II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3. Triệu chứng khởi phỏt bệnh:
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
cứu.
- Nhúm hồi cứu: Tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh ỏn. Thu thập lốc nến cũn lƣu trữ tại khoa giải phẫu bệnh, cắt mảnh hàng loạt bởi mỏy cắt vi thể, nhuộm tiờu bản theo phƣơng phỏp: Hematoxytin-Eosin (HE), Axit perodic – Schiff (PAS) và đƣợc đọc bởi chuyờn gia giải phẫu bệnh tại Bộ mụn Giải phẫu bệnh trƣờng Đại học Y Hà nội.
- Nhúm tiến cứu: trực tiếp khỏm, chẩn đoỏn, phụ mổ, theo dừi sau mổ.Bệnh phẩm đƣợc làm giải phẫu bệnh.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Nghiờn cứu mụ tả nờn chọn mẫu cú chủ đớch và khụng cần tớnh cỡ mẫu.
2.2.3. Nội dung và cỏc thụng số nghiờn cứu
2.2.3.1. Đặc điểm lõm sàng
- Tuổi: tớnh theo năm, chia thành cỏc nhúm: <20, 21-30, 31-40, 41-50, 51- 60, 61-70, >70.
- Giới: nam, nữ
- Lý do đến khỏm: Là nguyờn nhõn chớnh bắt ngƣời bệnh đến khỏm bệnh.
Bệnh nhõn cú thể đến khỏm với cỏc triệu chứng sau: xuất hiện khối vựng dƣới hàm, nổi hạch cổ, đau vựng dƣới hàm
- Tiền sử bản thõn: Khai thỏc cỏc yếu tố nguy cơ nhƣ: hỳt thuốc, uống rƣợu, đó phẫu thuật vựng tuyến dƣới hàm, chiếu tia vựng đầu cổ
- Thời gian khởi phỏt: Khoảng thời gian từ lỳc cú triệu chứng đầu tiờn đến lỳc khỏm và điều trị (tớnh theo thỏng).
- Cỏc triệu chứng cơ năng: Bao gồm một hoặc nhiều triệu chứng: Sƣng to, đau vựng tuyến dƣới hàm, nuốt vƣớng.
- Đặc điểm u trờn lõm sàng: Vị trớ, kớch thƣớc u, mật độ, độ di động, ranh giới, tỡnh trạng xõm lấn mụ xung quanh nhƣ da, xƣơng hàm dƣới, mạch mỏu, thần kinh.
- Tớnh chất hạch tại chỗ cú khả năng di căn: vị trớ, kớch thƣớc, mật độ, độ di động, ranh giới, da trờn hạch.
- Dấu hiệu di căn xa: phổi, gan, xƣơng, cơ quan khỏc.
- Chẩn đoỏn trờn lõm sàng: u lành hay u ỏc tớnh, biến định tớnh.
2.2.3.2. Đặc điểm cận lõm sàng
- Siờu õm: Cỏc thụng tin thu thập :
+ Khối u: vị trớ, kớch thƣớc, mật độ, ranh giới, mức độ xõm lấn của u vào cỏc tổ chức phần mềm và xƣơng hàm dƣới
+ Hạch: vị trớ, kớch thƣớc, số lƣợng, sự xõm lấn. + Chẩn đoỏn trờn siờu õm: lành tớnh, ỏc tớnh.
- Chụp cắt lớp vi tớnh: kớch thƣớc, tỷ trọng, sự xõm lấn khối u.
- FNA: chẩn đoỏn lành tớnh hay ỏc tớnh.
2.2.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
- Đại thể: U đƣợc mụ tả cụ thể trong biờn bản phẫu thuật với cỏc đặc điểm: Số lƣợng u, kớch thƣớc (chiều lớn nhất của u tớnh theo cm), mật độ (chắc, mềm, nỏt), diện cắt u (đồng nhất/loang lổ/ hoại tử, chảy mỏu/ chất nhầy), vỏ bọc (cú hay khụng cú, nhẵn hay dớnh); hạch (nếu cú).
- Vi thể: Phõn loại mụ bệnh học theo phõn loại của TCYTTG (2005).
- Phõn loại giai đoạn u: T, N, M.
2.2.3.4. Phẫu thuật
- Phƣơng phỏp phẫu thuật: cắt u đơn thuần, cắt u và tuyến. Cú nạo vột hạch hay khụng.
Cỏc biến chứng trong, sau mổ: chảy mỏu, nhiễm trựng, tổn thƣơng nhỏnh bờ hàm dƣới thần kinh mặt, tổn thƣơng thần kinh lƣỡi,rũ tuyến nƣớc bọt.
2.2.4. Cỏc bƣớc tiến hành và quy trỡnh nghiờn cứu
2.2.4.1. Cỏc bước tiến hành
Nhúm tiến cứu:
Bƣớc 1: Khi bệnh nhõn cú nghi ngờ khối u tuyến dƣới hàm, tiến hành
khỏm lõm sàng, khỏm nội soi tai mũi họng.
Bƣớc 2: Tiến hành siờu õm cho bệnh nhõn và chọc tế bào, nếu khối u ở
thựy sõu cú thể chọc tế bào dƣới siờu õm. Nếu trờn lõm sàng cú nghi ngờ u ỏc tớnh để đỏnh giỏ cụ thể hơn về sự xõm lấn tổ chức xung quanh, để lập kế hoạch điều trị và tiờn lƣợng thỡ chụp thờm phim cắt lớp vi tớnh hoặc MRI. Thụng qua khỏm lõm sàng, xột nghiệm đƣa ra kết quả chẩn đoỏn xỏc định trƣớc mổ.
Bƣớc 3: Tiến hành can thiệp lấy bỏ khối u cựng tuyến dƣới hàm. Tựy theo
chẩn đoỏn lõm sàng, kết quả tế bào học và chẩn đoỏn siờu õm để phẫu thuật viờn quyết định chỉ lấy u và tuyến đơn thuần hay cú lấy bỏ tổ chức xung quanh và nạo vột hạch cổ kốm theo hay khụng. Chỉ định cho bệnh nhõn tia xạ bổ xung tựy theo kết quả mụ bệnh học.
Bƣớc 4: Bệnh phẩm khối u sau đú đƣợc cố định bằng dung dịch formon
10% hoặc boin và đem đi đỳc parafin, cắt, nhuộm, đọc kết quả dƣới kớnh hiển vi quang học bởi chuyờn gia của Bộ mụn Giải phẫu bệnh trƣờng đại học Y Hà nội. Chụp ảnh kết quả mụ bệnh học.Đối chiếu chẩn đoỏn mụ bệnh học với chẩn đoỏn lõm sàng và chẩn đoỏn trờn siờu õm.
Bƣớc 5: Cỏc thụng số nghiờn cứu đƣợc thu thập qua từng bƣớc. Chỉ
những hồ sơ đủ tiờu chuẩn mới đƣợc đƣa vào kết quả nghiờn cứu. Nhập số liệu và xử lý số liệu với phần mềm SPSS 16.0. Viết luận văn.
Nhúm hồi cứu:
Lập danh sỏch cỏc bệnh nhõn cú kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến dƣới hàm tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Tai mũi họng trung ƣơng và bệnh viện K. Dựa trờn mó số giải phẫu bệnh mƣợn lại lốc nến chứa bệnh phẩm chuyển sang bộ mụn giải phẫu bệnh cắt nhuộm đọc lại kết quả. Những mẫu bệnh phẩm cú kết quả đỳng là u cú nguồn gốc tuyến dƣới hàm sẽ đƣợc tra cứu ngƣợc hồ sơ tại phũng lƣu trữ hồ sơ và lấy vào mẫu nghiờn cứu.
2.2.4.2. Sơ đồ quy trỡnh nghiờn cứu
2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIấN CỨU
- Cỏc dụng cụ thụng dụng dựng thăm khỏm lõm sàng của chuyờn khoa Tai Mũi Họng.
- Siờu õm: mỏy siờu õmSHIMADZU Diagnostic Ultrasound system
Bệnh nhõn nghi ngờ cú khối u TDH Chẩn đoỏn hỡnh ảnh FNA Chẩn đoỏn xỏc định Khỏm lõm sàng Phẫu thuật Mụ bệnh học
Đối chiếu chẩn đoỏn lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh với kết quả mụ bệnh học.
Model SDU - 1200 Xplus, đầu dũ tần số cao 7,5 - 10 MHz (linear, crayon), B mode, doppler mode.
- CT scannerđƣợc chụp tại khoa chẩnđoỏn hỡnhảnh viện Tai Mũi Họng trung ƣơng với mỏy chụp cắt lớp SIEMENS SOMATOM EMOTION. Tất cả bệnh nhõn đƣợc chụp với hai bỡnh diệnaxial, coronal.
- Chọc hỳt tế bào: dựng bơm tiờm 10ml, kim cỡ 25.
- Labo xột nghiệm tế bào học và mụ bệnh học theo quy trỡnh chuẩn. - Mỏy ảnh kỹ thuật số loại thụng thƣờng và loại chuyờn dụng để chụp ảnh mụ bệnh học dƣới kớnh nhiển vi.
2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu đƣợc tiến hành tại:
- Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ƣơng.
- Bệnh viện K.
- Bộ mụn Giải phẫu bệnh Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
2.5. XỬ Lí SỐ LIỆU
- Thụng tin sau khi thu thập sẽ đƣợc nhập vào mỏy tớnh và xử lý bằng phần mềm thống kờ SPSS 16.0.Với cỏc test thống kờ: χ 2
, Fisher Extract test, T-test.
- p < 0,05 đƣợc xem là cú ý nghĩa thống kờ.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIấN CỨU
.Đảm bảo giữ bớ mật về cỏc thụng tin liờn quan đến sức khỏe cũng nhƣ cỏc thụng tin khỏc của đối tƣợng nghiờn cứu.
CHƢƠNG 3
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HèNH ẢNH, Mễ BỆNH HỌC U TDH HỌC U TDH
3.1.1. Đặc điểm lõm sàng
3.1.1.1. Phõn bố về giới
Bảng 3.1.Phõn bố về giới theo loại u Loại u Giới Lành tớnh Ác tớnh Tổng n % n % n % Nam 11 36,7 4 13,3 15 50 P=0,065 Nữ 6 20 9 30 15 50 Tổng 17 56,7 13 43,3 30 100 Nhận xột: -Trong số 30 bệnh nhõn u TDH:cú 15 BN nam (50%) và 15 BN nữ (50%).Tỷ lệ bệnh nhõn nam/nữ là nhƣ nhau.
- Ở nhúm lành tớnh số bệnh nhõn nam nhiều hơn nữ, trong khi ở nhúm ỏc tớnh thỡ ngƣợc lại, tuy nhiờn sự khỏc biệt về tỷ lệ lành tớnh và ỏc tớnh giữa hai nhúm nam và nữ là khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,065.
- Trong nhúm lành tớnh, cú 11/17 (64,7%) nam và 6/13 (35,3%) nữ,sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,225.
- Trong nhúm ỏc tớnh, cú 4/13 (30,8%) nam và 9/13 (69,2%) nữ, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,166.
Biểu đồ 3.1. Sự phõn bố số bệnh nhõn theo nhúm tuổi Nhận xột:
- Tuổi mắc bệnh trung bỡnh là: 41,93. Tuổi thấp nhất là 20, tuổi cao nhất là 78.
- Nhúm tuổi thƣờng gặp nhất là : 21-50 chiếm 70%.
- Trong nhúm u lành tuổi trung bỡnh là: 37,94, tuổi nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 75.Trong nhúm u ỏc tuổi trung bỡnh là: 47,15, tuổi nhỏ nhất là 22, lớn nhất là 78.Giữa 2 nhúm u lành và u ỏc khụng cú sự khỏc biệt tuổi trung bỡnh với p=0,188.
- U lành thƣờng gặp ở nhúm tuổi trẻ (21-50) trong khi ở nhúm tuổi cao hơn (51-70) lại thƣờng gặp u ỏc tớnh.
3.1.1.3. Thời gian tiến triển của bệnh
Bảng 3.2. Thời gian tiến triển của bệnh
0 1 2 3 4 5 6 <20 25 35 45 55 65 >70 S ố b ệ n h n h õ n Tuổi (năm) U lành U ỏc
Thời gian Số trƣờng hợp n % ≤ 6 thỏng 8 26,7 7-12 thỏng 6 20 13-24 thỏng 5 16,6 >24 thỏng 11 36,7 Tổng 30 100 Nhận xột :
- Thời gian khởi phỏt trung bỡnh là 28 thỏng.
- Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiờn tới khi vào viện hay gặp là trờn 2 năm (36,7%), sau đú là nhúm dƣới 6 thỏng (26,7%). Cú tới 16/30(53,4%) bệnh nhõn đến khỏm cú thời gian khởi phỏt trờn 1 năm.
- Sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm tuổi là khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,423.
- Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiờn tới khi vào viện sớm nhất là 1 thỏng, muộn nhất là 9 năm. 3.1.1.4. Lý do vào viện Bảng 3.3. Lý dokhiến bệnh nhõn đến khỏm Triệu chứng n % Sƣng tuyến dƣới hàm 25 83,4 p<0,001 Sƣng tuyến dƣới hàm + hạch cổ 1 3,3
Sƣng tuyến dƣới hàm + đau 4 13,3
Tổng 30 100
-100% bệnh nhõn thƣờng đến khỏm do sờ thấy khối u vựng dƣới hàm. Cú 4/30(13,3%) bệnh nhõn đến khỏm ngoài sờ thấy u cũn cú triệu chứng đau vựng dƣới hàm, và cú 1/30(3,3%) bệnh nhõn đến khỏm ngoài sờ thấy u cũn nổi hạch cổ nhúm 2 kớch thƣớc 4cm. Sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm triệu chứng vào viện là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001.
- Khụng cú trƣờng hợp nào đến khỏm với triệu chứng nổi hạch cổ hay đau vựng tuyến đơn thuần.
Hỡnh 3.1: Hỡnh ảnh khối vựng dƣới hàm trỏi
(BN Hoàng Thị L. mó bệnh ỏn: 7789) 3.1.1.5. Triệu chứng toàn thõn Bảng 3.4. Triệu chứng toàn thõn Triệu chứng Số trƣờng hợp Tỷ lệ % Mệt mỏi 1 3,3 Gầy sỳt 0 0,0 Khụng bị ảnh hƣởng 29 96,7 Tổng 30 100 Nhận xột:
- Hầu hết cỏc trƣờng hợp đến khỏm đều cú thể trạng khỏe mạnh 96,7%. - Chỉ cú 1 bệnh nhõn mệt mỏi, với kết quả mụ bệnh học là ỏc tớnh.
3.1.1.6. Triệu chứng thực thể Vị trớ u
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm vị trớ u Nhận xột:
- Vị trớ u ở tuyến dƣới hàm bờn phải gặp ở 17/30 (56,7%) nhiều hơn bờn trỏi là 13/17(43,3%), với tỷ lệ 1,307/1. Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ p=0,465.
- Khụng cú trƣờng hợp nào u xuất hiện ở cả hai bờn.
Kớch thước u trờn lõm sàng Bảng 3.5. Đặc điểm kớch thƣớc u trờn lõm sàng Kớch thƣớc u n % ≤3 cm 18 60 p= 0,273 >3 cm 12 40 Tổng 30 100 Nhận xột:
Trong nhúm nghiờn cứu cú 18/30 (60%) u cú kớch thƣớc ≤3cm, 12/30(40%) u cú kớch thƣớc >3cm. Sự khỏc biệt tỷ lệ giữa 2 nhúm u trong
17 56.7% 13
43.3% Bờn phải
mẫu nghiờn cứu là khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.
Mật độ u trờn lõm sàng
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm mật độ u Nhận xột:
Trong nhúm nghiờn cứu cú 26/30 (86,7%) trƣờng hợp u mật độ chắc, 4/30 (13,3%) u mật độ cứng, khụng cú trƣờng hợp nào mật độ u mềm. Cả 4 trƣờng hợp u mật độ cứng đều cú kết quả mụ bệnh học ỏc tớnh. Tỷ lệ mật độ u chắc và cứng là 6,5/1. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001.
Độ di động u trờn lõm sàng Bảng 3.6. Đặc điểm vềđộ di động Đặc điểm u n % Độ di động Dễ 23 76,7 P<0,001 Hạn chế 6 20 Khụng di động 1 3,3 Tổng 30 100 Nhận xột: Cú 23/30 (76,7%) trƣờng hợp u di động dễ, 6/30 (20%) trƣờng hợp u di động hạn chế, chỉ cú 1/30 (3,3%) trƣờng hợp u khụng di động do xõm lấn rộng tổ chức xung quanh. Sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm là cú ý nghĩa thống kờ
4 13.3% 26 86.7% Cứng Chắc
với p<0,001.
Bảng 3.7.Đặc điểm về ranh giới u
Đặc điểm u n % Ranh giới Rừ 26 86,7 p<0,001 Khụng rừ 4 13,3 Tổng 30 100 Nhận xột:
Về ranh giới u trờn lõm sàng, cú 26/30 (86,7%) trƣờng hợp u rừ ranh giới, chỉ cú 4/30 (13,3%) trƣờng hợp u khụng rừ ranh giới, cả 3 trƣờng hợp này đều cú kết quả mụ bệnh học u ỏc tớnh. Sự khỏc biệt giữa 2 nhúm rừ và khụng rừ ranh giới là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001.
Bảng 3.8.Đặc điểm về da trờn u Đặc điểm u n % Da trờn u Bỡnh thƣờng 30 100 Thõm nhiễm 0 0,0 Loột 0 0,0 Tổng 30 100 Nhận xột: Nhƣ vậy 100% trƣờng hợp đặc điểm da trờn u bỡnh thƣờng. Khụng cú trƣờng hợp nào da trờn u bị thõm nhiễm hay loột.
3.1.2. Cận lõm sàng
3.1.2.1. Đặc điểm u trờn siờu õm
Về kớch thước u
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kớch thƣớc u trờn siờu õm Nhận xột:
Kớch thƣớc u trung bỡnh trờn siờu õm là 2,987cm. Kớch thƣớc u trong khoảng 2-4 cm là thƣờng gặp nhất 24/30 (80,0%) trƣờng hợp, nhúm ≤ 2cm cú 3/30 (10%) trƣờng hợp, nhúm >4cm cú 3/30 (10%) trƣờng hợp. Sự khỏc biệt giữa nhúm u cú kớch thƣớc 2-4cm với cỏc nhúm cũn lại là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Về mật độ u Bảng 3.9. Đặc điểm mật độ u trờn siờu õm Đặc điểm n % Mật độ Đồng nhất 19 63,3 p=0,144 Khụng đồng nhất 11 36,7 Tổng 30 100 Nhận xột: Về mật độ u trờn siờu õm, tỷ lệ giữa nhúm đồng nhất và khụng đồng nhất 3 10% 24 80% 3 10% ≤ 2 cm 2-4 cm > 4 cm
là 1,73:1, tuy nhiờn sự khỏc biệt giữa hai nhúm này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.
Về ranh giới u
Bảng 3.10. Đặc điểm ranh giới u trờn siờu õm
Đặc điểm n %
Ranh giới Rừ 25 83,3 p<0,001
Khụng rừ 5 16,7
Tổng 30 100
Nhận xột:
Về ranh giới u trờn siờu õm, cú tới 83,3% khối u cú ranh giới rừ so với 16,7% khối u cú ranh giới khụng rừ, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. 3.1.2.2. Đặc điểm u trờn cắt lớp vi tớnh. Bảng 3.11. Tớnh đồng nhất u trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh Đặc điểm u trờn cắt lớp vi tớnh n % Tớnh đồng nhất Đồng tỷ trọng 2 18,2 p=0,035 Khụng đồng tỷ trọng 9 81,8 Tổng 11 100 Nhận xột:
Trong số 11 bệnh nhõn cú chụp cắt lớp vi tớnh chỳng tụi ghi nhận cú 9/11(81,8%) trƣờng hợp khối u khụng đồng tỷ trọng. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Bảng 3.12. Ranh giới u trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh. Đặc điểm u trờn cắt lớp vi tớnh n % Xõm lấn u Cú 6 54,5 p=0,763 Khụng cú 5 45,5 Tổng 11 100 Nhận xột:
Tỷ lệ giữa hai nhúm rừ và khụng rừ ranh giới u trờn phim chụp cắt lớp là khụng cú ý nghĩa thống kờ. 3.1.2.3. Chẩn đoỏn tế bào học Bảng 3.13. Kết quả chọc hỳt tế bào Đặc điểm tế bào học n % Lành tớnh 26 86,7 p<0,001 Ác tớnh 4 13,3 Tổng 30 100 Nhận xột:
Trong 30 trƣờng hợp đƣợc làm tế bào học tại u, cú 26 (86,7%) trƣờng hợp khụng tỡm thấy tế bào ỏc tớnh, cú 4 (13,3%) trƣờng hợp tỡm thấy tế bào ỏc tớnh.
3.1.3. Điều trị
3.1.3.1. Phương phỏp phẫu thuật
Biểu đồ 3.5. Cỏc phƣơng phỏp phẫu thuật
Trong đú Nhúm 1: Lấy u đơn thuần
Nhúm 2: Cắt u & tuyến
Nhúm 3: Cắt u, tuyến và mụ xung quanh
Nhận xột:
Trong số 30 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật cú 21 (70%) trƣờng hợp đƣợc cắt u và toàn bộ tuyến dƣới hàm, cú 4 (13,3%) trƣờng hợp lành tớnh chỉ búc tỏch lấy u đơn thuần, cú 9 (30%) u ỏc tớnh chỉ cắt u và tuyến. Cú 1 trƣờng hợp u