Chẩnđoỏn hỡnhảnh

II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

4.1.3.Chẩnđoỏn hỡnhảnh

3. Triệu chứng khởi phỏt bệnh:

4.1.3.Chẩnđoỏn hỡnhảnh

Về kớch thƣớc u trung bỡnh trờn siờu õm là 2,987 nhỏ hơn kớch thƣớc u sau mổ là 3,113cm. Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,073.Kớch thƣớc u trong khoảng 2-4 cm là thƣờng gặp nhất với 24/30 (80,0%) trƣờng hợp, nhúm <2cm cú 3/30 (10%), nhúm >4cm cú 3/30 (10%). Sự khỏc biệt giữa nhúm u cú kớch thƣớc 2-4cm với cỏc nhúm cũn lại là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001 (Fisher's Exact Test).Nhƣ vậy kớch thƣớc u trờn siờu õm thƣờng gặp là 2-4 cm, kớch thƣớc u trờn siờu õm tƣơng đối sỏt với kớch thƣớc u sau mổ.

Trờn siờu õm, u TDH đa số cú ranh giới rừ (83,3%). Tỷ lệ giữa nhúm mật độ đồng nhất và khụng đồng nhất là 1,73:1, tuy nhiờn sự khỏc biệt giữa hai nhúm này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.Siờu õm giỳp phõn biệt một khối u vựng dƣới hàm cú hay khụng thuộc tuyến, đỏnh giỏ kớch thƣớc u, mật độ, xõm lấn, cũng nhƣ hạch dƣới hàm.

Cũng nhƣ siờu õm hỡnh ảnh cắt lớp vi tớnh giỳp cho nhà lõm sàng đỏnh giỏ kớch thƣớc, tỷ trọng, mức độ xõm lấn của khối u. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 9/11(81,8%) trƣờng hợp khối u cú tỷ trọng khụng đồng nhất.

4.1.4. Giải phẫu bệnh

4.1.4.1.Tế bào học

Trong 30 trƣờng hợp đƣợc làm tế bào học tại u, cú 26/30 (86,7%) trƣờng hợp khụng tỡm thấy tế bào ỏc tớnh, cú 4/30 (13,3%) trƣờng hợp tỡm thấy tế bào ỏc tớnh.Sự khỏc biệt giữa hai nhúm chẩn đoỏn lành tớnh và ỏc tớnh của xột nghiệm tế bào học là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Nhƣ vậy trong xột nghiệm tế bào học chẩn đoỏn u TDH lành tớnh là chủ yếu.

4.1.4.2. Kớch thước u sau mổ

Kớch thƣớc u TDH sau mổ là kớch thƣớc chớnh xỏc nhất giỳp cho phẫu thuật viờn cũng nhƣ nhà giải phẫu bệnh đỏnh giỏ giai đoạn bệnh u ỏc tớnh từ đú cú kế hoạch điều trị tiếp theo. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi u TDH cú kớch thƣớc trung bỡnh là 3,113cm, phổ biến là u cú kớch thƣớc 2-4cm chiếm 23/30(76,7%), cũn lại u >4cm và ≤2cm. Tỷ lệ u cú kớch thƣớc 2-4cm trong nhúm lành tớnh 13/17(76,47%)và trong nhúm ỏc tớnh 10/13(76,9%), sự khỏc biệt khụng cú cú ý nghĩa thống kờ.

4.1.4.3. Mụ bệnh học

Trong chẩn đoỏn u núi chung, chẩn đoỏn cỏc u của tuyến nƣớc bọt núi riờng thỡ chẩn đoỏn mụ bệnh học đƣợc coi là tiờu chuẩn vàng. Chẩn đoỏn mụ bệnh học luụn đƣợc cỏc nhà lõm sàng quan tõm bởi nú khụng chỉ mang ý nghĩa chẩn đoỏn quyết định mà cũn giỳp đỏnh giỏ tiờn lƣợng bệnh, giỳp nhà lõm sàng lựa chọn phƣơng phỏp điều trị thớch hợp. Vỡ những lý do trờn, từ lõu đó cú nhiều phõn loại mụ bệnh học của tuyến nƣớc bọt đƣợc cụng bố trờn y văn, chỉ tớnh riờng TCYTTG cũng đó cú tới 3 lần phõn loại vào cỏc năm 1978, 1991 và 2005; mỗi lần phõn loại sau lại tỏ rừ tớnh ƣu việt so với cỏc lần phõn loại trƣớc đú cả về tiờu chuẩn chẩn đoỏn, bản chất và sự hiểu biết ngày càng sõu của y học về cỏc khối u này []. Để cập nhật những kiến thức của y học thế

giới, trong nghiờn cứu này chỳng tụi đó ỏp dụng bảng phõn loại mụ bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đó đƣợc ỏp dụng rộng rói trờn phạm vi toàn cầu.

Eneroth C.M. (1970) [] nghiờn cứu 2311 trƣờng hợp u tuyến nƣớc bọt trong đú cú 161 ca u tuyến dƣới hàm(chiếm 7%), tỷ lệ ỏc tớnh tuyến dƣới hàm là 38%. Spiro R. [] bỏo cỏo 217 ca u tuyến dƣới hàm trong nghiờn cứu 2807 ca u tuyến nƣớc bọt cho thấy tỷ lệ ỏc tớnh là 56%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi so với cỏc tỏc giả Eneroth, Spiro, Ziglinas khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa. Tuy nhiờn so với tỏc giả Nguyễn Duy Cƣờng thỡ tỷ lệ ỏc tớnh của chỳng tụi cao hơn.

Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ lành, ỏc tớnh so với cỏc nghiờn cứu khỏc.

75 57 44 49 62 25 43 56 51 38 0 10 20 30 40 50 60 70 80 N.D. Cường Chỳng tụi

Spiro Ziglinas Eneroth

T ỷ l ệ % Lành tớnh Ác tớnh

Do khụng phải là lĩnh vực chỳng tụi cú hiểu biết sõu nờn chỳng tụi chỉ xin bàn luận về một số typ u thƣờng gặp.

Về u tuyến đa hỡnh:U tuyến đa hỡnh (pleomorphic adenoma) cũn gọi là u hỗn hợp (mixed tumour) hay u pha, chiếm khoảng 60 – 90% cỏc trƣờng hợp u tuyến nƣớc bọt. Bệnh gặp nhiều ở phụ nữ tuổi khoảng 40, nhƣng cũng gặp ở trẻ em, ngƣời già ở cả hai giới. U thƣờng ở tuyến mang tai, nhiều gấp 10 lần so với tuyến dƣới hàm và rất hiếm thấy ở tuyến dƣới lƣỡi. Bề mặt u gồ gề từng cục và cú thể phỏt triển rất lớn. Mật độ u chắc nhiều hay ớt thuỳ thuộc vào số lƣợng tế bảo biểu mụ và mụ đệm cũng nhƣ cỏc typ của mụ đệm. U hỡnh trũn cú ranh giới khỏ rừ nhƣng cũng cú vựng nhỏ phỡnh ra lấn vào tổ chức lành xung quanh. Hỡnh ảnh mặt cắt cũng tuỳ thuộc vào tỉ lệ biểu mụ và mụ đệm. Cú thể thấy cỏc đảo sụn do phản chiếu ỏnh sỏng lấp lỏnh. Trong một số ớt trƣờng hợp cú thể thấy chất xƣơng thực sự. Trờn vi thể cho thấy cấu trỳc u tuyến đa hỡnh gồm hai thành phần: biểu mụ và trung mụ (liờn kết). Tỉ lệ của chỳng khỏc nhau trong từng trƣờng hợp và ngay cả trong một khối u khi lấy ở cỏc vị trớ khỏc nhau. Phần biểu mụ xếp thành tuyến ống, thành đỏm tế bào cơ liờn hoặc tế bào dạng biểu bỡ (tế bào vảy) cú thể sừng hoỏ. Trong cỏc đỏm đặc, tế bào cơ thƣờng đa diện hoặc đụi khi ở một số khu vực cú hỡnh thoi ƣa eosin gợi hỡnh cơ trơn. Cấu trỳc của tuyến gồm hai lớp tế bào. Lớp bờn trong cú thể là những tế bào vuụng nhỏ, bào tƣơng ớt (nhƣ biểu mụ của ống trung gian) hoặc cú thể hỡnh trụ nhƣ biểu mụ ống dẫn trong tiểu thuỳ (ống khớa). Lớp bờn ngoài cỏc tuyến đƣợc bao bọc bởi tế bào cơ biểu mụ sỏng. Ở một số vựng tế bào biểu mụ tập trung ổ riờng lẻ hoặc nối lại với nhau thành giải.Phần trung mụ cũng đa dạng, chỳng cú thể ở dạng liờn kết mỏng hoặc là những dải xơ đặc, hoặc ở dạng sụn, dạng nhầy, dạng trong (hyaline), giàu chất

mucopolysaccarid. Trong mụ đệm của một số trƣờng hợp cú thể nhiễm calci hoặc đụi khi tạo thành lỏ xƣơng.Những nghiờn cứu siờu cấu trỳc và hoỏ miễn dịch cho thấy cỏc thành phần trung mụ này bắt nguồn tƣ sự thay đổi của cỏc tế bào cơ biểu mụ. Ngƣời ta nhận thấy cú mối liờn quan giữa cỏc tế bào cơ biểu mụ ở lớp nền với cỏc tế bào myxochondroid của mụ liờn kết. Về siờu cấu trỳc cú sự kế tục trong bào tƣơng từ tế bào biểu mụ đến tế bào trung mụ. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi thấy một số u hỗn hợp cú rất nhiều tế bào. Những tế bào u này hoặc trũn hoặc hỡnh thoi và dễ nhầm với u ỏc tớnh. Để chẩn đoỏn phõn biệt với u ỏc tớnh, ở đõy ớt cú hỡnh ảnh phõn bào và khụng cú hỡnh ảnh hoại tử.

Nhiều nghiờn cứu cho biết sự tỏi phỏt của u hỗn hợp phụ thuộc vào khi phẫu thuật cú cắt bỏ hoàn toàn u hay khụng. Đại bộ phận tỏi phỏt xuất hiện lần đầu 18 thỏng sau phẫu thuật, nhƣng cũng cú trƣờng hợp rất lõu sau 50 năm hoặc hơn. Vỡ vậy sau mổ bệnh nhõn cần phải đƣợc theo dừi.Hỡnh ảnh cỏc u tỏi phỏt giống nhƣ u nguyờn phỏt và phẫu thuật thƣờng khụng cú kết quả ở 1/4 số trƣờng hợp. U tỏi phỏt, phỏt triển dƣới hỡnh thức nhiều ổ, phƣơng phỏp xử trớ là phải cắt bỏ hoàn toàn đến tổ chức bỡnh thƣờng.

Về ung thư biểu mụ dạng tuyến nang: trƣớc đõy cũn cú tờn là u trụ (cylindroma) chiếm khoảng 3 -16% cỏc u tuyến nƣớc bọt, rất ớt gặp ở tuyến dƣới hàm. U núi chung phỏt triển chậm nhƣng độ ỏc tớnh cao, khả năng tỏi phỏt mạnh.U thƣờng chắc, lan toả, mặt gồ ghề xõm lấn vào đõy thần kinh gõy đau. Nhƣng cũng cú một số trƣờng hợp u trũn, mật độ căng, bề mặt nhẵn. Trờn vi thể cho thấy u đƣợc cấu tạo bởi những tế bào cơ biểu mụ và tế bào giống tế bảo tiểu quản tạo nờn hỡnh ảnh giả tiểu thuỳ hoặc thành đỏm tế bào cơ biểu mụ cú định hƣớng xung quanh cỏc nang tạo cho u cú hỡnh thỏi dạng sàng đặc trƣng. Tuy nhiờn khi cấu trỳc dạng sàng đặc trƣng khụng cú, để chẩn đoỏn cần dựa vào sự chế tiết của nú. Chất này của u giàu mucopolysaccarit

acid và khụng cú mucopolysaccarit trung tớnh, do đú khi nhuộm xanh alcian dƣơng tớnh, cũn nhuộm PAS khụng dƣơng tớnh hoặc dƣơng tớnh nhẹ. Điểm quan trọng cần lƣu ý là ung thƣ biểu mụ dạng tuyến nang thƣờng lan toả và xõm nhập vào thần kinh ngoại vi. Đồng thời nú khụng cú vựng giống trung mụ và cỏc ổ dị sản tế bào vẩy.

Về ung thư biểu mụ vảy:Loại ung thƣ này nhỡn chung ớt gặp. Hỡnh thỏi vi thể cho thấy cấu tạo của u gồm cỏc tế bào biểu mụ dạng biểu bỡ tập trung thành đỏm cú hoặc khụng cú cầu sừng. Phƣơng phỏp điều trị là phẫu thuật triệt để, tuy nhiờn liệu phỏp tia xạ cũng mang lại hiệu quả nhất định.

Về ung thư biểu mụ tỳi tuyến: U đứng thứ hai sau u hỗn hợp chiếm 15 -25% cỏc trƣờng hợp u tuyến nƣớc bọt, thƣờng gặp ở nam, tuổi trƣởng thành. U hay gặp nhất ở tuyến mang tai, nhƣng cũng cú thể thấy ở tuyến dƣới hàm, u phỏt triển chậm, nhƣng tiờn lƣợng xấu, xõm lấn vào mụ xung quanh. Hỡnh thỏi vi thể cho thấy u cú cấu trỳc tuyến ống, nhỳ hoặc cú hỡnh nang nhƣng khụng mang đặc tớnh của cỏc ung thƣ khỏc của tuyến nƣớc bọt. Hỡnh ảnh chủ yếu là sự hỡnh thành cỏc cấu trỳc ống nhỳ và sự đa dạng về tế bào u và ớt chế tiết.

4.1.7. Phõn lại TNM sau mổ

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 13 bệnh nhõn cú u ỏc tớnh. Trong đú chủ yếu ở giai đoạn T2 và T3 10/13(77%). Khụng cú trƣờng hợp nào u ở giai đoạn T4. Theo Panagiotis Ziglinas[] tỷ lệ T1 4/20(20%), T2 là 9/20(45%), T3 là (35%). So với nghiờn cứu của chỳng tụi sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,892.U tuyến nƣớc bọt núi chung và u tuyến dƣới hàm núi riờng ớt di căn hạch []. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú duy nhất 1 trƣờng hợp ghi nhận cú hạch N2 1/13(7,7%) . Khụng phỏt hiện BN nào cú di căn xa.

Mặc dự TDH ở vị trớ nụng ở vựng cổ, tuy nhiờn cú tới 77% BN đƣợc phẫu thuật khi bệnh ở giai đoạn II trở đi. Theo Camilleri và cs [] tỷ lệ BN đƣợc phẫu thuật từ giai đoạn II là 98% trong nghiờn cứu 70 BN ung thƣ TDH.

4.1.5. Điều trị

Triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng u TDH nhỡn chung nghốo nàn và khụng đặc hiệu, hơn nữa chẩn đoỏn cuối cựng phải dựa vào kết quả mụ bệnh học sau mổ, do đú u TDH nờn đƣợc phẫu thuật càng sớm càng tốt.Trong nghiờn cứu đa số u lành tớnh đƣợc cắt toàn bộ u và tuyến 12/17 (70,06%). Tỷ lệ bệnh nhõn ung thƣ đƣợc cắt u và tuyến là 9/13, cắt u+tuyến và tổ chức xung quanh là 4/13, nạo vột hạch là 1/13.

U lành tớnh tuyến dƣới hàm chủ yếu là u hỗn hợp, phần lớn u hỗn hợp cú vỏ mỏng bao bờn ngoài, khoảng 25% u hỗn hợp cú khối nhỏ võy quanh, do đú để trỏnh tỏi phỏt u lành tớnh nờn đƣợc lấy rộng phần mụ xung quanh [, ]. Weber và cs khuyến cỏo với u lành tớnh nờn cắt toàn bộ tuyến, u và nạo vột hạch nhúm I []. Với u ỏc tớnh tựy theo độ mụ học, loại mụ học và giai đoạn mà cú kế hoạch phẫu thuật khỏc nhau bao gồm cắt toàn bộ u, tuyến và nạo vột hạch nhúm I, II, III.