 thỏng so với thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiờn [16]. Trong giai đoạn đầu cỏc triệu chứng thường kớn đỏo, khụng rừ ràng, đặc hiệu dễ nhầm với cỏc triệu chứng của cỏc bệnh khỏc (viờm họng mạn tớnh, viờm amydal mạn tớnh..), bệnh nhõn khụng để ý dễ bỏ qua. Khi cỏc triệu trứng ngày càng nặng hơn xuất hiện nuốt khú, nuốt nghẹn, khàn tiếng, khú thở bệnh nhõn khụng chịu đựng được nữa mới vào viện. Mặt khỏc, do cỏn bộ y tế chưa cú đầy đủ kiến thức chuyờn mụn về bệnh, khụng cú đủ cỏc phương tiện hiện đại để phỏt hiện bệnh ở vựng khú thăm khỏm bằng cỏc phương tiện thụng thường. Một lý do nữa là người bệnh khụng cú sự hiểu biết về bệnh. Đú là lý do khiến bệnh nhõn thường đến khỏm muộn khú khăn cho cụng tỏc điều trị, kết quả thỡ hạn chế.
4.1.5. Cỏc triệu chứng cơ năng khi vào điều trị
Trong ung thư hạ họng hầu hết bệnh nhõn nghiờn cứu cú rối loạn nuốt, trong đú chiếm tỷ lệ cao nhất là nuốt vướng và nuốt đau (75% và 45,8%). Đõy là triệu chứng cú sớm tiến triển tăng dần và luụn luụn xuất hiện , giai đoạn đầu thường nhẹ và khụng liờn tục bệnh nhõn dễ bỏ qua. Kế đến là cỏc triệu chứng cũng thường gặp là hạch cổ to (15,2%), khàn tiếng (12,8%), khỳ thở(10,9%),gầy sỳt là triệu chứng gặp ớt nhất chỉ cú (4,3%). Giải thớch cho tần suất của cỏc triệu chứng trờn là do ung thư hạ họng nằm ở vị trớ vận chuyển thức ăn từ miệng xuống thực quản. Hạ họng bao quanh thanh quản nờn khi cú u nú dễ ràng xõm lấn, đố đẩy vào thanh quản gõy khàn tiếng và khú thở. Mặt khỏc hệ bạch huyết của hạ họng lại rất phong phỳ và khụng được hàng rào bảo vệ như khung sụn của thanh quản, do vậy khi mắc bệnh, tế bào ung thư dễ dàng di căn tới hạch vựng cổ và lan rộng nhanh. Đau tai liờn quan tới dõy thần kinh tai lớn (dõyAnord), nhỏnh của dõy X.
Với rối loạn nuất 62/62 (100%), tỷ lệ này của chỳng tụi cũng tương tương với kết quả của Ravindra (100%), Paul (99%). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ khàn tiếng 6/48 (12,8%) thấp hơn của Paul (30%), Ravindra (35,6%).
Hạch cổ, kết quả của chỳng tụi 7/48 (15,2%) gần giống kết quả của Ravindra (14,1%).
Khú thở thanh quản của chỳng tụi 5/48 (10,9%) gần tương tương với kết quả của Paul (14%), Ravindra (11,8%) [43] [46], Nguyễn Quốc Dũng (12,5%).
Đau tai 2/48(4,2%) tương tương kết quả của Paul (6%), thấp hơn của Ravindra (17,5%).
Cú sự khỏc nhau về cỏc triệu chứng cơ năng khi vào điều trị của chỳng tụi với cỏc tỏc giả khỏc, cú lẽ là do chỳng ta chưa thực sự quan tõm tới sức khỏe, thường tới khỏm muộn. Hoặc do cỡ mẫu chưa đủ lớn [43][46].
Trong số bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi hầu hết u nguyờn phỏt xuất phỏt từ xoang lờ 44/48 (chiếm 91,7%), Trần Hữu Tuõn (80%) [16], Kirchner (86%), Carpenter (72%) [46]. Cỏc vựng khỏc ớt gặp cú 04 trường hợp (chiếm 8,5%). Trong đú thành sau hạ họng cú 01 trường hợp (2,1%). Vựng sau sụn nhẫn 3/48 (6,4%).
Ở xoang lờ kết quả của chỳng tụi cũng giống với kết quả của cỏc tỏc giả Phỏp, Canada, Brazil, Bỉ và cú khỏc với cỏc tỏc giả ở Mỹ, Anh, Phần Lan [22] [43] [46]. Tại xoang lờ ở Mỹ (59%), Anh (60%), Phần Lan (52%) [46].
Vựng sau sụn nhẫn kết quả của chỳng tụi cũng giống với kết quả của cỏc tỏc giả ở Canada (7%), Mỹ (6%). Khỏc với cỏc tỏc giả ở Phỏp (3%), Bỉ (2%), Anh (35%), Phần Lan (30%), Brazin (0%) [46].
Thành sau hạ họng kết quả của chỳng tụi 1/48 (2,1%), thấp hơn của cỏc tỏc giả khỏc Phỏp (7%), Canada (8%), Bỉ (9%), Mỹ (35%), Phần lan (18%), Anh (5%). Gần với kết quả của Brazil (3%) [46].
Cú sự khỏc nhau về vị trớ xuất phỏt của khối u giữa cỏc tỏc giả và cỏc quốc gia cú lẽ là do khỏc nhau về địa lý, chủng tộc, tập quỏn ăn uống, lối sống và sinh hoạt. ở Bắc õu và Mỹ tỷ lệ ung thư vựng sau hạ họng chiếm tỷ lệ cao hơn ở cỏc quốc gia khỏc. Trong khi đú ở Anh, Phần Lan ung thư vựng sau sụn nhẫn lại cú tỷ lệ cao hơn ở cỏc quốc gia khỏc. Việc xỏc định vị trớ khối u nguyờn phỏt là hết sức quan trọng, nú giỳp ta định hướng, xỏc định vị trớ xõm lấn thường gặp, giải thớch sự xuất hiện của cỏc triệu chứng lõm sàng, gúp phần đỏnh giỏ, tiờn lượng, hoạch định kế hoạch điều trị thớch hợp.
U xuất phỏt từ vựng sau sụn nhẫn, thường xõm lấn vào phần sau của thanh quản (sụn phễu, khớp nhẫn phễu) gõy liệt dõy thanh và khàn tiếng. Vị trớ này thường xõm lấn về phớa sau bờn của xoang lờ, xuống dưới liờn quan với khớ quản và miệng thực quản (Million, Saleh và CS) [37].
U xuất phỏt từ vựng xoang lờ, thường xõm lấn vào phớa sau sụn giỏp, tuyến giỏp, tổ chức phần mềm vựng cổ bờn, thanh quản (khoảng cạnh thanh mụn, dõy thanh, băng thanh thất, cỏc cơ nội thanh quản…) gõy cố định dõy thanh, khàn tiếng, khú thở (Becker, Zbaren, Egger) [37]. ở xoang lờ nú cũn phụ thuộc vào từng vị trớ của xoang lờ.
U xuất phỏt từ thành sau hạ họng, thỡ thường xõm lấn vào cỏc dõy thần kinh sọ, cỏc dõy thần kinh sống, cõn, cơ và khoảng trước sống (Righi và CS) [37].
4.1.7. Vị trớ xuất phỏt của khối u ở xoang lờ dưới nội soi
Ở xoang lờ hầu hết ung thư xuất phỏt ở thành trong và đỏy 17/47 (chiếm 40,5 %). Thành trong gặp 10/43 (chiếm 23,8 %), Tani 65% [43]. V ị trớ thành bờn khối u thường xõm lấn vào sụn giỏp, tuyến giỏp và phần mềm của cổ. Vị trớ thành trong khối u thường xõm lấn vào thanh quản, khoảng cạnh thanh mụn gõy ra triệu chứng khàn tiếng và khú thở. Vị trớ đỏy xoang lờ (ở trờn cao) khối u hay xõm lấn vào thanh thiệt, nẹp họng thanh thiệt, khoảng trước thanh thiệt, đỏy lưỡi. Kết quả này cũng phự hợp với Seungwon Kim [54]. Việc xỏc định vị trớ xuất phỏt của u ở xoang lờ rất quan trọng, bởi hầu hết cỏc ung thư của hạ họng là xuất phỏt ở đõy. Nơi cú thể thực hiện phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng bỏn phần, khi u cũn nhỏ. Chỉ định được ỏp dụng khi khối u ở giai đoạn T1, T2 cú xuất phỏt ở thành sau, thành ngoài xoang lờ. Nhưng lại chống chỉ định khi u nú lan rộng hơn một thành, hoặc vị trớ đỉnh, hoặc cú liờn quan với thanh quản, hay bờ thành thanh quản [37].
4.1.8. Hỡnh thỏi của u qua khỏm nội soi
Trong nghiờn cứu, chỳng tụi thấy thể sựi gặp nhiều nhất 32/48 (chiếm 67,7%), rồi đến thể hỗn hợp và thõm nhiễm 8/48 ( chiếm 16,1%). Thể loột gặp
ớt nhất 1/62 (chiếm 1,6%). Kết quả của chỳng tụi cũng giống với nghiờn cứu của Trần Hữu Tước [19].
4.1.9. Phõn độ T
Bệnh nhõn khi đến khỏm đa số khối u đó ở giai đoạn T2,T3 36/48 (chiếm 80,3%). Rất ớt trường hợp khối u ở giai đoạn T1 8/48 (chiếm 16,7%), hoặc T4 2/48 (4,2%). Kết quả T4 của chỳng tụi thấp hơn của Nguyễn Đỡnh Phỳc và cộng sự là do cú sự tiến bộ chung về kinh tế - xó hội - dõn trớ, cỏc phương tiện truyền thụng về bệnh, mạng lưới y tế cơ sở, nờn thời gian gần đõy bệnh nhõn đến khỏm và điều trị sớm hơn, được chẩn đoỏn kịp thời hơn. Đặc biệt là thăm khỏm bằng nội soi phúng đại đỏnh giỏ tổn thương của u. So sỏnh với cỏc tỏc giả dưới đõy ta thấy [12] [22] [26] [36] [37] [42] [46] [67].
Kết quả của chỳng tụi cú khỏc so với cỏc tỏc giả khỏc, Kirchner (4,8%, 3,8%, 86,6%, 0%), El Badawi và cs (5%, 12%, 38%, 45%), Xue - Ying Deng (3%, 16,9%, 13,8%, 66,2%) [12] [22] [26] [36] [37] [42] [46] [67]. Sự khỏc nhau về phõn độ T trong nghiờn cứu của chỳng tụi với cỏc tỏc giả khỏc, là do bệnh nhõn của chỳng tụi 100% được phẫu thuật, khi u đó quỏ to khụng cũn khả năng phẫu thuật chỳng tụi chuyển sang tia xạ, húa chất sau đú chỳng tụi đỏnh giỏ lại giai đoạn để xột khả năng phẫu thuật.
4.1.10. Hạch cổ
Trong nhúm nghiờn cứu cú tới 29/48 (chiếm 60,4%) là cú di căn hạch cổ phỏt hiện trờn lõm sàng, hạch giai đoạn N1 gặp nhiều nhất 16/48 (chiếm 33,3%). Khụng gặp trường hợp N3 nào. Kết quả của chỳng tụi tương tự với Ravindra (45,1%) [46], thấp hơn so với Nguyễn Đỡnh Phỳc và cs (68,9%) [12]. Cú sự khỏc nhau này là do bệnh nhõn của chỳng tụi đến khỏm và được chẩn đoỏn sớm hơn, cỡ mẫu chưa đủ lớn.
Đa số bệnh nhõn đến là ở giai đoạn II, III 39/48(chiếm 81,2%). Trong đú giai đoạn S3 gặp nhiều nhất 29/48 (chiếm 60,4%). Giai đoạn sớm S1 rất ớt 3/48 (chiếm 6,2%). Giai đoạn muộn S4 cú 6/48 (chiếm 12,5%). ở S2 kết quả của chỳng tụi (20,8%) tương đương với Laccourreye và cộng sự 34/167 (20,4%) [26]. ở S3 kết quả của chỳng tụi gần giống với kết quả của trường đại học y khoa Eastern Virginia (64,3%) [54], tương đương với Nguyễn Quốc Dũng. Giai đoạn S1 + S2 của chỳng tụi (27%) cao hơn của Nguyễn Đỡnh Phỳc (1,7%) [11] và Bựi Thế Anh (0%), tương đương Nguyễn Quốc Dũng (25,7%) [1] nhưng ở S3 + S4 kết quả của chỳng tụi (72,9%) thấp hơn 98,3% và 100%. Cú sự khỏc biệt giữa cỏc nghiờn cứu về giai đoạn bệnh trờn lõm sàng nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ. Lý giải cho sự khỏc nhau này là do bệnh nhõn của chỳng tụi đến khỏm sớm hơn, số lượng nghiờn cứu cũn ớt. Cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi 100% là phẫu thuật nờn hầu hết là ở giai đoạn S1, S2, S3 (87,2%). Số cũn lại T4 mổ được là rất ớt (12,5%). Tất cả bệnh nhõn sau mổ của chỳng tụi đều được xạ trị, một số cú dựng húa chất.
4.1.12. Độ mụ học u
Trong nhúm nghiờn cứu, ung thư hạ họng 100% tế bào ung thư thuộc typ biểu mụ tế bào vẩy (carcinoma squamous cell) và u thuộc độ mụ học II, III. Độ I và IV khụng cú trường hợp nào. Cỏc dạng ung thư khỏc khụng được tỡm thấy trong nghiờn cứu này. Tỉ lệ này cao hơn một chỳt so với cỏc nghiờn cứu khỏc đó được cụng bố. Trần Văn Thiệp nghiờn cứu trờn 207 bệnh nhõn UTTQ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1999 - 2002, kết quả giải phẫu bệnh cũng cho thấy cú tới 99% mụ bệnh học của cỏc bệnh nhõn này là hỡnh ảnh ung thư biểu mụ vẩy [37].
Trong số 318 bệnh nhõn UTTQ tham gia nghiờn cứu tại Đại học Tampere (Phần Lan), cú 312 bệnh nhõn (98%) cú hỡnh ảnh giải phẫu bệnh khối u là tế bào vẩy [46]. Theo nhiều tài liệu, tỉ lệ ung thư tế bào vẩy ở bệnh nhõn UTTQ khoảng
95% tựy theo kớch thước mẫu nghiờn cứu [47]. Do phạm vi nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ tiến hành trờn 30 ca bệnh nờn chưa gặp được cỏc thể tế bào ung thư khỏc như ung thư biểu mụ tuyến Kết quả này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu của Xue - Ying Deng (100%) [67], Lederma (99,5%) [43], Brasnu.
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.2.1. Chỉ định phẫu thuật 4.2.1. Chỉ định phẫu thuật
Cỏc bệnh nhõn tham gia trong nghiờn cứu này đều được tiến hành phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng toàn phần và bỏn phần.Trong số 48 trường hợp nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy khối u giai đoạn T1 cú 8 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,7%. Cú 26 trường hợp thuộc giai đoạn T2 và T3 chiếm tỷ lệ 80%. Và T4a cú 2 trường hợp, khụng tiến hành phẫu thuật với trường hợp T4b.
4.2.2. Nạo vột hạch cổ
Chỳng tụi tiến hành nạo vột hạch cổ 48 bệnh nhõn, trong đú 12 trường hợp được nạo vột hạch cổ 1 bờn; 36 trường hợp được nạo vột 2 bờn. Việc nạo vột hạch một bờn hay hai bờn tựy thuộc vào diễn biến thực tiễn quỏ trỡnh phẫu thuật, bằng kinh nghiệm và quan sỏt, cỏc phẫu thuật viờn sẽ quyết định nạo vột hạch một hoặc hai bờn. Với bệnh nhõn cú khối u lớn, xõm lấn thanh quản, lan ra mộp trước, lan sang bờn đối diện nhiều chỳng tụi tiến hành NVH 2 bờn, những khối u khu trỳ một bờn xoang lờ thỡ tiến hành NVH 1 bờn. Điều này thể hiện sự đỳng đắn khi phỏt hiện 03 trường hợp xột nghiệm hạch cú phản ứng dương tớnh (cú tế bào ung thư). Sau phẫu thuật, cỏc bệnh nhõn ung thư cú di căn hạch sẽ được bổ sung điều trị bằng chiếu xạ và húa chất.
Nghiờn cứu của Robert Hermans [51] theo từng vựng thấy cú sự khỏc biệt khỏ rừ ràng về di căn hạch, vị trớ khối u và giai đoạn khối u. Với khối u vựng thanh mụn, nhúm III (tương ứng với nhúm cảnh giữa) gặp nhiều nhất,
đối với giai đoạn T1 rất ớt khi gặp di căn, nhưng khi tổn thương sang giai đoạn T2 và T3 hạch di căn chiếm từ 8-30%. Với khối u vựng thượng thanh mụn là nơi giàu hệ thống bạch huyết, tỉ lệ di căn hạch vượt trội lờn, khoảng 50-60% cú tỉ lệ di căn hạch.
Qua nghiờn cứu này càng chứng tỏ đối với ung thư thanh quản hạ họng việc nạo vột hạch chức năng cựng bờn hoặc cả hai cần được tiến hành một cỏch thường quy, và kết quả này cú vai trũ quan trọng trong việc quyết định thỏi độ điều trị hạch cổ tiếp theo. Nếu hạch cổ cú kết quả giải phẫu bệnh lành tớnh thỡ khụng cần điều trị tia xạ hạch cổ, cũn nếu hạch cổ dương tớnh thỡ cần điều trị tia xạ hạch cổ bổ sung.
Ở một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả chõu Âu, nếu hạch cổ dương tớnh nhưng chưa vỡ vỏ thỡ cũng khụng cần điều trị tia xạ hạch bổ sung, tuy nhiờn ở